预防接种登记表
河南省入托、入学预防接种证查验登记表
附件3：
河南省入托、入学儿童预防接种证查验登记表
（托幼机构和学校用）
登记单位： 年级： 班级： 登记人： 登记日期：年月日
说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底和11月底报本地乡镇卫生院或社区服务卫生服务中心；2、对已完成全程接种的儿童在“是否全程接种”栏内打“√”；对未完成全程接种的儿童打“×”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，完成所有补种后在“是否完成补种”栏中填写结果；4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。
预防接种证查验登记表
序号
儿童姓名
出生日期
家长联系电话
预防接种证
接 种 记 录
需补证
/补种
复验
情况
卡介
苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破
疫苗
麻风
疫苗
麻腮
风疫
苗
乙脑减毒
活疫苗
A群流脑
疫苗
A+C流脑
疫苗
甲肝
疫苗
1
2
3
1
2
3
4
1
2
34Biblioteka 1212
1
2
查验人：查验日期： 年 月 日
儿童预防接种证
查验登记表
XXXXX幼儿园
卡介苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破疫苗
麻风疫苗
麻腮风疫苗
乙脑减毒活疫苗
A群流脑疫苗
A+C群流脑疫苗
甲肝疫苗
出生时
1剂
第1剂
1月
第2剂
2月
第1剂
3月
第2剂
第1剂
4月
第3剂
第2剂
5月
第3剂
6月
第3剂
8月
1剂
第1剂
18月
1剂
6-18月
第1、2剂
18-24月
第4剂
1剂
2岁
第2剂
3岁
第1剂
4岁
第4剂
6岁
1剂
第2剂
填表说明
1、此表用于幼儿入园时，查验预防接种证时填写。
2、查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，“×”表示无、否，未达到接种年龄记“○”。
入托、入学儿童预防接种情况登记表
托幼机构（学校）名称：( 盖章) 年级班编号儿童姓名家长姓名出生日期现住址接种证有/无乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗是否需补种1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4123456789101112131415备注：①如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”。
②乙脑减毒活疫苗仅填写第1、3列。
③如需补种，请在相应位置处打√”，否则打“×”。
④出生日期具体到年月日（阳历日期）查验人填表日期年月日托幼机构（学校）名称：( 盖章) 年级班编号儿童姓名家长姓名出生日期现住址接种证有/无乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗是否需补种1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4161718192021222324252627282930备注：①如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”。
②乙脑减毒活疫苗仅填写第1、3列。
③如需补种，请在相应位置处打√”，否则打“×”。
④出生日期具体到年月日（阳历日期）查验人填表日期年月日托幼机构（学校）名称：( 盖章) 年级班编号儿童姓名家长姓名出生日期现住址接种证有/无乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗是否需补种1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4313233343536373839404142434445备注：①如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”。
②乙脑减毒活疫苗仅填写第1、3列。
③如需补种，请在相应位置处打√”，否则打“×”。
④出生日期具体到年月日（阳历日期）查验人填表日期年月日托幼机构（学校）名称：( 盖章) 年级班编号儿童姓名家长姓名出生日期现住址接种证有/无乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗是否需补种1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4464748495051525354555657585960备注：①如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”。
预防接种证查验登记表
儿童预防接种证查验登记表查验人：查验日期：年月日儿童预防接种证查验登记表XXXXX幼儿园填表说明1、此表用于幼儿入园时，查验预防接种证时填写。
2、查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，“×”表示无、否，未达到接种年龄记“○”。
3、需通知补证/补种栏填写“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。
4、复验情况栏根据补种情况，填写“已补”、“未补”。
