冠心病介入治疗围手术期的抗凝治疗
房颤射频消融术围手术期抗凝治疗的研究进展
Mod Diagn Treat现代诊断与治疗2019Jun30（11）房颤是心律失常最常见类型，临床表现为持续性心律失常，指不能转复为窦性心律或在转复后24小时内复发者。
房颤发生时心房激动显著增加，失去有效的收缩功能，心跳频率不规则性加快，甚至可达100～160次/分。
房颤没有统一的分类，一般看房颤发生时间长短分为永久性、持续性及阵发性，阵发性房颤临床症状较轻，发作时间多不超过48h，7d内多可转为窦性心律；持续性房颤发作时间超过7天，需电击或药物治疗才可转为窦性心律；永久性房颤指转复为窦性心律后24h内仍复发或无法转为窦性心律。
房颤持续发作极易引起左房功能障碍，进而诱发或加重心力衰竭。
此外，房颤明显增加患者血栓形成风险，导致脑卒中等，且该病引起的脑卒中后果更加严重［1，2］。
射频消融术是用于房颤治疗的介入性技术，可通过导管将电极经动脉或静脉血管送入心腔特定部位，释放射频电流，促使局部心内膜及内膜下心肌凝固性坏死，从而阻断导致房颤的异常传导束及起源点，达到控制窦性心律、缓解临床症状的目的。
同时该技术微创性好，适用于绝大部分房颤患者，患者接受度高。
本文旨在对房颤射频消融术围手术期抗凝治疗的研究进展进行综述。
1围术期抗凝治疗房颤射频消融术与其他心血管介入治疗技术相比，临床操作更复杂，治疗时间更长，术中血栓栓塞风险明显增加，最高可达到5%，不仅影响手术效果，还不利于患者预后，增加房颤再次发生风险［3，4］。
房颤射频消融术导致的血栓栓塞发生机制目前尚不能完全明确。
目前认为与以下因素相关:（1）射频消融治疗会导致消融局部形成焦痂；（2）消融术前左心耳等部位可能有未经发生的血栓，消融操作可能会导致血栓脱落；（3）介入治疗仍是创伤性操作，可能引起血小房颤射频消融术围手术期抗凝治疗的研究进展曹中南，张明惠，左国兴，王宽，张祥灿（天津市第五中心医院心血管内科，天津300451）Advances in Anticoagulant Therapy for Atrial Fibrillation during Perioperative Period after Radiofrequency AblationCAO Zhong￣nan,ZHAGN Ming￣hui,ZUO Guo￣xing,WANG Kuan,ZHAGN Xiang￣can（Department of Cardio-vascular Medicine,Tianjin Fifth Central Hospital,Tianjin300451China）Abstract：Radiofrequency ablation was the most effective method in the treatment of atrial fibrillation,which can effectively control the rapid ventricular rate or restore sinus rhythm.However,it took a long time to treat atrial fibrillation,and its clinical operation was relatively complex.There was a high risk of thrombosis during the periop-erative period.The safety and prognosis of the operation were worrying.In this paper,the clinical literature at home and abroad were analyzed,and the research progress of anticoagulant therapy in perioperative period of radiofrequency ablation of atrial fibrillation was reviewed,so as to provide reference for clinical practice.Keywords:Radiofrequency Ablation of Atrial Fbrillation;Anticoagulation Therapy;Review摘要：射频消融术是房颤治疗的最有效手段，可有效控制快速心室率或恢复窦性心律，但射频消融治疗时间长，临床操作相对复杂，围术期存在较高的血栓形成风险，手术安全性及预后值得担忧。
