门诊药房药品差错原因分析与改进措施
门诊药房调剂差错原因分析与防范措施
目录
• 引言 • 门诊药房调剂差错现状分析 • 差错原因分析 • 防范措施与建议 • 实施效果评估与持续改进
01
引言
目的和背景
01 提高调剂质量
分析调剂差错原因，提出防范措施，旨在提高门 诊药房调剂工作的准确性和效率。
02 保障患者用药安全
减少调剂差错，降低患者用药风险，确保患者用 药安全有效。
药品摆放不规范、标识不清等问题，容易导致药师在调剂过程中拿 错药品。
缺乏有效的监督机制
缺乏有效的监督机制和奖惩措施，药师在工作中容易出现疏忽和差 错。
04
防范措施与建议
提高药师素质与技能
加强药师职业道德教育
01
培养药师高度的责任心和敬业精神，使其充分认识到调剂工作
的重要性。
提高药师业务能力
02
通过定期培训和考核，确保药师具备扎实的药学知识和调剂技
员工自评与互评
鼓励员工自评和互评，发 现工作中存在的问题和不 足，及时改进，提高工作 质量。
持续改进方向与措施
完善管理制度
不断优化门诊药房的管理制度，明确 各个岗位的职责和工作流程，减少因
制度不完善导致的差错。
引入先进技术
积极引入先进的自动化设备和信息技 术，如智能药柜、电子处方等，提高 门诊药房的信息化水平，减少因人为
建立调剂差错报告制度，鼓励药师主动报告差错， 及时进行分析和处理，防止类似差错的再次发生。
05
实施效果评估与持续改进实施效果评估方法源自010203
差错率统计
通过定期统计门诊药房调 剂差错发生的次数和频率， 计算差错率，以评估防范 措施的实施效果。
患者满意度调查
开展患者满意度调查，了 解患者对门诊药房服务的 评价，从患者角度评估差 错防范措施的效果。
门诊药房药品调配差错的产生原因及应对策略
门诊药房药品调配差错的产生原因及应对策略摘要：门诊药房在医院中肩负着调配和发放的重任，是直接为患者及其家属服务的重要窗口，因此，其服务质量不仅关系着医院的整体服务水平，而且还关系着患者的生命安全。
对此，分析门诊药房药品调配差错的产生原因，并提出针对性防范差错的措施，可以起到增强药师责任心和服务意识，保证患者用药的安全的目的。
关键词：门诊药房；调配差错；产生原因；应对策略1引起药房调配差错的因素1.1医生方面的因素（1）医生询问病情不详细，易导致用药上的错误，如：没有询问患者是否有过敏史，导致患者用药后出现过敏现象。
（2）医生处方书写错误或不规范，如：剂量、用法、给药途径及次数等指标；为节省时间，医生在写处方时书写潦草不清，在机上药师在调配时，将相似的药品混淆或者核对时不认真，就会出现药品开错、用错，从而出现调配差错的问题。
（3）对于某些药物或者新药了解不全面，如：用法、用量以及配伍禁忌等，往往导致用药盲目，从而引发差错发生。
1.2药师方面的因素（1）工作状态方面：门诊药房相较于其他工作来说，任务繁琐且和工作强度较大，受心理压力和生理健康状态的因素，药师易出现疲惫、急躁、从速的心理，从而影响药品配发质量，出现多发、少发以及漏发等问题。
除了以上原因外，上午十点至十二点是取药高峰期，这个时间段的排队人数较多，也是导致药品差错发生的一大原因。
（2）业务水平方面：随着医药行业的快速发展，新药层出不穷，其对药师的专业水平也在不断提高。
但在实际工作中，由于药师大部分精力都花在繁重琐碎的日常工作中，一方面药师精力不足，专业知识掌握缓慢；一方面，专业技术培训不能适应新变化的需要。
药师在临床用药时，由于缺乏临床诊疗知识，容易出错。
（3）工作作风方面：工作作风主要包括未严格执行操作规范和配方制度、责任心不强、工作作风松懈、注意力不集中、侥幸心理、凭印象给药的习惯等，这些都是产生差错的根本原因，如:卡托普利是一种常用的高血压药物，因病情不同，使用剂量不同。
