医用可吸收防粘连膜在肌腱修复中的临床应用

中华临床医师杂志ｒ电子版）２０１４年４月第８卷第７期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ（Ｅｌｃｃｔｒｏｎｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ）．Ａｏｒｉｌ　１　ｏ２０１４，Ｖｏ１．８，ＮＯ　医用可吸收防粘连膜在肌腱修复中的临床应用　王继宏温树正樊东升郝增涛景尚斐韩超前　

・短篇论著・　

【摘要】　目的探讨医用可吸收防粘连膜促进ＩＩ区屈指肌腱愈合与减少肌腱粘连的临床效果。　方法２０１０年８月至２０１３年４月，将ＩＩ区屈指肌腱损伤修复术后的６７例患者８０指随机分为两组，　其中一组为防粘连膜组（试验组，３３例，共３９指），术中肌腱吻合完成后，肌腱断端包以医用可吸　收防粘连膜；另一组为无防粘连膜组（对照组，３４例，共４１指），术中修复屈肌腱后直接缝合皮肤。　在术后１２周，采用肌腱总主动活动度（ＴＡＭ）评定标准评价肌腱的功能状况；采用Ｌｏｖｅｔｔ分级法　评价患指屈指肌力。结果两组术后无肌腱再断裂病例出现。在术后１２周时，根据ＴＡＭ系统评定　标准，试验组与对照组的优良率分别为９４．９％和７０．７％，组间差异有统计学意义（Ｐ＝０．０００），试验　组显著高于对照组，两组患指屈指肌力恢复正常的发生率分别为１００％和９５．１％，组间差异无统计学　意义（Ｐ＝０．１６２）。结论医用可吸收膜具有促进ＩＩ区屈指肌腱愈合的效果，可有效防止术后肌腱　粘连，改善患指主动活动功能。　【关键词】　伤口愈合；　医用可吸收膜；　屈指肌腱；　术后粘连　

