门诊西药房药品调剂差错原因分析及防范
门诊药房药品调配差错的产生原因及应对策略
门诊药房药品调配差错的产生原因及应对策略摘要：门诊药房在医院中肩负着调配和发放的重任，是直接为患者及其家属服务的重要窗口，因此，其服务质量不仅关系着医院的整体服务水平，而且还关系着患者的生命安全。
对此，分析门诊药房药品调配差错的产生原因，并提出针对性防范差错的措施，可以起到增强药师责任心和服务意识，保证患者用药的安全的目的。
关键词：门诊药房；调配差错；产生原因；应对策略1引起药房调配差错的因素1.1医生方面的因素（1）医生询问病情不详细，易导致用药上的错误，如：没有询问患者是否有过敏史，导致患者用药后出现过敏现象。
（2）医生处方书写错误或不规范，如：剂量、用法、给药途径及次数等指标；为节省时间，医生在写处方时书写潦草不清，在机上药师在调配时，将相似的药品混淆或者核对时不认真，就会出现药品开错、用错，从而出现调配差错的问题。
（3）对于某些药物或者新药了解不全面，如：用法、用量以及配伍禁忌等，往往导致用药盲目，从而引发差错发生。
1.2药师方面的因素（1）工作状态方面：门诊药房相较于其他工作来说，任务繁琐且和工作强度较大，受心理压力和生理健康状态的因素，药师易出现疲惫、急躁、从速的心理，从而影响药品配发质量，出现多发、少发以及漏发等问题。
除了以上原因外，上午十点至十二点是取药高峰期，这个时间段的排队人数较多，也是导致药品差错发生的一大原因。
（2）业务水平方面：随着医药行业的快速发展，新药层出不穷，其对药师的专业水平也在不断提高。
但在实际工作中，由于药师大部分精力都花在繁重琐碎的日常工作中，一方面药师精力不足，专业知识掌握缓慢；一方面，专业技术培训不能适应新变化的需要。
药师在临床用药时，由于缺乏临床诊疗知识，容易出错。
（3）工作作风方面：工作作风主要包括未严格执行操作规范和配方制度、责任心不强、工作作风松懈、注意力不集中、侥幸心理、凭印象给药的习惯等，这些都是产生差错的根本原因，如:卡托普利是一种常用的高血压药物，因病情不同，使用剂量不同。
门诊药房调剂差错分析及防范措施
在配 药和发药 的过程 中要对各 个科室使 用抗菌药 的数量 和种 类进行 统计分析 ， 要根据情 况适时 和临床 医师联 系 ， 以探讨更
好 的用药方法 。并且密切关 注患者 的用药情况 ， 争取 给予 患者
［ ２ 】 姜红 ， 张碧玟． 药剂科在医院合理使用抗菌药物 中的作用 ［ Ｊ ］ ． 临床合
要各 科 室共 同合 作 ， 而 在这 其 中 ， 药 剂科 起着 举 足轻 重 的作
用【 ２ ］ 。 医院药剂科作为药品管理 、 配药和发药 的重要科室 ， 是其 他临床科 室的重要 辅助 ， 任何一 个科室都不能脱离于药剂科而 独立存在 。 但是 目前很多医院的药剂科在 强化履行好 自身职责 方面做得 不尽 如人 意 ， 如果 药剂科工作人员不关心临床 医师处
进行分析 ， 得 出加强药剂科 的管 理 ， 能够有效促进 临床抗菌 药 物 的合理应用 ， 减 轻患者的经济负担 ， 提高 医生 的业务水平 ， 以 及 降低 医院感染发生率 的结论 ， 我们希望 ， 这项 研究对 于我院 和其他兄弟医院加强药剂科 的管理 ， 促进 临床抗 菌药物的合理 应用等方面发挥指导作用 ， 更好 地促进 医院发展。
１ 临 床 资 料
物的使用以及 每份处方药 品平均金额 均较 之前 均有显著改善 ，
差别具有统计学意义（ Ｐ ＜ Ｏ ． ０ ５ ） 。表 明加强药剂科的管理不但 能
２ ０ １ １ 年 １月一２ ０ １ ２年 １ ２月我院门诊药房出现药品调配 、