门诊药房发药差错的原因及防范措施
门诊药房发药差错的原因及防范措施医院面对患者的重要窗口之一就是门诊药房，承担着药物咨询、药品保管、药品调配以及药品发放等服务，门诊药房的服务质量和水平会对医院的形象造成直接影响。
随着我国经济的不断发展，药品的种类和数量也在不断增加，从而让发药差错的发生概率得到提升，对患者的治疗效果造成严重影响。
下面结合当前门诊药房的实际工作情况，为大家讲解发药差错的原因及其防范措施。
1.门诊药房发药差错的原因1.1.药师调剂差错在调剂药物的过程中出现的差错就是调剂差错，如果患者拿到的药物跟医生开具的药物有差别，就说明出现了调剂差错。
药师个人操作是导致大部分门诊药品调剂差错的原因，发生此类差错主要是因为药师有比较大的工作量，平时压力较大。
另外，部分药师存在制度学习与执行不够严格、业务水平有待提升和责任心不强的问题，从而导致发作药品数量，发错患者或药品剂型差错等。
因此，药师应不断提升自己的责任心，不断提高自身专业水平，在工作中保持认真态度，以避免出现发药差错。
1.1.药品自身存在缺陷导致门诊处方用药差错的另外一个原因就是药品自身缺陷，可以从以下几个方面说明：（1）药品名称相似，比如“安博维”(厄贝沙坦片)与“安博诺”(厄贝沙坦氢氯噻嗪片)，诺和锐30笔芯与诺和灵30R笔芯，“泰诺林”和“泰诺”；将“泼尼松”和“泼尼松龙”等。
（2）包装相似，如上海信谊生产的盐酸美西律片与盐酸哌唑嗪片，诺华制药的洛汀新(贝那普利片)和代文(缬沙坦胶囊)，武汉五景生产的阿昔洛韦滴眼液与利巴韦林滴眼液等。
③药品规格差错。
如复方头孢克洛胶囊两个厂家生产规格不同，安卜(头孢克洛0.25g、溴己新8mg)，毕利(头孢克洛0.5g、溴己新16mg)；重组人促红素注射液有5000IU与10000IU两种规格等。
1.1.医师处方差错在药物处方过程中出现的错误就是处方差错，比如没有给患者提供处方或是提供了错误的处方。
有这样一则例子，在某医院的一位妇科医生原本要为孕妇开具爱乐维，这是一种复合营养素制剂，但处方却开成了替勃龙片(利维爱)，该药主要用来治疗自然绝经和手术绝经所引起的各种症状，并且是孕妇禁用药品，药师及时发现后与医生沟通，才避免了一次重大失误。
基层医院门诊药房差错原因分析及相应对策
基层医院门诊药房差错原因分析及相应对策随着人口老龄化和人们对健康的关注度不断提高，医疗服务需求增长迅速，医疗行业也随之发展壮大。
然而，在医疗服务过程中，药房错误却频频发生，尤其是在基层医院门诊中，药房错误更是常有发生。
药房错误严重危害患者健康和安全，也会直接影响药品流转和品牌信誉。
因此，在基层医院门诊中，建立健全的药房管理制度和流程，加强员工技能培训，提高诊疗水平和药品管理水平，是非常必要的。
一、基层医院门诊药房差错原因分析药房错误是指医疗工作人员在药物配药、发药、记录等环节中，由于各种原因造成的发放错误或配药错误。
药房错误带来的风险主要有以下几个方面：1. 经济风险：药房错误造成患者或家属的投诉，引起医疗纠纷，导致相关单位需要进行赔偿。
2. 法律风险：在药房错误被认定属于医疗事故的情况下，开发药房人员和医院均会受到法律的责任。
3. 伦理风险：药房错误会导致患者们对医疗行业和医疗工作人员产生怀疑、不信任，直接影响医疗行业的公信力。
目前，基层医院药房错误的主要原因包括以下几个方面：1. 药品标签贴错或未贴标签。
药房在收到药物后，应仔细核对药品的标签，包括药品名字、规格、生产批号和有效期等信息。
如果工作人员在核对时疏忽或心态急躁，就可能发生标签未贴、贴错或漏贴等错误。
2. 人为失误，如交替配错或者漏配药。