介入治疗围手术期的护理
2、如无过敏史，常规接受青霉素皮试及碘 过敏试验；
3、病人应接受改善心脏或其他脏器功 能的治疗；
4、术前1天接受手术部位的备皮，以 减少术后感染，术前晚用肥皂冼净手 术部位，不宜用力过猛，以免皮肤受 损；
6、术前一天指导患者进行床上大小 便的练习，以及卧床时翻身动作技 巧的练习；
•术后饮食鼓励病人少量多次饮水， 1500 ml /日以上，以促进造影剂的 排泄
健 ห้องสมุดไป่ตู้教育
护理健康教育的内容：
• 1、入院教育 • 2、疾病介绍 • 3、心理指导 • 4、饮食指导
护理健康教育的内容：
• 5、作息指导 • 6、用药指导 • 7、特殊指导 • 8、行为指导 • 9、出院指导
健康教育方法:
人良好睡眠
一、术前准备：
• 术晨禁食、禁水4-6h,可口服晨间药 物
• 建立静脉通道，保持水电解质平衡 • 必要时手术前30分钟应用镇静剂
一、术前准备：
• 嘱患者排尿、排便，去除带有金属 的物品
• 检查各种仪器、设备运作是否正常， 准备好各种用物
术中配合
二、术中配合：
1、查对患者，平卧于造影床上，妥善 固定两侧手臂，处于舒适位
三、心脏传导系统：
• 心脏电生理介入治疗 • 人工心脏起搏器安装术
四、先心病的介入治疗
• 房缺、室缺封堵术 • 动脉导管未闭
术前准备
一、术前准备：
• 术前详细询问过敏史，并做碘过敏试验 • 术前双侧腹股沟区域备皮、测右手臂围 • 术前检查ECG及三大常规 • 术前1天晚遵医嘱应用镇静剂，保证病
介入治疗围手术期的护理
冠心病合并心房颤动患者抗凝治疗方案
冠心病合并心房颤动患者抗凝治疗方案作者：李志涛来源：《中国保健营养·下旬刊》2013年第01期【摘要】冠心病合并心房颤动患者具有病情的复杂性、多变性，加之又有中风以及出血的危险，而且治疗方案也多种多样，冠心病合并心房颤动患者抗凝治疗也较为复杂，因此，如何根据患者的具体情况选择一种或多重抗凝方案就显得十分的关键。
本文意在对各种抗凝治疗方案进行分析。
【关键词】冠心病；心房颤动；抗凝治疗冠心病合并心房颤动是一种致死率和致残率非常高的一种疾病，两种疾病间互相导致病情的加重，使得死亡的风险更加大。
经过临床证明，一般冠心病是依靠抗血小板的药物来减少心血管事件，而心房颤动患者则要依靠抗凝药物来降低脑卒中发生［1］。
而冠心病合并心房颤动抗凝的难点则是这两种药物无法被完全的替代，而两种药物联用则又增加了出血的风险。
如何在降低出血风险的同时又取得最大的疗效是冠心病合并心房颤动抗凝治疗方案的关键。
1比较稳定的冠心病患者的抗凝治疗如果是应用药物保守治疗的冠心病患者，且病情比较稳定，当房颤的血栓栓塞的风险达到高危级别时，建议单独使用维生素K拮抗剂INR2.0-3.0治疗；当房颤的血栓栓塞的风险达到中、高危风险，但是又不适合维生素K拮抗剂治疗时，可以考虑阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d，这样就可以比单用阿司匹林大大减低了出血的风险［2］。
如果是行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），且病情比较稳定，当房颤的血栓栓塞的风险达到高危级别时，应尽量地选用金属裸支架（BMS），术后应用维生素K拮抗剂INR2.0-3.0+阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d三种药物联合治疗一个月，为了防止消化道出血，可以加用质子泵抑制剂治疗，一个月之后长期应用维生素K拮抗剂治疗。
