TOF监测肌松效应在胸外伤开胸手术中的应用
肌松监测)PPT课件
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目的
➢ 指导围术期科学地合理地使用肌松药 ➢ 减少肌松药的不良反应 ➢ 术后及时正确地使用肌松药的拮抗药，逆转残余
肌松作用
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方法
➢ 直接测定随意肌的肌力，如抬头、握力、睁眼、伸舌
➢ 间接测定呼吸运动如潮气量、肺活量、分钟通气量和 吸气产生最大负压，甚至在X线下观察横膈活动
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诱发反应记录的评价
非去极化神经肌肉阻滞
极度阻滞
对任何神经刺激模式都无反应 也称为无反应期。注射插管剂量的非去极化肌松药 后3~6min内发生，依赖于药物种类和剂量及患者对药物 的敏感性
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深度阻滞
TOF无反应，但PTC有反应。 虽然不能精确地确定深度阻滞会持续多久，但是PTC 刺激与TOF刺激的第一个反应出现的时间之间存在相关性
➢ 除膈肌外，其他呼吸肌对肌松药抵抗力小，类 似于咽部肌肉和皱眉肌
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膈肌在所有
肌肉中对肌松药 敏感性最低，为 达到同一阻滞程 度，膈肌需要的 肌松药是拇收肌 的1.4~2.0倍
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膈肌的肌松
起效时间通常比 拇收肌短，从肌 松中恢复也较外 周肌肉为快
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临床常用手部的拇收肌评估神经肌肉传递功能
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尺神经刺激时，电极置于手腕掌面，远端电
极置于腕横纹与尺侧腕屈肌腱桡侧的交叉点近端 1cm，近端电极置于远端电极的近端3~6cm。这 样通常只引起屈指和拇指内收
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➢ 不同肌群对神经肌肉阻滞药的敏感性不同，因 而从某块肌肉得到的结果不能推断其他肌肉
➢ 腹肌、眼轮匝肌、肢体外周肌、颏舌骨肌、咬 肌及上呼吸道肌对肌松药最敏感
TOF监测肌松效应在胸外伤开胸手术中的应用
TOF监测肌松效应在胸外伤开胸手术中的应用目的：探讨运用TOF监测肌松效应在胸外伤开胸手术中的应用临床可行性和效果，提高医疗服务质量。
方法回顾性分析2011年3月～2014年9月，ASAI～II级胸外伤开胸手术患者，随机分为A、B组，A组采用TOF监测肌松效应，B 组根据临床经验，手术医师感觉，如以上两条没有需要则在理论代谢时间到时追加肌松药。
结果B组患者肌松药使用量高于A组，复苏时间比A组长。
结论TOF监测肌松效应在胸外伤开胸手术中的应用具有安全性和可行性，值得推广。
标签：TOF监测；肌松效应；胸外伤；手术胸外伤开胸手术常需要完善的肌松，以满足手术操作的要求。
全身麻醉期间通过使用肌松剂使腹肌松弛，但大剂量应用肌松剂会增加残余肌松和术后肺部并发症等风险。
我们于2011年3月至2014年9月探讨全麻下，胸外伤开胸手术TOF（train of four）监测肌松程度的临床效果，报告如下。
1资料与方法：1.1临床资料选取我院2011年3月～2014年9月，ASAI～II级胸外伤开胸手术患者54例。
随机分为A、B组。
两组患者年龄、性别及体重统计学无意义。
本研究经医院伦理委员会批准，家属知情并签署知情同意书。
1.2方法两组患者均密切监测心率、血压、SpO2，采用芬太尼（0.002mg/kg），丙泊酚（2mg/kg），顺式阿曲库铵（0.1mg/kg）诱导，术中维持丙泊酚血浆靶浓度2.5μg/ml，瑞芬太尼血浆靶浓度 5 ng/ml。
A组采用TOF监测肌松效应，术中TOF值为1时追加首次量的1/3，B组根据临床经验，手术医师感觉，如以上两条没有需要则在理论代谢时间到时追加首次量的1/3。
记录AB两组患者肌松药用量、手术患者复苏时间。
1.3 统计学分析采用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以×±s表示，组间比较采用t检验，计数资料及率的比较采用χ2检验。
P＜0.05为差异有统计学意义。
肌松监测仪简介
产品介绍：TOF-Watch® SX 是TOF-Watch 实时肌松监测仪家族中设计最为考究的一款。
