妇科病史模板
盆腔炎病历书写模板范文
盆腔炎病历书写模板范文# 盆腔炎病历一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：女年龄：[X]岁职业：[具体职业]婚姻状况：[已婚/未婚等]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、主诉“大夫啊，我这小肚子啊，疼得厉害，就像有人在里面拧着劲儿地捣鼓，而且白带多得不像话，味儿还特别大，这种情况都好几天了，实在是受不了啦。
”三、现病史患者于[具体发病日期]无明显诱因出现下腹部疼痛，疼痛呈持续性隐痛，程度逐渐加重，活动或性交后疼痛加剧。
伴有白带增多，量较平时明显增多，质地黏稠，颜色偏黄，有异味，自述像臭鸡蛋的味道。
同时，患者自觉发热，未测量体温，有轻微的寒战。
自觉乏力，没什么精神，吃饭也不香，就像霜打的茄子似的。
无尿频、尿急、尿痛等泌尿系统症状，无腹泻、呕吐等消化系统症状。
自行在家休息，喝了点热水，但是症状没有缓解，于是前来我院就诊。
四、既往史既往身体健康状况一般。
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认传染病史，如肺结核、肝炎等。
否认手术史，不过以前有过几次阴道炎，每次都是用点药就好了，就没太当回事儿。
否认药物过敏史，平常感冒吃点药也没什么特殊反应。
五、月经生育史月经初潮年龄为[X]岁，月经周期[X]天，经期[X]天，末次月经为[具体日期]。
月经量中等，颜色正常，无痛经史。
已婚，[X]岁结婚。
孕[X]产[X]，顺产[X]次，流产[X]次（如有相关情况详细说明流产原因及时间等）。
六、体格检查一般情况：体温：[X]℃（测量后填写），脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X] mmHg。
患者神志清楚，精神欠佳，表情痛苦，面色略显苍白，自动体位，查体合作。
腹部检查：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。
下腹部压痛明显，以耻骨联合上方及双侧附件区为甚，伴有反跳痛。
腹肌紧张不明显，墨菲氏征（），肝脾肋下未触及，移动性浊音（）。
妇科检查：外阴发育正常，已婚已产式。
阴道通畅，黏膜充血，有大量黄色脓性分泌物，异味明显。
妇产科护理病历模板范文
妇产科护理病历模板范文病案首页患者基本信息•姓名：•性别：•年龄：•民族：•职业：•住址：•诊断：•入院时间：•出院时间：主诉患者主诉：患者以阴道流血为主要症状。
现病史患者于X月X日出现阴道流血，伴有下腹疼痛，经过自我处理后症状未有缓解，于X月X日入院就诊。
既往史•妊娠次数：•分娩次数：•人工流产次数：•自然流产次数：•孕产历史：个人史•饮食习惯：•生活环境：•个人习惯：•吸烟史：•饮酒史：体格检查•一般情况：患者精神可，面色稍苍白。
•体温：正常•脉搏：X次/分•呼吸：X次/分•血压：X mmHg辅助检查•血常规：检查结果显示血红蛋白水平降低，白细胞计数正常。
•尿常规：正常•肝肾功能：正常•子宫B超：B超检查显示宫内有一囊样物质存在。
主要诊治过程诊断经过详细问诊和身体检查，结合辅助检查结果，患者的诊断为：宫内囊性病变。
护理记录•输液护理：根据医嘱，患者予以静脉输液治疗，输液速度稳定，无不适症状。
•患者疼痛控制：注意观察患者疼痛程度，根据医嘱给予相应药物进行疼痛控制。
•患者情绪状况：关注患者情绪波动，积极倾听患者讲述，提供心理安慰和支持。
•患者饮食护理：提供清淡易消化的食物，注意观察患者食欲和饮食情况。
•导尿护理：根据医嘱，进行导尿操作，注意导尿管的通畅和卫生。
治疗效果经过治疗，患者的阴道流血和下腹疼痛症状明显缓解，血红蛋白水平也有所提升。
出院记录出院指导1.饮食方面：饮食均衡，避免辛辣刺激性食物，多摄入富含纤维的蔬菜水果。
2.生活注意事项：避免久坐，注意休息，避免过度劳累，如需要，可进行适量的体育运动。
3.用药指导：按医嘱规定用药，遵循用药时间和剂量。
4.随诊计划：出院后需要定期复诊，根据医生的要求进行相关检查和回访。
出院医嘱1.继续用药：XXXX2.注意休息，避免过度劳累。
3.定期复诊，根据医生要求进行相关检查。
结束语本次护理记录中，我们针对患者的主诉和病情，进行了详细的护理记录和护理措施。
在护理过程中，我们关注患者的身体和心理状况，提供了个性化的护理服务，取得了良好的治疗效果。
妇科住院病历模板
住院记录婚姻：已婚职业：无业年龄：31岁性别：女民族：汉族病史陈述者：患者本人主诉：间断性右下腹痛伴月经异常2年，加重1月余。
