行风评议调查问卷表
中小学幼儿园民主评议行风调查问卷(打印版)
中小学幼儿园民主评议行风调查问卷
单位
评议内容
满意
基本满意
一般
不满意
中小学幼儿园
依法治教
贯彻执行党和政府教育方针、政策的情况
执行省“五严”规定、市“十条禁令”情况
出台的规章制度符合法律法规
规范收费
执行教育收费政策、规范教育收费行为的情况
实行收费公示制度
办事公开
全面实行校务公开的情况
畅通沟通育人为本，全面实施素质教育，提高教育教学质量的情况
安全保障体系健全，后勤服务情况
落实惠民政策，完善资助体系，确保家庭经济困难学生不因家庭贫困而失学、辍学。
清正廉洁
干部、教师廉洁从教情况
落实在职教师不得有偿家教或到社会办学机构兼职兼课情况
您对中小学幼儿园行风的总体评价
您认为我校还存在哪些问题，请提出宝贵意见或建议：
医疗机构行风问卷调查表
附表1医疗机构行风问卷调查表一、您的身份是：1、门诊患者□2、住院患者□二、你的职业是：1、工人/服务员/一般职工□2、机关公务员□3、事业单位职工□4、专业技术人员□5、教师□6、厂长/经理/企业管理人员□7、农民□8、下岗/失业/待业人员□9、离退休人员□10、在校学生□11、个体/私营工商业者□12、其他（请注明）三、您就医的医院及科室名称是：四、您就医的时间是：年月五、您对该院医德医风的总体评价是：1、满意□2、基本满意□3、不满意□六、您对该医院的服务态度对过去是：1、提高□2、与过去一样□3、下降□七、您认为该医院的服务质量比过去是：1、提高□2、与过去一样□3、下降□八、您对该院看病方便程度：1、满意□2、基本满意□3、不满意□九、您对该院医护人员倾听并诊疗及详细说明您的病情是否满意：1、满意□2、基本满意□3、不满意□十、您对医生在检查或治疗之前充分说明并解答您的疑问是否满意：1、满意□2、基本满意□3、不满意□十一、您对医生针对您的病情合理使用药物和进行相关检查是否满意：1、满意□2、基本满意□3、不满意□十二、常用药品价格、主要服务项目收费公开情况：1、公开□2、不全面或不明显□3、未公开□十三、因为就医或动手术，您是否向该院医务人员送过钱物或贵重物品：1、没有□2、主动送过，接受□3、主动送过，没有收□4、暗示索要后送过□5、暗示索要后有没送□十四、您对医务人员廉洁行医、拒收红包等抵制不正之风工作是否满意：1、满意□2、基本满意□3、不满意□十五、您认为该院存在问题较多的有哪些（可多选）：1、不合理收费□2、过度检查□3、过度用药□4、过度治疗□5、其他（请自填）十六、您有什么意见和建议：（可另附纸）附表2：医疗机构行风调查问卷统计表填报单位（盖章）：填报时间：年月日县级及其以上所有公立医疗机构总数：家开展行风民主评议的公立医疗机构数：家。
XX学院教育行风民主评议问卷调查统计表【模板】
（教职工用）
单位（盖章）：
共发出调查问卷： 份，收回 份。
评议等次
评议内容
满意
（人数）
基本满意
（人数）
不满意
（人数）
不了解
（人数）
党务公开
1
2
3
学校管理
4
5
6
7
8
经费使用
规范收费
9
10
11
招生考试
12
13
专业技术
职务评聘
14
15
学术道德
16
