液体复苏常用液体
液体复苏6
低血容量的评估
低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要是 指有效循环血容量减少。它分为绝对和相对血容 量不足,前者指细胞外液的实际丢失量,后者指体 液分布不均匀所导致的有效循环血量减少。低血 容量的评估主要依靠病史、临床症状、体格检查、 有创和无创的血流动力学指标。
早期诊断
传统诊断：主要依据病史、症状、体征
胶体缺点
• 晶体缺点
– 大量才能满足扩容效 果 – 导致组织、器官水肿
•天 然 胶 体
全血(浓缩RBC) 新鲜冻干血浆
选择
•人 工 胶 体
明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉
人白蛋白溶液
白蛋白:
缺点
不能确保不发生血源性传染病 过敏反应发生率较高 价格昂贵 血管内皮功能受损的病理状况下，白蛋白可渗漏到 组织中去，引起组织水肿和灌注下降，加重组织氧 供需失衡
多数医生
目前观点
⒈围手术期达标输液 goal directed fluid administration，GDFA
用液体和正性肌力药
心排血指数（CI） 每搏量（SV） 氧输送量（DO2） 氧消耗量（VO2）
⒉严重感染早期目标性治疗 Early Goal-Directed Therapy （ＥＧＤＴ）
接受白蛋白治疗的都是极度衰弱的病人，不能排除 其本身有更高的死亡率 低白蛋白血症是危重病人死亡的独立风险因素
• Dr.Vincent干预试验
– 100个低白蛋白血症，随机分为接受和不接受白蛋白 – 接受白蛋白组，器官功能评分显著改善
启示
液体复苏可用晶体或胶体液，但孰优孰劣尚无循 证医学资料支持
液体复苏新版
临床比较一致旳做法
• 不应作为常规旳容量扩张剂 • 不应作为营养药物使用
–营养不良旳危重病人应该注重营养治疗
• 临床主要用于纠正低蛋白血症
–补充白蛋白旳指征：25？ 30？ 35？
人工胶体
• 贺斯 • 万汶 • 明胶 • 右旋糖酐
人工胶体发展简史
1915 World WarⅠ
明胶 GELATI
液体复苏失败旳原因及处理
• ICU旳液体复苏往往是延迟旳 • 影响液体复苏成功旳原因是多方面旳，最大旳
问题往往是原发病没有得到有效旳控制 • 液体复苏旳失败预示着病情旳加重，往往需要
进一步旳抗休克治疗，控制原发病 • 同步要回忆分析检测旳参数及液体种类旳选择
怎样选择复苏方案
• 有旳放矢----“缺什么补什么” 。 • 兼顾晶体及胶体----注意两者旳百分比及顺序。羟乙基淀粉是临床常
-15 mmol/L，则有生命危险 ≤-6mmol/L，ARDS、MOF明显增长
液体复苏成功原则 新增指标-4
胃粘膜内pH (pHi ) 反应内脏血管床旳灌注和供氧情况 正常值：pHi>7.30
液体复苏成功原则
其他指标
混和静脉血氧饱和度 （Mixed Venous Oxygen Saturation） H静yp脉er高ca碳rbi酸a）血症（Venous 组织氧水平（Tissue Oxygen Levels）
是否应使用白蛋白
• 争论诸多 • 意见不一
赞成不用者旳理由：白蛋白可造成有害作用
• 引起液体负荷过重 • 降低Ca2+利用，影响心肌收缩性 • 经过抗凝增长出血 • 影响水钠排泄，促使肾功能衰竭 • 渗漏至间质 • 损害免疫机制
– 大问题？危害?
危重病人的液体复苏与容量管理
在“the ARDSnet Fluid and Catheter Treatment Trial”的回顾性分析中， Lammi观察了127例患者569次快速输液 后的生理效应。根据实验设计，低血压
或少尿的患者予以补液试验，该研究中， 输液后MAP增加2mmHg而尿量没有增加。
L ONG Y AN F IR S T HOS P IT AL
L ONG Y AN F IR S T HOS P IT AL
福建医科大学附 属龙岩第一医院
Legrand等发现增高的CVP与AKI存在线 性关系，高CVP是AKI相关的唯一血流 动力学变量。在危重患者以及心衰患者 中，CVP大于8mmHg高度预示着AKI的 发生。
L ONG Y AN F IR S T HOS P IT AL
容量反应性
这些理念明确只有存在液体反应性的患 者才能进行液体复苏。
这代表着思维方式的重大改变，即将 “容量反应性”作为危重患者、创伤患 者和围术期患者管理的核心。
L ONG Y AN F IR S T HOS P IT AL
福建医科大学附 属龙岩第一医院
L ONG Y AN F IR S T HOS P IT AL
福建医科大学附 属龙岩第一医院
L ONG Y AN F IR S T HOS P IT AL
福建医科大学附 属龙岩第一医院
1 容量反应性：液体复苏的基础
从根本上说给患者输液的唯一理由是增 加每搏输出量（SV），如果没有增加SV， 输液是无用的，甚至是有害的。如果补 液试验后（通常500ml 晶体液），患者 的SV增加至少10%，则认为患者存在容 量反向性。
福建医科大学附 属龙岩第一医院
• 危重患者、创伤患者以及那些围术期患 者血流动力学的主要目标，可信的数值 是MAP大于 65 mmHg和 CVP 小于 8 mmHg。
液体复苏
2500－3000ml
量
1、根据体重调整 2、根据体温调整：大于37℃
每升高一度，多补3－5ml/kg。 3、特别的丢失：
胃肠减压、腹泻、 肠瘘、 胆汁引流、各种引流管、 呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）
质
1、糖：一般指葡萄糖，250－300g 5% 葡萄糖注射液 10%葡萄糖注射液
二、制定补液计划
1、制定补液计划 2、补什么？ 3、怎么补？
1、制定补液计划
根据病人的临床表现和化验检查结果
