门诊药房发药差错分析及举措
门诊药房发药差错的原因及防范措施
门诊药房发药差错的原因及防范措施医院面对患者的重要窗口之一就是门诊药房，承担着药物咨询、药品保管、药品调配以及药品发放等服务，门诊药房的服务质量和水平会对医院的形象造成直接影响。
随着我国经济的不断发展，药品的种类和数量也在不断增加，从而让发药差错的发生概率得到提升，对患者的治疗效果造成严重影响。
下面结合当前门诊药房的实际工作情况，为大家讲解发药差错的原因及其防范措施。
1.门诊药房发药差错的原因1.1.药师调剂差错在调剂药物的过程中出现的差错就是调剂差错，如果患者拿到的药物跟医生开具的药物有差别，就说明出现了调剂差错。
药师个人操作是导致大部分门诊药品调剂差错的原因，发生此类差错主要是因为药师有比较大的工作量，平时压力较大。
另外，部分药师存在制度学习与执行不够严格、业务水平有待提升和责任心不强的问题，从而导致发作药品数量，发错患者或药品剂型差错等。
因此，药师应不断提升自己的责任心，不断提高自身专业水平，在工作中保持认真态度，以避免出现发药差错。
1.1.药品自身存在缺陷导致门诊处方用药差错的另外一个原因就是药品自身缺陷，可以从以下几个方面说明：（1）药品名称相似，比如“安博维”(厄贝沙坦片)与“安博诺”(厄贝沙坦氢氯噻嗪片)，诺和锐30笔芯与诺和灵30R笔芯，“泰诺林”和“泰诺”；将“泼尼松”和“泼尼松龙”等。
（2）包装相似，如上海信谊生产的盐酸美西律片与盐酸哌唑嗪片，诺华制药的洛汀新(贝那普利片)和代文(缬沙坦胶囊)，武汉五景生产的阿昔洛韦滴眼液与利巴韦林滴眼液等。
③药品规格差错。
如复方头孢克洛胶囊两个厂家生产规格不同，安卜(头孢克洛0.25g、溴己新8mg)，毕利(头孢克洛0.5g、溴己新16mg)；重组人促红素注射液有5000IU与10000IU两种规格等。
1.1.医师处方差错在药物处方过程中出现的错误就是处方差错，比如没有给患者提供处方或是提供了错误的处方。
有这样一则例子，在某医院的一位妇科医生原本要为孕妇开具爱乐维，这是一种复合营养素制剂，但处方却开成了替勃龙片(利维爱)，该药主要用来治疗自然绝经和手术绝经所引起的各种症状，并且是孕妇禁用药品，药师及时发现后与医生沟通，才避免了一次重大失误。
门诊药房发药差错的分析及防范措施
门诊药房发药差错的分析及防范措施门诊药房发药差错的分析及防范措施【摘要】近年来，随着我院软硬件设施的进一步完善，医生业务水平的不断提高，每天来我院看病就诊的患者日益增多，特别是自2008年迁入新医院以来，每年门诊业务量呈几何性增长，业务量的增多势必产生门诊药房发药差错概率的增大。
门诊药房一直被单纯地认为是一个简单机械的发药过程。
其实不然，药房人员必须具备相应的专业技术知识，还得具备高度的责任心。
否则稍有不慎，发生发药差错，就可能使医师的诊疗措施前功尽弃，严重影响患者用药的安全性和有效性就可能延误病情，甚至危及生命。
因此，如何减少医院门诊药房发药差错和隐患的发生是每个医务工作者和药师的神圣职责。
【关键词】发药；差错；分析；防范措施1差错定义与分类发药差错,根据有关文献中的用药错误分类[1]，根据导致发药差错的原因不同因而其界定不同。
其中，包装相似差错定义为：指由于药品外包装极为相似，导致错发药物，如陕西步长出厂的稳心颗粒和脑心通颗粒，包装颜色、大小、印刷字体都极为相似；错发患者定义为：指由于发药时不呼叫患者名字，张冠李戴发错药。
根据本人在实际工作中发现的发药差错，现将其汇总、分类如下：1.1药品错发1.1.1药品漏发、多发，发放的药品数量上错误，有的药品处方为多盒，只发放了一盒，有的药品处方为一盒，而发放了多盒，均达不到治疗效果。