现病史：患者近2年来常自觉右下腹隐痛，于活动、受凉、月经前后及经期加重，有时疼痛剧烈，不能活动，休息或热敷下腹可缓解，最长持续40分钟，剧烈疼痛发作时可伴头晕、乏力、恶心，不伴尿频、尿急、尿痛，不伴发热。
近1月余，患者自觉疼痛程度加重，发作次数更加频繁，于当地医院就诊，行彩超提示“囊肿、肌瘤”，具体不详，未予治疗。
遂就诊于我院，行B超提示：右卵巢囊肿---巧囊？左卵巢内钙化区，宫内节育器。
患者平素经期2-3天，量少，色暗，近2年来月经更短，有时经期2天结束，量更少。
白带中偶有血丝伴血腥味，同房后加重，外阴瘙痒1月余，于外院就诊，口服甲硝唑，外用栓剂过敏，自行停药。
近1周患者因外出不便清洁自觉白带浑浊，呈“豆腐渣样”，异味加重。
入我院后外阴瘙好转。
自发病以来，患者精神好，睡眠好，食欲可，二便正常，体重无明显改变。
既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症，否认心脏病、肾病史，否认肝炎、结核病史。
否认外伤史，青霉素、先锋过敏，否认输血史，否认药物食物过敏史。
个人史：生于河北，久居当地。
不嗜烟酒。
否认放射线、毒物接触史，否认疫区疫水接触史。
月经婚育史：13（2-3/28）××××-×-×，G2P1，人工流产一次。
避孕环避孕。
9年前剖宫产生下一子，爱人和儿子体健。
家族史：父母体健，否认家族遗传性疾病及类似疾病。
体格检查T 36.4℃，P70次/分，R 18次/分，BP100/70mmHg，BMI24 kg/㎡发育正常，营养良好，中等体型，面容正常，神志清楚，步入病房，自主体位，查体合作。
全身皮肤无黄染、苍白、发绀，无皮疹及皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣，皮肤弹性可。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，毛发分布均匀，头颅无压痛；眼睑无水肿、下垂，眼球无凸出、凹陷，各向运动充分，无震颤，结膜无苍白，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏。
妇科住院病历模板
住院记录婚姻：已婚职业：无业年纪：31岁性别：女平易近族：汉族病史陈述者：患者本身主诉：间断性右下腹痛伴月经平常2年,加重1月余.现病史：患者近2年来常自发右下腹隐痛,于活动.受凉.月经前后及经期加重,有时痛苦悲伤激烈,不克不及活动,歇息或热敷下腹可缓解,最长中断40分钟,激烈痛苦悲伤发生发火时可伴头晕.乏力.恶心,不伴尿频.尿急.尿痛,不伴发烧.近1月余,患者自发痛苦悲伤程度加重,发生发火次数加倍频仍,于当地病院就诊,行黑色B超提醒“囊肿.肌瘤”,具体不详,未予治疗.遂就诊于我院,行B 超提醒：右卵巢囊肿---巧囊？左卵巢内钙化区,宫内节育器.患者平昔经期2-3天,量少,色暗,近2年来月经更短,有时经期2天停止,量更少.白带中偶有血丝伴血腥味,同房后加重,外阴瘙痒1月余,于外院就诊,口服甲硝唑,外用栓剂过敏,自行停药.近1周患者因外出便利干净自发白带污浊,呈“豆腐渣样”,异味加重.入我院后外阴瘙好转.自发病以来,患者精力好,睡眠好,食欲可,二便正常,体重无显著转变.既往史：否定高血压.糖尿病.高脂血症,否定心脏病.肾病史,否定肝炎.结核病史.否定外伤史,青霉素.前锋过敏,否定输血史,否定药物食物过敏史.小我史：生于河北,久居当地.不嗜烟酒.否定放射线.毒物接触史,否定疫区疫水接触史.月经婚育史：13（2-3/28）××××-×-×,G2P1,打胎一次.避孕环避孕.9年前剖宫产生下一子,爱人和儿子体健.家族史：怙恃体健,否定家族遗传性疾病及相似疾病.体格检查T 36.4℃, P70次/分, R 18次/分, BP100/70mmHg,BMI24 kg/㎡发育正常,养分优越,中等体型,面庞正常,神志清晰,步入病房,自立体位,查体合作.全身皮肤无黄染.惨白.发绀,无皮疹及皮下出血,无肝掌.蜘蛛痣,皮肤弹性可.全身浅表淋凑趣未触及肿大.头颅无畸形,毛发散布平均,头颅无压痛;眼睑无水肿.下垂,眼球无凸出.凹陷,各向活动充分,无震颤,结膜无惨白,球结膜无充血.水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大正圆,直径3mm,对光反射敏锐.耳廓无畸形,外耳道未见平常排泄物,乳突无压痛.鼻无畸形,鼻腔通行,各副鼻窦无压痛;口唇无惨白.