或者应用维生素K拮抗剂INR2.0-3.0+阿司匹林75-100mg/d或者维生素K拮抗剂+氯吡格雷75mg/d两种药物联合治疗一年，之后长期应用维生素K拮抗剂治疗。
冠状动脉介入术患者抗血小板及抗凝治疗的健康教育
关键词 ： 冠状动脉介人治疗 ； 血小板 抗
中 图 分 类 号 ：Ｒ ４ ３ ５ ７ ．
玲
（ 苏州大学 附属第二 医院 心 内科 ， 江苏 苏州 ， １０ ４ ２５０）
抗凝治疗 ； 健康教育
文 章 编 号 ：１ ７ －３ ３ ２ ０ ）４０ ２ －２ ６ ２２ ５ （０ ７ ０ —０ ９０
１ 临床 资 料
２０ 年 １ －２０ 年 １ 月在苏州大学附属 ０４ 月 ０６ ２ 第二医院心 内科 行冠脉 支架植 入术 的患者 １８ ５ 例 ， １ ０ ， ４ 例 ， 龄 ３ ～ ７ 岁 ， 均 男 例 女 ８ １ 年 ４ ８ 平 （５４ １ ．） ５ ． ± ７ ６ 岁。文化程度 ： 大专以上 ５ 例 ， ０ 高 中平 ５ 例 ， ６ 高中以下 ５ 例。人院时随机把 患者 ２ 分为观察组和对照组各 ７ 人 ， 组年龄 、 ９ ２ 性别 、 职 业、 文化程 度 、 隋严重 程 度等方 面 比较 无显 著性 疴 差异。观察组在正规治疗和护理的同时接受系统 的健康教育 ， 对照组仅接受 日常的治疗和护理 。
共同负责实施患者的健康指导 ， 贯穿于住院及出 院后 的全过程 ， 分阶段进行。 介 入术前 后 ， 患 者 及 家 庭 成员 进 行 术 前 术 对 后抗血小板 、 抗凝相关知识 的健康指导 ， 告知术前
抗血 小板 、 抗凝 的 目的及术 后抗 血 小板 、 抗凝 的重
部有无疼痛 、 肿胀 。应特别 强调术后肢体制动 的 必要性 及 造 成 的危 险 ］ 。使 用 抗 凝 剂 者 活 动 不
的抗血小 板及 抗凝 药 物 。
３２ 预 防 穿刺 处 出血指 导 ． 介入 术后 拔 除 动 脉 鞘 管 ， 动 脉穿 刺 处 采用 股 弹力 绷带 及 沙袋压 迫 。告 知患 者术 肢处 于伸直 位 ６ｈ 绝对 卧床 ２ ，卧床期 间避免增 加腹 压 的因 ， ４ｈ
介入1
6.支架病人给予心电监测及氧气吸入。 7.嘱病人多饮水，以利于造影剂的排出。 8.嘱病人可立即进食，不能吃易产生腹胀的食 品。 9. 指导病人做脚趾和踝关节自主运动。 10.注意保暖。 11.嘱病人平卧时不能抬头，少说话，以免增加 腹压造成出血。
12.遵医嘱患侧肢体制动。 13.改普通包扎时按压伤口，观察皮下是否有包块；按 压是否有疼痛；是否有渗血，听诊是否有杂音，如 有异常及时通知医生。 14.嘱病人下床活动两天之内如有咳嗽，打喷嚏，应按 住伤口。如大便干燥不要用力，应使用通便药如开 塞露，以免增加腹压造成出血。 15.嘱病人下床活动后，伤口出血或疼痛应立即平卧并 通知医生。观察病人术后有无下肢血栓症状，及时 通知医生。 16.支架病人皮下注射低分子肝素，注意观察有无出血 倾向。
术后护理
1.观察病人的神志，面色，脉搏情况。 2.观察病人的伤口情况，有无渗血及血肿。 3.观察病人的足背动脉搏动情况，是否对称，皮温情 况，观察病人有无造影剂过敏。 4.观察病人的静脉通路是否通畅，遵医嘱补液治疗， 心衰病人注意补液速度。 5.监测血压变化。测血压Qh至术后4小时，支架病人监 测24小时(遵医嘱）。
2.病情观察 （1）术后测体温、血压，复查12导连心电图，观察 患者症状及心率、心律变化。 （2）观察呼吸及有无胸痛、憋气等症状，防止发生 气胸、血栓栓塞、房室传导阻滞、心包填塞等并发 症。 （3）遵医嘱给予抗生素，预防感染治疗，口服抗血 小板聚集药物，观察出血倾向。注意局部有无出血、 血肿。下肢穿刺者，消融导管引入射频电流。消融 左侧房室旁路时，消融导管经股动脉逆行或 股静脉经房间隔臵入；消融右侧房室旁路或 改良房室结时，大头导管经股静脉臵入。确 定电极到位后，能量5-30W放电10-60s。重复 电生理检查，确认异常传导途径或异位兴奋 灶消失。
疗中不同抗凝药物的疗效及安全性评述
