肌松剂的运用
合集下载
常用肌松药
肌肉松弛药
肌肉松弛药简介
肌肉松弛药又称骨骼肌松弛药（简 称肌松药），是选择性地作用于神经, 肌肉接点，暂时干扰神经肌肉间兴奋的 传递而使骨骼肌松弛的一种药物。根据 作用原理，可分为非去极化型肌松药和 去极化型肌松药两类，两类药的作用方 式不同。去极化肌松药如琥珀胆碱；非 去极化肌松药则有右旋筒箭毒碱、泮库 溴铵、维库溴铵、阿屈库铵等。
维库溴铵
• 主要作为全麻辅助用药， 用于全麻时的气管插管及 手术中的肌肉松弛。
• 用法用量：本品仅供静脉注射或静脉滴注，不可肌注。
(1)成人常用量 ①气管插管时用量0.08-0.12mg/kg， 3分钟内达插管状态；②肌肉松弛维持在神经安定镇痛 麻醉时为0.05mg/kg，吸入麻醉为0.03mg/kg。最 好在颤搐高度恢复到对照值的25%时再追加维持剂量。
(2)1岁以下婴儿对本品较敏感，应试小量，肌张恢复所 需时间比成人长1.5倍。特别是4个月以内婴儿，首次 剂量0.01-0.02mg/kg即可。5个月至1岁的婴幼儿所 持剂量应酌减。
(3)肥胖病人用量酌减；剖腹产和新生儿手术不应超过 0.1mg/kg。
• 用法用量 ： 本品是静脉给药，对于气管插管 的起始剂量是0.6mg/kg。可插管的神经肌阻 断时间为0.4～6min，平均为1min。按0.6～ 1.2mg/kg的剂量给药，在2min内，就会为 插管提供极好或较好的条件。本品的临床维持 剂量为0.1mg/kg、0.15mg/kg和0.2mg/kg。 老年人对本品的敏感性与成年人相似，但作用 的持续时间长。
• 不良反应 ： (1)高血钾症 (2)心脏作用 (3)眼内压升高 (4)胃内压升高 (5)恶性高 热 (6)术后肌痛 (7)可能导致肌张力增强.
• 禁忌症 ：(1)脑出血、青光眼、视网膜剥 离、白内障摘除术、低血浆胆碱酯酶、 严重创伤大面积烧伤、上运动神经元损 伤的病人及高钾血症患者禁用. (2)使用 抗胆碱酯酶药者慎用.
肌肉松弛药简介
肌肉松弛药又称骨骼肌松弛药（简 称肌松药），是选择性地作用于神经, 肌肉接点，暂时干扰神经肌肉间兴奋的 传递而使骨骼肌松弛的一种药物。根据 作用原理，可分为非去极化型肌松药和 去极化型肌松药两类，两类药的作用方 式不同。去极化肌松药如琥珀胆碱；非 去极化肌松药则有右旋筒箭毒碱、泮库 溴铵、维库溴铵、阿屈库铵等。
维库溴铵
• 主要作为全麻辅助用药， 用于全麻时的气管插管及 手术中的肌肉松弛。
• 用法用量：本品仅供静脉注射或静脉滴注，不可肌注。
(1)成人常用量 ①气管插管时用量0.08-0.12mg/kg， 3分钟内达插管状态；②肌肉松弛维持在神经安定镇痛 麻醉时为0.05mg/kg，吸入麻醉为0.03mg/kg。最 好在颤搐高度恢复到对照值的25%时再追加维持剂量。
(2)1岁以下婴儿对本品较敏感，应试小量，肌张恢复所 需时间比成人长1.5倍。特别是4个月以内婴儿，首次 剂量0.01-0.02mg/kg即可。5个月至1岁的婴幼儿所 持剂量应酌减。
(3)肥胖病人用量酌减；剖腹产和新生儿手术不应超过 0.1mg/kg。
• 用法用量 ： 本品是静脉给药，对于气管插管 的起始剂量是0.6mg/kg。可插管的神经肌阻 断时间为0.4～6min，平均为1min。按0.6～ 1.2mg/kg的剂量给药，在2min内，就会为 插管提供极好或较好的条件。本品的临床维持 剂量为0.1mg/kg、0.15mg/kg和0.2mg/kg。 老年人对本品的敏感性与成年人相似，但作用 的持续时间长。
• 不良反应 ： (1)高血钾症 (2)心脏作用 (3)眼内压升高 (4)胃内压升高 (5)恶性高 热 (6)术后肌痛 (7)可能导致肌张力增强.
• 禁忌症 ：(1)脑出血、青光眼、视网膜剥 离、白内障摘除术、低血浆胆碱酯酶、 严重创伤大面积烧伤、上运动神经元损 伤的病人及高钾血症患者禁用. (2)使用 抗胆碱酯酶药者慎用.