17
教风学风
18
19
师德师风
20
21
备注
注：编号1—21分别针对《问卷调查表》中的21项调查内容。
德州学院教育行风民主评议问卷调查统计表
（学生用）ห้องสมุดไป่ตู้
单位（盖章）：
共发出调查问卷： 份，收回 份。
评议等次
评议内容
满意
（人数）
基本满意
（人数）
不满意
（人数）
不了解
（人数）
党务公开
1
2
3
学校管理
4
5
6
7
8
经费使用
规范收费
9
10
11
招生考试
12
13
专业技术
职务评聘
14
15
学术道德
16
17
教风学风
18
19
师德师风
20
21
备注
注：编号1—21分别针对《问卷调查表》中的21项调查内容。
德州学院教育行风民主评议问卷成绩统计表
旺苍县计生系统民主评议政风行风问卷调查表
旺苍县计生系统民主评议政风行风问卷调查表（本问卷匿名）请贵单位（您）在所选内容括号内打“√”（均为单项选择）1、贯彻落实《四川省人口与计划生育条例》、《流动人口计划生育管理办法》、《社会抚养费管理办法》、《计划生育技术服务管理条例》的情况。
好（）较好（）一般（）差（）2、落实农村部分计划生育家庭奖励扶助制度的情况。
好（）较好（）一般（）差（）3、建立政（村）务公开制度情况。
好（）较好（）一般（）差（）4、严格执行计划生育行政执法“十禁止”情况。
好（）较好（）一般（）差（）5、各级执行《省人口计生委机关工作人员外出执行公务十不准规定》和坚决制止打麻将等赌博行为的情况。
好（）较好（）一般（）差（）6、认真纠正“三不三乱”既办事不规范、程序不公开、1不依法行政及乱罚款、乱收费和乱摊派情况。
好（）较好（）一般（）差（）7、计生工作人员规范执法行为，做到正确执法、文明执法的情况。
好（）较好（）一般（）差（）8、依法统计、人口统计工作中是否有弄虚作假虚报、瞒报情况。
是（）否（）9、建立健全统计数据责任制，加强对统计工作的监督、检查落实情况。
已落实（）部分落实（）未落实（）10、规范计生系统行政事业性收费，落实“收支两条线”情况。
已落实（）部分落实（）未落实（）11、加强计生药具市场管理，严禁免费药具进入市场，是否向群众发放假劣和过期药具。
是（）否（）12、严格独生子女病残鉴定和节育手术并发症鉴定标准，做到公开、公正、公平，按规定收费情况。
2是按规定（）部分按规定（）未按规定（）13、机关干部工作作风情况。
（1）为民办事、方便群众好（）较好（）一般（）差（）（2）政务公开好（）较好（）一般（）差（）（3）工作态度好（）较好（）一般（）差（）（4）办事效率好（）较好（）一般（）差（）（5）服务质量好（）较好（）一般（）差（）（6）遵纪守法、廉洁奉公好（）较好（）一般（）差（）14、是否存在以下问题。
（1）门难进、脸难看、话难听、事难办有（）无（）（2）乱收费、乱罚款、乱摊派有（）无（）3（3）设置障碍，办事拖拉有（）无（）（4）不按程序办事有（）无（）（5）办事不公有（）无（）（6）弄虚作假有（）无（）（7）吃、拿、卡、要有（）无（）（8）权钱交易有（）无（）15、贵单位（您）对我镇政风行风建设的意见和建议：4。
民主评议政风行风工作问卷调查表.