发绀,口腔粘膜完全无破溃,伸舌居中,无震颤,咽无充血,扁桃体不大.颈无抵抗,未触及颈动脉平常搏动,颈静脉无怒张,肝颈回流征阴性,气管居中,甲状腺不大,未闻及颈部血管杂音.胸廓无畸形,双侧呼吸动度对称,双侧触觉语颤对称,未触及肋膜摩擦感,双肺叩清音,肺下界分离位于双侧肩胛下角线第Ⅸ肋间,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,未及肋膜摩擦音.心前区无平常隆起,未触及心尖搏动,各瓣膜区未触及震颤,未触及心包摩擦感,叩诊心界不大,心律不齐,心率70次/分,第同心专心音强弱不等,P2<A2,各瓣膜区未闻及杂音及附加音.四周血管征阴性.腹部平展,下腹部正中可见长约8cm疤痕,未见胃.肠型及蠕动波;腹软,无压痛,无反跳痛及肌重要,肝脾肋下未及,肝.脾及肾区无叩痛,移动性浊音（-）,肠鸣音3次/分,未闻及腹部血管杂音.脊柱无畸形,棘突无压痛.叩痛,四肢无畸形,四肢肌力.肌张力正常.关节无红肿.强直及畸形,无肌肉压痛.萎缩.双下肢轻度水肿,双侧Babinski征（-）.专科检查外阴已婚未产型,阴道粘膜轻度充血,可见白色混浊粘稠白带从宫口流出,无异味,干净度Ⅲ度,无滴虫,微生态检讨可见假丝酵母菌芽孢及菌丝TCT无平常.宫颈未产型,可见尾丝,宫体中位,稍大,质硬,活动度好,无压痛.举痛.双附件未及.辅助检查B超：右卵巢囊肿---巧囊？左卵巢内钙化区宫内节育器初步诊断：右卵巢附件肿物---巧囊？盆腔子宫内膜异位症？外阴阴道假丝酵母菌病宫内节育器剖宫产术后初次病程日记一.病例特色：1.患者31岁青年女性,慢性病程.2.主因“间断性右下腹痛2年,加重1月余”入院.患者近2年来常自发右下腹隐痛,于活动.受凉.月经及前后加重,有时痛苦悲伤激烈,不克不及活动,歇息或热敷下腹可缓解,最长中断40分钟.近1月余,患者自发痛苦悲伤程度和频率增长,遂就诊于我院.患者平昔月经时光2-3天,量少,色暗,近2年来月经更短,有时经期2天停止,量更少.非月经期白带中有血丝,有血腥味,同房后加重.外阴瘙痒1月余,白带呈“豆腐渣样”伴异味加重1周.3.既往史：9年前行剖宫产,青霉素.前锋过敏,自述对玉米须过敏.4.专科检讨：外阴已婚未产型,阴道粘膜轻度充血,可见白色混浊粘稠白带从宫口流出,无异味,干净度Ⅲ度,无滴虫,微生态检讨可见假丝酵母菌芽孢及菌丝TCT无平常.宫颈未产型,可见尾丝,宫体中位,稍大,质硬,活动度好,无压痛.举痛.双附件未及.5.帮助检讨：右卵巢囊肿---巧囊？左卵巢内钙化区,宫内节育器.二.诊断及辨别诊断：1.右卵巢附件肿物---巧囊？:患者育龄女性,慢性右下腹痛2年,于月经期前后加重,B超提醒：右卵巢附件肿物---巧囊？应联合术中及病理明白诊断.需与以下疾病辨别：（1）盆腔炎性疾病：患者曾行剖宫产一次,刮宫一次,是盆腔炎性疾病的高危身分.患者下腹痛,多为中断性隐痛,活动后加重,阴道不规矩流血淋漓不尽均支撑该诊断,应进一步完美CRP.ESR.宫颈淋病奈瑟菌或衣原体检讨,并联合术中及术后病理明白诊断.（2）盆腔淤血分解征:患者育龄妇女,慢性右下腹痛2年,于月经期前后加重,近2年来月经量较前削减,有流产史,妇科检讨未见显著平常,联合术中及病理明白诊断.（3）包裹性积液：患者9年前行剖宫产,慢性右下腹痛2年,不克不及消除术后粘连后盆腔形成包裹性积液,激发慢性痛苦悲伤.可联合腹部B超.术中及病理明白诊断.（4）晚期妇科癌肿：患者育龄期女性慢性右下腹痛2年,白带中有血丝伴异味2年,超声示：右卵巢囊肿---巧囊？左卵巢内钙化区,不克不及消除晚期妇科癌肿,可联合术中及病理明白诊断.2.盆腔子宫内膜异位症？：依据该患者病史.查体及帮助检讨,盆腔子宫内膜异位症是巧克力囊肿产生的重要原因,若巧囊诊断成立,盆腔子宫内膜异位症诊断根本可以确立.具体辨别如前述.3.外阴阴道假丝酵母菌病：外阴瘙痒1月余,白带呈“豆腐渣样”伴异味加重1周.阴道粘膜轻度充血,可见白色混浊粘稠白带从宫口流出,无异味,干净度Ⅲ度,无滴虫,微生态检讨可见假丝酵母菌芽孢及菌丝,诊断根本明白.4.宫内节育器：病史及超声供给,诊断明白.5.剖宫产术后：病史供给,诊断明白.三.诊疗筹划：1.完美血.尿.便通例,凝血,生化,感筛,胸片,心电图,CA125,AFP,HCG.2.尿妊免.CRP.ESR3.腹腔镜探查,术中取病理.。
盆腔炎病历书写模板
盆腔炎病历书写模板一、基本信息。
患者姓名得写上，性别也很重要哦，年龄呢也是必须的啦。
还有职业，这说不定和盆腔炎的发病也有点关系呢。
联系方式可以留一个，方便后续联系啥的。
二、主诉。
这部分就是患者自己说的最主要的问题啦。
