房颤患者口服华法林抗凝管理的现状与展望

解放军护理杂志　Ｎｕｔｓ　Ｊ　Ｃｈｉｎ　ＰＬＡ　

・综　述・　房颤患者口服华法林抗凝管理的现状与展望　韦兆玲，张丽红　（上海交通大学医学院附属仁济医院心内科，上海２００１２７）　

非瓣膜性房颤是我国乃至全球最常见的心律　失常，我国３０￣８５岁居民房颤发生率约为０．７７　，　而８Ｏ岁以上老年患者则超过３０　［１］。脑卒中是房　颤患者致死、致残的主要原因，因此，患者应进行长　期抗凝治疗。华法林钠片（简称华法林）是目前循　证医学证据最充分的口服抗凝药物之一。近年国　内外房颤治疗新技术的进展，促使治疗指南和专家　建议不断更新；而随着护理的专科化和延续性的发　展，对以护理为主体的华法林抗凝管理也有了新的　认识和发展，本文就房颤华法林抗凝管理的现状作　

一综述。　１华法林的应用意义　１．１　房颤患者抗凝的必要性　心房的不规律跳动　导致心房中特别是左心耳中血栓的形成。国内外　指南均指出房颤患者血栓栓塞风险具有连续性和　可变性，因此应评估患者血栓栓塞的风险。我院目　前采用ＣＨＡ２ＤＳ２一ＶＡＳｃ评分对患者进行血栓风险　评分（表１）。黄从新等嘲的研究指出，ＣＨＡ２ＤＳ２一　ＶＡＳｃ评分≥２分的非瓣膜性房颤患者均应进行抗　凝治疗。　

表１　ＣＨＡ２ＤＳ２－ＶＡＳｃ评分表　

１．２　华法林的市场地位　除华法林外，目前已有　４种新型口服抗凝药物已获上市资格，即达比加群、　利伐沙班、依度沙班和阿派沙班［３］。这类新型口服　抗凝药物并不需要进行国际标准化比率（ｉｎｔｅｒｎａ—　ｔｉｏｎａｌ　ｎｏｒｍａｌｉｚｅｄ　ｒａｔｉｏ，ＩＮＲ）检测，使用方便。但其　高昂的价格（白费约１２００元／月）与华法林（１６．２元／　月）形成鲜明对比。考虑到经济因素，目前大量的患　者仍坚持选用华法林。　２影响华法林抗凝管理的因素　２．１　药物因素　２．１．１　药理因素　由于华法林的代谢特点、药理作　用，使用华法林的患者抗凝作用普遍在２～３　ｄ后起　效［４］。在此期间，患者应监测凝血功能来保证抗凝　的有效性和安全性，防止服用过量或剂量不足。现　【收稿日期ｌ　２０１７—０３—１５　【修回日期】２０１７—０５—１１　Ｉ基金项目】上海交通大学医学院科技基金项目（Ｊｙｈｚ１６０１）　【作者简介ｌ韦兆玲，硕士，护师，从事心血管疾病临床和护　理教育工作　各国专家一致采用的监测指标为国际标准化比率　（Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ　Ｎｏｒｍａｌｉｚｅｄ　Ｒａｔｉｏ，ＩＮＲ）［　。　２．１．２　治疗窗口窄　欧美指南中推荐，房颤患者　ＩＮＲ应控制在２＂－３之间，此时出血和血栓栓塞的危　险均最低，风险系数达到平衡［６］。在患者出血风险　评估中，ＩＮＲ不稳定（不达标时间超过６０　）已作为　独立风险因素之一［２］。李玲玲等［７　对２１４例服用华　法林患者的回顾性分析显示，ＩＮＲ≤２．０的患者占　４５．３３　９，６，ＩＮＲ＞￣３．ｏ的占ｏ．９３　，这充分说明抗凝治　疗达标率差，需加强抗凝管理的质量。　２．２食物因素叶绿醌是维生素Ｋ的主要来源，服　用华法林时，食物中的这种成分会抵消药物的抗凝　作用。因此，富含维生素Ｋ的食物可明显降低华法　林的作用。例如菠菜、白菜、西红柿、蛋黄、胡萝卜、　豆类、动物肝脏类、绿茶等。而含水杨酸盐、香豆素　等物质的食物，包括柚子、芒果、丹参、菠萝、银杏及　甘草，食后可使华法林作用增强。　解放军护理杂志２０１７年６月，３４（１１）　２．３　患者因素　２．３．１　认知不足　房颤患者中，仅有３６．７８　的患者　知晓疾病的危害［８　；６７．８２　患者不知晓抗凝治疗的　目的　；有３５．７１　的患者因不了解药物治疗的重要　性，不能定期监测ＩＮＲ［１叩；患者对食物知识的了解　也不足，统计显示，知晓率仅４．６Ｏ　［１　。缺乏华法　林抗凝知识已成为全球患者的共有问题。　２．３．２依从性不佳　郭亚男＿１　］发现，华法林抗凝治　疗高依从性患者仅占３６．５　。患者的信任和良好的　依从性是减少华法林相关并发症的重要要素Ｌｌ引。为　更好地提高华法林治疗患者抗凝依从性，应增强护　理干预的可操作性，特别是对患者知识、必要性、饮　食及监测的指导。同时，医护人员和患者共同参与　的抗凝管理和相互信任是护患合作的重要一步。　２．４　管理人员因素　２．４．１教育不专业　Ｍａｙｅｔｌ】　］证明了没有专业的健　康指导是患者抗凝依从性差的独立风险因素。对患　者进行健康教育，说明关于出血的症状和体征，饮食　的影响，潜在的相互作用和所要采取的操作（比如漏　服了一次药物等）这些情况，是使患者认知华法林药　物知识成功的关键ｌ＿１　。我国专科、专病的护理健康　教育工作仍不成熟，内容简单、缺乏规范化及个性　化、也忽略受教育者的反馈。　２．４．２　成效不乐观　患者缺乏主观能动性，减少甚　至不监测的行为就会自然而然产生，同时也是患者　对药物总体认知程度不足的原因之一。证据ｒ】阳显　示，仅有２５．２　的患者对华法林抗凝认识有着较好　的认知水平。　