5、疫苗免疫程序表：附件3：疫苗补种通知-反馈二联单同学，未按国家免疫规划程序完成疫苗接种，需在入学前完成以下内容：补预防接种证（□是，□否）；补种以下疫苗：乙肝□ 百白破□ 百破□ 麻风腮□ 乙脑□ A群流脑□ A+C群流脑□ 甲肝□ ，其它疫苗补种通知-反馈二联单尊敬的同学家长，您好：我校在查验预防接种证时发现，您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种，根据国家有关规定，请您带小孩到所在地的接种单位补预防接种证（□是，□否），补种缺漏疫苗，补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种记录。
所有补种程序完成后，请于开学报到时将此联疫苗补种记录，接种证原件和复印件及时交给我校查验。
谢谢合作！托幼机构（学校名称）（盖章）注：儿童去补种疫苗时间应同时懈怠本单及预防接种证，补种记录同时填写在接种证和补种记录单中。
预防接种门诊：（章）附件4：预防接种情况登记表（年度）注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。
[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。
[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。
[5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。
其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。
填表人填表日期年月日附件4：预防接种情况登记表（年度）补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。
[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。
入托入学儿童预防接种证查验登记表
入托入学儿童预防接种证查验登记表1. 引言入托入学儿童预防接种证查验登记表用于记录入托入学儿童的预防接种情况，确保儿童的健康和公共卫生安全。
本文档将介绍入托入学儿童预防接种证查验登记表的具体内容和使用方法。
2. 登记表内容入托入学儿童预防接种证查验登记表包含以下内容：•姓名：儿童的姓名。
•性别：儿童的性别。
•出生日期：儿童的出生日期。
•母亲姓名：儿童的母亲姓名。
•父亲姓名：儿童的父亲姓名。
•联系电话：儿童的家庭联系电话。
•现住址：儿童的现住址，包括省、市、区/县、详细地址。
•预防接种情况：记录儿童接种的疫苗名称、接种时间、接种剂次等信息。
3. 使用方法3.1 填写登记表在使用入托入学儿童预防接种证查验登记表时，首先需要填写基本信息部分，包括儿童的姓名、性别、出生日期、母亲姓名、父亲姓名、联系电话以及现住址。
接下来需要记录儿童的预防接种情况。
对于每种疫苗，填写疫苗名称、接种时间、接种剂次等信息。
可以使用表格的形式进行记录，确保信息的清晰和统一。
3.2 查验登记表查验登记表应由入托入学机构的负责人员进行查看和核对。
核对的内容包括儿童的基本信息以及预防接种情况。
在核对时，应仔细比对登记表上填写的信息与儿童的实际情况是否一致。
特别是预防接种情况，需要验证疫苗的名称、接种时间和接种剂次是否符合国家相关规定。
3.3 存档管理查验完成后，登记表应进行存档管理，以备将来参考和核对。
可将登记表按照时间顺序进行编号和归档，确保存档的完整性和便捷性。
4. 注意事项•登记表应妥善保管，防止信息泄露或丢失。
•在查验登记表时，应与入托入学儿童和其家长进行沟通和协商，确保信息的准确性和完整性。
•登记表中的信息应及时更新，特别是儿童的预防接种情况，需要记录最新的接种信息。
5. 结论入托入学儿童预防接种证查验登记表是保障儿童健康和公共卫生安全的重要工具。
通过正确填写和查验登记表，能够及时掌握儿童的预防接种情况，并进行必要的补充接种，提升儿童和公共卫生的安全水平。
预防接种证登记表
合记 注：单位栏目的填写：区县级填写各乡镇、市州级填写各区县
登记人签字：
登记时间：
年月 日
附件5
单位
湖南省
年入托、入学儿童预防接种证查验及补种情况汇总表（县区级及市州级总数
已查 验托 幼机 构数
学校 总数
补种情况
已查 验学 校总
数
应查 验儿 童数
实际 查验 人数
持有 接种 证人
数
应补 证人
数
实补 证人
数
接种 记录 完整 人数
应补 种人
数
实补 种人
数
麻疹或麻 风疫苗
应种 实种
百白破联 合疫苗
应种 实种
脊髓灰质 炎疫苗
应种 实种
乙肝疫苗 应种 实种
A群流脑 疫苗
应种 实种
A+C群流 脑疫苗
应种 实种
乙脑减毒 活疫苗
应种 实种
甲肝减毒 活疫苗
应种 实种
风疹减毒 活疫苗
应种 实种
流行性腮 腺炎疫苗
应种 实种
人数 人数 人数 人数 人数 人数 人数 人数 人数 人数 人数 人数 人数 人数 人数 人数 人数 人数 人数 人数
预防接种异常反应登记表
年月预防接种异常反应登记表单位：黄江卫生所
编号儿童
姓名性
别
出生
日期
家长
姓名
家庭
住址
免疫接种情况反应情况同批号制品接种
及反应情况诊
断
※
诊断鉴
定部门
备
注疫苗
名称
生产
单位
批
号
失效
日期
接种
时间
接种
途径
接种
剂量
接种者
签名
开始反
应时间
持续
时间
症
状
体
征
转
归
☆
接种
人数
发生反
应人数
填报人：审核人：填报单位（印章）填报日期：年月日注：采用本表进行“零”报告；☆填写代码：“1”代表痊愈；“2”代表留有后遗症；“3”代表死亡。
※填写代码：“1”代表一般反应；“2”代表异常反应；“3”代表接种事故；“4”代表偶合反应；“5”心因性反应；“6”其它。
预防接种证查验登记表格模板
第 1剂 第 2剂 第 3剂
第 4剂
第 1剂 第 2剂 第 3剂
第 4剂
1剂
1剂
1剂
乙脑减毒活 疫苗
第 1剂 第 2剂
A 群流脑疫 苗
A+C群流脑 疫苗
第 1、2 剂
第 1剂 第 2剂
甲肝疫苗 1剂
'.
