肌松拮抗剂用药概述及发展进程
肌松药及肌松监测和拮抗
小结
可用于全麻时的气管插管和各种手术的骨骼 肌松弛
起效时间与剂量呈正相关
独特的Hofmann消除，不依赖肝肾功能
8倍以下ED95剂量无明显组胺释放，无血流动 力学改变 代谢产物无残余肌松作用，恢复可预测性好
肌松监测
肌松监测的临床应用个体差异大，有利于作到肌松药剂量个体化；
赛机宁® (顺苯磺阿曲库铵) －插管
使用剂量
顺式阿曲库铵 (赛机宁®) 成人
（丙泊酚麻醉）
插管剂量 mg/Kg
插管时间 （sec）
临床作用时间 min
3ED95
0.15
120
阻滞90%时间 （min） 1.7 （1.3-2.7）
肌肉松弛剂及拮抗
过敏，过敏样反应，组胺释放
过敏反应 过敏性反应致过敏性休克的案例中 肌松药占58.2%，乳剂16.7%，抗生素15.1% 麻醉期间产生可能危及生命的过敏或过敏样反应，发生率 1/25000~1/1000之间，其中肌松药引起的占80%。 近年来肌松药过敏占麻醉期间过敏的比例有下降趋势。 法国报告1999~2000年间为58%。肌松药过敏琥珀胆碱和 罗库溴铵最多，顺阿曲库铵最少。
非去极化肌松药肌松效应的拮抗
新斯的明—阿托品拮抗
建议用同一注射器给予新斯的明和阿托品混合液 阿托品用药剂量一般为新斯的明的半量 0.02 mg/kg 需按患者心率调整剂量
静注阿托品后 10 ~ 30 s 起效 达峰时间 12 ~ 16 min
尽管注药后 8 ~ 10 min 阿托品血药浓度迅速下降 但阿托品引起心率最大变化与血药浓度不相关而与其组织浓度明显相关
预注原则
在注入插管剂量的非去极化肌松药之前 2-4min可以预注小剂量肌松药（大约 ED95的20%或者插管剂量10%），能提 前大部分阻滞剂起效时间30-90s，约90s 内即可完成气管插管。 不能与琥珀胆碱提供的插管条件媲美 第一剂量使患者视物模糊，不舒适感。
快速麻醉诱导原则
Krombach J, Hunzelmann N, Koster F, et al.: Anaphylactiod reactions after cisatracuriun administration in six patients. Anesth Analg 2001;93:1257-1259
神经肌肉疾病
神经肌肉疾病（神经源性肌病和肌源性肌病）
主要病理改变多发生在神经肌肉接头 肌松药使用不当会发生严重并发症甚至危及生命
肌松药与拮抗药
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OATP家族－Ⅲ相代谢
OTAP家族已有数十种成员 其共同作用都是转运机 体内源性化合物及清除 外源性物质 不同生物种类其类型可 能不同； 基因多态性可能导致不 同个体间的差异
罗库溴铵
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∴在合用上述药物或有上述临床病理生理情况时 应适当增加肌松药用量
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Aminosteroid
1
负荷剂量0.95mg/Kg 44%经尿排出，11%
2
代谢成3-OH、17-OH、 3,17-OH维库 3-OH维库有同等活性 10-25%由尿排出， 30-50%经胆汁排出 半衰期相对较短，清
药物化学结构对肝肾代谢的影响
肌松药
代谢途径
分子大小对药物在体 内代谢的影响
脂溶性和电荷基团的影响
分子量<350时主要 的排泄途径是尿液 分子量350～450 时两种途径都有 分子量450～850 时主要经胆汁排泄
胆汁途径：分子量大、 脂溶性、蛋白结合率高 尿中途径：分子量低、 水溶性、蛋白结合率低
∴在合用上述药物或有上述临床病理生理情况时 应适当减少肌松药用量
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肌松药相互作用
拮抗肌松药效应的药物：
卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素
雷尼替丁、氨茶碱，等
减弱肌松药效应的病理生理情况：
碱中毒、高血钙、高血钾、低血镁、烧伤和妊娠，等
管条件 中等时效 经肝肾排泄 无活性代谢产物
Pancuronium
Vecuronium
Rocuronium
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Benzylisoquinolinium
《肌松药及拮抗剂》
.