发放差错 ４ ６例 ， 其中药品品种差错 ｌ ４例 ， 占３ ０ ． ６ ％； 数 量差错 ５例 ， 占１ ０ ． ８ ％； 剂型 、 剂量差错 ７ 例， 占１ ５ ． ２ ％； 用法差错 ５例 ， 占１ ０ ． ８ ％；错发患 者 １ 例 ，占 ２ ． ２ ％；发 出过 期药 品 ２例 ， 占 ４ ． ３ ％； 医生处方 差错 ８例 ， 占１ ７ ． ４ ％； 药 品外包 装相似 而发 错
门诊药房调剂差错原因分析与防范措施
监护内容3
落实岗位职责，加强沟通和培训
➢ 合理安排药师工作，紧张有序，避免疲劳造成差错。 ➢ 促进和谐，营造氛围，人性化管理，激发工作热情。 ➢ 设立专门的咨询窗口，减少药师发药时被打扰。 ➢ 可制订人员定期轮岗制度，轮流担任各个岗位的工作，加 强责任意识，并建立严格的奖惩制度，对发生调配差错的药 师实行严格的处罚。 ➢ 加强培训和学习，提升能力，更新知识。 ➢ 集思广益，改进工作流程，提高效率。
药师原因
打印机打印不清
设备及收费
收费错误
摆放不合理
环境
嘈杂 包装规格相似
药品
规格、剂量改变
责任心不强，未“四查十对”
核对药师
习惯性思维 业务不熟练
发药药师
注意力不集中
患者
烦躁 催促
少拿、错拿
医师、护士及 患者原因
处方书写错误
医师
不了解药品知识 处方错误
护士
未认真核对
方法及管理 原因
分工不合理
科学管理
三、药品的原因
同名同规不同厂家
三、药品的原因
同名不同剂型
三、药品的原因
包装相似：看似
三、药品的原因
一品多规：看似、听似
四、医师的原因
医嘱处方差错：处方书写错误、处方错误
A. 医生询问患者病情不详，或未询问过敏史，造成患者 用药过敏等；
B. 医师将药物剂量、剂型、用法用量、给药途径等写错 或书写不规范，使调剂人员产生误解，造成差错；
A. 相似药品放在相近处，位置不合理 B. 场地及药架限制，药品摆放过密 C. 窗口环境过于吵闹，打印机声音也过于嘈杂，尤其取
药高峰
三、药品的原因
药名相似：听似
药房药品调剂差错及防范措施探讨
药房药品调剂差错及防范措施探讨药房是人们日常生活中必不可少的地方，我们常常会在药房购买药品来治疗疾病或是保健。
药房作为医疗机构的一部分，其管理和服务质量关乎人们的身体健康和生命安全。
药房药品的调剂是药房工作中重要的一环，但是在这个过程中也存在着一定的差错风险，这对患者的健康安全造成了一定的威胁。
本文将就药房药品调剂的差错及防范措施进行探讨。
让我们来了解一下药房药品调剂差错的原因。
一方面，人工操作的药品调剂过程容易受到人为因素影响，例如操作人员的工作疲劳、粗心大意或者匆忙等，这些因素都会增加调剂出错的几率。
药品本身的相似性、包装相似或名称相似等也增加了患者在购药过程中拿错药的风险。
在一些医疗机构中，药房工作人员数量不足、工作压力大、管理不规范等也是导致药品调剂差错的原因之一。
调剂差错对患者的身体健康和生命安全造成了严重的威胁，药房药品调剂差错的防范措施显得尤为重要。
药房管理部门应该加强对调剂人员的培训和考核，确保他们具备良好的专业技能和操作经验。
采用现代化的调剂设备和技术，比如采用电子配药系统、使用自动化设备等，可以减少人为因素对药品调剂的影响，降低调剂差错的概率。
在药品标签、药品包装上加入二维码或者RFID等技术，提高药品的辨识度，减少因为药品本身的相似性而导致的错误配药情况。
建立健全的内部监督和严格的质量管理制度，包括验方、复核、巡视等环节，对医嘱、患者信息、药品名称、配药数量等进行多重核对，避免因疏忽大意而引发配药错误。
患者本身也可以通过一些措施来降低药品调剂差错的风险。
患者应该尽量选择正规的医院或药房购药，确保药品的质量和安全性。
购买药品时，患者应该认真核对医嘱，并仔细检查药品的包装、标签和药品本身，确保其与医嘱一致，并避免因为药品的相似性而引发的购药错误。
患者在购药时应主动与药房工作人员沟通，了解药品的用法用量，不轻信药品广告或不正规渠道销售的药品，避免购买假冒伪劣药品。