比如说“下腹部疼痛好多天啦”或者“白带增多还伴有异味，难受了好久”之类的。
要把患者的原话记录下来，能体现出患者最困扰的症状和持续的时间。
三、现病史。
1. 起病情况。
啥时候开始觉得不舒服的呀？是突然就肚子疼，还是慢慢的越来越疼的。
有没有啥特殊的事情发生在发病之前呢？比如吃了啥特别的东西，或者做了剧烈运动之类的。
2. 症状特点。
肚子疼的话，是一阵一阵的疼，还是一直疼个不停呢？是隐隐作痛还是剧痛呢？疼痛的部位也得写清楚，是小肚子正中间疼，还是两边疼。
白带的话，除了增多、有异味，颜色有没有变化呀？是发黄还是发绿呢？有没有像豆腐渣一样的东西呢？还有没有其他的症状，像发热、乏力、恶心、呕吐这些。
3. 病情发展。
从发病到现在，症状是变严重了还是变轻了呀？有没有去别的地方看过，做过啥治疗，用了啥药，效果咋样呢？四、既往史。
1. 一般健康状况。
以前身体好不好呀？容不容易生病呢？有没有得过啥大病，像心脏病、糖尿病之类的。
2. 疾病史。
有没有得过妇科方面的疾病呢？比如阴道炎、宫颈炎啥的。
有没有做过妇科手术呢？像人流手术之类的。
3. 过敏史。
对啥东西过敏不？药物呀，食物呀，接触的东西呀之类的。
五、月经生育史。
1. 月经史。
月经啥时候来的呀？周期规律不？月经量多不多，有没有血块呀？月经持续的时间大概多久呢？上次月经是啥时候来的呢？2. 生育史。
生过几个孩子呀？有没有流产过呢？顺产还是剖腹产的呢？六、家族史。
家里人有没有类似的疾病呢？像妈妈或者姐妹有没有得过盆腔炎之类的妇科疾病呀。
七、体格检查。
1. 一般情况。
看看患者的精神状态好不好，体温、血压、脉搏、呼吸这些基本生命体征都要记录下来。
2. 腹部检查。
肚子摸起来咋样？软不软？有没有压痛？反跳痛呢？有没有摸到啥肿块之类的。
妇产科病史采集【范本模板】
妇科采集病史1. 主诉：体检发现盆腔包块(只能写成盆腔包块，Ｂ超单上即便是写了囊肿，也不能写体健发发现囊肿之类的）。
不能写“月经失调”。
反复阴道内肿物脱出伴排尿困难4月余.2. 现病史：平素月经规则与否？月经周期几天.经期几天。
量。
（用多少条卫生巾/几包卫生巾。
一般10-15条，一包多，也有更换勤快者）。
颜色.有没有痛经，持续时间（经前？贯穿整个经期？）能否忍受。
有无因痛经就医。
白带?(量多？色黄?豆腐渣?泡沫状？透明稀薄？有无难忍的气味？肉样组织排出？）是否伴有乳房胀痛?肢体浮肿及焦虑，情绪不稳定？异常流血流液？3. 末次月经，量以及性状同前？初潮为几岁？4。
腹痛，与月经的关系，数量,腹胀，畏寒,发热，乏力，心悸，腰酸背疼，盗汗，性交后阴道流血？尿频尿急尿痛？排尿困难？肛门坠胀感，排便困难，里急后重感。
疾病-子宫/阴道脱垂（跑步/大笑/咳嗽/提重物时，不自主溢尿，尿失禁，可否自行回纳).诊治经过，B超提示?治疗？随访？期间的症状变化?5. 病来一般状况：神经，精神，二便，食欲，睡眠，体重。
BP，DM，控制如何?用药?6. 既往，个人史7。
月经史:13 4-5/ 29-30 2008年4月30日经量中，无痛经，白带一般.8. 婚育史:几岁结婚，近亲结婚?丈夫健康状况。
足月产?个，早产？个，流产？个（末次流产具体:停经几天的时候行流产？流产方式（自然？药物?人工流产终止妊娠）?恢复？)，存活？个,平产？剖宫产？男女?产后恢复（感染，出血，伤口愈合?）？目前有无避孕措施？安全期避孕？工具（避孕套？）药物？节育环？何时节育手术？放什么环，术后恢复,有无影响月经的改变？不孕？丈夫精液化验情况？9. 家族史专科检查：乳房：外形: 半球，表面:，乳头凹？分泌物？肿块？妇科检查：双合诊/肛诊？外阴：(问病人是否剖宫产?平产？）已婚已产式（剖宫产写已婚未产式）有无赘生物?畸形?阴道：通畅，无异常分泌物（量?色？气味？）有无阴道壁或子宫脱出?距处女膜内/外？cm？屏气时?宫颈：光滑？轻/中/重糜？举痛？肥大？接触性出血？质地？瘢痕？撕裂？息肉（在几点钟位置）？腺囊肿？宫口有无开？外翻?子宫：前/后位，大小（形容词：鸡蛋？鸭蛋？拳头？）形态规则/不规则？质地？表面?活动度？压痛?结节（描述部位，大小, 压痛，活动度，表面,边界）附件：哪侧附件区?附件增厚？扪及包块？（包块的形容方式如上述）压痛？如有异常，两侧分开记录。
妇科首次病程记录4
病
例
续
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姓名 张艳梅 科别 妇科 病区 502 床号 1 住院号： 2010012