影响因素Ⅱ
神经肌肉疾病
重症肌无力 对非去极化肌松药极度敏感 对去极化肌松药可能表现有拮抗，但易脱敏感阻滞 常用抗胆碱酯酶药改变了病人对肌松药的敏感性 临床用量难以掌握，尽量避免使用肌松药
假性胆碱酯酶活性 (atypical pseudocholinesterase)
➢ 肌松药是高度解离的极性化合物 ➢ 分布容积接近细胞外液容积 (约200ml/kg) ➢ 不易透过BBB、肾小管与胃肠道上皮细胞、胎盘 ➢ 不能口服、皮下无效，肌注仅为脉静1/5~1/2 ➢ 血药浓度-时间曲线呈二室模型（V1、Vdss） ➢ 起效速度受组织血流量、心排血量和距离等因素的影响 ➢ 血管丰富灌流量大的组织浓度迅速达峰值，肌肉组织内达峰
临床剂量的琥珀胆碱(1-2mg/kg) 其肌松作用可持续15分钟到数小时
.
其他作用
➢ 植物神经系统
➢ 或多或少地↑或↓NMJ外的ACh受体 ➢ N1、M受体→植物神经功能紊乱 ➢ 去极化肌松药↑胆碱能受体 ➢ 非去极化肌松药一般↓胆碱能受体
➢ 组胺释放
➢ 首次、较大剂量、快速静注时更易发生（诱导期） ➢ 青霉素或化妆品过敏史、哮喘史 ➢ SVR、BP↓＆HR↑＆皮肤红斑、荨麻疹 ➢ 严重者→肺水肿、支气管痉挛 ➢ 甾类肌松药→抗迷走神经＆苄异喹啉类肌松药→组胺释放
▪ 麻醉维持
• 长时间受术， 30~60min后速度 • 持续输注浓度0.1~0.2%；速度50~100μg·kg-1·min-1 • 合用1%普鲁卡因或0.5%利多卡因，浓度0.05%-0.07%
.
不良反应及注意事项
(side reaction and awareness)
❖ Ⅱ相阻滞
肌松药的临床应用
题目：肌松药的临床应用主讲人：刘振明
参加人员：
肌松药(skeletal muscular relaxants)
骨骼肌松弛药的简称
选择性作用于骨骼肌－神经接头，与N2胆碱受体结合，暂时阻断神经肌肉之间的兴奋传递，产生肌肉松弛作用。
肌松药的发展历程
1942,6,23箭毒第一次用于临床麻醉
二、非去极化肌松药的相互作用
1.前后复合作用
前者影响后者的时效，阻滞特点以前者的特性为主。3-5个半衰期之后才会体现后者的特点。
2.同时复合作用
协同：化学结构不同类
相加：化学结构同类
第二节
肌松药的不良反应
肌松药对植物神经系统的兴奋或抑制，组胺释放以及去极化肌松药引起的高钾血症是肌松药引起心血管副反应的常见原因。组胺释放还可引起支气管痉挛等类过敏反应。
吡啶斯的明，0.28mg/kg；依酚氯胺：1mg/kg
2.酸碱和电解质失衡
呼吸性酸中毒
PaCO2>6.67Kpa(50mmHg)拮抗无效
代谢性碱中毒，低钾和高镁血症
3.低温
拮抗药使用注意事项
合用抗胆碱药如阿托品和格隆溴铵
新斯的明，吡啶斯的明主张合用格隆溴铵
依酚氯胺与阿托品合用较好
老年人慎用抗胆碱酯酶药
2.用Succinylcholine诱导插管，用非去极化肌松药维持，后者肌松作用被增强，可能是琥珀胆碱发生Ⅱ相阻滞所致。
3.诱导和手术维持用非去极化肌松药，手术后期如为了关闭腹膜加用Succinylcholine，此时琥珀胆碱既拮抗非去极化肌松药又产生去极化阻滞，还有Ⅱ相阻滞，常可导致异常的肌松延长。
第三节
影响肌松药的因素
凡影响肌松药在体内分布和清除均可影响肌松药作用，如肝脏和肾脏功能障碍，肌松药在体内清除迟缓，其作用时效延长。
神经肌肉松弛药研究进展ppt实用版
不同剂量罗库溴铵单次注射的药效
罗库溴铵与阿曲库铵/维库溴铵 对应剂量和起效时间的比较
罗库溴铵 0.6 mg/kg 的拮抗
不同剂量罗库溴铵用于老年病人气管插管
0.3 mg/kg 50 % 0.6 mg/kg 85 % 0.9 mg/kg 95 %
高危过敏 Fisher M. Br J Anaesth 2001 86(5):678-82
三、肌松药应用领域值得探讨的问题
（一）琥ห้องสมุดไป่ตู้酰胆碱的应用前景
1951年用于临床 主要问题 • 肌纤维自发性收缩
• 术后肌痛 • 眼内压增高 • 胃内压增高 • 颅内压增高 • 高钾血症 • 恶性高热 • 胆碱酯酶缺乏病人恢复延长
（二）气管插管时应用肌松药的策略
选择起效快、药效强、副作用小的药物 去极化肌松药：琥珀酰胆碱 非去极化类药：罗库溴铵、美维松、瑞库溴铵
条件：1）作用时间短 不依赖脏器、代谢快的药物
2）起效快 · 药物剂量增加 · 代谢、分布快的药物
3）可预测时间
不良反应少
二、新型肌松药的药理及临床应用
理想肌松药 5 mg / kg 80%
( 一 )肌松药发展的历史
罗库溴铵 0.