药房配药环节繁琐、工作强度大，且多数基层医院门诊药房仍以人工配药为主，因此，如管理不当或工作疏忽，就会发生交替配错或漏配药的情况。
3. 用药计算有误。
药房在发药过程中一般是用手工计算或者电子计算药品的总量。
如果计算有误，就会发生多配或少配药物的状况。
4. 缺乏药品知识。
药剂师对于药品的名称、作用和使用方法等方面要有一定的基础知识，并且掌握药品的副作用、禁忌、药物相互作用等信息，从而能够更好地配合临床医生使用药品。
药品知识缺乏严重的药师，可能会误读药单或错误理解临床医生的药品处方，从而落到错误的配药结论上。
门诊药房发药差错分析及举措
门诊药房发药差错分析及举措摘要:医院门诊药房是直接面对患者，为患者提供安全、有效用药的重要窗口。
随着医疗体制改革的深入，药物品种的增多，患者对药事服务质量的要求越来越高，而加强门诊药房质量管理，保证用药安全，其关键是发药无差错。
现就我院门诊药房调剂工作中出现的差错进行汇总、分类，寻找原因，分析结果，并提出针对性干预措施，改进服务流程，提高门诊药房调剂工作质量。
关联词:药品发放差错；门诊药房；因素分析；干预措施在医疗机构进行服务的过程中，医院门诊药房发药是重要环节之一，由于发药过程出现问题所导致的不良医疗风险事件，也是导致医疗机构出现医疗纠纷的重要影响因素。
由此可知，门诊药房的发放不仅关乎医院的服务质量，同时还会对医院的声誉形象带来影响，更重要的是药品的发放是否出现问题与患者的身体健康与生命安全密切相关，因此必须加以重视。
但随着现阶段我国各医院门诊药房药品种类数量的不断提高，受多种元素的共同影响，药品发错事件的发生几率有所提高。
除此之外，随着我国医疗行业的不断发展，药品的类型以及种类也有所增加，并且各药品制造厂家对药品的加工以及包装等环节也加以改进，使得药品更加丰富多样，但是与此同时会造成药房药品管理人员工作量的增加，伴随着患者数量的逐年提升，药品需求量也有所提高，此时药品管理人员的工作难度大大增加，导致门诊药房出现发药差错问题。
总而言之，为了进一步提高医院门诊药房的服务质量，必须着重强调对药品的管理工作，通过完善相关机制降低门诊药房药品发放差错事件的发生率。
本文正是以此为切入点，着重探讨门诊药房发药差错的类型以及主要原因，并提出针对性的解决举措，希望以此为患者提供更好的药品发放服务，进一步提升服务质量与院方的声誉形象。
1.门诊药房药品发放差错类型我院门诊药房包括西药、中成药，现将药品发放差错类型主要归纳如下。
1.医生处方差错主要有以下几点：(1)医生处方不规范或错误，如处方上病人姓名潦草，性别、年龄未填写，规格剂量不清楚等。
科普门诊西药房药品差错分析与预防
114科普门诊西药房药品差错分析与预防冯玉梅当今医疗技术的不断发展，医院的药品管理也越来越受到社会的关注与重视。
大家都知道，一旦门诊药房出现发错药的情况，不仅会严重影响医院的声誉，同时也会对患者的治疗效果、身体健康甚至生命安全造成严重的不利影响。
尤其是在门诊西药房之中，更应该做好发药管理，坚决杜绝药品差错。
那么，在进行门诊西药房的药品管理中，导致药品差错的原因都有哪些？工作人员又应该通过怎样的方式来进行预防呢？在这里就来给大家科普一下。
一、门诊西药房药品差错的原因分析（一）医生的处方发生差错1. 医生处方的书写不够规范，出现字迹潦草或是缩写不恰当的现象。
2. 药品的选择或搭配不恰当。
3. 药品的剂量或者剂型错误。
4. 药品的用法或使用频率错误。
（二）调配差错1. 因为一些药品的名称相似、外包装相似等情况而导致的调配差错。
2. 因为一些药物的拉丁名相似而导致的调配差错。
3. 药品剂量的调配差错。
4. 药品剂型的调配差错。
5. 将过期药品或是变质药品发放给患者。
6. 出现药品漏发或是药品多发的现象。