３　口服华法林抗凝的管理模式　３．１　国外管理模式　３．１．１　抗凝诊所　近年来，随着房颤患者人数的不　断增加及抗凝管理水平的提高，更多的患者接受了　抗凝治疗。常规的测试方法是患者在抗凝诊所进行　凝血功能的检查，并根据每次检查结果，对华法林剂　量进行调整口　。但是从时间和经济角度来看，频繁　的出入诊所都给患者生活带来了不便、加之医疗费　用等的支出，影响了患者的生活质量。　３．１．２　自我检测　为了提高患者的生活质量，一种　替代诊所的方法是使用便携式血液监测器，其可以　从１滴毛细血管血液测量患者的ＩＮＲ。患者可以在　家中自行测试ＩＮＲ值，并且向他们的全科医生或在　诊所的工作人员报告　引。专业人员会告知患者如何　调整他们的华法林剂量。　３．１．３　自我管理　在自我检测的基础上，专业医护　人员可以教育患者根据监测器读数和华法林给药方　案（Ｗａｒｆａｒｉｎ　Ｄｏｓｉｎｇ　Ｐｒｏｔｏｃｏ１）调整自己的华法林剂　量Ｌｌ　。这需要患者有一定的自我管理能力，因此，加　拿大华法林管理指南Ｌ２们中明确指出，不推荐口服华　法林患者进行自我管理。　３．２　国内管理模式的尝试　３．２．１　抗凝门诊模式　在我国，也有专家已意识到　对于服用华发林患者抗凝管理的重要性。在部分医　院已开设抗凝门诊，建立由医生、专科护士及药师共　同承担的抗凝门诊，简化患者就医流程，优化抗凝管　理。经过尝试，初步证实这种方法能够有效地提高　患者ＩＮＲ的达标率。但与国外现状一致的是患者　在医院就诊的时间较多，干扰了正常的生活。　３．２．２信息管理模式通过抗凝信息管理员设置备　忘闹铃提醒患者ＩＮＲ检测时间，用飞信及电话双重　提醒患者或家属前来检查，或者利用电话，通知患者　检查，了解服用情况及出血风险Ｌ２¨。　３．２．３　专人随访模式　经过专业培训的护士参与房　颤抗凝管理，按照固定的时间节点主动对患者服用　华法林前、后进行用药教育、电话随访、督促化验，并　在护士指导下调整华法林剂量。卢晓英等　。　研究显　示，经抗凝管理后，１０２例患者有效抗凝率为４５．１　，　ＩＮＲ达到目标值内的比例（６７．６±１８．５）　。　３．２．４　组群管理模式　将医疗资源利用率较高的个　体或者患有相同或不同疾病的个体组织在一起，然　后由卫生服务人员对其实施健康教育和个体诊疗的　疾病管理模式［２　。对心脏机械瓣膜置换术后患者进　行华法林抗凝治疗管理。此方式将延续护理与专科　治疗相结合，提高患者的管理效率，对于想积极获得　疾病相关知识的患者是一种有价值的药物管理选　择。此模式是否适用于大规模患者的抗凝管理仍有　待进一步证据支持。　４展望　华法林抗凝管理是全球抗凝治疗的瓶颈。薄弱　的健康指导以及出院后患者的护理及监督脱节，使　患者对华法林的认识知其然不知其所以然。作为医　护人员应全方位地管理和监督患者对华法林药物的　使用，以期减少患者的并发症，确保用药安全性。在　现在的临床工作中，医护人员应更关注如何有效地　开展抗凝管理和护理干预，不仅在住院时更要在出　院后提高患者的抗凝依从性，减少并发症发生的同　时提升医护人员的工作成效。更要注意住院时和出　院后抗凝管理及健康教育的衔接。　在全球，中国患者的华法林使用率仅为２Ｏ．３　，　欧洲则高达６３．９　＿２　。加强抗凝管理，势在必行。　考虑到患者需求的多样性，医护人员通过对指南更　新的认识，帮助提高对房颤治疗的管理水平，从而更　解放军护理苎志Ｊｕｎｅ　２０１７，３４（１１）　ＮⅢｒｓ　Ｊ　Ｃｈｉｎ　ＰＬＡ　・　３９・　