非去极化作用 ( < or = 90 % )，儿童为1。
个体性 根据病人、手术、
联合用药减少单一用药的不良反应 预注法：非去极化药 & 琥珀酰胆碱 避免肌颤肌痛 联合法：非去极化药 & 非去极化药 缩短起效时间
不用肌松药的插管方法 慢诱导气管插管 催眠镇痛快诱导插管
最新推荐气管插管肌松药用量
气管插管不用肌松药 ——使用七氟醚和阿芬太尼诱导的技术
Anaesth Intensive Care 2001 Aug ; 29 (4) : 383 - 7
肌松药的研发进展及市场情况
摘要肌松药可作全麻时的辅助药，使在较浅麻醉下骨骼肌完全松弛，从而减少全麻药的用量，方便气管插管等，以提高外科手术的安全性。
本文就肌松药的国外上市和开发现状以及国内、外销售情况作一简要介绍。
关键词肌松药研发市场中图分类号：r982 文献标识码：c 文章编号：1006-1533（2016）13-0077-03recent progress in the research and development of muscle relaxant and its situation on marketzhang jianzhong*， dai houling， shen jialin（r&d management department， shanghai pharmaceuticals holding co. ltd.， shanghai 200020， china）神经肌肉阻滞药又称肌肉松驰药，简称肌松药。
肌松药是全麻主要的辅助用药，在麻醉期间应用于全麻诱导气管插管及术中肌松维持。
肌松药自1942年箭毒应用于临床开始至今已有半个多世纪，最初肌松药是从植物中提取，而现在所研制和推荐用于临床的都是合成的肌松药。
产业信息网发布的《2014―2018年中国麻醉药行业发展现状及投资潜力评估分析报告》分析指出：随着各国老龄化进程的加快，患病人数大量增加，与此相伴随的住院手术数量迅速增加。
在中国，手术人次从2003年的不足1 500万人次增长至2011年的超过3 270万人次，8年间复合增长率达11%。
随着全麻手术量的增加，肌松药的市场也将维持较高增长[1]。
本文就肌松药的国外上市和开发现状以及国内、外销售情况等作一简要介绍。
1 国外肌松药的研发现状和市场情况1.1 目前常用的几种肌松药目前在国外已上市的主要肌松药见表1。
肌松药根据其作用机理不同可分为去极化和非去极化两类。
按照作用时效不同又可分为超短时效、短时效、中时效和长时效4类（表2）。
新型肌松拮抗剂org25969的应用解读
新型肌松拮抗剂org25969的应用郑州大学第一附属医院麻醉科（450052）刘新生张卫1942年肌松药由加拿大的蒙特利尔首次应用于临床，从此使浅麻醉深肌松成为现实，为麻醉开阔了更广阔的应用领域，例如高危病人、高龄病人、复杂心脏手术病人及器官移植病人。
但是由于肌松药残余所引起的副作用也越来越引起人们的重视，肌松药的残留可以造成患者缺氧、苏醒延迟、呼吸抑制、呼吸道梗阻、肺部并发症、二氧化碳潴留、呼吸心跳停止、缺氧性通气反应等等一系列后果，所以术后必须对残留的肌松药进行有效拮抗。
传统的肌松药拮抗剂为胆碱酯酶抑制剂新斯的明，但由于新斯的明起效慢、仅部分阻滞有效、对深阻滞无效、毒蕈样效应等副作用，并不是理想的肌松药拮抗剂。
新型肌松拮抗剂org25969的出现为人们有效及时安全的拮抗肌松药的作用提供了可能。
1 神经肌肉传导生理支配骨骼肌的运动神经元位于脊髓，信息通过轴突到达身体的其他部位，每一个神经细胞在发出神经末梢分支后支配许多肌细胞，轴突的末梢部分形成一种特殊的结构即突触，可以产生和释放乙酰胆碱，突触通过一个狭窄裂隙与肌纤维终板分离开来。