肌松药的特点及应用
肌松药的特点及应用肌松药是指通过作用于神经肌肉接头或神经肌肉传导途径，从而使肌肉松弛、无力的药物。
肌松药主要用于手术麻醉、重症监护和急救等领域，以减少手术操作的阻力，提供良好的手术条件，避免术中意外动作和肌肉反应，使手术过程更安全顺利。
肌松药的特点有以下几个方面：1. 松弛肌肉：肌松药通过作用于神经肌肉接头或神经肌肉传导途径，抑制神经肌肉兴奋性，导致肌肉的松弛和无力状态。
这样可以使手术操作更加容易和顺利。
2. 作用迅速：肌松药一般通过静脉注射给药，作用快速，通常只需几分钟即可达到最大效果。
这对于手术麻醉来说非常重要，可以迅速控制患者的肌肉反应，提供良好的手术操作条件。
3. 作用持久：肌松药的作用持久，可以维持一段时间的肌肉松弛状态。
这样可以确保手术操作过程中肌肉始终保持松弛状态，减少手术阻力，提高手术成功率。
4. 可逆性：肌松药一般具有可逆性的特点，通过给予逆转剂可以迅速恢复肌肉的功能和力量。
这是肌松药的一个重要特点，可以在手术结束后迅速恢复患者的肌肉功能，减少术后并发症的发生。
肌松药的应用主要有以下几个方面：1. 手术麻醉：肌松药在手术麻醉中被广泛应用。
在一些需要深度麻醉和放松肌肉的手术中，如心脏手术、腹腔手术等，肌松药可以达到完全放松肌肉的效果，提供良好的手术视野和操作条件。
2. 重症监护：肌松药在重症监护中也有重要作用。
在一些需要完全控制患者肌肉活动和呼吸功能的情况下，如机械通气、呼吸机的使用等，肌松药可以有效控制患者的肌肉活动，维持呼吸功能。
3. 急救：在一些严重创伤或急性疾病导致呼吸衰竭和窒息的情况下，肌松药可以快速实现气管插管和机械通气，维持患者的生命功能。
4. 神经肌肉疾病治疗：肌松药对于一些神经肌肉疾病如肌无力、舞蹈病等的治疗也有一定的应用。
通过控制并减少神经传导，使病情得到控制和缓解。
需要注意的是，肌松药在使用过程中需要严密监测患者的生命体征和神经肌肉反应，防止出现药物过量和不良反应。
肌松药的临床应用
（二）神经肌肉传递功能监测的临床应用
在目前上述监测尚不能普 遍应用时，至少对下列病 人应监测神经肌肉传递功 能：
①肝、肾功能障碍或全 身情况差、疾病严重以致 肌松药的药代动力学可能 受影响的病人；
② 重症肌无力和肌无力综合征等肌松药药效有异 常者；
③ 对支气管哮喘、严重心脏病等病人，为避免在 术后使用新斯的明等抗胆碱酯酶药拮抗肌松药 残余作用的病人；
氯二甲箭毒和阿曲库铵的组胺释放作用 较弱，阿曲库铵的组胺释放量仅为氯二 甲箭毒和氯简箭毒碱的1/2和1/3。
阿库氯铵、戈拉碘铵、琥珀胆碱、阿曲库 铵、泮库溴铵、维库溴铵等在临床应用范 围，它们的组胺释放量甚微，极少引起 不良反应。
另外控制肌松药用量和缓慢静注可降低 血浆组胺浓度和减少与组胺有关的循环 系统不良反应。
5．其他
实验用大剂量降血压药六甲溴铵、樟磺咪吩 （阿佛那）有神经肌肉阻滞作用和可增强 氯筒箭毒碱的作用，但在临床剂量范围其 影响较小。
第四节 肌松药的拮抗
肌松药在体内不断消除，血药浓度逐步 降低，肌松药由神经肌肉接头部向血内 转移，使乙酰胆碱在该部位的相对浓度 不断增高，而使更多的胆碱受体从与肌 松药结合状态中解离出来而恢复正常功 能。
第八章 松药的临床应用
麻醉学教研室
教学要求
1、掌握肌松药应用的基本原则。 2、熟悉肌松药常见的不良反应和影响因素，
了解其消退过程与残留作用。 3、了解肌松药的选择及应用方法，熟悉应用
指征、方法与注意事项。 4、熟悉神经肌肉传递功能监测的常用方法，
重点掌握四个成串刺激（TOF）的临床应 用。
重点
（2）同时复合应用：其结果可能是协同作用 或相加作用，这取决于肌松药的化学结构。
第二节 肌松药的不良反应
肌松剂的使用与术后肺部并发症
▪ 但即使TOF≥0.9，拔管后仍需要密切观察和监测呼吸功能，以免发 生意外，在缺乏定量监测仪时，较为安全的方法是应用肌松拮抗 剂，但应根据临床判断来选择适当的时机进行拮抗，并注意拮抗 时的不良反应。
肌松药残留阻滞的预防
1. 根据患者情况和手术需要，选用合适的肌松药和剂量，应给予能 满足手术要求的最低剂量。 2. 改善患者全身状况，维持电解质及酸碱平衡正常。 3. 术毕无明确指征显示肌松药残留阻滞作用已完全消退，应进行肌 松药残余阻滞作用的拮抗。
背景
▪ 随后以从手术结束到术后28天的肺部并发症的发生率、手术因素 和患者术前身体状况进行逻辑回归分析，观察肌松药的使用、神 经肌肉监测仪、肌松药拮抗剂的使用与全身麻醉患者术后肺部并 发症的发生率是否相关。
背景
▪ 该研究从2014年6月16日至2015年4月29日之间共收集了22803 例患者的数据，只有2.3%的高危手术患者和呼吸状况不佳的患者 未使用肌松药进行麻醉。
背景
▪ 因此，肌松药在全身麻醉中的应用与术后肺部并发症发生风险增 加有关。肌松药的使用需要权衡神经肌肉阻断后的潜在益处与术 后肺部并发症发生风险增加之间的利弊。
残余肌松药作用的评估
▪ 主观标准 ▪ 一般认为，如果患者是清醒的，并能很好合作的话，主观标准还
是比较可靠的，如有效咳嗽、伸舌对抗、握拳、抬头及抬高下肢 持续5 s等。 ▪ 其他呼吸参数测定，如肺活量、潮气量和最大吸气力等，对于判 断神经-肌肉功能的恢复都很有帮助，但对于神志不清者以上测试 都很困难。