首次ห้องสมุดไป่ตู้程记录 2010-5-20 9:30 病历特点： 1.中年女性患者 2.阴道分泌物增多伴小腹坠痛感半年，加重一周 3.专科检查：已婚已产型，阴道通畅，宫颈囊肿，伴有颗粒状突起，，附件区未触 及明显包块，宫旁压痛阳性。 辅助检查：阴式彩超：子宫后壁肌层内见1.4x1.2和0.7x0.6cm低回声结节；宫颈内见 肌瘤结节；阴道镜检宫颈散在充血点，宫颈内见囊肿。血常规：正常 初步诊断：1.急性盆腔炎
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医师：刘静
2.慢性宫颈炎、宫颈囊肿 3.子宫多发性肌瘤 诊断依据 1.女性患者有阴道分泌物增多伴小腹坠痛感半年，加重一周的病史 2.查体:附件区可触及包块有触痛 3.阴道镜检查：宫颈见囊肿宫颈有散在充血点， 4.超声检查：子宫后壁肌层见1.4*1.2，0.7*0.6cm的低回声结节，右侧附件区可内 见多个大 1.9x1.2cm的无回声囊。 鉴别诊断： 1.子宫腺肌病 子宫腺肌病也表现为子宫增大，月经过多，重要的鉴别点是子宫 腺肌病的临床症状特点突出是进行性加重的痛经 2.子宫内膜癌 子宫内膜癌常见症状是不规则阴道出血，并有子宫增大，好发于老 年妇女以绝经后出血为多见子宫内膜癌子宫为一致性增大，质较常规作诊断性刮宫可 以排除子宫内膜癌。 诊疗原则： 1.完善相关检查明确诊断（宫颈刮片、TCT、尿道分泌物常规及培养等） 2.抗感染 3.局部药物及物理治疗 4.宫颈囊肿手术治疗 5.对症治疗
中医妇科崩漏病历模板
中医妇科崩漏病历模板中医妇科崩漏病历模板引言：中医妇科作为中医学的重要分支之一，对于女性特殊的生理和疾病具有独特的理论体系和治疗方法。
崩漏病是指女性月经异常的一类常见病，严重影响女性的生活质量和健康。
本文将介绍中医妇科对崩漏病的认识、病历模板以及对该疾病的治疗观点与理解。
一、概述崩漏病是指女性月经过多或过少，既可有周期规则，也可无明显周期，或并有异常子宫出血等症状。
根据中医理论，其发病和病因主要与气血失调、脾肾虚弱、湿热内蕴等有关。
二、病历模板基于中医妇科对崩漏病的评估、辨证论治和医疗记录，以下是一份常用的中医妇科崩漏病历模板：1. 个人信息：- 尊称：- 芳龄：- 性别：- 职业：- 通信方式：- 就诊日期：2. 主诉：- 患者自述的主要症状和不适。
3. 现病史：- 患病时间：症状出现的时间、频率和持续时间等。
- 月经史：开始时间、周期、经量、颜色、质地等。
- 其他病史：与病情相关的其他疾病、手术史等。
4. 既往史：- 过去是否有类似症状及病史。
- 过去是否曾接受过相关治疗。
5. 个人史：- 饮食习惯、生活方式、妇科卫生等。
6. 体格检查：- 包括面色、舌质、脉搏、腹部触诊等信息。
7. 辩证分型：- 根据中医辨证理论，对患者的病情进行辩证分型。
8. 治疗原则：- 根据辩证分型结果，制定相应的治疗原则。
9. 处方：- 中药方剂：根据患者辨证分型和治疗原则，开具相应的中药方剂。
- 饮食调节：根据中医营养学原理，对患者的饮食进行调节建议。
10. 随访：- 记录患者治疗效果的观察和随访结果。
三、治疗观点与理解中医妇科对于崩漏病的治疗观点主要包括以下几个方面：1. 调理气血：中医认为气血是妇女生理活动的重要物质基础，通过调理气血，可以达到调节月经的目的。
在治疗过程中，应注重补气养血，调理气血失调情况。
2. 补益脾肾：脾肾功能对于月经的正常进行起着重要的作用。
中医治疗崩漏病时，常常重视调理脾肾功能，以强化身体的健康基础。
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二. 异位妊娠住院志姓名:XXX 性别:女年龄:25岁职业:职员入院日期:2001-11-12主诉:停经50天,阴道流血半个月,腹痛一周.现病史:患者平素月经规律,7天/23-28天,量多,无痛经,有血块.LMP2001.9.23,停经后无恶心,呕吐等早孕反应,停经35天出现阴道流血,量少,暗红色,不伴有腹痛,自以为来月经,未去医院诊治,11月2日晚出现腹痛,以左侧为重,隐痛,持续性,能忍受,无肛门坠胀感及里急后重感,未向其它处放射.次日到护国寺中医院检查尿妊娠试验(+).B超报告:内膜线增粗,盆腔少量积液,宫颈内囊状回声,未给予治疗.腹痛无明显加重.11月5日因阴道出血多来我院门诊检查,查尿妊娠试验(+),B超报告:宫内未见胎囊,内膜增厚.血HCG1678mIu/ml.考虑宫外孕不除外,嘱严密监测自觉症状及血HCG.11月7日再次来我院,自诉阴道流血减少,无腹痛,血HCG2205mIu/ml,今日复查B超报告:宫内未见明显胎囊,内膜增厚,左附件可见Φ3cm包块,门诊以"宫外孕"收入院.