这一裂隙称为突触间隙，宽约50nm[1]。
终板是肌纤维细胞膜的特殊部分，集中有许多烟碱型乙酰胆碱受体，随着神经末梢膨大及皱襞形成，乙酰胆碱受体密度在终板处明显增加，而在结合部位以外则几乎降低到零 [2]。
神经肌肉兴奋传递是通过轴突末端释放乙酰胆碱来完成的，神经合成乙酰胆碱并储存于微小而均一的囊泡内，神经兴奋时囊泡迁移至接头前膜，接着膜破裂释放乙酰胆碱至神经下间隙，乙酰胆碱与终板膜上的受体结合，打开离子通道，进而触发了一系列兴奋—收缩偶联，引起肌纤维收缩。
2 肌松药的作用机制神经肌肉阻滞药通过使终板去极化或与乙酰胆碱竞争结合位点两种作用机制与乙酰胆碱受体相互作用。
前一种机制是去极化肌松药的特点，后一种是非去极化肌松药的特点。
去极化肌松药有类似乙酰胆碱作用，与受体结合后能引起膜的去极化，但是，乙酰胆碱极易被胆碱酯酶分解，使终板膜很快恢复静息状态，而去极化肌松药不为神经肌肉接头部的胆碱酯酶分解，所以，其去极化作用持续时间较长，其持续时间取决于机体对这些药的清除速度。
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肌松拮抗剂用药概述及发展进程
摘要：在进行手术治疗时，通常需要麻醉用药，肌松药是全麻处理中辅助用药，可提升麻醉效果，促进手术安全完成。
但在全麻术后，通常可见残余肌松作用，此时须使用拮抗剂，消除肌松作用的相关不良影响。
本文分析了全麻后使用
肌松拮抗药物的必要性，说明用药重点注意事项，并分析了肌松拮抗药的发展进程。
关键词：肌松拮抗；全麻；特殊患者；肌松残余作用
前言：全麻术后进行拇收肌检测，当TOF比值低于0.9时，可视为肌松作用
残留。
也有研究认为，当TOF比值高于0.9时，全麻患者仍可能具有肌力显著减
弱表现，或见SpO2降低，部分患者在此状态下检测肺功能，可见未恢复常规指标。
为消除麻醉残余影响，促进肌力、呼吸功能和相关机体功能恢复，须用拮抗剂。
1用药必要性
完成麻醉手术后，存在麻醉作用残留，其中肌松残余是麻醉后多发性并发症。
相关研究显示，即使是轻症肌松残余影响，也可对患者呼吸功能和血流状态产生
消极作用，在其影响下，患者极易发生呼吸道梗阻或窒息，造成患者误吸等，还
可导致血氧供应出现异常，诱发低氧血症等。
不仅如此，肌松残余作用可降低心
肌收缩水平，诱发低血压病症，减少心输出和回血量，进而引起心律失常，导致
心肌供氧异常，诱发多种心血管病症。
此种残余作用也会诱发心理应激，加重患
者术后紧张、恐慌等情绪，引起身体不适，加重疼痛体验，增强应激影响，对术
后早期恢复产生消极作用。
全麻用药对机体影响范围较广，在此过程中，患者呼
吸系统与循环系统皆发生变化，全麻产生呼吸抑制，同时也干扰机体正常循环，
肌松残余延缓呼吸恢复和血流恢复速度，损害生理功能。
为促进此影响消除，须
基于麻醉用药和患者情况使用拮抗剂，消除肌松影响，加速术后恢复，预防低氧
血症和呼吸系统并发症[1]。
2用药要点
2.1年龄影响
相关文献显示，在肌松残余作用发生病例中，老年占比较高，发生率为
（60~80）%，极易诱发呼吸系统并发症。
老年病例生理上具有特殊性，药物代谢
需要更长时间，常见药物蓄积。
老年患者PchE活性降低，在肌松拮抗用药时应
适当减少剂量。
受生理因素影响，患儿血液流速较快，肌松药在患儿机体中比成
年患者代谢耗时较短，患儿用药时，较之新斯的明，舒更葡糖钠可作为更优选择。
在患儿拮抗用药中，应严密观察苏醒后呼吸状态，非必要情况应减少肌松药和肌
松拮抗药使用，在镇静状态下促进患儿自主呼吸，促进患儿预后[2]。
2.2体重影响
肌松拮抗用药应根据体重控制用量，在此类用药中肥胖症患者为特殊群体，
该类患者机体中肌肉占比较低，影响肌松拮抗药动力学作用过程。