肌松药残留阻滞的预防
4. 拔除气管内导管后，应在手术室或恢复室严密观测患者神志、保 护性反射、呼吸道畅通度、肺泡通气量及氧合状态至少30 min，确 保患者安全。 5. 监测肌力恢复情况，注意肌松药药效的个体差异。
肌松药残留阻滞的预防
1. 根据患者情况和手术需要，选用合适的肌松药和剂量，应给予能 满足手术要求的最低剂量。 2. 改善患者全身状况，维持电解质及酸碱平衡正常。 3. 术毕无明确指征显示肌松药残留阻滞作用已完全消退，应进行肌 松药残余阻滞作用的拮抗。
背景
▪ 随后以从手术结束到术后28天的肺部并发症的发生率、手术因素 和患者术前身体状况进行逻辑回归分析，观察肌松药的使用、神 经肌肉监测仪、肌松药拮抗剂的使用与全身麻醉患者术后肺部并 发症的发生率是否相关。
背景
▪ 该研究从2014年6月16日至2015年4月29日之间共收集了22803 例患者的数据，只有2.3%的高危手术患者和呼吸状况不佳的患者 未使用肌松药进行麻醉。
背景
▪ 因此，肌松药在全身麻醉中的应用与术后肺部并发症发生风险增 加有关。肌松药的使用需要权衡神经肌肉阻断后的潜在益处与术 后肺部并发症发生风险增加之间的利弊。
残余肌松药作用的评估
▪ 主观标准 ▪ 一般认为，如果患者是清醒的，并能很好合作的话，主观标准还
是比较可靠的，如有效咳嗽、伸舌对抗、握拳、抬头及抬高下肢 持续5 s等。 ▪ 其他呼吸参数测定，如肺活量、潮气量和最大吸气力等，对于判 断神经-肌肉功能的恢复都很有帮助，但对于神志不清者以上测试 都很困难。
肌松药残留阻滞的预防
4. 拔除气管内导管后，应在手术室或恢复室严密观测患者神志、保 护性反射、呼吸道畅通度、肺泡通气量及氧合状态至少30 min，确 保患者安全。 5. 监测肌力恢复情况，注意肌松药药效的个体差异。
肌松药临床应用的常见问题及处理
2)改变注射方法 减慢静注速度使血药浓度缓慢上升， 保持肥大细胞兴奋组胺释放的阈值以下,可减弱肌松 药的组胺释放作用
减轻肌松药的组胺释放
3)避免一次性注射 在若干个半衰期后注射完药 物，即使剂量大于一次性快速注射者，其心血管 反应也会较轻 4)正确选择肌松药:顺阿曲库铵没有组胺释放， 有过敏史的病人使用肌松药务必谨慎 5)使用H1和H2拮抗药 在静注肌松药前先静注组
Doenicke AW, et al. Anesth Analg. 1998;87(2):434-8.
有报道证实：8xED95血组胺浓度仍不
减轻肌松药的组胺释放
组胺释放的水平与反应的严重程度呈正相关,组胺浓 度是正常血浆浓度10-20倍时导致严重的心血管虚脱 1)合理掌握剂量 阿曲库铵静注0.3-0.4mg/kg可以 没有组胺释放的反应。但药量分别增至 0.5mg/kg、 0.6mg/kg和0.8mg/kg，则分别有30%、50%和90%的病 人产生组胺释放反应
咽喉部肌无力
上呼吸道梗阻
返流误吸
肌松药 残留作用 危害
颈动脉体缺氧性
通气反应抑制
肌松药残留作用危害
Tiret 20万例全麻病人麻醉死亡55例
(法国)
50%是由于残余肌松呼吸抑制
Lunn
11残余肌松 例全麻后呼吸抑制中
(英国)
麻醉恢复期的杀手！！
近20年麻醉死亡主要原因之一 是残余肌松作用拮抗不全
5例与残余肌松作用有关
一、肌松药与气管插管
气管插管使用肌松药的方法：
• (1)琥珀胆碱1-2mg/kg • (2)非去极化肌松药+琥珀胆碱 • (3)维库溴铵、阿曲库铵(2-3倍/kgED95) • (4)罗库溴铵2-3倍/kgED95 • (5)顺阿曲库铵4-6倍/kgED95
肌松药的临床应用
使用中的注意事项
1 抗胆碱酯酶药有极限药量，如果新斯的明、吡 啶斯的明分别达0.07mg/kg、0.28mg/kg时,拮 抗效果仍不明显,必须想到是否有其他影响抗胆 碱酯酶药作用的因素存在，如酸碱和电解质失 衡、低温以及药物的相互作用等。
2 为消除抗胆碱酯酶药所引起的毒峻碱样不 良反应，常需伍用抗胆碱药，如阿托品、 格隆溴铵
季铵基化合物
没有中枢作用 对胎儿无影响
肌松药的代谢
肾脏、胆系和体 内代谢 卡肌宁和顺阿曲 库铵
血浆假性胆碱酯酶
Hofmann消除
美维松和司可林
正常体温和PH
药效动力学
70%~75%受体阻滞 弱 95%以上受体阻滞
肌颤搐开始减
肌颤搐完全被抑制
全身各肌群对肌松药 的敏感性不同
各肌群的血供
病人的条件
3 新斯的明、吡啶斯的明的起效和时效在时 间上与格隆溴铵相一致，所以拮抗上述两 药的副作用时，主张合用格隆溴铵来代替 起效快和时效短的阿托品 用法：格隆溴铵7ug/kg与新斯的明 0.035~0.07mg/kg合用
用法：插管剂量：0.07~0.2mg/kg(小儿 0.1~0.2mg/kg),连续输注量:1~15ug/kg.min
清除途径:血浆胆碱酯酶水解
药理学: 与其它肌松药不同,增加美维松剂量并
不使作用时间明显延长;反复使用不出现快 速耐受及蓄积;
大剂量可能引起组胺释放,使心率增加, 血压下降.（２．５～３．０倍ＥＤ９５）
2.要保持手术期间绝对不动,放止气道刺激引 起咳嗽如颅脑血管瘤手术等,就要求维持更 深的肌松.