补液计划应包括三个内容： ①估计病人入院前可能丢失水的累积量； ②估计病人昨日丢失的液体量
呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量； 高热散失的液体量
(体温每升高1℃，应补3—5mL/KG)； 气管切开呼气散失的液体量； 大汗丢失的液体量等； ③每日正常生理需要液体量，以2000mL计算。
b：糖尿病病人，根据具体血糖情况。 RI 4:1可完全抵消糖， 如血糖还高，则按3：1可降糖。
如果说拿不准的时候，请专科会诊。
• 例：对标准50kg病人，除外其他所有因素禁食 情况下的补液，具体给一个简单的方案为例： 10％GS 1500ml, 5%GNS 1500ml, 10%Kcl 30ml,
3、围手术期液体量的估算
根据前面的叙述：体重为60kg的病人，经术前 8小时禁食禁饮，接受3小时中等大小的手术， 术中出血约400ml。 其围术期输液量大致计算如下：
2300+(100×8)+(6×60×3)+400 = 4580（ml）
注意事项
1、理论计算值只能用于指导临床实践，作为参考。 2、在实际工作中，还应根据具体情况(病情、心肺
休克液体复苏
用晶体液还是胶体液？ 用晶体液还是胶体液？ 休克时液体复苏采用胶体液还是晶体液一直存在争 论，无论对感染性还是失血性休克患者，晶体液复苏所 需的容量明显高于胶体液，但胶体液和晶体液复苏对肺 水肿发生率、住院时间和28日病死率均无明显影响。迄 今无证据表明哪种液体的复苏效果优于其它液体。 7.5%NaCl和7.5%NaCl-6%右旋糖酐溶液能迅速产生 强大的补液效应，比较适合于有效循环血量严重不足而 需要迅速扩容，院前急救因条件所限无法大量输液等场 合。平衡液可作为基本的复苏液，广泛应用于感染性休 克和失血性休克。当病者失血量非常大，已使用大量晶 体液而尚不能满意复苏，胶体渗透压又明显降低 （<20mOsm/L）时，可适当使用胶体液。多数情况下， 或病人已存在毛细血管渗漏，可采用中分子量的羟乙基 淀粉，如白蛋白明显低下，则须适当使用白蛋白。
输液量和输液速度 不同种类的休克，不同的病人所需补液量相差甚大， 临床上往往难以估计。 休克时由于容量血管扩张和毛细血管通透性增加，液 体外漏，有效循环血量急剧降低，因此，在休克早期， 为维持微循环的灌注和大循环的稳定，往往需要大容量 的液体复苏，每日的输液量往往高于出量。 输液量及输液速度应根据病人有效循环血量及心血管 功能状况、微循环灌注的改善以及病者对液体治疗的反 应情况综合考虑后决定。 在治疗开始时，推荐采用快速补液试验，即在30min 内输入500-1000ml晶体或300-500ml胶体液，同时根据患 者反应性和耐受性决定是否再次给予快速补液试验。
休克的液体复苏
深圳市人民医院
除心源性休克外，液体复苏是抗休克 治疗中最基本而又重要的手段。经过多 年的实践，这种古老的治疗方法不断得 到改进和完善，已经相当成熟。但也有 一些问题仍需要进一步探索和实践。现 就休克液体复苏的有关几个问题进行讨 论。
脓毒症液体复苏的ROSE策略
优化 (Optimization)
• 停止静脉液体的触发因素：无液体反应性 • MAP/APP < 65/55mmHg • GEDVI: 640~800ml/m2 • CI > 2.5L/min/m2 • PPV/SVV < 12%
优化 (Optimization)
• 停止静脉液体的触发因素：无液体反应性 • PLR试验阳性 • 乳酸 < 2mmol/L • LVEDAI：8~12cm2/m2 • IAP < 15mmHg
• 开始清除液体的触发因素：FAS/GIPS • LVEDAI > 14cm2/m2，VExUS评分高。 • IAP > 12~15mmHg • COP < 16~18mmHg，CLI > 60。 • BIA:ECW/ICW > 1，VE > 5%
稳定 (Stablization)
• 稳定期—器官支持期 • 目的：阻止器官功能障碍和并发症的发生。 • 干预措施：液体清除、血管加压剂和正性肌力药物的撤出。 • 监测指标：血压、CRT、皮肤花斑、心脏超声、乳酸、尿量、 SvO2或ScvO2，Pv-aCO2、TPTD或超声（EVLW）、液体 反应性。 • 目标：保持组织灌注，减少液体量。
复苏 (Resuscitation)
• 启动静脉液体的触发因素：休克 • CI < 2.5L/min/m2 • PPV/SVV > 12~15% • PLR试验阳性 • 乳酸 > 3mmol/L • IVCCI < 50%
复苏 (Resuscitation)
• 抢救期—初始液体复苏 • 目的：改善灌注亏损，保证能够维持生命的血压和心输出量 ，挽救生命。 • 干预措施：主要为输液和使用血管加压剂，给予30 ml/kg晶 体液，以达到足够的灌注压力（3小时内）。 • 监测指标：血压、CRT、皮肤花斑、心脏超声、乳酸。 • 目标：MAP≥65 mmHg，舒张压≥45 mmHg。
术后补液