么是奋 斗？奋 斗就是 每天很 难，可 一年一
年却越 来越容 易。不 奋斗就
是每天 都很容
易，可 一年一 年越来 越难。
能干的 人，不 在情绪 上计较 ，只在 做事上
认真； 无能的 人！不 在 做事上认 真，只
在情绪 上计较 。拼一 个春夏 秋冬！ 赢一个 无悔人 生！早 安！—————献
给所有
努力的 人
.
序号 儿童姓名
出生日期
儿童预防接种证查验登记表
家长联系电话
预防接 卡介
种证 苗
乙肝疫苗 123
脊灰疫苗 1234
接种记录
百白破疫苗 123
麻腮 乙脑减毒
白破 麻风
风疫 活疫苗
疫苗 疫苗
4
苗1 2
A 群流脑 疫苗 12
A+C流脑 甲肝
疫苗
疫苗 12
需补证 / 补种
复验 情况
查验人：
查验日期：
年月日
'.
.
儿童预防接种证 查验登记表
XXXXX 幼儿园
'.
.
填表说明
1、此表用于幼儿入园时，查验预防接种证时填写。
2、查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，
“×”表示无、否，未达到接种年龄记“○” 。
3、需通知补证 / 补种栏填写“需补证” 、“需补种”、“需补证、补种” 。
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入托、入学儿童预防接种证查验登记表
XX县XXX学校 （幼儿园、小学、中学） 年级 班
编号 儿童姓名 出生年月 家长联
系电话
预
防
接
种
证
接种记录
需
补
证
/
补
种
复
验
情
况
卡介
苗
脊髓灰质炎疫苗 百白破疫苗 麻疹疫苗 乙肝疫苗 白破疫苗 乙脑疫苗 流脑疫苗
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2 3 4
登记查验人签字； 登记验证时间： 年 月 日 复验人签字： 复验时间： 年 月 日
注：1、此表由学校填写，复印一份上报当地接种单位或疾病预防控制机构；
2、查验儿童验收接种证和接种记录；有无预防接种证用“√”表示有、是，“×”表示无、否；
3、1.5-2周岁接种麻疹疫苗第2针、百白破疫苗第4针、乙脑疫苗第2针；3周岁接种流脑疫苗第3针；4周岁接种脊髓灰质炎疫苗第4针；6周岁接种白破
疫苗、乙脑疫苗第3针、流脑疫苗第4针，未达到接种年龄记“○”。
4、需通知补证/补种栏填写1、2、3分别表示“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。
5、复验情况栏填别1、2分别表示“已补、未补”。
入托、入学儿童预防接种证查验及补种情况汇总表
XX县XX学校 （幼儿园、小学、中学） 年级 班
登记查验人签字； 登记验证时间： 年 月 日
注：本表为通用汇总表，此表由托幼机构、学校填写，一式二份，一份留底。一份报当地卫生院或疾病预防控制机构。各卫生院将辖区托幼机构、学校的上报的汇
总表汇总后逐级上报至县（市、区）疾病预防控制机构。
五华
县XX
学校
（幼
儿园、
小学、
中学）
年级
班
班级
应查验儿童数 实查验儿童数 持有儿童预防接种证人数 应补证人数 实补证人数 接种记录完整人数 应补种人数 实补
种人
数
补 种 情 况
卡介苗 脊髓灰质炎疫苗 麻疹疫苗 乙肝疫苗 百白 破疫苗 白破疫苗 乙脑疫苗 流脑疫苗
应种人数 实种人数 应种人数 实种人数 应种人数 实种人数 应种人数 实种人数 应种人数 实种人数 应种人数 实种人数 应种人数 实种人数 应种人数 实
种
人
数
合 计
XX县XX学校
入托、入学儿童预防接种证查验及补种情况汇总表
201X年9月
五华县XX学校
入托、入学儿童预防接种证查验登记表
201X年9月