医疗质量与安全管理控制指标体系

医疗质量与安全管理控制指标体系xxx医院质量与安全管理指标序质量与安全管理指标目标执行部门监管部门号院内急会诊到位时间≤10分钟各临床科室医务科1 急诊科（各临床急诊留观时间≤72小时 2 医务科科室协助）三基三严考核合格率 100% 各临床医技科室科教科 3 平均住院日≤12天各临床科室医务科 4 三、四级手术率≥15% 各手术科室医务科5 择期手术患者术前平均住院日≤3天各手术科室医务科6 非计划再次手术发生率稳定下降各手术科室医务科 7 手术常见并发症发生率稳定下降各手术科室医务科8 住院单病种管理规范各临床科室医务科 9 住院超30天患者评价分析率 100% 各临床科室医务科 10 入出院诊断符合率≥95％各临床科室医务科 11 手术前后诊断符合率≥95％各手术科室医务科 12 临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％各临床科室医务科13 CT检查阳性率≥70％影像科医务科14 MRI检查阳性率≥70％影像科医务科 15 住院危重患者抢救成功率≥80％各临床科室医务科 16 麻醉术前、术后访视率 100% 麻醉科医务科17 术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟检验科医务科 18 住院患者抗菌药物使用率≤60% 各临床科室药剂科19 门诊患者抗菌药物使用率≤20% 各临床科室药剂科20 抗菌药物使用强度≤40DDD 各临床科室药剂科 21 I类切口

手术患者预防使用抗菌药物比例 30% 各手术科室药剂科 22 不超过住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间 100% 各手术科室药剂科23 合格率I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间 100% 各手术科室药剂科 24 合格率非限制性 30% 药剂科（检验接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样25 各临床科室限制性50% 科协助）本送检率特殊级80% 医务科（输血100％ 26 开展成分输血比例各临床科室科协助）医务科（输血≥90％27 输血适应证合格率各临床科室科协助）各临床医技科医务科、护100% 28 患者各类知情同意书签署率室、护理单元理部 1

29 手术安全核查率 100% 手术室医务科术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例 30 100% 各临床科室医务科讨论率31 重大手术报告审批率 100% 各手术科室医务科 32 手术离体组织送检率100% 各手术科室医务科33 符合进入临床路径标准的患者入组率≥50% 各临床科室医务科符合进入临床路径标准的患者入组后完成34 ≥70% 各临床科室医务科率 35 甲级病案率≥90％各临床科室医务科 36 上级医师对诊疗方案核准率100% 各临床科室医务科37 危重患者随访率≥90% 各临床科室医务科 38 出院患者随访率≥70% 各临床科室医务科质控科（相关各临床医技科39 不良事件报告率 100% 职能科室协室、门诊、护助）理单元 40 I类切口甲级愈合率≥97％医务科各手术科室 41 急救设

备完好率100% 护理部各护理单元42 基础护理合格率≥90％护理部各护理单元43 分级护理合格率≥90％护理部各护理单元44 危重患者护理合格率≥90％护理部各护理单元 45 护理“三基三严”考核合格率 100% 护理部各护理单元 46 查对落实及患者身份识别正确率 100% 护理部各护理单元47 患者病情评估率100% 护理部各护理单元48 输血操作合格率 100% 护理部各护理单元 49 门诊处方书写合格率≥99％医务科各科室50 门诊病历书写合格率≥90％医务科各科室 51 法定传染病报告率 100% 疾控科各科室 52 手卫生依从性≥95％院感科各科室 53 手卫生正确性≥95％院感科各科室 54 医院感染发生率≤10% 院感科各临床医技科室 55 I类切口感染率≤1.5％院感科各手术科室 56 手术部位感染率稳定下降院感科各手术科室 2