Re:【原创】【专题】术后补液，欢迎战友积极参与！- Welcome to Forum2008-07-15 09:04:32| 分类：外科| 标签：|字号大中小订阅2007-10-24 23:03 在实际工作中，感觉外科医生对手术更为关注，而对术后的围手术期的管理就千篇一律本帖的目的：请战友积极参与，谈谈自己在实际工作中术后补液的经验和教训给更多的战友，特别是初进临床的战友们提供解决实际问题的方法因为我接触了不少研究生在转科时对术后补液是老师怎么开就跟着怎么开，而没有关注到不同的病人应该有不同的补液方案本帖内容：1.想分不同的典型病例来进行探讨，如肝切除，胃癌根治，胰十二指肠切除术的2.也欢迎低年资战友对工作中的疑问提供上来，供战友探讨3.关于术后补液的进展本帖的原则：说明手术简单过程因是术后补液，此从略，术中补液情况，包括术中尿量，补液量，失血量等术后补液医嘱要在充分说明原因的情况下阐述以下几点在围手术期中，oldxiong edited on 2007-11-11 21:52 举报2007-10-25 22:43 看帖的多，回帖的少估计最重要的原因是这一块对外科医生不是很重要我先举例说明男56岁，乙肝丙肝，因脾亢而手术，行脾切除及断流术补什么晶体胶体结合6：4补多少总量3L补多快24h维持我的医嘱NS 100ML抗生素须涵盖厌氧菌，因为有研究表明脾切除术后，膈下感染一部分是厌氧菌感染5% GNS 500ml止血药头几天连续监测PLT的变化NS 500ML护肝药NS 100mlLOSEC 40mg bid万汶500ml目前研究认为，在围手术期内比白蛋白好血浆200ml个人认为很重要，因为肝硬化的病人凝血机制障碍，需要补充血浆，临床工作中觉得效果不错，暂无偱证医学证据总量控制在3L以内，余下部分以晶体液为主，同时关注尿量，2L/D抛砖引玉，请大家批评！oldxiong edited on 2007-10-25 22:48 举报2007-10-26 00:27 基本分两类：一：预防水电失衡，对术前能正常进食的病人，术后输液防止发生电解质紊乱，全天输液总量=生理需要量+异常损失量，一般体内不显失水900，大便100，尿1000~2000，而体内代谢内生水300，固体食物及饮料补足，术后不能可按最小生理量2000毫升，补足生理需要的氯化钠4.5克二：治疗性补液一般就按照缺什么补什么，先快后慢，先晶后胶，先盐后糖，见尿补钾的原则，具体情况具体对待，按照化验结果，及时调整举报2007-10-26 23:57 刚上临床很多问题不是很清楚,感觉只是说"一般就按照缺什么补什么，先快后慢，先晶后胶，先盐后糖，见尿补钾的原则，具体情况具体对待，按照化验结果，及时调整"这样比较笼统.在平时俺若有开药基本就按以下思路做:1根据病情需要选用抗生素，要么单用要么联用2根据病人术前情况补足液体基本上就要极尽化液GIK等组套.(我也中会这样了3病人的特殊处像胃大部分切肠吻合病人注意更多的能量营养支持，糖尿病人注意血糖控制新手，见笑了普外轮转中bigyellowolf edited on 2007-10-26 23:59 举报2007-10-27 01:03 患者男56岁胆囊结石行胆囊切除术术中补液250ml术后补2000ml左右（当天）5%GS 250ml抗生素（如头孢呋辛）QD0.5％灭滴灵100ml BID5%GNS 500mlVitk1 30mg10%KCL 10ml QD5%GS 250ml止血药QD5％GS 500ml维生素10%KCL 15ml QD此手术时间短，术中失血量少，可先补人体最低生理需要量2000mL，每日钠需要量4.56g，需补充生理盐水500mL，10%氯化钾2030mL，其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需5%或10%葡萄糖1500mL拙见，还望指教举报2007-10-27 01:06 因为有人研究认为补完白蛋白以后，容易渗透到组织间隙，有加重循环障碍可能，万文分子量比较大，不容易透过血管，对肺水肿，心功能不好反而有脱水利尿的作用半衰期好像是6个小时吧以上是主任查房时对我们讲的，个人觉得很有道理，具体没有上网专门看相关文章，不知道有没有那位大哥这方面比较在行的，请指教下，谢谢举报2007-10-27 10:59 与泽一战友的方案有所不同1.胆囊结石术中：罗氏芬2g0.9%NS 100ml ivgtt qd2.胆囊结石术后补液：TPN5号方：5%葡萄糖1000ml10%葡萄糖500ml平衡液500ml15%氯化钾10ml潘南金4支Vit C 2.0g（术后液体总量2025ml，热量400kcal，糖浓度4.9%，钠盐13.55g，钾盐3g）高舒达20mg 入壶(1).TPN为外周静脉通路(2).潘南金针剂：每支10ml，含无水门冬氨酸钾0.425g,无水门冬氨酸镁0.4g(3).腹腔镜胆囊切除手术创伤小，术后无需应用止血药today002 edited on 2007-10-27 11:07 举报2007-10-27 11:44 胃癌根治术后行全胃肠外营养补液，对液体的出入量要求较高先复习下：基本概念：非蛋白氮提供热量18－25 kcal / kg热量分配：糖提供热量占总热量的1/22/3脂肪提供热量占总热量的1/31/2 （最好不要超过50％）在能量补充充足后才考虑给予氨基酸制品热量计算：每克糖可提供 4 kcal20％力能MCT 250ml 可提供500 kcal热量氨基酸提供的热量不应计算在总热量中热量：N＝100～150：1每日需要氨基酸N量：0.2－0.25g/ kg8.5％乐凡命1000ml可提供相当于14g N注意：葡萄糖浓度应小于15％氯化钾浓度小于0.3%临床常用剂型剂量：50％葡萄糖250ml10％葡萄糖500ml/1000ml5％葡萄糖250ml/500ml5％葡萄糖氯化钠液250ml/500ml/1000ml20％力能MCT 250ml总补液量：1.82.0ml/每公斤体重. 每小时每日必须给予水乐维他1支(水溶性维生素)维他利匹特1支(脂溶性维生素)格列福斯1支(补磷用)安达美1支(微量金属元素)潘南金4支(门冬氨酸钾镁注射液)亚邦欧宁20g （丙氨酰谷氨酰胺注射液20g/100ml）－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－胃癌根治术中一般补液量为1000－1500ml术后医嘱：1.抑酸－－洛赛克40mg 入壶, 化痰－－沐舒坦30mg 入壶＋生理盐水20ml（配爱全乐或者庆大等药）雾化吸入，止血－－立芷雪1KU入壶＋1KU肌注2.抗感染－－0.9%NS 100ml(液体量当然越少越好）/抗生素（氨曲南2.0g，窄谱，术中已用一次）ivgtt3.