1.1.2药品错发：①药品规格发放错误，如阿托品注射液，有5mg、0.5mg 两种规格，如将5mg 发为0.5mg使用；②药品品种发放错误，如将具有相同降压作用的雅施达发为压氏达；③药品剂型发放错误，把外用药发为片剂；如替硝唑栓发为替硝唑片；④发放对象错误，张三的药品发给李四等。
1.2药品发放交待不清1.2.1用法、用量交待不清，特别是服药时间、服药顺序交待不清；1.2.2含有相同药物成分的同类药品在同时服用时应减量或遵医嘱交待不清；1.2.3许多药品剂型特别，使用时不可破坏其结构，以免影响疗效，如：缓释片、控释片、肠溶片以及肠溶胶囊等；。
门诊药房发药差错及应对策略分析
门诊药房发药差错及应对策略分析时下，许多医院特别是大医院，由于门诊业务量增长快，就诊患者多，人手有限等各种原因，门诊药房发药差错时有发生，使患者用药的安全性和有效性得不到保障，延误了患者的病情，严重者甚至还危及到患者的生命，不仅加重了患者的痛苦，还给医院造成了形象和经济等多方面的损失。
因此，医院门诊药房的医务工作者特别是药师要最大限度地防止和减少发药差错的发生。
标签：门诊药房；发药差错；应对策略1门诊药房发药差错类型分析作为一种特殊的商品，药品对人们治疗和预防疾病、维护身体健康有着至关重要的作用，药用对了能帮助人们战胜病魔，迅速恢复健康；药用错了则会严重威胁人们的生命安全。
时下，许多医院特别是大医院，由于门诊业务量增长快，药品包装相似，就诊患者多，人手有限，门诊药房发药差错时有发生，张冠李戴发错药，使患者用药的安全性和有效性得不到保障，延误了患者的病情，严重者甚至还危及到患者的生命。
归纳起来，门诊药房发药差错最常见的主要有：1.1药品发放的数量发生错误。
即发放的药品数量与处方所要求的数量不符，实际发放的数量要么比处方要求的数量少，要么比处方要求的数量多。
在有多种药的情形下，还有可能漏发其中的某一种药。
无论是多发、少发还是漏发，都是达不到最佳治疗效果的。
1.2药品发放的规格发生错误。
举例来说：硫酸阿托品（Atropine）注射液有5mg和0.5mg两种规格，药品发放的规格发生错误即是将5mg的发成了0.5mg 的，或者将0.5mg 的发成了5mg的。
发药时搞错药品规格，使患者用药剂量发生错误，将有可能引发严重后果。
1.3药品品种发放错误，比如将同样具有消炎作用的氧氟沙星滴眼液发成诺氟沙星滴眼液，或将诺氟沙星滴眼液发放成氧氟沙星滴眼液等。
药品品种发放错误，将影响患者的治疗效果。
1.4药品剂型发放错误，比如将液体剂型（汤剂、糖浆剂、露剂等）发成固体剂型（冲剂、丸剂、片剂等），不符合患者的服用喜好。
1.5药品发放对象错误，如对患者的名字呼叫不清或者呼叫错误，没有确认患者就放药，把甲患者的药品发给了乙患者，将乙患者的药品发给了丙患者，将成年人用的药发给了儿童，或将儿童用的药发给了儿童等。
医院门诊药房药品差错分析与防范对策
医院门诊药房药品差错分析与防范对策前言药品安全关系到每一位患者的生命健康，药品差错是院内常见的医疗事故之一。
而医院门诊药房作为药品的最终发放环节，药品差错的发生率较高，给患者带来极大的威胁。
因此，分析药品差错原因，采取相应的防范对策，对于提高药品质量，维护患者的健康安全具有重要意义。
药品差错的定义药品差错是医院门诊药房在进行药品配制、发放时所产生的误差和瑕疵。
包括药品的配伍使用不当、药品的分类归置错误、患者信息填写错误等。
药品差错的发生率较高，给患者带来了巨大的危害。
据统计，药品差错是医院门诊药房药品安全问题的主要因素之一。