（三）其他方面的差错因为一些药品的标签标注不够清晰，患者不能明确掌握药品的使用剂量或使用方法，进而出现盲目用药或是随意改变用药剂量、用药次数的现象。
二、门诊西药房药物差错的防治策略（一）医院门诊西药房药品差错报告机制的建立为了有效减少或避免门诊西药房药品差错的出现，医院应该建立并完善门诊西药房药品差错报告机制，在医院的用药系统之中，通过不同角度和不同方面对用药的合理性进行监测，进而有效避免用药差错和不良反应的发生。
对此，医院可以制定出一套完善的标准，并在西药房的发药管理之中予以全面落实，通过严厉的惩处制度来避免药品错误情况的发生。
同时，药品差错报告机制不应该仅仅对西药房的药师进行约束，也需要医院的其他医护人员全面配合，这样才可以有效避免门诊西药房药品差错的发生。
（二）明确职业医师的注意事项1. 对患者的机体状态、年龄、性别加以认真考虑，对患者的肝肾功能、心血管功能、神经系统功能和状态等进行全面分析，并对患者应用药品可能会产生的不良反应做到全面了解。
差错分析制度和改进措施（6篇）
差错分析制度和改进措施一、为保证患者用药安全、有效、合理，杜绝发药差错事故再次发生，药剂科应在差错处理结束后，立即组织药剂人员，对本次发药差错的发生，进行细致地分析，查找原因。
二、查明原因后，第一时间召开科室全体人员会议，就发生差错原因进行通报，并对相关责任人进行批评教育，严重者给予处罚，从而引起全体人员的高度重视。
差错分析的原因及处理结果应详细的记录在差错事故登记本中。
三、针对不同差错原因，立即进行整改。
1、属于医生处方书写潦草、不规范的，应与医师和门诊部门沟通解决。
2、属于音似、形似等易混淆的药品，摆放时要分开位置存放，调剂时要仔细检查，避免发药差错。
3、属于相关责任人注意力不集中造成的错误，应该对当事人进行思想教育，让其认识到自己的错误，杜绝此类事件再次发生。
4、严格执行药品存贮制度，随时保持工作环境的有序和整洁，内服药与外用药彻底分开；易混淆药品、易挥发污染品、易燃品妥善处理，杜绝差错隐患。
四、严格遵照药品有效期管理制度，定期检查、登记、上报、处理，避免过期药品流入患者手中。
五、严格执行处方调配、复核发药双签字制度。
加强药师自身素质和业务技能及规章制度的教育，增强其责任感，提高其业务水平和能力。
六、药剂科质量与安全管理小组，每季度一次对调剂室工作环境、工作质量、规章制度执行情况进行全面的检查考核，并将检查结果及时回馈给有关部门。
每个季度对相关人员进行差错防范培训一次。
饶平县人民医院药剂科差错分析制度和改进措施（2）差错分析制度是一个组织内部用来识别、分析和纠正错误的体系。
它旨在帮助组织识别和理解造成错误的原因，并采取相应的改进措施来预防类似错误的再次发生。
差错分析制度的主要步骤包括：1. 识别错误：将错误或差错进行严格定义，确保所有人对错误的定义有共识，并能够快速发现和报告错误。
2. 收集数据：收集与错误相关的各种数据，包括错误发生的时间、地点、原因及其影响等。
3. 分析错误：利用有效的工具和方法，对错误进行系统性分析。
医院门诊西药房药品调剂差错的原因分析及防范措施
医院门诊西药房药品调剂差错的原因分析及防范措施摘要：目的:分析我院岭南院区门诊西药房2022年度处方调剂出现差错的事件情况，探讨原因并提出相应的防范措施。
方法:筛选出我院区2022年1月至2022年12月登记在册的药品调剂差错事件，共39例记录进行回顾性分析，分类差错类型、总结差错原因并制定相应改善措施。
结果:我院区2022年度门诊西药房登记在册的差错事例共39例，根据差错的发现方式分为内部差错和外部差错两大类型，其中外部差错共15例，占比38.5%；内部差错共24例，占比61.5%。