患者发病以来无发热,食欲好,二便正常,精神睡眠好.既往史:96年患肺结核,98年治愈.否认肝炎,高血压,心脏病,糖尿病,肾病,血液病史,无手术外伤史,无输血史.个人史:原籍北京,从事文秘工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.对止痛片过敏.月经婚育史:12岁,7天/23-28天,无痛经,有血块,量多,LMP2001.9.23.23岁结婚,爱人体健,否认性病史.G2P0,半年前人流一次.未避孕.家族史:家族中无遗传性疾病及传染病史.体检:T36.5℃P88次/分R20次/分BP110/80mmHg一般情况良好,发育正常,营养中等,表情自然,神清语利,自主体位,步态自如,查体合作.全身皮肤黏膜无苍白,黄染,充血,紫绀,出血点及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大.头颅五官无畸形,眼睑无水肿,结膜无苍白,双瞳孔等大正圆,对光反应灵敏.颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大,无压痛及震颤.胸廓对称无畸形,双乳房对称,丰满,无肿物触及.双肺呼吸运动一致,双侧语音震颤对称,双肺叩清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起,无震颤,心界叩诊不大,各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音.腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性.肠鸣音5次/分.脊柱四肢无畸形,活动自如.膝腱反射(+),Babinski 征(-).妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.化验及辅助检查:2001.11.5 尿妊娠试验(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml; 2001.11.12 B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.初步诊断:左输卵管妊娠签名首次病程记录一.病例特点:1.青年女性,急性起病.2.主因停经50天,阴道出血半月,腹痛一周入院.3.体检无异常,妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附件正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.4.化验及辅助检查: 尿妊娠试验(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml;B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.二,诊断及鉴别诊断:1. 异位妊娠:患者育龄妇女,月经规律,有停经史,阴道少量出血半月,腹痛一周,尿妊娠试验(+),血HCG2天内由1687 mIU/ml升至2205mIU/ml, B超示子宫增大,宫内未见孕囊,内膜厚,左卵巢旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.因此异位妊娠诊断可能性大,可继续监测血HCG及B超以明确诊断。
2.先兆流产:患者妊娠诊断明确,出现阴道出血及腹痛,应首先考虑流产可能.但患者B超宫内未见孕囊,而在左附件区见一小包块,血HCG不高,2天内未成倍增长,不支持宫内孕,因此先兆流产可能性不大.3.慢性盆腔炎:患者半年前有人流术,现有阴道出血,腹痛,查体左附件区有压痛之包块,应考虑有无炎症.但患者无发热,血象不高,查体子宫体及右附件均无异常,故不支持此诊断.4.黄体破裂:患者育龄妇女,阴道出血伴下腹痛,应考虑此诊断.但患者有明显妊娠依据,且出血在先,腹痛在后,故此诊断可排除.5.巢囊肿蒂扭转:患者查体及B超提示左附件有肿物,出现腹痛,应考虑.卵巢囊肿蒂转.但蒂扭转不伴有阴道出血,且直径3cm肿物扭转可能性不大,因此基本可除外此诊断.三,检查计划:1.监测血HCG.2.监测B超.3.血尿常规,血型,抗感染筛查,生化全项,凝血功能,心电图.四,治疗计划:1.予以清宫术,除外宫内孕.2.如确诊为宫外孕,根据目前血HCG可予以MTX肌注保守治疗.3.如保守治疗失败,则可行开腹探查术.