万汶500ml ivgtt(胶体液），如术前蛋白低于25g/l，可加至1000ml4.TPN：(1).葡萄糖－－10％葡萄糖1000ml（为主液，5％葡萄糖浓度太低，要求的液体量大）＋50％葡萄糖若干（20 kcal / kg，如体重50KG，需补糖共125－165g，其余靠脂肪乳提供，但术后当天因为不应用脂肪乳，补糖为175g，使3升袋中葡萄糖浓度不会太高，而补充糖量不会太少）(2).胰岛素：葡萄糖，非糖尿病患者为6：1，糖尿病患者为4：1，术后头3天都有生化检查，糖尿病患者更是一天查4次血糖，根据血糖情况可调整胰岛素量，值得一提的是，如为糖尿病患者，最好叫护工1－2小时摇下TPN袋子，防止胰岛素分布不均(3).补钠－－10％NaCl 60ml,6g钠盐足够生理需要(4).补钾－－15%KCl 20ml,手术创伤可引起钾一过性升高，故3g钾盐比较安全，可根据生化结果加量(5).脂肪乳－－1瓶，但手术后当天不给，原因不清，唉.氨基酸－－如体重50KG，日需氮量为10－12.5g,乐凡命应为750ml，但术后当天为500ml，以减少液体入量(7).TPN尽量控制在2500ml内，其余液体量留给：万汶＋抗生素＋血浆（可能会用）.考虑到术中失血失液较多，手术当天补液量为3500－4000ml（事实上，患者在这样的补液量下还是觉得很口渴，但我不敢再多补了）today002 edited on 2007-10-27 12:48 举报2007-10-27 13:01 如患者术后持续恶心呕吐，暂时无法进食，或者呕吐次数较多，或者已开始进半流食，但量不多常规给白液(1).10%葡萄糖1000ml(2).5%葡萄糖500ml (使葡萄糖浓度不太高）(3).胰岛素20IU(糖：胰岛素＝6：1）(4).维生素C 2.0g (常规，呵呵)(5).10%NaCl 60 ml(个人还是觉得浓钠溶液补钠效果好）.15%KCl 20-30ml(注意钾的浓度，如果能进食则口服15%KCl 或者补达秀最好）液体量1500ml,能量500千卡，不多，也不少，哈欢迎指正today002 edited on 2007-10-27 13:44 举报2007-10-27 16:10 过去外科液体治疗原则为：缺什么，补什么；缺多少，补多少目标较虚幻，操作性较差，常出现补液不足或过剩现在外科液体治疗出现新概念一体液正平衡是指输注给患者的容量多于排出量，液体进多出少即液体扣压成为体液正平衡容易出现以下的问题：毛细血管渗漏；渗透压过低；液体扣押；必须正确使用胶体（特别是白蛋白）1.补液过多体液正平衡量及其持续时间是反映病情严重程度的重要指标液体复苏应以维持血液动力学为前提，降低体液正平衡程度，缩短正平衡时间为目的国内邵永胜等报导，分析372例术前术日术后第1日液体正平衡量证实，液体正平衡与APACHE评分正相关2.毛细血管渗漏综合征是一种突发的可逆性毛细血管高渗性，血浆迅速从血管渗透到组织间隙，引起迅速出现的进行性全身性水肿低蛋白血症血压及中心静脉压均降低体重增加血液浓缩，严重时可发生多器官功能衰竭在严重感染创伤等因素作用下，可以引起全身炎症反应综合征在炎性介质作用下，毛细血管内皮细胞损伤，血管内皮细胞收缩，细胞连接分离，出现裂隙，引起组织间隙胶体渗透压升高，间质水肿，全身性水肿，胸腹腔渗液，有效血循环量下降，同时肺内渗出致低氧血症，组织缺氧，加重细胞损伤，形成恶性循环，导致MODS二液体复苏2004年严重感染和感染性休克治疗指南中液体复苏指出：一旦诊断严重感染，应尽快积极液体复苏6小时内达到复苏目标为：1.CVP ：8～12mmHg(1mmHg=0.133Kpa)2.平均动脉压65mmHg3.尿量0.5ml.Kg-1h-14.中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SwO2) 0.70临床上很难准确判断失液失血量，通常采用快速扩容观察病人对容量负荷试验的反应，方法30min内快速给予500～1000ml晶体液或300 ～500ml胶体液，根据心率循环血压尿量以及意识状态等临床指标的改变进一步调整补液量和速度早期扩容治疗重要的是量而不是应用何种液体，尽可能早地实施有效扩容治疗是液体复苏关键上世纪90年代前，鼓励给予足够的液体扩容使循环血压至少保持在正常值低限，但结果令人失望，预后并不能得到改善90年代后期，恰当的液体复苏课题被提出，研究发现，大量液体复苏使循环血压恢复至基本正常状态不仅无益，反而对机体有害，可引起中性粒细胞呼吸爆发，氧化应激增加，黏附分子表达增高，出凝血功能障碍，加剧机体全身炎症反应综合征，诱导淋巴细胞凋亡等病理生理过程更重要的是，大量体液复苏在很大程度上削弱了机体本身的自我调节功能，使宿主防御反应能力下降因此，近年来提出容许性低血压复苏概念，给予适当的液体复苏，使循环血压能够维持基本的组织灌溉（收缩压80～90mmHg）对机体有保护作用目前，心脏前后负荷心肌收缩力的间接测定常作为液体复苏的准确指标（超声直接测定左右心室舒张末容积被认为是准确反映循环前负荷最有效的监护方法）混合静脉血氧饱和度（SvO2）血乳酸碱缺乏PH值则被认为是复苏成功的指标三晶体胶体支持晶体液体复苏优点：1.费用低普遍可得2.有平衡的电解质3.有良好的缓冲作用4.使用方便，副作用少5.不影响止血功能6.对肾功能保护良好美国外科医师协会制定的创伤高级生命支持指南积极倡导缺点是：1.血浆扩容效果差 2.需要量大，常需失血量7～10倍 3.可能会发生液体过量4.降低血浆胶体渗透压 5.有可能导致血小板微泡形成增多致DIC 形成胶体（羟乙基淀粉明胶右旋糖酐白蛋白等）优点：在血管内扩容能力强，停留时间长，可改善血压血流速度和组织灌注缺点：肾小球滤过率低干扰凝血输过量会延长流体静力学性肺水肿1.明胶是一种修饰的牛胶原，平均分子量35KU，半衰期约为2h，扩充血容量低于其注射量（70%～80%），被认为是作用最差的胶体美国1978年起就已禁止使用2.