秉承了肌松监测在手术室及ICU中使用所要求的所有特性，同时它也完全符合临床科研要求。
清晰的界面提供了所有的相关数据。
同时这些数据可以通过光纤同步上传到装有TOF-Watch® SX 软件的计算机中。
TOF-Watch® SX在临床上可用于1.判断神经肌肉阻滞的类型2.测定肌松药作用起效时间和气管插管时机的选择3.维持术中最佳肌松状态4.神经肌肉阻滞的恢复判断5.神经定位配置需求：1.TOF-Watch SX Sales package（肌松监测仪主机及导线）2.TOF-LINK USB interface incl.TOF-MONITOR program(USB导线及接口，含安装程序)3.Handadapter（手掌适配器）4.Stimulation Cable for needle electrode(LA)针电极刺激导线5.Mounting bracket（clamp for IV-pole）输液架支架产品名称肌松监测仪产品型号TOF-Watch®SX生产企业爱尔兰，欧加农产品组成产品由监测仪主机、温度传感器、表层加速度传感器组成。
技术参数1）刺激模式TOFPTC1Hz ST0.1Hz STDBS（3.3或3.2Hz）TET（50或100Hz）慢速TOF（TOFs）可在1~60min编程2）刺激电流（0~60mA 阻抗≤5kOhm）3）刺激脉冲宽度单相200µs4）刺激脉冲宽度单相300µs5）根据用户选择的电流校正6）根据自动设定的亚极量电流校正7）手动调整传感器灵敏度8）用户编辑的TOF和TOFs的报警上下限（OFF，计数或%TOF）9）用户编辑的声音报警（ON或OFF）10) 自动电源关闭(2小时没任何操作）11) 表面温度探头（20~41.5℃）12) 连接电脑，实时采集，分析数据13) 神经定位--LA（1Hz刺激）电流0~6mA阻抗≤5kOhm脉冲宽度40µs单相。
第十一章 肌松监测仪器
第十一章肌松监测仪器一、选择题A型题1．肌松监测中，双重爆发刺激（DBS）与四个成串刺激（TOF）对清醒病人所造成的不适感比较而言（）A．DBS大于TOFB．DBS等于TOFC．DBS小于TOFD．结果不确定（大于或小于）E．无法比较2．下列哪项不属于单次颤搐刺激的特点（）A．操作简单B．病人不适感轻微C．可以反复测试D．可判断神经肌肉阻滞性质E．敏感性差3．肌松监测时，两个刺激电极间的距离最合适的为（）。
A．2mmB．3cmC．2cmD．5cmE．4cm4．DBS3，3表示（）A．强直刺激后计数B．四个成串刺激C．强直刺激D．双重爆发刺激（两组刺激且各含3个刺激脉冲）E．双重爆发刺激（三组刺激且各含3个刺激脉冲）5．DBS法检测肌松的主要优点是（）A．操作简单B．清醒病人易于接受C．对清醒病人刺激轻于TOFD．显著提高残余神经肌肉阻滞的检出率E．可做连续动态监测6．当神经肌肉阻滞深度达到（），四个成串刺激中T2消失。
A．65～75B．75～80C．80～90D．90以上E．1007．肌松监测对刺激电流输出进行调整时，应从超强刺激开始后至少（）分钟选取参照值。
A．2～4B．4～6C．6～8D．8～10E．10～128．神经肌肉监测时，调定电刺激参数所采用的亚强刺激电流强度一般为（）。
A．10～15mAB．10～20mAC．10～30mAD．15～30mAE．20～30mA9．因检测间隔时间长而不能应用于去极化阻滞监测的电刺激方式是（）。
A．强直刺激后计数B．强直刺激C．四个成串刺激D．单次颤搐刺激E．双重爆发刺激B型题（1～5题）A．TOFB．BISC．单次颤搐刺激D．DBSE．听觉诱发电位1．可有效预防术中知晓的是（）2．其监测结果具有明确解剖生理学意义的是（）3．临床上肌松监测目前应用最广的电刺激方式（）4．由两组短暂的强制刺激组成的肌松电刺激方式（）5．病人不适感轻，操作简单的是（）（6～8题）A．0B．0.3C．0.5D．0.7E．16．当T4/T1为（）时，插管绝对不会出现呛咳7．当T4/T1为（）时，患者未使用肌松药8．当T4/T1为（）时，可考虑拔出气管导管X型题1．DBS2，3所包含的信息是（）A．双重爆发刺激由三组强直刺激组成B．双重爆发刺激第一组刺激含2个刺激脉冲C．双重爆发刺激第二组刺激含3个刺激脉冲D．双重爆发刺激由两组各含3个刺激脉冲的强直刺激组成E．双重爆发刺激由三组各含2个刺激脉冲的强直刺激组成二、填空题1．神经刺激器刺激电流输出方式有（．自动校准输出手控校准输出）和（）。
肌松监测仪的使用流程