3.肌松药的追加量一般为初量的1/5~1/3,追 加间隔时间应参考肌松药的消除半衰期.
人工通气过程中的镇静与肌松剂的应用(董庆龙)
机械通气期间镇痛一镇静的新概念董庆龙重症监护时，镇痛与镇静是为了消除疼痛和不安，使患者感到舒适，减少与疼痛有关的合并症发生。
但镇静与镇痛可引起中枢、自律神经系统和心肺功能出现许多相关的合并症。
鸦片类和镇静类药常造成意识障碍和抑制呼吸运动，患者咳嗽无力，清除呼吸道分泌物能力下降，肺部合并症增多。
心血管系统亦受到多方面的影响（如：血管阻力，负性肌力的影响），胃肠活动功能减弱。
这些作用的强弱呈剂量依赖性，因此应避免随意和过量地使用这些药物。
机械通气患者的焦虑不安不应都认为是由于缺乏镇静。
大多数情况下是因呼吸机与患者之间不协调所致。
情绪紧张使患者出现如过度通气、反射亢进（高血压、心动过速和出汗）和不合作等反应。
如能排除缺氧或其他呼吸道问题（如气管导管堵塞，气胸），及类似胃或膀胱膨胀等非肺部因素的原因，在加强镇痛、镇静前应优化通气支持方式。
长期气管插管和机械通气患者，应用镇痛药的早期指征是治疗疼痛，如介入治疗的疼痛。
应用镇静药的指征是避免患者出现不良的紧张反应（而不是医务人员的紧张反应）。
由于不安情绪可使痛觉增强，因此很难把疼痛与不安情绪区分开来。
常用的镇静药（如苯二氮类）能增强鸦片类药的镇痛特性。
因此适度镇静患者的镇痛药需求量减少。
由于镇痛一镇静观点紧紧依赖于通气支持的观点，因此两因素必须同时考虑。
以往进行完全控制通气患者，常采用深度镇静和甚至采用肌松药使患者不出现“对抗呼吸机”的现象。
美国国家研究所的一项研究表明，在 ICU 中，镇静药和肌松药仍广泛应用于机械通气患者。
这意味着镇静和肌肉松弛已成为通气治疗的必需，使患者能耐受通气治疗。
然而，除极少部份的绝对指征外，大部份完全控制通气患者只需普通的重症治疗就能较好地耐受通气支持。
最近研究指出对于成人呼吸窘迫综合征的患者，与完全控制呼吸相比，在机械通气基础上伴有自主呼吸能更有效地改善肺部气体交换。
新的通气方式促使和促进病人的自主呼吸，如双相气道正压（ BIPAP）和气道压力释放通气（APRV方式，两者均能使良好的通气支持和自主呼吸结合起来。
肌肉松弛药的临床应用
• 不良反应 ： • (1)高血钾症 • (2)心脏作用 • (3)眼内压升高 • (4)胃内压升高 • (5)恶性高热 • (6)术后肌痛 • (7)可能导致肌张力增强.
（被乙酰胆碱水解成——醋酸+胆碱）
• 乙酰胆碱的合成
• 醋酸+胆碱——胆碱乙酰化酶作用下——乙酰胆碱
二、神经——肌阻滞的分类
• 竞争性阻滞：
非去极化阻滞 去极化阻滞
• 非竞争性阻滞：
离子通道阻滞 受体脱敏感阻滞 Ⅱ相阻滞
（一）非去极化阻滞
• 非去极化阻滞的特征
1． 阻滞前无肌震颤：强直刺激及“四个连 串”（TOF）刺激出现衰减
2． 强直后刺激（PTC）出现肌增强现象 易 化现象
3． 抗胆碱脂酶可拮抗 4． 其他非去极化肌松药可增强作用
• 非去极化肌松药的分类
1． 甾类：潘库溴铵 维库溴铵 2． 卞异喹啉类：筒箭毒碱 阿曲库铵等
•（二） 去极化阻滞
• 去极化阻滞的特征：
1． 肌震颤后才出现肌松 2． 强直刺激或“四个连串”刺激不出现衰
维库溴铵
罗库溴铵 阿曲库铵
哌库溴铵
顺阿曲库铵
全麻诱导期肌松药剂量
置入喉罩 ➢ 静注诱导药物→1~2×ED95 肌松药→置入喉罩 ➢ 需保留自主呼吸的患者可以不用肌松药
气管内插管 ➢ 静注诱导药物→2~3×ED95 肌松药 ➢ 顺阿曲库铵可将剂量增加到 4~6×ED95
全麻维持期肌松药剂量
为避免发生去极化肌松药的Ⅱ相阻滞作用 不主张 麻醉维持期多次反复注射或持续输注琥珀胆碱 非去极化肌松药单次补充剂量为插管剂量的 1/2~1/3
• 用法用量 ：本品必须在具备辅助或控制呼吸的 条件下使用: (1)气管插管时，1～1.5mg/kg,最 高2mg/kg; 小儿1～2mg/kg,用0.9%氯化钠注射 液稀释到每ml含10mg,静脉或深部肌内注射, 肌 内注射一次不可超过150mg. (2) 维持肌松: 一 次150～300mg溶于500ml 5%～10%葡萄糖注射液 或1%盐酸普鲁卡因注射液混合溶液中静脉滴注。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
提高肌松药阻滞后恢复标准为四个成串刺激 比值T4/T1>=0.9。
推广应用周围神经刺激器----目测触感监测法， 并与临床估测法相结合