右旋糖酐是多相分散的糖聚合物，常用的有6%右旋糖酐70（MW为70KU）和10%右旋糖酐40（MW 为40KU）10%右旋糖酐40可增加微循环血流，这是因为其可以降低红细胞和血小板聚集，还可通过扩容使血流稀释6%的可扩容1.4倍，10%可扩容1.8～1.9倍不良反应有引起凝血异常而增加出血倾向，可能发生严重的过敏反应3.羟乙基淀粉是黏玉米中提取的支链淀粉，其生理生化特性及扩容作用主要由羟乙基取代程度取代级,平均分子量(MW)和C2/C6比率决定.取代基和C2/C6比率决定半衰期和羟乙基淀粉代谢速度，平均分子量决定羟乙基淀粉扩容效果，分子量和取代级越高对凝血和肾功能影响越大目前多采用第二代羟乙基淀粉（200/0.5）和第三代羟乙基淀粉（130/0.4），第二代者分子量仍较大体内降解速度和经肾排泄速度相对较慢，使用时不得超过33ml/kg，第三代大幅度提高了安全性减少了对凝血和肾功能的影响，每日的剂量也提高到50mL/kg常用的有：药名血浆胶体渗透压扩容作用（mmHg）6%贺斯34 1.110%贺斯80 1.46%万汶36 1.0目前研究，它是最不容易漏出毛细血管的胶粒（所谓阻漏作用），它在血管腔内的时间长（持续至少6小时），能有效地补充血管内容量不足，使心输出量增加，氧转运加强，毛细血管内皮细胞缺氧损害得到改善，使内皮细胞形态功能得到恢复，从而缓解了毛细血管渗漏综合症用晶体还是胶体还需大型前瞻性多中心随机对照研究四白蛋白以往白蛋白一直作为第一线容量扩充剂，可降低组织水肿和肺水肿，但在一些病理情况下（如毒血症），血管内皮功能损害，白蛋白可渗漏到组织中去，随之水也从血管内转至组织，增加组织水肿组织灌注下降，组织氧供需失衡，使病情更加恶化白蛋白分解慢，含必需氨基酸少，并可导致异亮氨酸不足，几乎没有什么营养价值在病理状态下会抑制内源性白蛋白的合成，增加白蛋白的分解2004年3月在24届国际危重病和急诊会议上报告了澳大利亚和新西兰完成的生理盐水和白蛋白容量复苏的评价研究（SAFE study），这是一个包括16个ICU 6997例的研究，3497例输注4%白蛋白，3500例输注生理盐水，二组血压和心率无明显差异，二组机械通气时间和肾脏替代治疗时间均无显著差异结果28d 病死率分别为20.9%和21.1%，无统计差异可见白蛋白的复苏并不明显优于生理盐水使用意见：1.不当营养药2.出现毛细血管渗漏时慎用3.目前不能证明复苏效果更好五高渗盐水高渗盐水的应用是近10年液体治疗的主要进展之一应用快速小剂量高渗盐水能起到以下效果：研究表明高渗盐水组PaO2（动脉血氧分压）/FiO（吸氧浓度分数）比值明显高于对照组，说明高渗盐水可以改善病人的氧合状态，高渗盐水可能使肺内静脉血混合减少，改善肺泡气体交换，可以减轻机体全身和肺的炎症反应，改善肺的灌注和氧合因此它即能短时间增加血浆容量，维持血流动力学稳定，又能动员排出体内积压的过多液体，使体液正平衡减少研究表明：高渗盐水在病人液体复苏中表现出重要作用，而且相当安全方法：快速（30min）输7.2%～7.5%高渗盐水，4ml/kg或250ml以上观点，反映出外科液体治疗的新观点，尚需进一步完善和总结neswk edited on 2007-10-27 16:12 举报2007-10-27 20:13 看到前面各位精彩发言，感觉收获颇丰我想说一点，术后最好测一下中心静脉压，根据CVP，结合前面各位战友所说的进行补液在这里我想问一下，术中补液算不算在当天补液总量里面？为什么？如果术中补液很多，那么我们在术后该如何补？中心静脉压在正常范围内还需不需要补？因为前几天我有一个病人行肝癌手术，术中失血1600ml,尿量1300，但是术中补液总量已达7100ml（包括RBC,FFP），术后补液不知该如何计算，所以我会有上面的问题举报2007-10-27 21:19 zdwxb wrote:看到前面各位精彩发言，感觉收获颇丰我想说一点，术后最好测一下中心静脉压，根据CVP，结合前面各位战友所说的进行补液在这里我想问一下，术中补液算不算在当天补液总量里面？为什么？一般是算的，正如有战友所说，需要计算液体的平衡如果术中补液很多，那么我们在术后该如何补？中心静脉压在正常范围内还需不需要补？术中补液很多，说明几个问题，要不就是失血过多；或手术时间过长液体蒸发；或血压不稳定，需要液体支持因为前几天我有一个病人行肝癌手术，术中失血1600ml,尿量1300，但是术中补液总量已达7100ml（包括RBC,FFP），术后补液不知该如何计算，所以我会有上面的问题手术时间多长？做了什么手术？个人认为，术后补液前几天的目的主要是为了维持稳定的循环，给重要脏器以充分的灌注针对你的病例，提供一点浅见1.要监测血常规，肝脏手术对氧代谢要求高，没有一定的HB，携氧能力差，会造成肝脏恢复不利所以要把HCT维持在25%~30%之间，这样的HCT携氧能力是最佳的若术前HB尚正常的话，把HB搞到9G2.有CVP更好，但未必能作为补液的依据，只能做参考3.晶体液以GNS和NS为主，不要输GS，因为在体内代谢为CO2和水，不能维持血压大约在2L左右4.胶体液白蛋白若复查肝功能ALB在30以上，不要输因为会加重液体扣押5.如战友所述，万汶不错，500ml6.血浆200ml，可以补充凝血因子，而肝脏的病人可能会缺乏7.其他护肝的什么，能用盐水的尽量用NS，不行用易善复IV举报2007-10-28 17:46 刚好在麻醉科轮转，有些感受，与各位分享，望指正补液首先必须是个体化，量化的正如neswk站友所言，临床上很难准确判断失液失血量，如能依据中心静脉压补液，自然最好，但是很多时候都是没有测的所以，很多时候是依赖经验与临床观察来补的术中补液算不算在当天补液总量里面？当然要算！