肌松监测仪的使用流程英文回答：Preparation:1. Gather necessary equipment: electromyography (EMG) electrodes, nerve stimulator, isolette or warmer, and suction.2. Calibrate the monitor according to manufacturer's instructions.3. Prepare the patient: remove clothing or dressings from the surgical site and clean the skin with an antiseptic solution.Application of EMG Electrodes:1. Choose an appropriate electrode placement site, typically on the patient's forehead or zygomatic arch.2. Attach the EMG electrodes to the skin using appropriate adhesive.3. Ensure that the electrodes are securely attached and making good contact with the skin.Nerve Stimulation and Train-of-Four (TOF) Test:1. Place the nerve stimulator electrodes on the ulnar nerve at the wrist or elbow.2. Adjust the stimulation frequency and intensity to elicit a visible twitch in the thumb.3. Perform a TOF test by applying four consecutive 0.2-millisecond pulses at 2 Hz.4. Count the number of evoked twitches and record the TOF ratio (T4/T1).Interpretation of Neuromuscular Blockade:T4/T1 ratio of 100%: complete blockade; no spontaneous or stimulated muscle activity.T4/T1 ratio of 75-99%: moderate to deep blockade; weak spontaneous or stimulated muscle activity.T4/T1 ratio of 50-74%: moderate blockade; spontaneous muscle activity may be present with stimulated muscle activity.T4/T1 ratio of 25-49%: mild blockade; spontaneous muscle activity may be present with or without stimulated muscle activity.T4/T1 ratio of 0-24%: no blockade; spontaneous and stimulated muscle activity present.Monitoring During Surgery:1. Continuously monitor the EMG signal and T4/T1 ratio.2. Administer neuromuscular blocking agents as needed to maintain the desired level of blockade.3. Observe the patient for any signs of inadequate or excessive blockade.Recovery from Neuromuscular Blockade:1. Monitor the T4/T1 ratio until it reaches the desired level for extubation or discontinuation of surgical stimulation.2. Administer a reversal agent, such as neostigmine or pyridostigmine, as indicated.3. Observe the patient for signs of reversed neuromuscular blockade and any residual effects.中文回答：肌松监测仪使用方法。
麻醉题目
1．MAC：肺泡最小有效浓度。
是指挥发性麻醉药和纯氧同时吸入时在肺泡内能达到50%的病人对手术刺激不会引起摇头四肢动等反映的浓度。
2．Mendelson综合症：①Mendelson综合征是指少量的酸性物质吸入肺内引起的严重肺损伤，常发生在禁食后全麻且意识不清时，或意识障碍者。