民主评议政风行风工作问卷调查表
您好：
真诚地感谢您对民主评议福田区教育局政风行风工作的支持！希望通过您对教育局政风行风建设情况做出客观、公正的评价。
请如实填写问卷调查表并在相应的栏目内划上“ √ ”，如果您认为福田区教育局政风行风还存在一些具体问题，请在“具体意见和建议”栏中提出。
注：对于署名提出具体意见、建议且被教育行政部门采纳的，或者举报被查实的，可以按照相关规定给予适当的奖励。
福田区教育局政风行风评议工作
领导小组办公室
二○○七年五月。
重庆市教育科学研究院行风评议测评调查表【模板】
教研科研人员无借工作之便，行吃、拿、卡、要行为。
5
有违反行为一例扣2分，扣完为止。
整改工作与结果运用
（10分）
14
认真梳理行风建设工作中存在的突出问题，深入剖析问题存在的主要原因，结合自我评议情况，制定整改方案，提出改进工作措施，边查边改成效明显。
5
每缺一项扣2分，扣完为止。
15
将评议结果向上级有关部门报告或通报，并向社会公开。将评议结果作为考核部门落实党风廉政建设责任制，评选精神文明单位、行风建设先进单位、工作绩效考核等的重要指标和条件。
重庆市教育科学研究院行风评议测评调查表
项 目
序号
考 核 评 估 内 容
分值
评 分 标 准
测评分
考核分
组织领导与工作机制（10分）
1
领导高度重视，成立行风建设和民主评议工作领导机构和工作机构，确定行风建设目标，制定评议工作实施方案，采取多种方式认真开展宣传动员、自查自纠、自评整改、综合评议等工作，纳入目标管理责任体系和政绩考核。
10
活动准备不足、针对性不强、内容不具体有一次扣一分，效果较差一次扣2分，扣完为止。
4
评比竞赛活动项目设置科学，条件公允，程序公开，结果公正。
10
评比竞赛项目出现明显失误一次扣2分，扣完为止。
科研管理
（20分）
5
课题申报、评审和结题验收工作公开、公平、公正。
10
出现一项明显错误扣2分，扣完为止。
6
课题管理、指导、服务工作到位。
5
每出现一次不满意扣1分。
7
教育科研基地学校建设服务工作基本满意
5
有一所学校不满意扣1分。
教育培训
（15分）
年街道民主评议政风行风情况调查表
年街道民主评议政风行风情况调查表xxxx街道办事处年民主评议政风行风情况调查表敬重的各位领导、社会各界、行风评议员及社会各界人民群众：为认真搞好政风行风评议工作，帮助查找我街道在工作中存在的问题和不足，有效推进街道政风行风建设，更好的服务社会、服务居民，我街道拟定了xxxx街道民主评议政风行风情况调查表，希望您对我街道的工作做出客观、公正的评价。
对您的意见和建议，我们将诚恳对待，认真采纳，并结合工作实际积极整改，力争以崭新的精神面貌和优异的工作成绩，回报您对我街道的关心和支持！真挚感谢您的合作与积极支持！监督电话：——xxxx或电子邮件：——xxxx邮箱：xxxxxxx街道办事处年12月3日办理手续方法：在题后列出的选项中打“√”。
一、您对街道及社区在履行职能方面的工作是否满意？1.令人满意（）2.不令人满意（），不令人满意的方面就是（）二、您在街道及社区办事是否遇到人难找、门难进、脸难看、事难办现象？1.经常碰到（）2.偶尔碰到（）3.从未碰到（）三、您在街道及社区办事是否遇到吃拿卡要现象？1.经常碰到（）2.偶尔碰到（）3.从未碰到（）四、您认为街道及社区工作人员廉洁自律情况如何？1.不好（）2.较好（）3.通常（）五、您到街道及社区办事，遇到哪种情况？（可多选）1.责骂（）2.扯皮（）3.不理会（）4.人难找（）5.脸难看（）6.事情不好办（）7.勉力化解（）8.办事成功（）六、您认为街道及社区工作存在的问题主要是：（可多选）1.工作敷衍了事、走过场（）2.不深入基层（）3.服务不及时、不主动（）4.服务谈条件（）5.服务质量高（）6.以上均不存有（）七、您向街道及社区反映的问题会及时得到解决吗？1.不能（）2.可以化解但不及时（）3.能够及时获得化解（）八、您到街道及社区办事，是否发现上级明令取消的收费项目依然在收取费用及擅自设立收费项目？1.就是（）2.否（）九、您到街道及社区办事，是否发现街道领导和办事人员利用工作和职务之便为个人、他人及亲属谋取不正当利益？1.就是（）2.否（）十、您对街道及社区工作效率的评价是：1.低（）2.通常（）3.差（）十一、您对街道及社区深入基层为民服务工作的评价是：1.令人满意（）2.基本令人满意（）3.不令人满意（）十二、您认为我街道政风行风建设存在哪些问题需要整改，请提出您宝贵的意见或建议？您的身份就是：行政、事业单位人员（）企业职工（）社会个人（）您的总体评价就是：优秀（）满意（）基本满意（）不满意（）。