五,计划住院日期:10天.请上级医师查病人,根据患者病史,查体,血HCG及B超的结果,考虑左输卵管妊娠诊断基本明确,目前患者阴道出血不多,无明显腹痛,血HCG不高,因此目前无急诊开腹手术指征.患者25岁,未生育,可先行清宫术以尽快明确诊断.确诊为异位妊娠后可保守治疗.但应密切监测血HCG和B超,如保守失败,应及时开腹探查.签名:上级医师/ 主管医师子宫肌瘤住院病历姓名:xxx 性别:女年龄:45岁婚姻:已婚民族:汉族职业:职员籍贯:北京住址:北京市西城区胡同入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10病史陈述者:本人可靠程度:可靠主诉:月经量增多3年,尿频1年.现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化.既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.系统回顾:头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗.循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛.消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便.泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿.内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变.肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩.神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐.精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常.个人史:原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史.月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现53岁,患糖尿病.G2P1,79年顺娩一活婴,现健存,83年人流,91年带环.家族史:其父患高血压病,家族中其他人无遗传性疾病及传染病史.体格检查一般状况:T 36 C,P 80次/分,R 16次/分,BP 150/90mmHg发育正常,营养良好,体型匀称,神志清楚,表情自然,自主体位,查体合作.皮肤粘膜淋巴结:颜色正常,富有光泽,弹性良好,无黄染,苍白,皮疹或出血.全身浅表淋巴结未触及肿大.头部器官:头颅:发育正常,未见畸形,头发色光泽正常,分布均匀.无疤痕,压痛.眼:眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂,结膜无苍白,充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,聚合反射存在.耳：听力正常,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛.鼻:外形正常,鼻道通畅,中隔无弯曲,副鼻窦无压痛.口腔:口唇无苍白,紫绀,双侧鼻唇沟对称,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿,溢脓或萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜颜色正常,双侧扁桃体未见肿大,咽部平滑,无充血,红肿,脓性分泌物.颈部:颈无抵抗,未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸部:胸廓:两侧胸廓对称,无局部隆起或凹陷,无胸壁静脉曲张,胸式呼吸为主,乳房丰满,无包块.肺脏:视诊:两侧呼吸运动对称.触诊:胸廓扩张度对称,未触及胸膜摩擦感,两侧语音震颤对称.叩诊:双肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间,右腋中线第8肋间,右肩胛线第10肋间,左腋中线第8肋间,左肩胛线第11肋间,双侧肺底移动度分别为7cm(左),8cm(右).听诊:双肺呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,双侧语音共振对称.