药房药品调剂差错是一个需要引起高度重视的问题。
门诊西药房调剂差错分析及对策探讨
门诊西药房调剂差错分析及对策探讨背景门诊西药房是医院中最常见的药房类型之一，其主要服务对象是门诊患者。
随着现代医学的不断发展和药物的多样化，门诊药房的工作越来越繁忙，加之医药市场上假药、劣药等问题的猖獗，门诊西药房调剂差错问题时有发生。
门诊西药房调剂差错不仅会给患者带来不良影响，甚至会造成严重的医疗事故，损害医疗机构的声誉和医护人员的形象，因此，制定有效的差错分析及对策措施对于保障患者用药安全至关重要。
差错原因分析门诊西药房调剂差错的原因受多种因素影响，主要包括以下几个方面：1. 人为因素人为因素是导致门诊西药房调剂差错的重要原因，主要包括：缺乏药学知识和技术技能、工作疏忽、工作压力大、工作量大、多任务同时处理、药物相似性等。
2. 系统因素系统因素也是导致门诊西药房调剂差错的原因之一，主要体现在：药房信息系统不完善、药品参数设置不准确、药物库存不够、药物配送渠道缺乏监管等。
3. 药品质量问题药物质量问题也是导致门诊西药房调剂差错的原因之一，违法生产、假冒伪劣、劣质药都会导致药物效果不佳，甚至出现不同程度的不良反应等问题。
对策措施探讨为了有效地避免门诊西药房调剂差错的发生，需要采取一系列的对策措施，下面从以下几个角度探讨：1. 完善药学人员的药学知识和技能对于门诊西药房的药学人员来说，掌握药学知识和技能是工作的基础。
因此，门诊西药房应该加强对药学人员的培训和考核，确保他们具备综合的药学相关知识和技术。
2. 加强药房信息系统建设目前，医疗信息化已经成为医疗行业的趋势，门诊西药房也不例外。
加强药房信息系统建设，可以提高工作效率，减少药物差错的发生。
3. 健全药品质量监管机制药品质量是保护患者用药安全的重要保障，因此门诊西药房应该严格落实药品进货、验收、存储和使用等各个环节的各项规定，健全药品质量监管机制，尽可能防止违规药品进入药房。
4. 加强对药品库存和配送的监管门诊西药房应对药品库存和配送实行严格的监管和管理，确保药品到位及时、符合规定，减少药物漏发和错发的发生。
门诊西药房调剂差错原因分析及防范对策
门诊西药房调剂差错原因分析及防范对策杨郑琳【期刊名称】《中国继续医学教育》【年(卷),期】2016(8)9【摘要】Objective To analyze the reasons of outpatient pharmacy dispensing errors, and puts forward the preventive countermeasures. MethodsAnalysis of prescription data in our hospital from January 2013 to January 2014, dispensing error statistics, and analyze the causes and formulate corresponding preventive measures, prescription data errors compared to January 2014 to January 2015.ResultsFormulate corresponding preventive measures, from January 2014 to 2015 years outpatient pharmacy dispensing error occurrence rate of 8.27%, lower than in January 2013 to 2014 January 53.33%, the data difference has statistical signiifcance (P<0.05).Conclusion A comprehensive analysis of dispensing errors, and puts forward the corresponding preventive measures, can reduce the incidence of dispensing errors.%目的：分析门诊西药房调剂出现差错的原因，并提出防范对策。