根据处方药品调剂差错的原因主要分为药名相似、外观相似、位置相近、同一药品不同剂型差错、同一药品不同规格差错、药品数量错误等类。
结论:应通过多方努力共同完善门诊西药房的系统管理,提高专业人员的专业素养,加强业务水平，注重工作细节,严格遵守工作纪律，才能最大程度的降低门诊药房药品调剂的差错发生率。
关键词：门诊西药房；差错分析；防范措施医院的门诊西药房是医院面对患者的重要窗口，我们药师的工作质量与患者的健康密不可分。
药房药师承担着门诊看诊患者的处方审核、调剂和用药的指导任务，是患者接受正确的药物治疗的重要一环，而药品调配的准确又是其中最基础的环节。
药房调配的药品与医师处方内容不一致即为药品调配差错[1]，根据差错的发现方式分为内部差错（即窗口发药药师发现调剂药师调配的处方有错，在发给患者之前予以纠正的差错）和外部差错（窗口发药药师没有发现调剂药师调配的处方有错，发给患者之后发现的差错）两大类型。
药品调剂差错是导致用药错误的一大因素，其导致的事故属于药物不良事件。
[2]所以控制药品调配的差错发生率是事关门诊药房的工作质量，一直是药学工作者探讨与研究的重要课题。
1.资料与方法1.1一般资料本次研究选取我院岭南院区2022年1月至2022年12月登记在册的39例差错事例进行回顾性分析。
1.2方法对2022年1月至2022年12月登记在册的差错例子进行统计分析，召集建立差错分析小组开展差错讨论会议，统计差错发生率、分类差错类型、总结差错原因并制定相应改善措施。
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门诊药房药品差错原因分析与改进措施
曾令杰寻乌县人民医院药剂科江西寻乌 342200
摘要：用药是决定患者能否顺利康复的重要内容之一，确保安全、正确的药物使用，门诊药房的管理至关重要。
随着人文关怀的普及，门诊药房服务质量的提升已成为医院改革的窗口，对改善医患关系，树立医院良好形象有着极其深远的意义。
在门诊药房的服务态度改进的同时，更应当注重给药的准确性，采取提升药师素质，端正服务态度等措施。
若曾发生过药品差错问题，应及时对其原因进行分析，并尽快提出可行的改进方法，有效预防。
我院门诊药房对门诊药房药品差错原因进行了细致分析，并提出相应改进措施，现汇报如下。
关键词：门诊药房；药品差错；改进措施
1 药品差错的原因分析
药品差错的原因种类繁多，药物从其最初来源到发送至患者手中的过程均可能发生差错。
故针对药品差错原因分析应按此顺序进行。
1.1 药厂差错
在药品生产过程中，药品剂量或成分添加错误，内容与药盒装配错误。
此类错误一经发生，通常为大批量错误，后果非常严重。
但其并非医院门诊药房可控，故不细表。
1.2 医生医嘱差错
1.2.1 医生字迹潦草
因门诊病人较多，医生工作量大，而医院还未采用电子医嘱。
部分医生为节省时间，提升效率，在手写医嘱时字迹较为潦草。
尤其是药名简称、剂量、用法等细节，可能发生部分差错。
1.2.2 医嘱不合理
主要为医生未注意药物禁忌问题[1]。
（1）孕妇禁忌，如抗病毒类药物等。
若医生未详细询问病史，不知患者处于妊娠期，或为对孕妇禁忌药物种类未考虑完全等。
此类失误可能导致胎儿畸形、流产、早产等后果，应尽力杜绝。
（2）儿童药量问题。
因儿童药量通常为成人一半，若医生未在医嘱中注明，可能导致儿童使用剂量严重超标，轻则产生一定副作用，重则导致死亡。
（3）配伍禁忌。
例如β内酰胺抗生素与大环内酯类产生拮抗作用，轻则降低疗效，重则导致全身反应。
中药“十八反”、“十九畏”亦是配伍禁忌的典型代表[2]。
（4）诊断失误。
患者病情不典型且较复杂，医生诊断失误，导致患者用药错误。
1.3 药品储存不当
1.3.1 药品过期
主要由于药品进货时未检查生产日期与有效期或储存较长时间未处理导致。