在手外科操作技术以及无创缝合材料高度发　展的今天，屈指肌腱损伤术后肌腱粘连造成的手功　能障碍仍不能得到完全有效的解决。近年来，医用　可吸收膜在手外科临床中的应用不断增多【１。】，但在　预防肌腱术后粘连中的作用如何，尚缺乏前瞻性研　究证实。为此我们开展的本项前瞻性随机对照研　究，对医用可吸收膜在防止肌腱吻合术后粘连方面　的应用效果进行前瞻性考察。现报道如下。　一、资料与方法　１．研究对象：２０１０年１２月至２０１３年４月因　屈指肌腱损伤而就诊手术治疗的成年患者入选研　究。受试前，患者均被口头告知并签署实验知情同　意书。填写调查问卷，包括年龄、性别、职业、致　伤原因、致伤机制、致伤前全身健康状况、致伤　前手功能状况。　纳入标准：单纯屈指肌腱损伤患者（ＩＩ区切割　伤）；年龄１８￣６０岁。　排除标准：＜１８岁或＞６０岁；６个月之内使用　皮质醇（全身或损伤局部）治疗者；糖尿病患者；　断指或合并骨折患者；精神障碍者；不能配合治疗　者。　ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－０７８５．２０１４．０７．０３８　基金项目：内蒙古医科大学第二附属医院院级科研基金资助项　目　作者单位：０１００３０呼和浩特，内蒙古医科大学第二附属医院　手显二科　通讯作者：温树正，Ｅｍａｉｌ：ｗｊｈｄｄｚｙｘ＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ　最终共有６７例患者（８０指）进入研究，患者　的年龄为１９～５８岁，平均为（３８．５±１６．４）岁，所　有病例均为切割伤。通过随机数字表，采取前瞻、　随机、双盲法将患者分成两组，其中一组为防粘连　膜组，手术中吻合肌腱后采用医用可吸收防粘连膜　防止肌腱粘连，该组纳入患者３３例，共３９指，患　者的平均年龄为（３６．９±１５．８）岁，其中男２０例，　女１３例，左手ｌ４例１６指，右手１９例２３指；另　一组为对照组，术中并不采用任何防粘连材料或药　物。该组纳入患者３４例，共４ｌ指，患者的平均年　龄为（３９．１±１７．２）岁，其中男２２例，女ｌ２例，　左手１２例ｌ６指，右手２２例２５指。两组在年龄及　性别构成比方面，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。　２．手术方法：肌腱吻合手术均由同一组临床医　师完成，患者在臂丛麻醉下行清创、肌腱修复术，　改良Ｋｅｓｓｌｅｒ法，４／０尼龙线缝合肌腱，防粘连膜组　缝合完毕后断端包以医用可吸收膜（美国ＭＡＳＴ聚　乳酸手术保护膜），对照组肌腱周围不涂任何药物　或包裹任何防粘连材料。　术后制动于腕关节轻度屈曲（２０。），掌指　（ｍｅｔａｃａｒｐｏｐｈａｌａｎｇｅａｌ，ＭＰ）关节屈曲，近侧指间　（ｐｒｏｘｉｍａｌ　ｉｎｔｅｒｐｈａｌａｎｇｅａｌ，ＰＩＰ）关节及远侧指间　（ｄｉｓｔａｌ　ｉｎｔｅｒｐｈａｌａｎｇｅａｌ，ＤＩＰ）关节伸直位，常规抗　炎补液治疗，并观察伤口愈合情况及患指血运。术　后２周拆线，石膏保护４周，之后去除外固定，开　始手功能锻炼，直至术后ｌ２周。　３．评估方法：术后２周评估伤口的愈合情况。　中华临床医师杂志ｆ电子版）２０１４年４月第８卷第７期ＣｈｉｎＪ　Ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ）．Ａｖｒｉｌ　１．２０１４．、ｂ１．８．Ｎｏ．７　在术后１２周，根据美国手外科协会制定的肌腱总　主动活动度（ｔｏｔａｌ　ａｃｔｉｖｅ　ｍｏｔｉｏｎ，ＴＡＭ）【３Ｊ评定标准　评价肌腱的功能状况，ＴＡＭ＝患指总屈曲度（ＭＰ　屈曲度数＋ＰＩＰ屈曲度数＋ＤＩＰ屈曲度数）一总伸　直受限度（ＭＰ伸直受限度数＋ＰＩＰ伸直受限度数＋　ＤＩＰ伸直受限度数），ＴＡＭ与正常指相等为优，　ＴＡＭ＞正常指的７５％为良，ＴＡＭ＞正常指的５０％　为中，ＴＡＭ＜正常指的５０％为差；采用Ｌｏｖｅｔｔ分级　法【３】评价患指屈指肌力。　４．统计学分析：采用ＳＰＳＳ　１３．０软件进行数据　的统计学处理。计量数据以均数±标准差（　±　）　表示，计数资料以率表示。采用Ｓｔｕｄｅｎｔ　ｔ检验或　检验进行数据的组问比较；检验水准均取双侧０【一　０．Ｏ５。　二、结果　两组所有病例伤口均甲级愈合，无感染等不良　反应，无肌腱再断裂病例出现。在术后１２周时的　评估结果见表１。　表１　两组术后１２周的评估结果对比（％）　三、讨论　目前，临床上修复断裂缺损肌腱的方法有直接　缝合、自体肌腱移植、同种异体肌腱移植、异种肌　腱移植、人工肌腱移植等，术后需常规制动４周（肌　腱移植者甚至制动更长时间）。然而肌腱修复术后　的长期制动，使肌腱往往产生粘连，导致手功能恢　复效果不理想【４］。尤其是屈指肌腱ＩＩ区的损伤，相　当大比率的患者在肌腱修复手术之后的３个月到半　年之后不得不接受二期松解手术。因此，如何促进　肌腱修复术后的愈合，进而减少肌腱粘连的发生率　仍是目前广大手外科医师密切关注的问题之一。　十几年来，医生和科学家们通过改良肌腱缝合　方法，研究生物材料（如透明质酸钠、己丁聚糖、　胶原膜等）［５－６Ｊ、生长因子（如类胰岛素样生长因子　１、转化生长因子、表皮生长因字等）　Ｊ、干细胞【８Ｊ　对肌腱愈合的促进作用，其中各种医用可吸收材料　在手外科临床中的应用最为普遍。可吸收医用膜均　有超高分子量，柔韧性及贴附性良好，其物理隔离　作用可将手术创面和周围组织分开，防止成纤维细　胞入侵，从而有效保护创面，预防组织粘连的作用，　且生物相容性良好，对组织无刺激，完全降解吸收。　另外可吸收膜的选择性通透功能既可以使滑液等　营养物质进入，促进肌腱内源性愈合，又能避免周　围瘢痕组织长入与肌腱形成粘连，可有效预防肌腱　粘连　］。　

最近，田明波等　考察了医用可吸收膜和玻璃　酸钠在肌腱修复术中的应用效果。研究结果显示，　术后３周拆除石膏后，在ＴＡＭ优良率方面，组间差　异无统计学意义，但术后８周及１２周测量ＴＡＭ医用　可吸收膜组优于玻璃酸钠组，研究者认为，医用可　吸收膜和玻璃酸钠均可有效防止肌腱粘连，早期效　果前者优于后者，建议肌腱修复术中应用防粘连材　料，但该研究设计并未采用盲法，可能会对研究结　果产生较大影响。徐海栋等ｌｌ　ＵＪ考察了聚乳酸防粘连　