心脏:视诊:心前区无隆起或凹陷.触诊:,心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内0.5cm处,搏动范围约2cm,无抬举样搏动,无震颤,心包摩擦感.叩诊: 心浊音界如下右(cm) 肋间左(cm)2 II 23 III 3.53 IV 5视诊:腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹纹,未见胃肠型,蠕动波.触诊:腹软,无压痛,反跳痛,耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.肝脾肋下未触及,无液波震颤,振水音.叩诊:腹部叩诊音正常,移动性浊音(-).听诊:肠鸣音存在,7次/分,未闻及血管杂音.脊柱四肢:弯度正常,未见畸形,活动度正常,无压痛或叩痛.无畸形,杵状指,趾,无静脉曲张,肌肉萎缩,运动正常,关节无红肿,无关节活动受限.神经系统:腹壁反射存在,膝腱反射对称引出,Babinski征(-).妇科检查:外阴已婚已产型,阴道畅,分泌物不多,白色稍稠,无味,宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区无增厚,压痛及包块.化验及辅助检查:血常规:WBC7.0*109/L, HGB122g/L,PLT251.0*109/L,血型:B型; 尿常规正常抗感染疾病筛查阴性;凝血功能:APTT比值:1.20(↑),其他各项均在正常范围;肝肾功能正常;空腹血糖:7.34mmol/L(↑); 宫颈防癌涂片正常.心电图示:T:V1-V3倒置V4-V6,II,III,avF低平,诊断:窦性心率,T波改变;胸片:双肺及纵隔未见异常;2002年1月14日超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).提示:宫内节育器,子宫多发肌瘤.病历摘要:患者XXX,女,45岁,主因月经量增多3年,尿频1年于2002年1月10日入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).初步诊断:子宫多发肌瘤宫内节育器高血压糖尿病签名------首次病程记录一,病例特点:中年女性,慢性发病.主因月经量增多3年,尿频1年入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2Χ9.0Χ8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).二.诊断与鉴别诊断:宫多发肌瘤:患者为中年女性,月经量增多3年,经期延长,周期缩短,尿频1年,定期检查子宫逐渐增大,查体及超声检查均提示有肌瘤,故考虑该诊断可能性大,确诊需待术中所见及病理结果.宫腺肌瘤或腺肌症:患者为中年女性,子宫逐渐增大,超声检查提示有低回声区,应考虑该诊断.但患者无继发性渐进性痛经,查体子宫为前位,无压痛,超声未提示子宫后壁较厚,故该诊断可能不大,但仍有子宫腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能,确诊需待病理.妊娠子宫:患者育龄妇女,子宫增大,不除外妊娠可能.但无停经史,妇科检查子宫不软反而以硬为主,B超未见宫内孕囊,故不支持该诊断.可进一步查尿HCG明确诊断. 卵巢肿瘤:卵巢肿瘤大多无月经改变,盆腔检查在子宫旁边可触及包块,质地或囊性或囊实性.该患者主诉位月经过多,检查子宫本身增大,且B超提示子宫外形不规则,宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,双侧附件(-).故卵巢肿瘤可除外.宫内节育器:患者91年带环后未取出,超声示宫内节育器位置正常,故该诊断成立.高血压病:患者十多年来血压高于140/90mmHg,入院时查BP 150/90mmHg,故该诊断成立.糖尿病:患者糖尿病史5年,入院查空腹血糖7.34mmol/L,诊断明确.三,检查计划:1,完善术前化验,复查血色素,血糖.2,监测血压变化.3,彩超.4,治疗计划:1,予以降糖药及降压药,控制血糖与血压.2,择期行全子宫切除术.3,计划住院日期:10天.请上级医师查病人,根据患者病史,查体及B超的结果,考虑子宫多发肌瘤诊断基本明确,目前子宫大小如孕14周,并有压迫症状,因此有手术指征.患者45岁,近绝经,无生育要求,手术范围可考虑行全子宫切除术.先控制高血压,糖尿病等内科疾病,待血压,血糖稳定后择期行手术治疗.签名:上级医师/ 主管住院医师。