好地保护患者，避免发生具有潜在严重危害的卒中　事件。临床应用中，应注意从患者的需求出发，建立　一套集多维度、多功能为一体的可复制的延续护理　方案，帮助患者在出院后能继续有效地、规范地进行　抗凝药物的管理。形成一套住院一出院一体化的系　统的多学科联动的管理体系，是保证华法林抗凝管　理安全、顺利进行的关键所在。　ｆ关键词】华法林；房颇；抗凝管理；综述　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００８—９９９３．２０１７．１１．００９　【中图分类号】Ｒ５４１．７　５　Ｉ文献标识码ｌ　Ａ　【文章编号】１００８—９９９３（２０１７）１１－００３７－０３　ｆ参考文献】　［１］张澍，杨艳敏，黄从新，等．中国心房颤动患者卒中预防规　范［Ｊ］．中华心律失常学杂志，２０１５，１９（３）：１６２—１７２．　［２］黄从新，张澍，黄德嘉，等．心房颤动；目前的认识和治疗　建议一２０１５１１］．中国心脏起搏与心电生理杂志，２０１５，２９　（５）：３７７—４３４．　［３］宋鑫宇，唐惠芳．非瓣膜性心房颤动患者新型ＩＺｌ服抗凝药　物研究进展［Ｊ］．现代医药卫生，２０１５，３１（８）：１１６７－１１７０．　［４］钱方毅．心房颤动口服抗凝药进展［Ｊ］．中国循环杂志，　２０１４，（６）：４７３－４７５．　［５］田国祥，张薇，武云涛，等．非瓣膜病性房颤抗凝治疗一华　法林ＰＫ新型口服抗凝药物［Ｊ］．中国循证心血管医学杂　志，２０１６，２７（１５）：２０３２～２０３４．　’　

［６］梁峰，胡大一，沈珠军．等．２０１４年美国心房颤动管理治　疗指南概要［Ｊ］．中国医药科学，２０１４，４（１９）：９－１６．　［７］李玲玲，李莹，都丽萍，等．我院服用华法林患者抗凝治疗　质量评价［Ｊ］．中国药房，２０１６，２７（１５）：２０３２—２０３４．　［８］Ｐａｍｅｌａ　Ｊ　Ｍ，Ｓｈａｕｎａ　Ｓ，Ａｎｄｒｅａ　Ｈ，ｅｔ　ａ１．Ｋｎｏｗｌｅｄｇｅ　ａｎｄ　ｓｅｌｆ－ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｂｅｈａｖｉｏｒｓ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｒｅｃｅｎｔｌｙ　ｄｅ—　ｔｅｃｔｅｄ　ａｔｒｉａｌ　ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｈｅａｒｔ　Ｌｕｎｇ，２００８，３７（２）：７９－　９Ｏ．　［９］方曙静，林征，孙国珍，等．非瓣膜病性心房颤动患者华法