２２３中国循环杂志２０１１年１０月第２６卷第５期（总第１７１期）ＣｈｉｎｅｓｅＣｉｒｃｕｌａｔｉｏｎＪｏｕｒｎａｌ，Ｏｃｔｏｂｅｒ，２０１１，Ｖｏｌ．２６Ｎｏ．５（ＳｅｒｉａｌＮｏ．１７１）・述评・冠状动脉介入治疗中不同抗凝药物的疗效及安全性评述陈纪林，郭远林摘要 冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ）应用抗凝药物有多种选择，普通肝素依然是最常用的抗凝药物，当在冠状动脉综合征患者已接受依诺肝素治疗的情况下（１ｍｇ／ｋｇ，Ｑ１２ｈ）行ＰＣＩ时可不需要给予普通肝素（ＰＣＩ需在最后１次注射依诺肝素的８小时之内进行），应尽可能避免依诺肝素制剂和普通肝素交叉使用情况。
而另一种抗Ⅹａ因子药物磺达肝葵钠（安卓）不能作为ＰＣＩ时的抗凝药物，必须与普通肝素结合使用。
比伐卢定的抗凝疗效已超过普通肝素，且无肝素诱导的血小板减少症（ＨＩＴ）副作用，出血并发症亦低，故可作为冠状动脉综合征患者介入治疗的首选抗凝药物。
关键词 普通肝素；低分子量肝素；磺达肝葵钠；比伐卢定；冠状动脉介入治疗冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ）因其疗效显著、创伤小、并发症少，已成为冠状动脉性心脏病（冠心病）的重要治疗手段，我国接受ＰＣＩ治疗的患者量已位居世界前列。
ＰＣＩ术中抗凝是实施手术的前提，它不仅决定着ＰＣＩ的即刻疗效，且与远期预后密切相关，其合理、规范应用至关重要。
１ 冠状动脉介入治疗中抗凝药物的作用及其机制ＰＣＩ操作过程中的球囊扩张或支架植入对局部斑块的机械挤压必然造成医源性内皮损伤以及斑块、血栓碎片等脱落，使得组织因子（Ⅲ因子）暴露启动外源性凝血途径，即与Ⅶ因子结合激活凝血酶（Ⅱａ因子），后者首先激活血小板并随后激活其他凝血因子从而形成凝血瀑布，通过Ⅹａ因子生成大量凝血酶而导致“自身性血栓”形成。
同时，ＰＣＩ操作相关的器械如鞘管等进入血管内将使接触激活因子（Ⅻ因子）活化，从而启动体内的接触性凝血途径，最终激活Ⅱａ因子而导致“接触性血栓”形成。
可见，适合ＰＣＩ术中的抗凝剂必须既要能够有效预防自身性血栓以最大程度降低缺血性事件的风险，又要能够有效预防ＰＣＩ器械相关的接触性血栓形成，从而保证ＰＣＩ过程的顺利进行。
抗凝药物在围手术期的使用ppt课件
抗凝及抗血小板药物围手 术期应用
13
抗凝药物应用
服用华法林的病人在接受外科手术时，围手术期 处理可分为：(1)术前停用华法林3—5d，术后 尽快恢复华法林治疗；(2)减少华法林剂量使 INR维持在1．5左右；(3)停用华法林，改为静 脉应用肝素抗凝直至恢复华法林治疗。采取何种 策略应根据病人和外科手术的具体情况而定。对 于动脉栓塞30d以内的高危病人，应推迟其择期 手术或停用华法林改为静脉应用肝素。
4
普通肝素与低分子量肝素
ＵＦＨ 的剂量-效应相关性较差，其强度与持续时间并不 随剂量增加而成正比增强及延长，但肝素相关的出血风险 随剂量增加。半衰期与给药剂量有关，静脉注射ＵＦＨ 100ＩＵ／ｋｇ 时半衰期为１ ｈ，可立即起效。ＵＦＨ 可以用鱼精蛋白静脉注射中和其抗凝效应，比例为１ ｍ ｇ 鱼精蛋白中和100ＩＵ ＵＦＨ。小剂量ＵＦＨ（100 ＩＵ·ｋｇ-１ ·１２ ｈ-１ ）肌肉或皮下注射也可抑制凝 血因子Ⅹａ 的活性，但一般不会引起凝血指标明显变化。 皮下注射４０ ～５０ ｍｉｎ 后达到作用高峰，可持续 ３ ～４ ｈ。ＵＦＨ 经肝脏代谢。
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抵克力得，即噻氯匹啶；波立维，即氯吡 格雷均为血小板ADP受体拮抗剂，不可逆 抑制血小板功能。噻氯匹定的副反应为血 小板减少和白细胞减少，氯吡格雷更安全 更容易耐受，其半衰期约7—8h。
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糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂
阿伯西马、替罗非班、依替巴肽：此类药 物通过与GPⅡb／Ⅲa受体结合，阻断纤 维蛋白原与GPⅡb／Ⅲa结合，发挥其抗 血小板聚集作用。停用8～24h后血小板功 能恢复正常。由于缺乏特效的抗血小板药 物拮抗剂，在一些急需恢复血小板功能的 情况下，输注血小凝血酶抑制剂
主要包括：水蛭素 (Hirudin)和阿加曲班 （argatroban）。抑制凝血酶的作用不需要抗 凝血酶Ⅲ的参与，因此，抗凝效果确切且可预测 性强。直接抗凝血酶药物治疗剂量窗口非常狭小， 且无特异拮抗药，限制了其在临床应用。
PCI术围手术期流程
PCI术围手术期患者健康教育效果评价
评价方法
通过问卷调查、访谈、观察等方 式了解患者及家属对PCI术围手 术期健康教育的掌握情况、满意
度和评价意见。
评价内容
包括患者及家属对PCI术围手术 期健康教育的认知程度、行为改
变情况、术后恢复情况等。
评价结果
根据评价结果，对PCI术围手术 期健康教育进行总结和改进，提 高患者及家属的认知度和满意度
未来，随着医学技术的不断发展和人们对PCI术围手 术期的认识不断深入，PCI术围手术期的管理还将得 到进一步的改进和完善。
02
PCI术围手术期流程
PCI术围手术期术前准备
01
02
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评估与诊断
进行详细的病史询问、体 格检查和必要的实验室检 查，以明确诊断和评估病 情。
术前宣教
向患者及家属介绍PCI术 的目的、手术过程、风险 及注意事项，签署知情同 意书。
矿物质和维生素需求
根据患者的年龄、性别、身高、体重 等基本信息，计算每日所需能量，以 满足基本的生命活动和恢复需求。
手术创伤可能导致矿物质和维生素的 流失，因此需要额外补充，特别是维 生素C、维生素E等抗氧化物质。
蛋白质需求
由于手术创伤和组织修复的需要，患 者对蛋白质的需求量会有所增加，应 保证优质蛋白质的摄入。
PCI术围手术期流程
目 录
• PCI术围手术期概述 • PCI术围手术期流程 • PCI术围手术期并发症及处理 • PCI术围手术期护理要点 • PCI术围手术期营养与饮食护理 • PCI术围手术期的健康教育
01
PCI术围手术期概述
PCI术围手术期定义
PCI术围手术期是指从患者决定接受 PCI手术开始，到手术完成后的康复和 随访阶段。这个阶段包括术前评估、手 术过程、术后恢复和随访等多个环节。
PCI术围手术期流程
光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)
轴向分辨率为10μm，因此可提供接近于组织学 检查 .而IVUS对薄纤维帽和细小破口的识别受限 于其分辨率。
0CT的局限性:血液可明显干扰光的传递和深部组 织穿透力，第一代OCT检查时必须进行持续的盐 水灌注以替代血液，所以检查中可导致心肌缺血， 并且不能用于冠状动于直径较大(> 4.0mm)显像， 或仅能显像血管管腔里的组织结构，因此OCT不 者的全身情况能否耐受操作 ; (2)心肌缺血的严重程度 ; (3)手术操作成功的可能性 ; (4)处理并发症的能力 ; (5)远期效果 ; (6)费用。
1.慢性稳定性冠心病
与药物治疗相比总体上不能降低死亡及MI发生率，但有 证据表明，在有较大范围心肌缺血的患者中PCI仍比药物 治疗具有优势。因此，PCI应主要用于有效药物治疗的基 础上仍有症状的患者以及有明确较大范围心肌缺血证据 的患者。DES的使用，PCI辅助药物治疗的改进，使PCI 疗效有可能进-步提高。但规范的药物治疗仍是治疗的基 础，相当一部分慢性稳定性心绞痛患者通过规范的药物治 疗可避免或推迟PCI。在慢性稳定性心绞痛有较大范围心 肌缺血证据的患者，PCI疗效较为肯定，应尽可能置入支 架。较为复杂病变如慢性完全闭塞和外科手术高风险患者 已有较多的临床证据，推荐级别有所提升。但糖尿病合并 多支血管病变，无保护左主干病变等仍不能充分证明PCI 的疗效等同于或优于冠状动脉旁路移植术(CABG)。
3.急性心肌梗死 (ＡＭＩ)
1.直接ＰＣＩ 2.溶栓后易化ＰＣＩ 3.急性期后的择期ＰＣＩ