门诊西药房调剂差错分析及应对措施
门诊西药房调剂差错分析及应对措施【摘要】目的：探讨我院门诊西药房2021年度调剂差错情况及应对措施。
方法：选择2021年1月至2021年12月共4个季度我院门诊西药房登记在册的调剂差错共76例为研究对象，探讨差错的类型、原因，并整理出相应的应对措施。
结果：我院2021年度门诊西药房差错共76例，其中内差21例，占比28% 。
外差55例，占比72%。
差错类型主要分为药品有一品双规、药品位置相近、药品包装相似、漏发多发、其他情况五大类。
结论：门诊西药房的差错分析是避免差错再发生的有效措施之一，可通过优化工作环境、完善药品管理制度、以及在岗职工专业能力培训等避免相同差错的再发生，降低门诊西药房的差错率，保障患者的安全用药。
【关键词】门诊西药房；差错分析；应对措施调剂差错是指药品在调剂、使用期间出现差错，导致患者产生和治疗目的不相关的的伤害或损失，耽误治疗时机，甚至造成病情加重[1]。
医院门诊药房发药是医疗机构进行服务至关重要的环节，多数医院的门诊药房取药患者众多，且药品种类繁杂，稍有不慎就会发生调剂差错事件，发药差错问题所造成的风险事件也正是造成医疗纠纷的重要因素之一，必须引起各医疗机构的重视。
药师作为审方的第一负责人，在调剂差错发生时有不可推卸的责任。
通过整理我院每个季度的差错分析统计，可知差错的类型主要有5类，在总结差错的同时也总结出相应的应对措施，避免差错的再发生，可以明显提高医院处方质量，提升医院的服务质量，保障患者的安全用药。
1 资料与方法1.1一般资料本次研究选取我院门诊药房从2021年1月—2021年12月登记在册的76例调剂差错，对发药差错事件进行回顾性分析，总结出差错的类型以及发生的概率，并对其原因提出针对性的改进措施。
1.2方法建立分析调查小组对2021年1月至2021年12月门诊西药房药品调剂差错处方进行统计学分析，针对其制定、完善相关的解决方案。
2 结果我院2021年度门诊西药房差错共76例，共分为四个季度，其中第一季度差20例、第二季度差错登记16 例、第三季度差错登记21例、第四季度差错登记19例，分析可知各季度差错无明显区别，详情可见图1。
门诊西药房处方调剂差错原因及对策分析
门诊西药房处方调剂差错原因及对策分析陈永利摘要：目的分析门诊西药房处方调剂差错的原因，并提出相应的对策;方法回顾分析2022年1月至2022年12月我院门诊西药房28份处方调剂差错处方的类型及原因;结果调剂差错的原因，28.57%为药品名称相似，25%为未有效核对患者信息共6份，25%为数量调配差错，10.71%为外观相似，7.14%为同品种不同剂型，3.58%为剂量调剂差错;结论要想降低门诊西药房处方调剂差错，可以从提升药师的专业水平、加强门诊西药房的管理、严格执行门诊西药房相关制度、加强处方指导和动态监督几个方面着手。
关键词：门诊西药房;处方调剂;差错;对策门诊西药房作为医院重要组成部分，其主要是满足各个科室的处方需求，为患者发放处方药，这便需要他们在为患者提供处方药时，必须保证处方调剂正确，从而确保患者安全用药。
但是在现实情况中，门诊西药房处方调剂依然存在差错，本文就门诊西药房处方调剂差错的原因进行了分析，并提出了相应的对策。
1.2方法回顾分析28份发生调剂差错的处方相关情况，归纳差错的主要类型和原因，以便针对性提出相应的对策。
1.3统计学方法数据的统计应用EXCEL统计。