②对于气管内吸入酸性液体(pH<2.5)引起的急性吸入性肺水肿，呈现急性哮喘样发作，明显发绀，甚至造成死亡者称为Mendelson综合征3．TIVA：全凭静脉麻醉使之完全采用静脉麻醉药及静脉麻醉辅助药的的麻醉方法。
4．QS/QT：分流率，肺动静脉分流量Qs与心排血量比值。
肺泡毛细血管末端内的血氧含量与动脉血氧含量差值比肺泡毛细血管末端内的血氧含量混合静脉血氧含量的差值，正常小于7%。
5．第二气体效应：两种不同浓度的气体一起吸入时，高浓度的气体被大量吸收后，肺泡内低浓度的气体浓度就会相应升高，其吸收速度也会加快，通常将高浓度的气体称作第一气体，低浓度的称作第二气体，并将这种效应称作第二气体效应。
6．CVP：中心静脉压是指上腔或下腔静脉即将进入心房处的压力或右心房的压力，正常值5～12cm水柱。
主要反映右心室前负荷，其高低与血容量静脉张力和右心功能有关系。
7．FRC：功能残气量，平静呼气末尚残留肺内的气体量，是残气量和补呼气之和，正常成人约2500ml。
8．CPCR：通常所说的“复苏”是狭义的，即心肺复苏(Cardiopulmonary resuscitation，CPR)是指病人心跳呼吸突然停止时所采取的一切抢救措施。
由于脑复苏的重要性日益为人们所重视，而且脑复苏是心肺复苏的根本目的，仅有心跳、呼吸而无脑功能的人，对社会及家庭都是十分沉重的负担。
因此，现在认为复苏的重点从一开始就应放在对脑的保护，故把心肺复苏扩大到心肺脑复苏9．Allen’s Test：检查肢体动脉通畅情况的方法。
检查桡动脉及尺动脉，病人用力握拳，检查者用手指紧压桡或尺动脉10～15s后，让病人伸直手指。
重复频率电刺激在术后拮抗肌松中的应用
重复频率电刺激在术后拮抗肌松中的应用【摘要】目的通过重复频率连续电刺激引起肌电图监测肌松拮抗,探讨全麻术后拮抗肌松的时机与策略。
方法选择ASA分级I～II级全麻患者若干,无神经肌肉病变。
术毕用南京伟思医疗科技有限公司产机电诱发电位仪,根据四个成串刺激(TOF)要求,给以上肢尺神经重复频率连续电刺激,记录小指展肌的复合动作电位。
随即给予预给拮抗剂(新斯的明40 μg/kg+阿托品0.01 mg/kg)一半,每5 min给予一次TOF,根据TOFR(T4/T1)的比值追加拮抗剂(为首次量的一半),直到T OFR≥0.75。
拮抗时根据T1、T2、T3、T4四个肌颤搐出现的情况相应分为A、B、C、D四组,并对每组使用新斯的明的量、肌张力恢复时间作比较。
结果A组16例,25 min恢复到标准12例,占75%,新斯的明用量40 μg/kg。
B组28例,10 min 恢复到标准26例,占95%,新斯的明用量30 μg/kg。
C组22例,10 min恢复到标准22例,占100%,新斯的明用量30 μg/kg。
D组14例,5 min恢复到标准14例,占100%,新斯的明用量20 μg/kg。
B,C两组无统计学意义。
A组、D组与B、C组在恢复时间及拮抗用量有统计学差异(P＜0.05或P＜0.01),A组恢复时间及拮抗剂用量多于D组(P＜0.05或P＜0.01)。
结论在重复频率连续电刺激TOF监测下,肌颤搐出现个数多,拮抗后肌张力恢复越快,且用药量少。
T1出现恢复≥25 min,T2~T3出现恢复≥10 min,T4出现5 min即可。
【Abstract】Objective To guide postoperative anesthesia antagonist muscle timing and strategy through repetition rate caused by electrical stimulation EMG. Methods A number of ASA grade I～II and general anesthesia patients without liver dysfunction were selected. After operation, continuous electrical stimulation with repetition frenquency was given to the upper extremity ulnar nerve according to the train of four stimulation (TOF) request, using electric machine from Nanjing Weisi Medical Technology Co. Ltd. And the compound action potentials of the little finger abductor muscle were recorded. Then half dose of antagonist(40 μg/kg