重视新生儿与婴幼儿肌松监测与残余肌松作 用于的拮抗 重视新型肌松药的残余 作用与拮抗 的研究 重视部分静脉全麻药对气道保护功能的影响
63
3 – 5分 100 分 30 分
心动过速 高血压
3.4
卡肌宁(Atracurium)
N–甲四氢罂粟碱 （Laudanosine）
中效 酯酶代谢 Hofmann降解
组胺释放
支气管痉挛
Sale JP.Anaesthesia 1983;38:511-2
神经血管性水肿 Srivastara S. Br J Anaesth 1984;56:932
• 强直刺激可测定乙酰胆碱受体所占有范围， 如强直 刺激（50Hz）持续5秒钟肌收缩反应然 维持，不出现 衰减，估计游离的受体在30%以 上。
3. 双短强直刺激 （double burst stimulation，DBS）
• 连续2组0.2ms和频率50Hz的强直刺激，每 2次隔20ms，两组强直刺激间相隔750ms
中效
长效
(5-10min) (20 -30min) (45-100min)
琥珀胆碱 维库溴铵 右旋筒箭毒碱 咪伐库铵 阿曲库铵 泮库溴铵
罗库溴铵 哌库溴铵 杜什库铵
作用机理
去极化
持续去极化 肌颤 全或无 双相阻滞
琥珀胆碱
十甲季铵
占据受体
右旋筒箭毒 加拉碘铵
非去极化 无肌颤
泮库溴铵 维库溴铵
衰减
阿库溴铵 阿曲库铵
使用神经刺激器注意事项
1．通常用刺激器刺激尺神经, 但也可以刺激面神 经、下肢神经
2. 麻醉诱导和气管插管时选用单次颤搐和TOF ,手 术期间中度阻滞及恢复期用TOF监测 恢复期应用 TOF和DBS。
3．电极安放部位必须正确 4. 先测定对照值 5．注意其他药物对肌松作用的影响
1. 单刺激(single twitch stimulation)
果的因素。
影响抗胆碱酯酶药效果的因素：
呼酸，高碳酸血症（PaCO2>50mmHg）， 代酸， 低钾和高镁， 低温， 药物相互作用, 肝肾功能不良等。
肌松作用监测目的
1. 决定气管插管和拔管时机 2. 维持适当肌松,满足手术要求 3 指导使用肌松药的方法和追加肌松药的时间 4. 避免琥珀胆碱用量过多引起Ⅱ相阻滞 5. 节约肌松药用量 6. 决定肌松药逆转的时机及拮抗药的用量 7. 预防肌松药的残余作用所引起的术后呼吸功
神经肌肉接头
神经肌肉接头示意图
接头前膜
神经下间隙 接头后膜
四、肌松药的临床应用
肌肉松弛药的应用
好处：外科医师满意 麻醉医师省心 手术病人安全
肌肉松弛药的应用
问题 窒息 只麻痹不麻醉 血流动力学不稳定 残留肌松作用
心动过速
低血压
术后残留肌松作用后果
苏醒延迟 通气不足 呼吸道梗阻 心脏停搏
避免术后残留肌松作用
常用拮抗药为胆碱酯酶药 --新斯的明
禁忌症： 支气管哮喘，心脏传导阻滞，血压过低， 窦性心动过缓，胃肠吻合术
拮抗残留肌松作用
新斯的明 0.05mg/Kg 25mg
阿托品
0.02mg/Kg 12.5mg
或格隆溴铵 0.01mg/kg
如超过了最大剂量，而拮抗效果仍不明显时，不
宜再继续给拮抗药，应认真分析影响抗胆碱酯酶药效
可作为第四个颤搐高度的对照值
• 当神经-肌肉功能正常时4个颤搐高度呈现一致， 幅度也不变
使用非去极化肌松药
• 神经肌肉的阻滞可出现不同的四个成串颤搐 比值，每串颤搐幅度随阻滞深度而降低， 每串中第2、3、4个颤搐逐个衰减
• 如第4个高度消失，说明75%受到阻滞
• 依次第3、第2、或第1个颤搐高度消失， 则分别表明80%、90%或100%受到阻滞
罗库溴铵 Rocuronium
1989年 起效快 心血管副作用小 水溶液稳定
中效非去极化甾类肌肉松弛药 1990年 美国
1997年 我国
罗库溴铵 Rocuronium
非去极化氨基甾类肌肉松弛药
起效快
45 60秒
作用时间 30 40分
作用强度 1/6维库溴铵
副作用
无
药代动力学
t1/2(min) t1/ 2(min) t1/ 2 (min) Vss( L/kg) AUC(mgmin/L) Cl(ml/kg min)
• 以单个刺激波(0.15Hz)刺激引起肌颤搐
•拇内收肌单收缩反应被抑制90%以上时可顺利完成气 管内插管，抑制小于75%腹部肌肉松弛满意
• 应用新斯的明等拮抗药时应待拇内收肌单收缩反应 恢复至25%对照值，则肌肉功能的恢复可在14分钟。
2. 强直刺激(titanic stimulation)
• 在短时间(约5秒钟)持续给50Hz进行强直刺 激，引起 手指持续强力收缩