在用药时应以
体重为依据调整剂量，针对性用药，科学控制药量。
肥胖患者肌松作用延续时间
较长，还可导致肌松拮抗效用发挥滞后，在拮抗用药后，应观察体征，监测肌松
恢复进展，保证彻底消除肌松影响，预防并发症。
与肥胖患者相比，轻体重患者
对拮抗剂剂量要求较低，拮抗作用发挥较快[3]。
2.3器官功能影响
相关研究表明，肌松拮抗用药后，对患者脏器功能存在不同程度影响。
心功
能疾病患者在接受非心脏类手术后，应用拮抗剂可缩短拔管时间，加速肌肉收缩
恢复。
胆碱作用可扰乱心功能，在心功能异常患者治疗中应避免此类用药。
在肝
肾功能术后肌松拮抗用药时，应优选舒更葡糖钠，而避免新斯的明用药，减轻肝
肾负担。
非重症肾功能疾病患者无需调整此药用药[4]。
部分拮抗药对心功能有负
向影响，例如依酚氯铵，在心功能患者中应避免使用。
3发展进程
最初用于麻醉后肌松用药的药物为箭毒，初次用药时间为1942年。
当时医
学研究已经发现，深麻醉对呼吸、循环等机体系统存在重度干扰和抑制影响，危
害生理功能，增强术后恢复风险。
从此平衡麻醉理念得到广泛认同。
后续研究发现，肌松残余作用会抑制呼吸作用，影响机体循环，肌松拮抗理念被应用于临床[5]。
1950年左右，为消除肌松残余的消极影响，肌松拮抗成为医学研究重要课题[6]。
在传统拮抗手段中，主要是利用药物抑制酶影响，通过间接作用，提升肌肉
活性介质含量。
其局限性在于对重症肌松拮抗影响较低，使用次数存在限制，否
则会造成封顶效应，加剧副作用，同时影响粘液分泌和机体循环，适用范围有限[7]。
腔镜术应用后，肌松拮抗精准度要求提升。
与此同时，此类手术耗时更短，
要求肌松拮抗科学把握时机。
现代肌松拮抗以化学隔离为主，拮抗剂用药后包裹
肌松药物，进而实现肌松药瞬间失活，起效较快且成效显著。
此种拮抗处理对不
同程度肌松皆可发挥效用，用药风险较低。
特异性肌松拮抗用药可迅速消除甾类
肌松药影响，安全性更高，实效性更强，在外科手术中应用价值显著[8]。
结论：综上，全麻术后为早期消除肌松残余影响，促进心肺功能恢复，全面
恢复机体状态，应根据患者个体情况进行拮抗剂用药，加速肌松症状消除。
在此
类拮抗剂使用中，应从年龄、体重以及器官功能状态等因素出发，进行科学用药。
在未来用药中，须进一步减轻拮抗剂消极影响，促进安全用药。
参考文献：
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[2]许燕,舒仕瑜.婴幼儿患者合理应用肌松药的研究进展[J].国际麻醉学与
复苏杂志,2020(04):365-366-367-368-369.
[3]王永徽,路志红,刘广林等.肌松程度和拮抗对经颅电刺激运动诱发电位的
影响研究[J].陕西医学杂志,2019,48(12):1584-1586.
[4]凌晓敏,山崎,仓静.肌松拮抗药用于特殊患者全身麻醉的研究进展[J].中
华麻醉学杂志,2019(06):647-650.
[5]吴新民.麻醉过程中使用肌松药及其拮抗剂的必要性[J].临床药物治疗杂志,2019,17(06):32-34+80.
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[7]朱斌,周祥勇,高欢等.中国儿科麻醉现状调查[J].中国公共卫
生,2019,35(08):1049-1054.
[8]康明春.心脏病患者行非心脏手术麻醉恢复期肌松拮抗剂使用安全性评估[J].中国社区医师,2018,34(17):39-40.
作者简介：姓名：王小镒（1987.04--）；性别：女，民族：汉，籍贯：江苏省南通人，学历：本科；现有职称：中级工程师；研究方向：手术用药的研究开发。