neostigmine and 0.01mg/kg atropine) was given and TOF was also given very five minutes. In accordance with the ratio of T4/T1(TFOR), antagonist was added(half of the primary dose) until TOFR≥0.75. When rivalry was undergoin g, they were divided into A, B, C, D groups according to the situation of the four muscle twitch(T1,T2,T3,T4). The dose of neostigmine and muscular tension recovery time of the four groups were compared.Results 12 of 16 cases in group A recovered to the standards in 25 minutes accounting for 75% and neostigmine dose was 40 μg/kg. 26 of 28 cases in group B recovered to the standards in 10 minutes accounting for 95% and neostigmine dose was 30 μg/kg. 22 cases in group C all recovered to the standards accounti ng for 100% and neostigmine dose was 30 μg/kg. 14 cases in group C all recovered to the standards accounting for 100% and neostigmine dose was 20 μg/kg. Differences in group B and C had no significance. Group A, D and group B,C had significant differences in recovery time and antagonist dose(P＜0.05 or P＜0.01), which group A was more than group D(P＜0.05 orP＜0.01).Conclusion In TOF monitoring with repetition frequency electrical stimulation, the number of muscle twitches is larger, muscular tension restores faster and the medication is less. Recovery time of T1 is≥25 minutes, of T2 and T3 is ≥10 minutes, of T4 is 5 minutes.【Key words】Repetition frequency electrical stimulation;Train of four stimulation;Neostigmine, Antagonistic muscle relaxant;Recovery time临床传统的对肌张力恢复的评估如抬头、握力、伸舌、及呼吸运动等,都存在一定缺点,要求患者清醒合作,受麻醉深浅影响,而且不能精确、定量、定性评估肌松程度[1]。
肌松监测仪临床培训指南
肌张力传感器、温度传感器和电极片的安装
1，使用酒精清洁皮肤，将电极片贴于腕部尺 神经两侧，两个电极片之间的距离2-3cm。
2，将肌张力传感器放置于手部虎口处，并 用胶布固定。
3，将温度传感器放置于手心拇内肌处，并 用胶布固定。
4，将电极固定在贴好的电极片上，注意红 色为近心端电极，黑色为远心端电极。位置 不能对调。
•肌张力传感器和电极线的清洗和消毒必须按如下方法进行： 使用软布借助清洁剂轻轻擦拭。如果需要清洗，遵照清洁剂的清
洁指南来进行操作。清洁后将产品充分晾干。 进行消毒时，要使用乙醇、异丙醇或亚氯酸盐化合物。勿使用次
氯酸盐作为消毒剂。不要浸泡肌张力传感器和电极线。
注：清洗和消毒前，必须关闭电源并断开交流电源线。液体不得进入肌松 监测仪中。
TOF值过高 当前监测到的TOF值高于设定值时。
提示当前是否要追加药物，如TOF值低于设 定值时报警消失。可按下调键开启或关闭。
肌松监测仪培训操作指南
电极的保养
在每次使用结束后，应及时清洁电极金属触点，防止药液腐蚀电极， 导致输出的不稳定。
肌张力传感器与温度传感器的维护