• TOF是临床应用最广的刺激方式
TOF监测的临床意义
指示肌松程度 判断肌松恢复情况 监测非去极化肌松药阻滞和恢复过程
注药到TOF完全消失为起效时间 消失期间为无反应期
TOF仅有一次反应为90%~95%阻滞 TOF的四次反应都出现，指示神经肌 肉功能60%~90%恢复
TOF
但近几年来的研究证实该标准存在 不足
第九章 肌肉松驰剂的临床应用
郧阳医学院麻醉学系 刘菊英
麻醉学的新纪元
Jan 23，1942 肌松药首次临床应用
深肌松 浅麻醉
“不能耐受麻醉” 心内直视 器官移植
一、肌松药的分类
分子结构
甾类 泮库溴铵 维库溴铵 罗库溴铵 哌库溴铵
苄异喹啉类 右旋筒箭毒碱 阿曲库铵 咪哇库铵 杜什库铵
作用时间
短效
• 如四个成串刺激颤搐高度均未消失， 则表明阻滞程度不足75%
使用去极化肌松药时
• 每次颤搐都不衰减，即“四个成串“比值不变， 而颤搐幅度随阻滞程度而下降。
• 当T4/T1恢复到0.75以上时，病人潮气量已 恢复到10ml/kg，病人伸舌和抬头5秒钟， 临床上常以T4/T1>0.75及抬头5秒钟作为呼吸 功 能恢复的指标
MRT(min)
罗库溴铵 1.82 19.0 131 0.27 264 3.97 67.3
维库溴铵 1.37 13.3 108 0.41 32.8 4.58 90.2
罗库溴铵 Rocuronium
最理想的肌肉松弛药？
起效 时效 副作用
60s 40min
类过敏
三、神经肌肉传导生理
神经肌肉传导
运动神经 ----- 乙酰胆碱 ----- 肌纤维
1:误认为T4/T1 0.7是肌松药阻滞 后已充分恢复的指
标，事实上游离的神经肌肉接头不足30%，不能 满足正常神经肌肉传递功能的基本要求
2 :常用监测部位系腕部尺神经拇内收肌，此处TR达 0.7时，气道保护肌群的功能尚未恢复
3 :留有说话费力，吞咽困难，软弱无力等难忘不良 感受
我国肌松监测乃一薄弱环节，估计此方面 的并发症更高。建议
强直后易化
哌库溴铵 罗库溴铵
胆碱酯酶抑制药拮抗 杜什库铵 咪哇库铵
二、常用肌松药
琥珀胆碱 Succinylcholine
起效快（60s）
快速插管
时效短 （5~10min） 困难插管
琥珀胆碱 Succinylcholine
副作用（SIDE-EFFECTS）
1. 肌颤 肌强直 2. 高钾血症 3. 心律失常 4. 眼内压升高 5. 胃内压升高 6. 颅内压升高 7. 诱发恶性高热 8. II相阻滞
2 药物拮抗呼吸抑制只适用于外周性的，而非 中枢性呼吸抑制
3 抗胆硷酯酶药不能拮抗去极化肌松药作用
受体兴奋
M 受体兴奋
肌张力恢复
腺体分泌增多等
常用拮抗药为胆碱酯酶药 --新斯的明
用药时机： 残余肌松效应判断：苏醒病人面无表情，上睑下
垂，下颌松驰，不能伸舌，抬头不能不持续5 秒，分钟通气量不足，四个成串刺激的t4/t1比 值〈0.7，单刺激肌颤搐恢复25%以上等。
假性胆碱酯酶活性异常(肝脏疾病，某些抗癌药)。
药物的相互作用
琥珀胆碱与非去极化肌松药 非去极化肌松药的复合作用 吸入全麻药 局麻药和抗心律失常药 抗菌素 新霉素、链霉素、庆大霉素、 丁胺 卡那霉素、多粘菌素、 林可霉素
抗惊厥药和精神病药 7其他 如茶碱，呋塞米，硝酸甘油等
5 肌松药拮抗
应明确
1 肌松作用的减退是由于药物自作用部位向血 中转移，已酰胆碱局部浓度逐渐增高的结果
肌松药，避免剂量过大，反复多次用药。 3 肌松药是全麻辅助用药，其本身没有麻醉和
镇痛作用，应注意术中苏醒问题 4 术毕必须严密观察，待通气量、各种保护性
反射、肌张力恢复正常，已经苏醒，排除肌 松剂残余作用才能拔管回病房。
3 肌松药的不良反应
1、植物神经系统作用
原因： 肌松药阻滞/兴奋神经肌肉接头以外的胆碱能 受体（烟碱样受体和毒蕈碱样受体）
2、组胺释放
快速静注相当量的肌松药均可引起组织桨细胞和嗜 硷性白细胞释放组胺，其程度因药物、注射速度和 是否使用组胺受体阻滞剂有所不同。
4 影响肌松药的因素
药代动力学: 肌松药的分布、消除
水电解质和酸碱平衡 低温 年龄
药效动力学: 肌松药的起效、强度、时效
神经肌肉疾病(重症肌无力,上下运动神经元损害疾病)
• 应用DBS的目的是便于临床在没有记录装 置 时能更敏感的用拇指感觉神经肌肉功能的 恢复程度。
4. 四个成串刺激(train of four stimulation，TOF)
• 一组4个波宽为0.2 ～0.3ms，频率为2Hz的成串刺激 →引起4个肌肉颤搐反应