药品差错的原因人为因素1.工作疏忽、失误2.工作质量不高、经验缺乏3.工作压力大、心态不好环境因素1.药房环境复杂、噪声过大2.药品摆放杂乱无序、标签不清3.工作区域狭小、不便于工作管理因素1.内部管理制度不完善、规范无法得到执行2.缺乏药房常规的安全培训、药品知识不全面3.人员培训不到位、对于药品差错缺乏足够重视防范对策加强人员管理1.严格要求药品配制和发放人员的实名制2.建立药品配制和发放工作的守则和纪律3.对工作人员进行常规的药品知识和安全知识培训加强环境管理1.安排专人负责药品杂乱无序的整理、分类、归置2.安排专人负责对药品标签进行更换、打印和更正3.对于工作场所进行改善、让工作场所更宽敞明亮、环境更加清新。
加强管理制度与监督1.建立完善的药品配制和发放工作纪律和守则。
2.加强药品配制和发放工作的监督和检验。
3.日常工作中建立常规的巡视制度、及时查找和排查存在的影响质量的问题。
结论药品是人们重要的医疗保健物品，药品差错事故给患者家庭造成的心理和经济的双重伤害非常大，扰乱了社会秩序和稳定。
因此防范药品差错是非常重要的。
只有加强药品管理，从源头上抓好药品质量控制，才能保障患者的健康安全。
门诊药房发药差错的原因及防范对策
门诊药房发药差错的原因及防范对策目的：减少门诊药房发药差错，提高药品调剂工作质量。
方法：从药师、医师、患者三方面分析门诊药房发药差错的原因，并提出相应对策。
结果：采取对策后，发药差错明显减少。
结论：采取有效的措施，可有效减少门诊药房发药差错，提高药品调剂工作的质量。
标签：门诊药房；发药差错；防范对策门诊药房是医院面对患者的重要窗口之一，而调剂工作是整个医院医疗服务的重要环节，调剂工作的好坏严重影响患者用药的安全性和有效性，直接影响着医院在患者心目中的形象。
为了进一步防范发药差错，提高门诊药房调剂工作的质量，本文分析了门诊药房调剂工作出现差错的主要原因，以求最大程度上避免调剂工作中差错的发生，为患者提供满意的医疗服务。
1 发药差错出现的原因1.1 医师的原因医师处方书写性差错，即将选择的药物剂量、剂型、给药途径、浓度或给药次数写错。
这类差错主要发生在医师身上。
例如：10%氯化钠写成0.9%氯化钠；诺和灵笔芯每次注射2 ml写成2支等。
1.2 药师的原因1.2.1 药师审方不严或用药指导不详1.2.1.1药物品种差错药名相似造成的差错是门诊药房经常发生的差错。
例如：“他巴唑”错发成“地巴唑”等。
1.2.1.2 规格剂型差错有些药物本身就有两种或两种以上的规格，容易引起规格性差错。
即发出的药品药名与处方药名相同，而规格却比处方药品规格大或小。
1.2.1.3用法用量差错如药师发药时交代不详，患者错把外用药内服或把服10 mg当成服10粒，这类差错后果较为严重。
1.2.1.4 数量差错工作人员的健康状况不佳，身心疲劳、超负荷工作以及工作环境因素，如照明灯光不理想，工作场所是否安静，是否被频繁打搅(电话、聊天)等，这均是致使差错发生的原因。
1.2.1.5 药品外包装相似差错例如：“洛汀新”和“代文”。
1.2.1.6 发出过期药品众所周知药物都具有相应的有效期，由于季节性变化以及疾病病种的变异，使某些药物没有按照预期速度消耗，从而造成库存药物超过有效期。
发药差错分析制度和改进措施范文（五篇）
发药差错分析制度和改进措施范文一、为保证患者安全、有效、合理用药，杜绝发药差错事故再次发生，科室负责人在差错处理结束后，立即组织相关人员，就本次发药差错的发生，进行细致地分析，查找原因。
二、原因查明后，第一时间通报科室全体人员，并以文字形式张贴在醒目位置，并对相关责任人进行批评教育，从而引起相关人员的高度重视。
差错分析原因及处理结果详细记录在差错事故登记本中。