2.结果2.1我院处方调剂差错率分析根据统计，我院2022年共调剂处方232595张，其中处方调剂差错共22份，差错率为0.009%，2022年共调剂处方138584张，处方调剂差错共6份，差错率为0.0043%，参照调剂制度，均低于0.01%。
2.2我院28份调剂差错的处方原因分析通过分析处方调剂差错的原因，结果发现：名称相似共8份，占总例数的28.57%，未有效核对患者信息共7份，占总例数的25%;数量调配差错7份，占总例数的25%;外观相似共3份，占总例数的10.71%，同品种不同剂型共2份，占总例数的7.14%、剂量调配差错1例，占总例数的3.58%。
3.讨论门诊西药房主要是为患者提供取药服务的重要窗口，一旦发生处方调剂差错，将可能影响患者用药安全性，增加医患纠纷发生率。
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门诊西药房药品调剂差错原因分析及防
范
摘要：目的：减少门诊西药房出现药品差错，杜绝药疗事故发生。
方法：对
门诊西药房易引发差错的原因进行分析，进而采取防范措施。
结果：避免差错发生。
结论：了解差错发生的原因，对容易发生差错的原因分析总结，并采取应对
措施，保障患者用药安全、有效。
【关键词】西药房；差错；防范
门诊药房是医院直接面对患者的开放性服务窗口，是医院提供药物治疗服务
的关键部门。
药品调配工作是整个医疗服务的最后一个环节，调剂工作的质量直
接影响患者服药依从性以及用药安全与效果，调剂差错一旦发生，关乎医院整个
服务的优劣以及医院的声誉。
因此，对门诊药房调剂差错原因进行分析，并采取
防范措施，对避免药品差错事故的发生起着重要的作用。
1.
门诊西药房出现差错的原因分析
1.1 药房药品种类繁多同一厂家的、不同药品或同一药品的不同规格，外
包装相似，摆放位置相近，容易导致差错；同一药品名称的进口品种与国产品种，处方上不能显示是哪个厂家的药品，只能通过电脑查看才能知道，易造成差错；
同一药品不同剂型，如替米沙坦片与替米沙坦胶囊，调剂时也易导致差错。
1.2 有的药品名称听起来相近，取药时发生差错：如水飞蓟宾胶囊和水飞蓟
宾葡甲胺片、各种胰岛素制剂如精蛋白重组人胰岛素混合注射液（30R）和重组
人胰岛素注射液（R）。
1.3 药房的药品摆放一般有固定的位置，当药品更换位置时，值班人员未做
好交接班告知下一班人员，由于粗心大意凭印象取药，发药时又不仔细核对，出
现差错[1]。
1.4 发药机里药品多出或少出、上药时发生药品串轨道，发药时药师又没有
认真核对，出现差错。
1.5 药师调配或发药时精神不集中，有时一边配药一边聊天，甚至还打电话；有时会产生依赖心理，配药药师觉得有核对药师复核就漫不经心；有时一个人值
班时容易走神，调配后未执行二次核对，都会导致差错事故发生。
1.6 取药高峰时间段出现差错：高峰时间患者取药时往往赶上门诊大批进药，又有电话咨询、又有窗口咨询、药师忙不过来，导致出现差错。
1.7 药师在审核处方时未严格执行“四查十对”制度，收到处方时往往一扫
而过，药师之间专业水平也存在参差不齐的现象，有些药师不能及时发现医生处
方出现的各种错误，在发药时容易造成差错。
1.8 医师对所开药品适应症掌握不准确，造成处方与所开药品适应症不符；
有的医生对药品所含成分不熟悉，开方时造成重复用药，造成药物剂量加大；药
品用法用量或给药途径开错；均可导致差错发生。
1.9 医师未对打印出的处方进行检查，导致患者有时拿着两张一样的处方取药，有时或缺少处方，甚至有些患者拿着别的患者的处方到药房取药，均易导致
差错事故发生。
2 防范措施
2.1 规范药品采购积极执行国家规定的药品一品两规的政策，不要随意增
加药品的规格数量，在执行国家集采药品期间，保障集采药品入库同时，做好不