推广应用周围神经刺激器----目测触感监测法， 并与临床估测法相结合
重视新生儿与婴幼儿肌松监测与残余肌松作 用于的拮抗 重视新型肌松药的残余 作用与拮抗 的研究 重视部分静脉全麻药对气道保护功能的影响
63
3 – 5分 100 分 30 分
心动过速 高血压
3.4
卡肌宁(Atracurium)
N–甲四氢罂粟碱 （Laudanosine）
中效 酯酶代谢 Hofmann降解
组胺释放
支气管痉挛
Sale JP.Anaesthesia 1983;38:511-2
神经血管性水肿 Srivastara S. Br J Anaesth 1984;56:932
• 强直刺激可测定乙酰胆碱受体所占有范围， 如强直 刺激（50Hz）持续5秒钟肌收缩反应然 维持，不出现 衰减，估计游离的受体在30%以 上。
3. 双短强直刺激 （double burst stimulation，DBS）
• 连续2组0.2ms和频率50Hz的强直刺激，每 2次隔20ms，两组强直刺激间相隔750ms
中效
长效
(5-10min) (20 -30min) (45-100min)
琥珀胆碱 维库溴铵 右旋筒箭毒碱 咪伐库铵 阿曲库铵 泮库溴铵
罗库溴铵 哌库溴铵 杜什库铵
作用机理
去极化
持续去极化 肌颤 全或无 双相阻滞
琥珀胆碱
十甲季铵
占据受体
右旋筒箭毒 加拉碘铵
非去极化 无肌颤
泮库溴铵 维库溴铵
衰减
阿库溴铵 阿曲库铵
使用神经刺激器注意事项
1．通常用刺激器刺激尺神经, 但也可以刺激面神 经、下肢神经
2. 麻醉诱导和气管插管时选用单次颤搐和TOF ,手 术期间中度阻滞及恢复期用TOF监测 恢复期应用 TOF和DBS。
3．电极安放部位必须正确 4. 先测定对照值 5．注意其他药物对肌松作用的影响
1. 单刺激(single twitch stimulation)
果的因素。
影响抗胆碱酯酶药效果的因素：
呼酸，高碳酸血症（PaCO2>50mmHg）， 代酸， 低钾和高镁， 低温， 药物相互作用, 肝肾功能不良等。
肌松作用监测目的
1. 决定气管插管和拔管时机 2. 维持适当肌松,满足手术要求 3 指导使用肌松药的方法和追加肌松药的时间 4. 避免琥珀胆碱用量过多引起Ⅱ相阻滞 5. 节约肌松药用量 6. 决定肌松药逆转的时机及拮抗药的用量 7. 预防肌松药的残余作用所引起的术后呼吸功
神经肌肉接头
神经肌肉接头示意图
接头前膜
神经下间隙 接头后膜
四、肌松药的临床应用
肌肉松弛药的应用
好处：外科医师满意 麻醉医师省心 手术病人安全
肌肉松弛药的应用
问题 窒息 只麻痹不麻醉 血流动力学不稳定 残留肌松作用
心动过速
低血压
术后残留肌松作用后果
苏醒延迟 通气不足 呼吸道梗阻 心脏停搏
避免术后残留肌松作用
常用拮抗药为胆碱酯酶药 --新斯的明
禁忌症： 支气管哮喘，心脏传导阻滞，血压过低， 窦性心动过缓，胃肠吻合术
拮抗残留肌松作用
新斯的明 0.05mg/Kg 25mg
阿托品
0.02mg/Kg 12.5mg
或格隆溴铵 0.01mg/kg
如超过了最大剂量，而拮抗效果仍不明显时，不
宜再继续给拮抗药，应认真分析影响抗胆碱酯酶药效
可作为第四个颤搐高度的对照值
• 当神经-肌肉功能正常时4个颤搐高度呈现一致， 幅度也不变
使用非去极化肌松药
• 神经肌肉的阻滞可出现不同的四个成串颤搐 比值，每串颤搐幅度随阻滞深度而降低， 每串中第2、3、4个颤搐逐个衰减
• 如第4个高度消失，说明75%受到阻滞
• 依次第3、第2、或第1个颤搐高度消失， 则分别表明80%、90%或100%受到阻滞
罗库溴铵 Rocuronium
1989年 起效快 心血管副作用小 水溶液稳定
中效非去极化甾类肌肉松弛药 1990年 美国
1997年 我国
罗库溴铵 Rocuronium
非去极化氨基甾类肌肉松弛药
起效快
45 60秒
作用时间 30 40分
作用强度 1/6维库溴铵
副作用
无
药代动力学
t1/2(min) t1/ 2(min) t1/ 2 (min) Vss( L/kg) AUC(mgmin/L) Cl(ml/kg min)
• 以单个刺激波(0.15Hz)刺激引起肌颤搐
•拇内收肌单收缩反应被抑制90%以上时可顺利完成气 管内插管，抑制小于75%腹部肌肉松弛满意
• 应用新斯的明等拮抗药时应待拇内收肌单收缩反应 恢复至25%对照值，则肌肉功能的恢复可在14分钟。
2. 强直刺激(titanic stimulation)
• 在短时间(约5秒钟)持续给50Hz进行强直刺 激，引起 手指持续强力收缩