三、调剂差错原因有多种，针对不同原因，立即进行整改。
(一)属于医生处方书写潦草、不规范的，与医师沟通解决。
(二)属于外包装、注射剂颜色等易混淆的药品，摆放时要分开位置存放，调剂时要仔细检查，避免发药差错。
(三)属于相关责任人注意力不集中造成的错误，对当事人进行思想教育，让其认识到自己的错误，杜绝此类事件再次发生。
(四)严格执行药品存贮制度，随时保持工作环境有序和整洁，处方药与非处方药；内服药与外用药彻底分开；易混淆药品、易挥发污染品、易燃品妥善处理，杜绝差错隐患。
四、严格遵照药品有效期管理制度，定期检查、登记、上报、处理，避免过期药品流入患者手中。
五、严格执行处方调配、复核发药双签字制度。
加强药师自身素质和业务技能及规章制度的教育，增强其责任感，提高其业务水平和1能力。
六、药房负责人每月一次对药房工作环境、工作质量、规章制度执行情况进行全面的检查考核，并将检查结果及时反馈给有关部门。
发药差错分析制度和改进措施范文（二）发药差错分析制度是为了提高发药工作的准确性和安全性，避免药品发放过程中出现错误，保障患者用药的正确性和合理性。
以下是一些常见的发药差错分析制度和改进措施：1. 建立健全药品发放审核制度：药师在发药前应进行仔细核对患者的处方和用药信息，确保准确无误。
2. 强调医嘱规范：医生开具处方时，应明确规定药品的名称、剂量、用法以及是否有特殊注意事项，减少因医嘱不规范导致的发药差错。
3. 引入电子发药系统：电子发药系统能够自动识别药品信息和患者信息，减少人为差错的机会，提高发药的准确性。
门诊药房药品差错原因分析与改进措施
门诊药房药品差错原因分析与改进措施曾令杰寻乌县人民医院药剂科江西寻乌 342200摘要：用药是决定患者能否顺利康复的重要内容之一，确保安全、正确的药物使用，门诊药房的管理至关重要。
随着人文关怀的普及，门诊药房服务质量的提升已成为医院改革的窗口，对改善医患关系，树立医院良好形象有着极其深远的意义。
在门诊药房的服务态度改进的同时，更应当注重给药的准确性，采取提升药师素质，端正服务态度等措施。
若曾发生过药品差错问题，应及时对其原因进行分析，并尽快提出可行的改进方法，有效预防。
我院门诊药房对门诊药房药品差错原因进行了细致分析，并提出相应改进措施，现汇报如下。
关键词：门诊药房；药品差错；改进措施1 药品差错的原因分析药品差错的原因种类繁多，药物从其最初来源到发送至患者手中的过程均可能发生差错。
故针对药品差错原因分析应按此顺序进行。
1.1 药厂差错在药品生产过程中，药品剂量或成分添加错误，内容与药盒装配错误。
此类错误一经发生，通常为大批量错误，后果非常严重。
但其并非医院门诊药房可控，故不细表。
1.2 医生医嘱差错1.2.1 医生字迹潦草因门诊病人较多，医生工作量大，而医院还未采用电子医嘱。
部分医生为节省时间，提升效率，在手写医嘱时字迹较为潦草。
尤其是药名简称、剂量、用法等细节，可能发生部分差错。
1.2.2 医嘱不合理主要为医生未注意药物禁忌问题[1]。
（1）孕妇禁忌，如抗病毒类药物等。
若医生未详细询问病史，不知患者处于妊娠期，或为对孕妇禁忌药物种类未考虑完全等。
此类失误可能导致胎儿畸形、流产、早产等后果，应尽力杜绝。
（2）儿童药量问题。
因儿童药量通常为成人一半，若医生未在医嘱中注明，可能导致儿童使用剂量严重超标，轻则产生一定副作用，重则导致死亡。
（3）配伍禁忌。
例如β内酰胺抗生素与大环内酯类产生拮抗作用，轻则降低疗效，重则导致全身反应。
中药“十八反”、“十九畏”亦是配伍禁忌的典型代表[2]。
（4）诊断失误。
门诊药房差错分析及预防措施