这是很多外科医师所没有注意的，开完手术，自管自开医嘱，也不问问术中补了多少液体以致很多初学者误以为记住每种手术基本的补液医嘱就可以了术中补液是麻醉师来做的，他们的方法我们要了解基本上是这样的（引用的）：对围术期液体需要量的估计，应当从两个方面考虑：维持性液体治疗需要量和补偿性液体治疗需要量1维持性液体治疗指病人术前因进食障碍或禁食而导致的液体丢失，包括隐性失水和显性失水两部分隐性失水是通过皮肤蒸发和呼吸丢失的水分，机体能量消耗的25％用于隐性失水的散失，每1kcal能量消耗可引起0.5ml水分丢失机体每日能量消耗的估计有两种方法：以体重为单位计算方式：0～10kg为100kcal/kg/d；11~20kg为50kcal/kg/d；20kg以上为20kcal/kg/d：以体表面积单位计算1800~2000kcal/m2/d因此，体重为60kg的病人每日能量消耗大致为：10×100+10×50+40×20=2300(kcal/d)那么，该病人的隐性失水量为2300×0.5=1150(ml/d)显性失水主要是指通过尿液排泄而引起的水分丢失根据测算，每100kcal能量的消耗约可引起65ml水份丢失因此，体重为60kg的病人每日显性失水估计为：0.65×2300=1495(ml)此外，机体每消耗1kcal的能量，还可经生化反应产生0.15ml内生水，即0.15×2300=345(ml)故每日维持性液体需要量总量为：1150+1495-345=2300(m1)，即相当于1ml/kcal/d2.补偿性液体治疗补偿性液体治疗是指对由于疾病麻醉手术出血等原因导致的液体丢失进行补充它包括：术前液体损失量(即禁食禁饮)；体重为1～10kg按4ml/kg/h，11～20kg按2ml/kg/h，21kg以上按1ml/kg/h体重60kg的病人其禁食禁饮损失量估计为：10×4+10×2+40×1=100(ml/h)对于特殊病人还应包括呕吐腹泻高热异常引流量：麻醉和手术丢失量：小手术丢失量为4ml/kg/h，中等手术为6ml/kg/h，大手术为8ml/kg/h：额外丢失量，主要为手术中出血量3.围手术期液体量的估算根据上面的叙述，体重为60kg的病人，经术前8小时禁食禁饮，接受3小时中等大小的手术，其输液量大致计算如下：(2300×8/24)+(100×8)+(6×60×3)+出血量=2647+出血量其实以上公式中还应加上术中的尿量所以，zdwxb站友不妨以此为参考，来完成术后补液，另外关于输血等问题，可以参考：美国麻醉医师协会（ASA）2006年围术期输血和辅助治疗的工作指南ACh edited on 2007-10-28 18:14 Be as professional as you can in your work Be as creative as you may in your research Be as active as you like to in your community My Blog举报2007-10-28 22:49 我先举例说明男56岁，乙肝丙肝，因脾亢而手术，行脾切除及断流术补什么晶体胶体结合6：4补多少总量3L补多快24h维持我的医嘱NS 100ML抗生素须涵盖厌氧菌，因为有研究表明脾切除术后，膈下感染一部分是厌氧菌感染5% GNS 500ml止血药头几天连续监测PLT的变化NS 500ML护肝药NS 100mlLOSEC 40mg bid万汶500ml目前研究认为，在围手术期内比白蛋白好血浆200ml个人认为很重要，因为肝硬化的病人凝血机制障碍，需要补充血浆，临床工作中觉得效果不错，暂无偱证医学证据总量控制在3L以内，余下部分以晶体液为主，同时关注尿量，2L/D答助理斑竹：个人对你的医嘱不敢苟同乙肝丙肝，因脾亢而手术，行脾切除及断流术术后一般情况下肝功能损害还是较大的，术后往往会有大量腹水，补液3L有时不一定够，要结合出入量尿量做调整，当然CVP 也是一个较好的补液指标1 你的晶体液以盐水为主，我觉得盐水用的多了，对于肝功能不好的病人糖代谢本身就有问题，此时补液应以糖为主，即补充糖原，又提供热量，而盐水不应该超过1L2 在你的医嘱里没有提到热量的供给，其实对于这类病人术后营养支持是很重要的，起码非蛋白氮提供热量20 kcal / kg/d，这样患者才能较快恢复，肝功能不好的病人一般不宜使用脂肪乳提供热量，只能用糖代替3 因脾亢而手术，行脾切除术病人术后PLT会飙升的，一般不需要止血药，如果担心也以当日使用一次为妥，因为血小板升至500万单位以上时需要考虑使用抗凝剂，否则万一形成肠系膜静脉血栓，是否是医源性就难说了即使担心因肝功能不好导致凝血功能障碍，也像你下面说的，可以使用血浆或者冷沉淀等4 尽管目前研究认为，在围手术期内万汶比白蛋白好，但对于肝功能不好的患者，仍应使用白蛋白如果我下医嘱如下：NS 100ML抗生素NS 100mlLOSEC 40mg bid万汶500ml白蛋白100g5% GNS 500ml护肝药8.5％乐凡命500ml10％葡萄糖1000ml－1500 ml50％葡萄糖100－200ml维生素C3gK1 (20mg)钾3-4g胰岛素(糖：胰岛素＝6：1）本人慕名来到丁香园，为她所吸引，属于新手上路，怡笑大方，不当之处，请多指教举报2007-10-29 23:47 尧山wrote:请问ACh：根据上面的叙述，体重为60kg的病人，经术前8小时禁食禁饮，接受3小时中等大小的手术，其输液量大致计算如下：(2300×8/24)+(100×8)+(6×60×3)+出血量=2647+出血量如上叙述，2300×8/24中8/24如何得来？请不吝赐教，谢谢！呵呵，因为2300是一日（24小时）的需求啊，所以禁食8小时的需求就是2300×8/24这个是麻醉师做的，所以他计算的只是从术前到手术的补液Be as professional as you can in your work Be as creative as you may in your research Be as active as you like to in your community My Blog举报2007-11-01 21:28 万汶500ml目前研究认为，在围手术期内比白蛋白好本人认为在血浆白蛋白正常的前提下吧，要是蛋白太低，液体待不住，万文也没用吧？