4.ＣＡＢＧ术后ＰＣＩ
ＣＡＢＧ术后大约有 4%～ 8%的患者发生 心肌缺血 ,缺血的原因为自体冠状动脉病变 进展和 (或 )旁路移植血管狭窄、堵塞。
PCI术后并发症及其预防
（3）脑卒中
脑卒中包括缺血性脑卒中和出血 性脑卒中，均很少见，但后果严重。 术中操作规范，轻柔可减少动脉系 统栓子脱落的机会。抗凝宜充分， 但须注意监测，老年患者尽力应用 低分子肝素或低强度的抗凝，并适 当的控制血压以避免颅内出血并发 症。
（4）心功能损害
在左心室功能低下或心力衰竭的患 者介入治疗操作过程中可出现心功 能恶化，诱发急性肺水肿，应重点 以预防。术前应纠正心力衰竭，术 中和术后应控制输液量，并酌情给 予利尿剂。
（5）动-静脉瘘
发生几率低，一旦静脉血栓形成引起急性肺 栓塞并发症值得警惕，预防措施在 于尽量避免局部压迫和卧床时间过 长，并注意围手术期适当的抗凝治 疗。
（三）非血管并发症
低血压 血管迷走神经反射 脑卒中 心功能损害 肾功能损害
（1）低血压
PCI术后并发症及 其预防
PCI术后常见并发症
死亡，AMI，急性CABG 血管穿刺部位并发症 非血管并发症
（一）死亡 AMI 急性CABG
死亡，AMI，急性CABG是冠心病介入治 疗最严重的并发症，是冠状 损伤导致 急性闭塞后濒临闭塞（血流≤TIMIⅡ 级）的结果。
预 防：
1. 合理选择手术器械 2. 认真分析靶病变解剖学特点 3. 术中规范操作以尽量减少严重
患者术前禁食，术中失血，术后 隐性或显性失血，应用硝酸甘油等 血管扩张药物，造影剂的迟发性过 敏以及血管迷走神经的反射等因素 均可引起低血压，应适当扩容并应 用血管活性药物。
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专题笔谈冠心病介入治疗围手术期的药物治疗文章编号:1005-2194(2005)01-0005-03冠心病介入治疗围手术期的抗凝治疗郭继鸿 许俊堂作者单位:北京大学人民医院心内科(100054)作者简介:郭继鸿,北京大学人民医院内科教授、博士生导师, 中华医学杂志 副主编, 临床心电学杂志 主编, 中华心律失常杂志 副主编, 中国实用内科杂志 常务编委,教育部统编教材 诊断学 副主编等E -mail:heart721wangbin@sohu.c om中图分类号:R5 文献标识码:A随着冠心病介入治疗技术的进展,其适应证正在不断拓宽,接受这一治疗的病人数量以惊人的速度增长。
这一治疗技术围手术期的抗凝治疗不仅直接关系到介入治疗的成功与失败,也关系到患者病情能否得到有效的控制。
因此,这是一个必须引起足够重视的临床重要问题。
1 PCI 围术期抗凝治疗经皮冠状动脉干预(PCI)是一种创伤性治疗手段,气囊扩张使得斑块部位的内膜撕裂,斑块内容物尤其组织因子暴露于血液;置放的支架是一种异物;血管穿刺和导管侵入也会激活血液形成血栓,PCI 围术期抗凝是必须的。
1.1 术前抗凝准备 在非ST 段抬高的急性冠状动脉综合征(ACS),PCI 术前应常规使用抗凝药物,静脉给予普通肝素或者皮下低分子肝素(LMWH)。
普通肝素的剂量应维持活化部分凝血活酶时间(APTT)于正常的1 5~2 0倍,即APTT 50~75s,应用时间为5~7d 或者应用至PCI 术前。
LMWH 效果至少与普通肝素相当,按体重调节效果可以预测,不需监测,皮下注射使用方便,可以完全取代普通肝素在PCI 术前常规抗凝,原则上PCI 之前不停用LMWH 。
推荐剂量:依诺肝素(enoxaparin)1mg/kg 、达肝素(dalteparin)120U/kg 、那曲肝素(nadroparin)0 1mL/10kg ,每日2次皮下注射。
所有患者的抗凝治疗都应建立在抗血小板治疗的基础上,即阿司匹林和氯吡格雷。
1.2 PCI 术中的抗凝治疗 PCI 围术期单独肝素抗凝仍然是标准的抗凝治疗,但这一标准正在经历着挑战。