民主评议政风行风问卷调查表
杭州经济技术开发区人事劳动社会保障局民主评议政风行风问卷调查表为了更好地推进开发区人社系统政风行风建设、畅通群众表达诉求渠道，查找工作中存在的不足、促进开发区人力资源和社会保障事业更好地服务民生、服务人才、服务基层、服务发展，请填写以下问卷，如果您有一些具体问题，请“具体意见和建议”栏中提出。
感谢您的支持！1.您认为杭州经济技术开发区人事劳动社会保障局整体社会形象（）○A.很好○B.较好○C.一般○D.差2.您对杭州经济技术开发区人事劳动社会保障局及其工作人员在下列的看法如何？履职尽责方面。
是否全面高效落实年度各项工作和目标任务，努力提高就业服务质量，提升社会保障水平，加大人才引进力度，深入推进人事制度，构建和发展和谐劳资关系等。
（）○A.很好○B.较好○C.一般○D.差3.依法行政方面。
是否严格依法行政，全面推行人力资源社会保障法律法规的施行和执行，依法保障服务对象的合法利益，积极化解行政争议和社会矛盾，深化行政审批制度改革，严格规范各种行政审批、行政处罚行为等。
（）○A.很好○B.较好○C.一般○D.差4.政务公开方面。
是否落实政务信息公开制度，主动公开人力资源和社会保障法规、政策及办事规程，及时公开各种事项内容，主动接受社会监督，推行行政决策公开制度，广泛征求群众意见，确保权力在阳光下运行。
（）○A.很好○B.较好○C.一般○D.差5.高效服务方面。
是否全面落实文明接待、首问负责、限时办结等制度，积极推行便民利民服务措施，工作主动热情，举止礼仪得体，对群众反映的合理诉求，真情相助，耐心解答，做到简化办事程序，优化办事流程，提高办事效率。
（）○A.很好○B.较好○C.一般○D.差6.廉洁自律方面。
是否严格遵守《廉政准则》，认真执行中央、省、市改进工作作风、密切联系群众各项规定，全面党风廉政建设责任制，积极开展权力运行监控机制建设，坚决杜绝推诿扯皮、以权谋私、吃拿卡要等问题。
（）○A.很好○B.较好○C.一般○D.差7.具体意见和建议该问卷调查表请于8月26日前反馈至人劳局劳动科，传。
行风问题调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了深入了解我单位在行风建设方面存在的问题，进一步提高服务效能、监管执法水平，更好地服务群众和市场主体，我们特开展此次问卷调查。
本问卷采取匿名方式，您的意见将对我们改进工作具有重要意义。
请您根据自身实际情况和感受，认真填写以下内容。
一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄段：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您的职业：（1）企业员工（2）事业单位工作人员（3）个体工商户（4）农民（5）学生（6）其他二、行风问题反馈1. 您认为我单位在以下方面是否存在问题？请选择最符合您实际情况的选项。