不知对否？请指教在蛋白太低的情况下可补一部分蛋白,之后还用万文,蛋白随好,但我们应该把它用在真正该用的地方.只要蛋白不低于28,万汶确实比蛋白好用,肝病的除外.因为术后早期主要是渗出,补太多的蛋白会增加蛋白的漏出,导致周围组织循环更差,而万汶分子量更大,不会漏出,再者也没有什么文献说用了蛋白伤口就好得快(在蛋白不低28时),还有现在中国爱滋病这么多,蛋白又贵,还是用万汶比较安全,经济.让那些真正需要蛋白的人去用蛋白,要不然中国的蛋白市场都快崩溃了.举报2007-11-05 20:33 慢重肝患者肝移植术后补液原则：1.患者术前一般有不同程度的水钠潴留，术后3天液体可稍负平衡2.肝移植患者手术时间较长，术中体液丢失量，术后晶体复苏为主，术前伴大量腹水低蛋白血症的患者注意增加胶体补充，3. 补液速度根据患者心率血压中心静脉压和尿量而定，肝移植患者术后最重要的是保证流出道通畅，因此中心静脉压不宜过高，6-8cmH2O为宜，我们医院术后1-3天如无特殊常规80-100ml/h.50kg附肝移植术简单过程：1.供肝病肝切取2.供肝与受体肝静脉门静脉肝动脉胆道吻合举报快速回复标题选项选项。
我们用什么来进行液体复苏
登革热儿童：383（group 1） +129 （group 2）
乳酸林格 vs 6% 右旋糖酐 70 vs 6% HES
比较不同复苏液体
» 扩容效果 » 不良反应
NEJM 2005 353;877-89
Comparison of Three Fluid Solutions for Resuscitation in Dengue Shock Syndrome
低蛋白血症不利于预后
ANNALS OF SURGERY 2003,237:319–334
白蛋白
SAFE study
»6997 pts，4%白蛋白 vs 生理盐水
白蛋白 死亡例数 住ICU 天数 RRT 726 6.5d 0.5d NS 729 6.2d 0.4d
NEJM 2004,350:2247-56
价格便宜
晶体液复苏
快速输入
容易得到 价格低
需要液体容积大
组织水肿
酸碱和水电平衡紊乱
促炎作用（乳酸林格）
Ruttmann et al., 1998
体液分布
血管内 细胞外 细胞内
5L
15L
25L
300ml
1000ml晶体液
700ml
胶体液复苏
有效维持血容量
减轻组织水肿
肾功能损害
三种液体扩容效果近似
» 稳定血流动力学方面，乳酸林格稍逊于两种
胶体，淀粉最好
胶体液不良反应多于乳酸林格
» 出凝血异常
» 过敏
NEJM 2005 353;877-89
Comparison of Three Fluid Solutions for Resuscitation in Dengue Shock Syndrome
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
1
液体复苏常用液体
分类 品种
晶体
等渗盐水 林格氏液 高渗盐溶液
胶体
天然胶体
白蛋白
人工胶体
羟乙基淀粉 琥珀酰明胶 右旋糖酐40 聚明胶肽
血及血制品
全血 新鲜冰冻血浆
血浆及血浆代用品：
血浆及血浆代用品主要用于大量失血、失血浆及大面积烧伤等所致的血容量降低、休克
等应急情况，用以扩充血容量，改善微循环。对血浆代用品的要求是：①有一定胶体渗透
压，可在血管内保持血容量；②排泄较慢，但亦不持久蓄积体内；③无抗原性，不引起严重
不良反应。现用制剂有不同分子量的右旋糖酐、淀粉代血浆、聚烯吡酮、氧化聚明胶等。低
分子右旋糖酐等还可以抑制红细胞和血小板聚集，降低血液粘滞性，可改善微循环，防治休
克后期弥漫性血管内凝血和血栓类疾病。应用本品时，应严格执行无菌技术。
血浆代用品又称血浆增量剂，是经天然加工或合成的高分子物质制成的胶体溶液，可以
代替血浆以扩充血容量。其分子量和胶体渗透压近似血浆蛋白，能较长时间在循环中保持适
当浓度，一般不在体内蓄积，也极少导致红细胞聚集、凝血障碍及切口出血等不良反应。产
品无抗原性和致敏性，对身体无害。临床常用的包括右旋糖酐、羟乙基淀粉和明胶制剂。
1.右旋糖酐 6%右旋糖酐等渗盐溶液是常用的多糖类血浆代用品。中分子量（平均75 000）
右旋糖酐的渗透压较高，能在体内维持作用6~12小时，常用于低血容量性休克、输血准备
阶段以代替血浆。低分子（平均40 000）右旋糖酐输入后在血中存留时间短，增加血容量的
作用仅维持1.5小时，且具有渗透性利尿作用。由于右旋糖酐有覆盖血小板和血管壁而引起
出血倾向，本身又不含凝血因子，故24小时用量不应超过1500ml。
2.羟乙基淀粉代血浆 是由玉米淀粉制成的血浆代用品。该制品在体内维持作用的时间较
长(24小时尚有60%)，目前已作为低血容量性休克的容量治疗及手术中扩容的常用制剂。临
床上常用的有6%羟乙基淀粉代血浆，其中电解质的组成与血浆相近似，并含碳酸氢根，因
此除能维持胶体渗透压外，还能补充细胞外液的电解质和提供碱储备。每天最大用量为
2000ml。
3.明胶类代血浆 是由各种明胶与电解质组合的血浆代用品。含4%琥珀酰明胶的血浆代用
品，其胶体渗透压可达46.5mmHg，能有效地增加血浆容量、防止组织水肿，因此有利于静
脉回流，并改善心搏出量和外周组织灌注。又因其相对粘稠度与血浆相似，故有血液稀释、
改善微循环并加快血液流速的效果。
2015年11月13日
临床药学室
参考资料：
1、药品说明书
2、《外科学》第八版，卫生部“十二五”规划教材，人民卫生出版社
3、《新编药物学》第十七版，陈新谦，金有豫，汤光 人民卫生出版社