膜在肌腱修复中的应用，在他们的研究中，共涉及　手部屈伸肌腱断裂患者６Ｏ例（共９５根肌腱）术后随　访达半年以上，研究结果发现，生物防粘连膜组综　合优良率为９０％（４５／５０），高于对照组综合优良率　６７％（３Ｏ／４５）　（Ｐ＜Ｏ．０５），根据研究结果他们认　为，聚乳酸防粘连膜临床应用简单便捷，有效降低　了肌腱修复后粘连的形成，临床疗效肯定。但该研　究中患者的肌腱损伤涉及手部伸肌腱和屈肌腱，研　究对象范围并不统一。　在本研究中，我们通过前瞻性随机对照临床试　验对医用可吸收膜治疗肌腱损伤的效果进行了评　估，重点考察其促进肌腱愈合与减少肌腱粘连的作　用，研究对象的损伤肌腱均为ＩＩ区屈指肌腱，试验　采用单盲法，相比以往研究的可信度更高。研究结　果显示，两组均无肌腱再断裂病例出现。经术后１２　周评估，在患指屈肌肌力恢复率方面，组间差异无　统计学意义（　＝１．９５１，Ｐ－－０．１６２），但根据ＴＡＭ　系统评定标准，两组功能恢复的优良率差异有统计　学意义（　＝１２．７９８，Ｐ－－０．０００），防粘连膜组显著　优于对照组。本研究结果表明，防粘连膜具有促进　屈指肌腱损伤愈合的效果，可有效降低屈指肌腱吻　合术后的粘连发生率，改善患指主动活动功能。　医用可吸收膜促进屈指肌腱愈合的具体分子　生物学机制目前尚不完全明确【ｌ　。本研究只对研究　对象进行了临床观察及评估，未通过ＭＲＪ进行影像　学考察，由于研究对象为人体，也不可能进行组织　学观察，这是本研究的局限性所在。另外，本研究　的术后观察时间相对较短，在术后长时间随访中，　中华临床医师杂志ｆ电子版）２０１４年４月第８卷第７期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ（Ｅｌｃｃｔｒｏｎｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ］．Ａｏｆｉｌ　１，２０１４．、ｒ０１．８．Ｎ　相比未采用医用可吸收膜治疗的患者，医用可吸收　膜治疗者功能效果是否更佳，也有待进一步研究。　参考文献　【１】Ｌｉｕ　Ｙ，Ｓｋａｒｄａｌ　Ａ，Ｓｈｕ　ＸＺ，ｅｔ　ａ１．Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐｅｒｉｔｅｎｄｉｎｏｕｓ　ａｄｈｅｓｉｏｎｓ　ｕｓｉｎｇ　ａ　ｈｙａｌｕｒｏｎａｎ－ｄｅｒｉｖｅｄ　ｈｙｄｒｏｇｅｌ　ｆｉｌｍ　ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ　ｐａｒｔｉａｌ－ｔｈｉｃｋｎｅｓｓ　ｆｌｅｘｏｒ　ｔｅｎｄｏｎ　ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．Ｊ　Ｏｒｔｈｏｐ　Ｒｅｓ，２００８，２６（４）：　５６２—５６９．　【２］　Ａｏｋｉ　Ｓ，Ｋｉｎｏｓｈｉｍ　Ｍ，Ｍｉｙａｚａｋｉ　Ｈ，武ａ１．Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐｏｌｙ－Ｌ—ｌａｃｔｉｃ　ａｃｉｄ　ｎａｎｏｓｈｅｅｔ　ａｓ　ａ　ｍａｔｅｒｉａｌ　ｆｏｒ　ｗｏｕｎｄ　ｄｒｅｓｓｉｎｇ［Ｊ］．Ｐｌａｓｔ　Ｒｅｃｏｎｓｔｒ　Ｓｕｒｇ，２０１３，１３１（２）：２３６－２４０．　【３】Ｈａｋｉｍｉ　Ｏ，Ｍｕｒｐｈｙ　Ｒ，Ｓｔａｃｈｅｗｉｃｚ　Ｕ，ｅｔ　ａ１．Ａｎ　ｅｌｅｃｔｒｏｓｐｕｎ　ｐｏｌｙｄｉｏｘａｎｏｎｅ　ｐａｔｃｈ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｌｏｃａｌｉｓａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｂｉｏｌｏｇｉｃａｌ　ｔｈｅｒａｐｉｅｓ　ｄｕｒｉｎｇ　ｔｅｎｄｏｎ　ｒｅｐｍｒ￣］．Ｅｕｒ　Ｃｅｌｌ　Ｍａｔｅｒ，２０１２，２４：３４４—３５７．　［４］４　李魁武，陈文格，熊启勇．指屈肌腱修复后早期主动活动防止粘　连［Ｊ］．中华手外科杂志，２０１０，２６：３３９．　［５］５　周秀军．不同生物材料预防肌腱损伤后粘连的评价阴．中国组织　工程研究与临床康复，２０１０，１４（２１）：３９１５．３９１８．