在每次使用本肌松监测仪进行监测前，都应先检查肌张力传感器与温度传感器的 连接电缆是否有破损。根据使用频率，定期对肌张力传感器与温度传感器进行清洁与 消毒。
肌松监测仪培训操作指南
报警功能及处理
到的反应值过低，或是反应值不稳 T1校准失败
定。
检查电极及肌张力传感器的放置是否正确。 确认患者未注射肌松药。
电量不足
交流电源没有接通且内置电池的电压已 经开始下降。
接上电源适配器，及时给电池充电。
电池耗尽 电池电量过低，5分钟后将会自动关机。 接上电源适配器，及时给电池充电。
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TOF监测肌松效应在胸外伤开胸手术中的应用
目的：探讨运用TOF监测肌松效应在胸外伤开胸手术中的应用临床可行性和效果，提高医疗服务质量。
方法回顾性分析2011年3月～2014年9月，ASAI～II级胸外伤开胸手术患者，随机分为A、B组，A组采用TOF监测肌松效应，B 组根据临床经验，手术医师感觉，如以上两条没有需要则在理论代谢时间到时追加肌松药。
结果B组患者肌松药使用量高于A组，复苏时间比A组长。
结论TOF监测肌松效应在胸外伤开胸手术中的应用具有安全性和可行性，值得推广。
标签：TOF监测；肌松效应；胸外伤；手术
胸外伤开胸手术常需要完善的肌松，以满足手术操作的要求。
全身麻醉期间通过使用肌松剂使腹肌松弛，但大剂量应用肌松剂会增加残余肌松和术后肺部并发症等风险。
我们于2011年3月至2014年9月探讨全麻下，胸外伤开胸手术TOF（train of four）监测肌松程度的临床效果，报告如下。
1资料与方法：
1.1临床资料选取我院2011年3月～2014年9月，ASAI～II级胸外伤开胸手术患者54例。
随机分为A、B组。
两组患者年龄、性别及体重统计学无意义。
本研究经医院伦理委员会批准，家属知情并签署知情同意书。
1.2方法两组患者均密切监测心率、血压、SpO2，采用芬太尼（0.002mg/kg），丙泊酚（2mg/kg），顺式阿曲库铵（0.1mg/kg）诱导，术中维持丙泊酚血浆靶浓度
2.5μg/ml，瑞芬太尼血浆靶浓度 5 ng/ml。
A组采用TOF监测肌松效应，术中TOF值为1时追加首次量的1/3，B组根据临床经验，手术医师感觉，如以上两条没有需要则在理论代谢时间到时追加首次量的1/3。
记录AB两组患者肌松药用量、手术患者复苏时间。
1.3 统计学分析采用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以×±s表示，组间比较采用t检验，计数资料及率的比较采用χ2检验。
P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
B组患者肌松药使用量和复苏时间与A组患者比较均有统计学意义。
B组患者肌松药使用量高于A组，复苏时间比A组长。
讨论
TOF是监测肌松程度的有效指标[1]，因为丙泊酚和瑞芬太尼麻醉维持可提供有效的镇静和镇痛作用，与七氟醚麻醉相比对肌松药无明显影响[2]，所以本研究采用丙泊酚和瑞芬太尼复合顺式阿曲库铵作为复合全麻用药。
胸外伤开胸手术对麻醉肌松水平要求高，常规麻醉方法下为了减少肌松残留的影响采用顺式阿曲库铵，顺式阿曲库铵主要是通过生理ph值及体温下发生的Hofmann清除，其代謝产物不具有神经阻滞作用。
但是胸外伤开胸手术患者往往由于疾病本身特点而影响生理ph值及体温，更有观点认为[3]：粗略的给予Hofmann代谢肌松药，对部分患者仍造成较大影响。
本研究中也发现在使用相同麻醉药的前提下，根据经验调整肌松药用量对患者复苏的影响还是明显的，TOF 监测减少了肌松药的用量，保证了手术需要的肌松环境，缩短了患者复苏的时间。
综上所述，TOF监测肌松效应在胸外伤开胸手术中的应用具有安全性和可行性。
参考文献：
[1]Claudius C，Viby -Mogensen J.Acceleromyography for use in scientific and clinical practice：a systematic review of the evidence.Anesthesiology，2008，108：1117-1140.
[2]Vanacker BF，Vermeyen KM，Struys MM，et al.Reversal of rocuroniuminduced neuromuscular block with the novel drug sugammadex is equally effective under maintenance anesthesia with propofol or sevoflurane.Anesth Analg，2007，104：563-568.
[3]岳云等主译摩根临床麻醉学[M].北京人民卫生出版社2007.4 200-201。