药物必须在保质期内使用才能发挥其功效，若患者服用已过期药物，可能发生治疗无效、疾病加重、产生变态反应、发生较大毒副作用甚至死亡。
1.3.2 药品变质
主要因为药品保存不当。
药品需在一定环境中储藏，才有保持其药理活性，进入人体内发挥效应。
否则不适宜的环境可能导致其结构改变，失去其原有功能。
例如奎尼丁、水杨酸毒扁豆碱、碘仿、肾上腺素等应避光保存；维生素D2、胎盘球蛋白、促皮质素、三磷酸腺苷、辅酶A等需要在2-15℃下保存[3]；氢氧化钠、氢氧化钾、氯化铵、氯化钙等必须避免潮湿环境等。
1.4 给药人员失误
1.4.1 药量错误
因药物剂型种类繁多，故给药方式复杂，可能发生多给或少给。
而同一种药物亦可存在不同剂型，若选择错误用药方式，可能导致入血药物浓度明显变化，产生极其严重后果。
1.4.2 药品种类错误
（1）两种或多种药物名称相似，若未仔细分辨，可能出现失误。
（2）部分药物可能存在多种药品名，不熟悉的药剂人员易产生此类错误。
（3）同一厂家出产的功效类似，品名相近的药物可能有相似的包装，取药人数较多时，医师若未仔细甄别，患者亦不了解时，可能发生失误。
如治疗糖尿病的诺和灵类药物，有诺和灵N、诺和灵R、诺和灵30R、诺和灵50R。
2 讨论
2.1 改进措施
2.1.1 规范医嘱
规范药品名称、剂量、使用方法的书写方式，禁用不规范的书写方法，如缩写等。
严禁潦草字迹，有条件的医院采用电子医嘱。
2.1.2 加强医生处方正确率
（1）在各诊室墙壁上张贴常用药物配伍禁忌。
（2）关注存在药物禁忌与用量不同的人群，儿童使用不同颜色处方，育龄妇女须问末次月经等。
（3）加强医生问诊技巧，定期进行临床技能培训。
2.1.3 药品管理规范
（1）定期检查。
药品入院时，严格审查生产日期与保质期，距离过期时间不足保质期
五分之四者视为不合格药品。
每月进行药品筛查，距离保质期不足半年者即取消出售。
架上药品按照先近后远的原则进行发放。
（2）加强药品保存。
将有同样保存需求的药品统一存放，如需避光保存的奎尼丁、水杨酸毒扁豆碱、碘仿、肾上腺素等在暗室存放；需低温保存的维生素D2、胎盘球蛋白、促皮质素、三磷酸腺苷、辅酶A等存入低温控制室；需干燥保存的氢氧化钠、氢氧化钾、氯化铵、氯化钙等在仓库中放入大量干燥器。
（3）规范药品发放。
药品发放人员须仔细检查处方与药品名称、剂量等，并核对患者姓名。
若其中存在歧义，须向负责医师询问具体信息，得到明确回复后即行给药。
2.2 改进意义
改进药品出错应根据药品从药品入院至患者手中过程逐步规范化。
其中，建立健全药品管理制度至关重要。
各个部门间应注重协调配合，及时沟通，端正负责的服务态度，严格把关。
目前，国内已有多家医院开展提高医院药学工作质量活动，将对以后门诊药房发展产生深远影响[4]。
而由国内多家医院设计的“优良药房工作准则”可作为药房制度规范化的金标准[5]。
预防门诊药房药品差错工作是一项长期工作，需要医务工作者共同努力。
功在当代，利在千秋，对提升疗效、改善预后有重要意义。
参考文献
[1]吴清华,许嫣,陆超.门诊药房药品差错发生原因分析及对策[J].临床合理用药,2012,12(5):12A.
[2]赵喜荣,安爱军.住院药房药品差错分析及防范措施[J].中国实用医药,2013,8(12):259-260.
[3]艾如银.门诊药房药品差错原因分析及对策[J].现代医药卫生,2012,2(28):636-638.
[4]贾艳玲.医院门诊药房药品差错分析与防范对策[J].中国现代医生,2011,5(49):94-96.
[5]朱文洪.医院住院药房药品差错及防范措施分析[J].中国医药导报,2011,8(3):124 -125．。