一方面PCI 术中尤其高危患者常使用血小板GP b/ a 受体拮抗剂;另一方面,由于LMWH 的优点,已经尝试以LMWH 取代普通肝素进行PCI 术中的抗凝;直接凝血酶抑制剂能够灭活与纤维蛋白结合的凝血酶,不影响血小板功能,已经有数个试验尝试使用直接凝血酶抑制剂用于PCI 术中抗凝;已经推荐在发生肝素诱发的血小板减少症(HIT )患者使用直接凝血酶抑制剂取代肝素用于PCI 术中抗凝;我们在PCI 术中往往会遇到在肝素、LMWH 或直接凝血酶抑制剂抗凝的基础上临时或者常规使用血小板GP b/ a 受体拮抗剂的问题。
而且,在S T 段抬高心肌梗死的补救性(rescue)或者易化性(facilitated)PCI,还会遇到患者已经使用了溶栓药物,这使得抗栓方案变得更为复杂和麻烦,需要个体化的处理,以保证抗栓的效果和安全性。
1.2.1 普通肝素 一般在动脉穿刺后,通过动脉鞘管或静脉给肝素5000~10000IU ,按体重约为60~100IU/kg,以后每超过1h 给静脉肝素2000IU,如测定活化的凝血时间(AC T ),应使其维持于300~350s 。
如为单纯球囊扩张术,用HemoTec 仪器测定AC T 维持250~300s,用Hemochron 仪器测定维持300~350s 就可以了。
在支架置放的患者,因支架是异物,应使AC T 达到400s,以防血栓形成。
急性冠状动脉闭塞与AC T 成反比,PCI 术中AC T 监测有助于发现肝素不足的情况。
如果肝素静推后ACT 未达到目标值,可以追加静推肝素2000~5000IU 。
近期临床试验肝素175U/kg 静注,然后15U /(kg h),使得ACT 超过350s,如果ACT 低于此值,追加60U /kg 静注,此肝素抗凝方案AC T 的中位数为383s,四分位值332~450s 。
6项近期未接受血小板GP b/ a 受体拮抗剂PCI 随机试验的汇总分析结果显示,肝素剂量维持ACT 350~375s 能够使得PCI 后7日以内的缺血事件发生率最低。
在预期使用或者已经使用了血小板GP b/ a 受体拮抗剂的患者,普通肝素的剂量应降低(50~70IU /kg),维持术中ACT200~300s,术后停用肝素,早期拔除鞘管。
在ST段抬高的心肌梗死,直接PCI的肝素抗凝方案同上。
1.2.2 低分子肝素 Collet等的研究显示,如果术前已经LMWH至少48h,而且最后一次皮下应用LMWH的时间在PCI的8h以内,PCI术中可以不使用任何肝素,在最后一次皮下注射LMWH10h后拔除鞘管,PCI术前即刻低分子肝素水平几乎都在0.6抗因子Xa IU mL-1以上(平均0 98IU mL-1),这一方案尚未得到大规模随机临床试验的验证。
如果最后一次使用LMWH距离PCI在8h以上,应常规使用普通肝素术中抗凝。
已经尝试术中以LMWH取代普通肝素抗凝用于PCI术中抗凝。
依诺肝素1mg/kg或达肝素100U/kg静推,然后进行介入操作。
观察性研究(NICE1、3和4试验)显示,PCI术中以LMWH取代普通肝素是有可行性的,但需要随机对照试验进一步验证。
如果已经使用了或者预期使用血小板GP b/ a受体拮抗剂,LMWH的剂量应该降低,如依诺肝素(enoxaparin) 0 75mg/kg(NICE4试验)、达肝素(dalteparin)60U/kg静推。
GP b/ a受体拮抗剂合用LMWH与合用普通肝素比较,出血发生率不增加,合用依诺肝素的效果可能还好于合用普通肝素(ACUTE 试验)。
1.2.3 直接凝血酶抑制剂 (1)水蛭素:在GUS TO-2B试验,1404例患者在PCI期间接受水蛭素或者肝素治疗,水蛭素组死亡或者心肌梗死的危险明显低于肝素组(分别为2 1%和3 8%,P<0 05)。
综合分析OASIS-1、OASIS-2、TI-M-I9B和GUS TO- b的结果,72h死亡或心肌梗死下降22% (P=0 0004),7日(P=0 002)和35日(P=0 016)效果稍有下降,但仍维持显著性水平。
(2)Bivalirudin4312例不稳定型或者梗死后心绞痛患者行PCI结果的再分析显示,与肝素比较,bivalirudin明显降低随访7d(OR0 78,95%CI: 0 62~0 99,P=0 04)和30d(OR0 82,95%CI:0 70~0 96,P=0 01)死亡、心肌梗死或者重复血运重建的比例,随访180日绝对危险性下降与7日相当,但不再有显著性差别(OR0 9,95%CI:0 78~1 04,P=0 15)。