4、药品不良反应信息通报（第60期）关注含羟乙基淀粉类药品的肾损伤及死亡率增加风险
2
人工胶体适应症及注意事项
药品名称 适应症 用法用量 不良反应 禁忌 注意事项
右旋糖酐40
1.各种休克： 用于失血、创伤、烧伤及中毒性休克，还可早期预防因休克引起的弥漫性血管内凝血。2.体外循环时，还可代替部分血液预充心肺机。3.血栓性疾病如脑血栓形成、心绞痛和心肌梗死、血栓闭塞性脉管炎、视网膜动静脉血栓、皮肤缺血性溃疡等。4.肢体再植和血管外科手术，可预防术后血栓形成，并可改善血液循环，提高再植成功率。 静脉滴注（10%溶液），每次250~500ml，成人和儿童每日不超过20ml/kg。抗休克时滴注速度为20~40ml/min，在15~30分钟注入500ml。对冠心病和脑血栓患者应缓慢静脉滴注。疗程视病情而定，通常每日或隔日1次，7~14次为1疗程。 1.偶见发热反应。一类为热原反应，多在用药1~2次时发生，可见寒战高烧；另一类在多次用药或长期用药停药后，出现周期性高热或持续性低热，少数尚可见淋巴结肿大，关节痛。2. 少数患者用药后可出现皮肤瘙痒、荨麻疹、红色丘疹等皮肤过敏反应，也可引起哮喘发作。重者发生过敏性休克，多在首次输入本品数滴至数毫升时，立即出现胸闷、面色苍白，以至血压下降，发生休克，及时抢救一般可恢复。3.用量过大可致出血，如鼻出血、齿龈出血、皮肤黏膜出血、创面渗血、血尿、经血增多等。因此，每日用量不应超过20ml/kg。 禁用于充血性心力衰竭患者、出血性疾病患者、少尿或无尿者。 1.慎用于心、肝、肾疾病者；活动性
肺结核患者。2.初次滴注时，应严密
观察5～10分钟，发现不良反应症状，
立即停住。3.产妇分娩时不可与止痛
药或硬膜外麻醉同时用作预防或治
疗。4.能吸附于红细胞表面，与红细
胞形成假凝集，干扰血型鉴定。
羟乙基淀粉
40
血容量扩充药。用于失血性休克病人血容量的扩充。 静脉滴注。一次100～500ml，最大用量不超过750ml。 少数病人可发生过敏反应，如皮肤潮红、红斑及荨麻疹等。 下列情况禁用：1.对本品过敏者； 2.有出血疾病或出血性疾病病史者（包括月经期妇女）；3.严重心脏病、高血压、严重神经系统疾病、严重肝肾功能不全、严重血液病。4儿童禁用，孕妇（宫外孕破1.大出血的病人应及时止血，否则在
使用该品后由于血压升高有可能发
生继发性大出血，反而降低抢救的成
功率。因此如怀疑大出血未止住者应
慎用。2.用本品10分钟左右大部分
病人的收缩压即可明显升高，如在治
疗过程中血压持续下降者，提示有大
出血未止住或有多发伤存在的可能，
应及时手术或用其他方法止血。3.在
治疗过程中血压逐步升高者，可继续
给入本品，如连续二次收缩压达
100mmHg以上，即可停用本品。最
大给药量不超过750ml。4.使用本品
3
裂者除外）禁用。5.运动员慎用。6.肝、肾功能不全者慎用本品。 可引起高血钠及高血氯，一般在停药
24小时后可恢复。因此除了给药的速
度不可太快（每250ml应在10～30
分钟给入，一般以15～25分钟给入
为佳）外、还应及时停药和控制给药
总量。在停用本品后应给予含钠量少
的液体如林格氏液等，在停药后应反
复检查电解质，以便及时纠正电解质
紊乱。如发生高血钠（>175mmol/L），
可给予适量的利尿剂，以加速钠的排
出。5.少数病人可发生过敏，如皮肤
潮红、红斑及荨麻疹等。一旦发生过
敏，立即停用本品改输其他液体，并
静脉推注地塞米松5～10mg，或用氢
化可的松100mg加入液体中静滴。6.
输入本品后由于有扩容作用，因此要
注意凝血因子的变化，防止出血。7.
本品不可加入其他药品。
8、药品不良反应信息通报（第60期）：
关注含羟乙基淀粉类药品的肾损伤
及死亡率增加风险
琥珀酰明胶
用于各种原因引起的低血容量休克的早期治疗，如失血、创伤或手术、烧伤、败血症、腹膜炎、胰腺炎或挤压伤等引起的休克。也可用于体外循环或预防麻醉时出血的低血压。 静脉输入的剂量和速度取决于患者的实际情况。严重急性失血时可在5~10分钟内输入500ml，直至低血容量症状缓解。快速输入时应加温液体但不超过37℃。大量输入时应确保维持血细胞比容不低于25%。大出血者，本品可与血液同时使用。可经同一输液器输入本品和血液。成人少量出血，可在1~3小时内输入500~1000ml。 可出现荨麻疹等过敏反应。极少引起严重不良反应。 禁用于对本品过敏者、循环超负荷者。 1.慎用于心衰、肾衰、水肿、出血倾
向、钠或钾缺乏的患者。2. 妊娠或
哺乳期等使用本品的资料不多，应用
时应权衡利弊。3.使用时注意观察血
流动力学指标。4.可能影响下列生化
指标：血糖、血沉、尿液比重、蛋白、
双缩脲、脂肪酸、胆固醇、果糖、山
梨醇脱氢酶。
聚明胶肽
用于低血容量性休克、手术、烧伤、创伤等所致的全血或剂量及输注速度应按个体化给药。全血或血浆丢失，输液中或输液后，偶可出现一过性皮肤反应(荨麻疹)、恶心1.本品含钙，对高钙血症、正在使用洋地黄治1.使用本品不受血型限制，如配合输
血时，应先查好血型，以防出现红细
胞假凝集现象。2.在体外循环或人工
4
血浆丢失、填充心肺循环机等。 预防休克，一日500ml~1500ml，出血性休克，一日最大量为2000ml。输注速度一般500ml在1小时内输入，急救时可在5~15min内输入500ml。 呕吐、低血压、心动过速、心动过缓、呼吸困难、发热或寒战、休克等严重反应病例，极少见。如出现上述情况，应立即停止输注，并给予对症处理。 疗的患者禁用。2.严重肝、肾功能损害，肾性或肾后性无尿禁用。3.充血性心力衰竭、肺水肿、心源性休克禁用。4.高血压患者、食道静脉曲张、出血性疾病患者禁用。 5.已知对本制剂过敏或具有组胺释放高危因素病人禁用。 肾使用过程中，本品只能与加肝素的
血液混合使用，不得直接与库血混合
使用。3.如因温度较低，本品黏度加
大，可稍加温后使用。