高血压不合理用药案例分析

高血压合理用药

案例1

患者：男性，70岁，高血压、冠心病、慢性心功能不全。

处方：尼群地平10mg，口服，每日三次；福辛普利10mg，口服，每日一次；吲达帕胺2.5mg，口服，每日一次。

三周后随访，血压140/76 mmHg，HR 82次/分；活动后气急。

分析：

①2009年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）《成人心力衰竭诊疗指南更新》再次建议β受体阻滞剂（比索洛尔、缓释美托洛尔、卡维地洛）用于所有症状稳定的心衰患者。除非有禁忌证，该患者应该加用β受体阻滞剂。

②二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）对心衰患者并不适应，甚至相对禁忌，如作为降压治疗必须继续使用时，可选用长效制剂，并联合使用β受体阻滞剂。

案例2

患者：女性，72岁，发现血压升高10年，有吸烟史，高脂血症，曾查出餐后2小时血糖9.2 mmol/L。

长期服用倍他乐克25mg每日二次+氢氯噻嗪25mg每日二次，血压150-170/80-90 mmHg波动。

颈动脉超声提示右侧颈总动脉粥样硬化斑块形成。24小时尿蛋白定量186mg。

分析：

①该患者有糖脂代谢异常，长期合用大剂量β受体阻滞剂与利尿剂对糖脂代谢有一定的不良反应，该患者不适合采用这种联合用药方案进行治疗。而且，β受体阻滞剂对老年高血压患者降压疗效较差。

②钙拮抗剂（CCB）+血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）是适合该患者的联合方案，CCB 对于老年单纯收缩期高血压疗效好，且有证据表明，CCB能减缓无症状颈动脉粥样硬化的进展，ACEI虽然对于老年低肾素性高血压降压效果较差，但有助于改善糖代谢、减少尿蛋白、保护肾脏。研究表明，ACEI同样适用于老年高血压患者。如果CCB+ACEI不能使该患者血压达标，可加用小剂量利尿剂。

案例3

患者：男性，70岁，诊断为原发性高血压10年、2型糖尿病6年，尿蛋白阴性，否认痛风史。

既往服用多联降压药，血压控制欠佳。

目前服用药物贝那普利10mg，每日一次；硝苯地平缓释片20mg，每日两次；替米沙坦40mg，每日一次；可乐定75μg，每日三次。

血压仍在160~170/70~80 mmHg波动，且伴有双踝部水肿。

分析：

①ONTARGET研究显示，对于高危心血管疾病患者，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）+血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的心血管益处并不优于单用ACEI或ARB，但不良反应的危险增加255%。基于现有循证医学证据，仅重度心力衰竭与蛋白尿性肾病患者可以考虑接受ACEI+ARB联合治疗。该患者没有必要同时应用这两类药物。

②糖尿病患者联用药物，血压仍不能达标的情况下，除非有禁忌证，都应该加用利尿剂治疗。为使该患者血压达标，须加用小剂量利尿剂。

诊治经过：调整治疗方案，加用小剂量利尿剂（吲达帕胺）后，血压稳定在

140~145/65~70 mmHg。

案例4

患者：女性，42岁，血压升高5年，波动于140~160/80~110 mmHg。

近2年服用珍菊降压片一粒，每日三次；吲达帕胺2.5mg，口服，每日一次。

反复双下肢乏力半年，查血钾最低3.0mmol/L。

分析：

在复方降压药中，新型的固定低剂量复方制剂多是以利尿剂为基础的联合用药。我国传统的复方降压制剂中也大多含有利尿剂成分。如珍菊降压片每片含氢氯噻嗪5mg。在使用复方制剂时，再加用利尿剂则会加重低血钾等不良反应。

诊治经过：排除继发性高血压后，停用珍菊降压片。在服用吲达帕胺的基础上加用厄贝沙坦150mg，每日一次，二周后患者血压降至140/85 mmHg，血钾3.8 mmol/L。

案例5

患者：男性，47岁，高血压6年。

长期服用卡托普利25mg，每日两次；尼群地平10mg，每日一次。每天上午测血压均在140/90 mmHg以下。

近期心超提示左室肥厚，24小时动态血压监测显示24小时平均血压为144/96 mmHg，夜间平均血压139/94 mmHg。昼夜节律小时，血压波动大，上午8~11点血压在

115~135/70~85 mmHg之间，其他时间的血压（尤其是夜间血压及清晨血压）均控制不佳。

分析：

①动态血压较之诊所血压的优势之一是能观察24小时的血压变化情况，发现隐蔽性高血压。该患者服用的药物均为中短效药物，每次到诊所就诊时均在降压药物作用达峰时间，故诊所血压正常。但由于药物作用维持时间短，且服药次数不足，血压波动大，夜间血压及清晨血压控制不佳，造成了左室肥厚等靶器官损害。

②使用中短效降压药物，每日至少服药2~3次，血压控制可相对平稳。对于该患者应尽可能选用长效药物。

案例6

患者：男性，76岁，因胸痛2小时急诊就诊。

追问病史，患者长期未测血压。2天前，偶测血压210/110 mmHg，于当地医院就诊；

医师给予三种降压药物联合应用，且剂量较大。

急诊当日患者感头晕不适，测血压110/60 mmHg，之后于排便时突发剧烈胸痛，面色苍白、大汗。120急救车上测血压66/40 mmHg，即刻查心电图及心肌蛋白提示急性前壁心肌梗死，行急诊经皮冠状动脉成形术（PTCA）后病情好转。

分析：

这样的病例在临床并不罕见。强烈警示临床医师降压不能操之过急，尤其对于老年患者。过快降压会导致重要脏器灌注不足，诱发心脑血管事件。

案例7

患者：男性，56岁，高血压、2型糖尿病，有脑梗塞病史。

甘油三酯1.6 mmol/L，总胆固醇5.1 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2 mmol/L。

处方：依那普利10 mg，每日一次；氨氯地平5 mg，每日一次；二甲双胍250 mg，每日三次；格列齐特80 mg，每日两次。血压、血糖控制均达标。

分析：

该患者合并有多种心血管危险因素，作为脑血管病的二级预防措施，还应考虑加用他汀类降脂药和阿司匹林。尽管实验室检测结果显示患者血脂均在正常值范围内，但因其同时伴有糖尿病、低密度脂蛋白胆固醇应进一步降至2.1 mmol/L以下。

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