主要出血事件在肝素组明显低于bivalirudin组(分别为3 5%和9 3%, P<0 001)。
CAC HE T试验的208例低危患者随机分为低剂量肝素(70IU/kg静推)加abci ximab[0 25mg/kg静推,然后0 125 g/ (kg min)静滴12h,最大10 g/mi n]组和两个bivalirudin组[0 5mg/kg静推,然后1 75mg/(kg h);或者0 75mg/kg静推,然后1 75mg/(kg h),直至PCI结束],所有患者常规接受阿司匹林和氯吡格雷,88%的患者安放了支架,24%分配到bivalirudin组的患者使用了abci ximab。
结果7日两b-i valirudin组死亡、心肌梗死、血运重建或者严重出血发生率与肝素合用abciximab组比较明显下降(3 1%比14 1%,P =0 013)。
REPLACE-2试验为多中心随机双盲对照试验,入选紧急或者选择性PCI患者6010例,随机分为bi valirudin组[0 75mg/kg静推,然后1 75mg/(kg h),直到PCI结束],必要时临时应用血小板GP b/ a拮抗剂,和肝素(65U/kg 静推)加常规血小板GP b/ a拮抗剂组,两组常规应用阿司匹林,PCI后氯吡格雷至少用30日。
结果6个月死亡、心肌梗死或者重复血运重建两组无明显差别,随访1年两组死亡也无显著性差别(HR0 78,95%CI:0 55~1 11,P= 0 16)。
1年随访总体上倾向于bivalirudin组获益,高危患者获益最明显。
与普通肝素不同的是,直接凝血酶抑制剂具有良好的剂量-反应关系,基于目前的数据,bivalirudin的剂量应维持目标AC T在350s以上。
1.3 PCI术后的抗凝治疗1.3.1 肝素 多数情况下PCI后停用普通肝素,等待拔除鞘管;拔管后一般不再使用普通肝素,如抗凝多采用低分子肝素。
低危患者继续使用肝素缺血事件无明显改变,出血的风险反而增加。
什么情况下继续应用普通肝素以及应用多长时间,应用肝素抗凝的强度和监测的方法没有一致的意见,应视患者具体情况和医生的判断来决定。
随着氯吡格雷和血小板GP b/ a受体拮抗剂的应用,对抗凝的安全性应予更高的重视。
药物洗脱支架有可能增加亚急性血栓形成的发生率,伴随PCI的干细胞移植为抗栓治疗提出了新的课题。
在术后使用血小板GP b/ a受体拮抗剂的患者不再应用普通肝素。
于介入术后或停用肝素后4~6h测定AC T,如ACT值<180s(如测定AP TT应<50s),即可拔除动脉鞘管,拔管后严重出血主要与压迫和加压包扎是否得当有关。
如因故不能及时拔除鞘管,应在导管术后持续滴注静脉肝素,预期拔管前4~6h停静脉肝素。
术后在病房静滴肝素的剂量没有明确的规定,原则上应在PCI术后4h测定APTT,如果APTT在50~75s之间,可开始静滴肝素,维持APTT在50~75s。
如果监测AC T,可以将AC T维持在250~ 300s之间。
我们认为,在拔除鞘管前不宜使用LMWH,因为LMWH 的半衰期长,不易滴定,拔管前出血和发生血栓的风险将会增大。
1.3.2 低分子肝素 根据FRISC试验,在低危、成功干预和没有并发症的PCI后不必常规使用LMWH。
如果需要使用LMWH,应在拔除鞘管,加压包扎确实后开始恢复使用,按常规推荐剂量。
LMWH应用的时间应视患者情况由负责医生决定,一般48h至7日;如出现并发症,应根据并发症的具体情况而定。
1.4 主动脉内气囊反搏术 如患者在介入术前或术中行IABP,那么介入操作后应持续静脉肝素,维持ACT于250~ 300s。
不宜用LMWH,因为栓塞和缺血事件明显增加。
2 PCI围手术期抗凝的监测2.1 APTT的监测 本试验在血浆中加入APTT试剂(接触因子激活物+磷脂)和Ca ++后,观察其凝固所需的时间。