• TOF是临床应用最广的刺激方式
TOF监测的临床意义
指示肌松程度 判断肌松恢复情况 监测非去极化肌松药阻滞和恢复过程
注药到TOF完全消失为起效时间 消失期间为无反应期
TOF仅有一次反应为90%~95%阻滞 TOF的四次反应都出现，指示神经肌 肉功能60%~90%恢复
TOF
但近几年来的研究证实该标准存在 不足
第九章 肌肉松驰剂的临床应用
郧阳医学院麻醉学系 刘菊英
麻醉学的新纪元
Jan 23，1942 肌松药首次临床应用
深肌松 浅麻醉
“不能耐受麻醉” 心内直视 器官移植
一、肌松药的分类
分子结构
甾类 泮库溴铵 维库溴铵 罗库溴铵 哌库溴铵
苄异喹啉类 右旋筒箭毒碱 阿曲库铵 咪哇库铵 杜什库铵
作用时间
短效
• 如四个成串刺激颤搐高度均未消失， 则表明阻滞程度不足75%
使用去极化肌松药时
• 每次颤搐都不衰减，即“四个成串“比值不变， 而颤搐幅度随阻滞程度而下降。
• 当T4/T1恢复到0.75以上时，病人潮气量已 恢复到10ml/kg，病人伸舌和抬头5秒钟， 临床上常以T4/T1>0.75及抬头5秒钟作为呼吸 功 能恢复的指标
MRT(min)
罗库溴铵 1.82 19.0 131 0.27 264 3.97 67.3
维库溴铵 1.37 13.3 108 0.41 32.8 4.58 90.2
罗库溴铵 Rocuronium
最理想的肌肉松弛药？
起效 时效 副作用
60s 40min
类过敏
三、神经肌肉传导生理
神经肌肉传导
运动神经 ----- 乙酰胆碱 ----- 肌纤维
1:误认为T4/T1 0.7是肌松药阻滞 后已充分恢复的指
标，事实上游离的神经肌肉接头不足30%，不能 满足正常神经肌肉传递功能的基本要求
2 :常用监测部位系腕部尺神经拇内收肌，此处TR达 0.7时，气道保护肌群的功能尚未恢复
3 :留有说话费力，吞咽困难，软弱无力等难忘不良 感受
我国肌松监测乃一薄弱环节，估计此方面 的并发症更高。建议
强直后易化
哌库溴铵 罗库溴铵
胆碱酯酶抑制药拮抗 杜什库铵 咪哇库铵
二、常用肌松药
琥珀胆碱 Succinylcholine
起效快（60s）
快速插管
时效短 （5~10min） 困难插管
琥珀胆碱 Succinylcholine
副作用（SIDE-EFFECTS）
1. 肌颤 肌强直 2. 高钾血症 3. 心律失常 4. 眼内压升高 5. 胃内压升高 6. 颅内压升高 7. 诱发恶性高热 8. II相阻滞
2 药物拮抗呼吸抑制只适用于外周性的，而非 中枢性呼吸抑制
3 抗胆硷酯酶药不能拮抗去极化肌松药作用
受体兴奋
M 受体兴奋
肌张力恢复
腺体分泌增多等
常用拮抗药为胆碱酯酶药 --新斯的明
用药时机： 残余肌松效应判断：苏醒病人面无表情，上睑下
垂，下颌松驰，不能伸舌，抬头不能不持续5 秒，分钟通气量不足，四个成串刺激的t4/t1比 值〈0.7，单刺激肌颤搐恢复25%以上等。
假性胆碱酯酶活性异常(肝脏疾病，某些抗癌药)。
药物的相互作用
琥珀胆碱与非去极化肌松药 非去极化肌松药的复合作用 吸入全麻药 局麻药和抗心律失常药 抗菌素 新霉素、链霉素、庆大霉素、 丁胺 卡那霉素、多粘菌素、 林可霉素
抗惊厥药和精神病药 7其他 如茶碱，呋塞米，硝酸甘油等
5 肌松药拮抗
应明确
1 肌松作用的减退是由于药物自作用部位向血 中转移，已酰胆碱局部浓度逐渐增高的结果
肌松药，避免剂量过大，反复多次用药。 3 肌松药是全麻辅助用药，其本身没有麻醉和
镇痛作用，应注意术中苏醒问题 4 术毕必须严密观察，待通气量、各种保护性
反射、肌张力恢复正常，已经苏醒，排除肌 松剂残余作用才能拔管回病房。
3 肌松药的不良反应
1、植物神经系统作用
原因： 肌松药阻滞/兴奋神经肌肉接头以外的胆碱能 受体（烟碱样受体和毒蕈碱样受体）
2、组胺释放
快速静注相当量的肌松药均可引起组织桨细胞和嗜 硷性白细胞释放组胺，其程度因药物、注射速度和 是否使用组胺受体阻滞剂有所不同。
4 影响肌松药的因素
药代动力学: 肌松药的分布、消除
水电解质和酸碱平衡 低温 年龄
药效动力学: 肌松药的起效、强度、时效
神经肌肉疾病(重症肌无力,上下运动神经元损害疾病)
• 应用DBS的目的是便于临床在没有记录装 置 时能更敏感的用拇指感觉神经肌肉功能的 恢复程度。
4. 四个成串刺激(train of four stimulation，TOF)
• 一组4个波宽为0.2 ～0.3ms，频率为2Hz的成串刺激 →引起4个肌肉颤搐反应