同厂家、同品种药品清退工作，减少多个厂家的通用名相同的药品存在，减少药
品调剂的差错。
2.2 增加处方调剂预配打印功能与信息科沟通及时解决处方预配的明细打
印功能，在明细中配药人通过对通用名称后面标注的商品名就能辨别药品是进口
的还是国产的，调配人以便区分。
2.3 规范药品摆放，药品标签标识清晰易分辨药品应根据药理作用、剂型
不同分类摆放，位置要相对固定。
门诊西药房将所有药品进行了货位编码，在调配、发药时也可根据药品货位进行区分。
对于外包装相似、通用名相同的药品分
开存放，并将药品标签使用不同颜色区分，如同一通用名称的进口药品与集采药品，进口药品用普通白色标签，集采药品用淡粉色标签区分。
高警示药品及外用
药品在标签上都有相应的标识，调配时药师要特别注意。
2.4 端正工作态度增强服务意识药师在工作时要专心、仔细，不能凭印象
取药，尤其是一个人值班时，一定要执行二次核对，以免差错发生。
同时，必须
严肃窗口纪律，禁止工作时间聊天、接电话，养成正确规范的操作习惯，禁止做
与工作无关的事情，不得擅离职守[2]。
2.5 严格遵守处方调剂操作规程审核处方时必须做到“四查十对”，药师
调剂发放药品时应认真审核处方，对处方用药适宜性进行审核，及时发现差错，
对有疑问的处方要及时和医师沟通。
调配发药时尽量做到双人核对发药，接到处方，由一名药师按处方把药品调配好，将处方与药品一同交给发药药师，发药药
师将药品与电脑进行核对后发给患者，这样避免了一个人在核对过程中出现差错。
2.6 合理安排药师工作岗位尤其是在取药高峰时间内要安排好各位药师的
工作职责，分工合作，避免由于患者多，药师工作职责混乱，导致差错发生。
2.7 加强药师、医师的业务学习，提高自身的专业素养药师和医师在工作
中也要不断学习专业理论知识，增强积极性和责任感。
对药师进行定期的药学专
业技术考核，找出每位药师在专业知识、业务技能方面的不足，从而在业余时间
补充知识，提高自身的业务水平[3]。
医师在开完处方时要对打印出来的处方进行
二次核对，保证所开药物的准确性并交给相应的患者。
2.8 完善处方调剂差错登记制度在发生差错后要及时登记并召开科室内会
议进行讨论，认真分析和查找调剂差错的原因，制定可行的防范措施，从而避免
类似差错重复发生。
同时让每位药师重视调剂发药差错的危害性，提高药师的责
任心。
2.9 加强科室沟通与交流挂号处在挂号时务必要留存患者的联系信息和手
机号码，以便出现问题时能够及时与患者取得联系；药师及时将新增药品的信息
上传至院内公示文件中，为医师提供用药参考；医师若对所开处方中的药物的适
应症、用法用量、配伍禁忌等把握不好可以及时咨询临床药师。
总之，处方药品调剂差错的问题不仅仅危害到患者的用药安全，也影响到医
务工作者的声誉，其发生的原因牵扯到医院的各个环节，因此防止药房调剂差错
任重而道远。
这就要求我们每位医务工作者要时刻警惕，工作中要认真对待每一
次调配，出现问题要认真分析，善于总结，针对性的采取合理可行的防范措施。
相信在科学的管理下，调剂差错是可以避免的，同时保证每位患者享受到安全合
理有效的优质药学服务[4]。
3 结语
综上所述，导致出现处方药品调剂差错的因素有很多，通过对引起差错的原
因进行分析，进而采取有效的措施，才能不断提高处方调配的准确性，减少差错
事件的发生，确保患者的用药安全。
参考文献
[1]代艳.简述门诊药房常见差错事故及预防措施.北方药学2015,12(9):133
[2]高丹丹．某院住院药房药品调配差错事故分析及防范对策分析[J].中国
卫生产业2019，16(07)：54—55
[3]肖映.门诊药房发药差错原因分析及其预防应对措施.大家健康2012,6（12）:99-100
[4]胡伟.181例门诊药房处方差错原因分析及对策.山东医药2016，56（6）：91-93。