（1）审批许可环节（2）日常监管环节（3）行政执法环节（4）服务群众环节（5）遵纪守法环节2. 您认为我单位在审批许可环节存在的问题主要表现在以下哪些方面？（可多选）（1）审批程序复杂（2）审批时限过长（3）审批标准不透明（4）审批过程中存在人情关系（5）其他（请说明）3. 您认为我单位在日常监管环节存在的问题主要表现在以下哪些方面？（可多选）（1）监管力度不足（2）监管手段单一（3）监管信息不对称（4）监管过程中存在滥用职权现象（5）其他（请说明）4. 您认为我单位在行政执法环节存在的问题主要表现在以下哪些方面？（可多选）（1）执法标准不统一（2）执法过程不规范（3）执法过程中存在暴力执法现象（4）执法结果不公正（5）其他（请说明）5. 您认为我单位在服务群众环节存在的问题主要表现在以下哪些方面？（可多选）（1）服务态度差（2）服务效率低（3）服务意识不强（4）服务渠道不畅（5）其他（请说明）6. 您认为我单位在遵纪守法环节存在的问题主要表现在以下哪些方面？（可多选）（1）违反廉洁自律规定（2）违反工作纪律（3）违反法律法规（4）存在腐败现象（5）其他（请说明）三、意见建议1. 您对我单位在行风建设方面的总体评价是：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意2. 您对我单位在行风建设方面有哪些具体意见或建议？请在此处填写。
机构行风调查问卷模板范文
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我单位在行风建设方面的现状，进一步提升服务质量和办事效率，我们特设计此调查问卷。
您的宝贵意见将对我单位改进工作、优化服务具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于内部分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 56岁以上3. 您的职业：A. 机关企事业单位工作人员B. 企业业主C. 自由职业者D. 学生E. 退休人员F. 其他（请注明）二、服务满意度4. 您对我单位窗口服务的总体满意度是：A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意5. 您认为我单位窗口服务的态度如何？A. 非常好B. 好C. 一般D. 差E. 非常差6. 您认为我单位窗口服务的效率如何？A. 非常高B. 高C. 一般D. 低E. 非常低7. 您认为我单位窗口服务的专业性如何？A. 非常强B. 强C. 一般D. 弱E. 非常弱三、办事流程8. 您认为我单位办事流程的便捷程度如何？A. 非常便捷B. 较便捷C. 一般D. 较繁琐E. 非常繁琐9. 您认为我单位办事流程的透明度如何？A. 非常高B. 高C. 一般D. 低E. 非常低10. 您认为我单位在办事过程中是否存在不合理环节？A. 存在B. 不存在四、意见与建议11. 您对我单位行风建设有哪些意见和建议？（请在此处详细描述您的意见和建议）五、其他12. 您是否愿意为我单位行风建设提供更多的支持和帮助？A. 愿意B. 不愿意感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！您的意见对我们改进工作至关重要。
祝您生活愉快！[问卷结束]。
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机关幼儿园
民主评议政风行风调查问卷表
家长朋友：您好！
优良的行业作风是事业发展的基础，在市教育局的领导下，我园民主评议行风活动正在
进行。在我园的大门口，设置了行风评议箱；行风举报电话：2373429。欢迎家长抽空填写
调查问卷，希望通过您的参与,使我园的民主评议行风的工作更具实效性。
谢谢配合!
机关幼儿园
2013-6-3
请您根据表中所列内容,在您认为合适的项目下进行选择并划"√"。谢谢您的合作！
评议人身份：＿＿＿＿＿＿＿
序号 项 目 满意 基本
满意
不满意
1 幼儿园执行收费政策的情况，是否按规定项目、标准收费，是开据财政部门统一印制的票据。
2 幼儿园执行收费公示制、收费承诺制的情况。
3 幼儿园有无代收保险费等乱收代办费的问题。
4 幼儿园有无强行要求家长征订幼儿教材及学习用品问题。
5 幼儿园是否有向家长摊派钱物的问题。
6 幼儿园或教师有无以盈利为目的的乱办班、乱补课、乱发资料现象。
7 幼儿园有无体罚学生行为，有无收受和索要家长钱物问题。
8 对家长举报、投诉的问题，幼儿园是否给予解决、解答。
9 幼儿园办学行为是否规范。
书
面
反
映
问
题