门诊药房差错分析及预防措施门诊药房差错分析及预防措施门诊药房是医院服务的窗口，在大多数人的眼里，药房的工作就是个简单机械的发药过程。
其实不然，药房人员必须具备相应的技术知识，还得具备高度的责任心。
否则稍有不慎，就可能延误病情，甚至危及生命。
现就门诊药房差错发生的原因进行分类并提出相应的防范措施。
意在对药房工作人员有所帮助，避免出现差错。
1 门诊药房发生差错原因分类1.1 药品调剂引发的差错在药学服务中因药品调剂引发的差错最多。
主要原因有：1.1.1 药品种类繁多，许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品，如果药房工作人员专业知识不精或精神不集中极易导致药品调剂差错；1.1.2 药品在药架上摆放位置发生改变时，药师仍习惯从这个位置取药并不核对就发给患者，造成错误；1.1.3 处方审核不严引起的调剂差错。
药品调剂差错的发生往往集中在少数人员的身上，这与药房工作人员的自身素质参差不齐有关。
主要反映出个人对药房药品的熟悉程度和责任心。
由于现在药品种类繁杂，新药不断推出，各种药品商品名杂乱无章。
如果对药房药品的规格、剂型、用法用量、适应症及商品名和通用名不能熟悉掌握，又没有良好的工作习惯和责任心，极易出错；对处方调配过程中的审核、配药到核对发药，应由不同人员负责，否则个人行为过程由于惯性思维很难发现自己在某个环节上的差错［１］〕。
超负荷工作也是引发差错的重要因素。
药师一旦上岗，就要精神高度集中，如果责任心不强，聊天，随便打电话，工作时精力不集中；另外，身体不舒服，睡眠不足，心情不佳都会导致差错的发生。
1．2 发药交待不清导致患者用药错误：1.2.1 用法、用量交待不清，特别是服药时间、服药顺序发药时间交待不清造成病人误用；1.2.2 含有相同药物成分的同类药品在同时服用时应减量或遵医嘱；1.2.3 一般混悬剂需摇匀后使用，由于未给患者说明使用方法，没有摇匀就使用，使药品达不到治疗作用，这也是一种差错；1.2.4 许多药品剂型特别，使用时不可破坏其结构，以免影响疗效，如：缓释片、控释片、肠溶片以及肠溶胶囊等；1.2.5 有的药品包装具有特殊性，未强调用法造成患者使用的错误，如：利福平滴眼剂，内附药片，须先溶解后滴眼。
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门诊药房发药差错分析及举措摘要:医院门诊药房是直接面对患者，为患者提供安全、有效用药的重要窗口。
随着医疗体制改革的深入，药物品种的增多，患者对药事服务质量的要求越来越高，而加强门诊药房质量管理，保证用药安全，其关键是发药无差错。
现就我院门诊药房调剂工作中出现的差错进行汇总、分类，寻找原因，分析结果，并提出针对性干预措施，改进服务流程，提高门诊药房调剂工作质量。
关联词:药品发放差错；门诊药房；因素分析；干预措施在医疗机构进行服务的过程中，医院门诊药房发药是重要环节之一，由于发药过程出现问题所导致的不良医疗风险事件，也是导致医疗机构出现医疗纠纷的重要影响因素。
由此可知，门诊药房的发放不仅关乎医院的服务质量，同时还会对医院的声誉形象带来影响，更重要的是药品的发放是否出现问题与患者的身体健康与生命安全密切相关，因此必须加以重视。
但随着现阶段我国各医院门诊药房药品种类数量的不断提高，受多种元素的共同影响，药品发错事件的发生几率有所提高。
除此之外，随着我国医疗行业的不断发展，药品的类型以及种类也有所增加，并且各药品制造厂家对药品的加工以及包装等环节也加以改进，使得药品更加丰富多样，但是与此同时会造成药房药品管理人员工作量的增加，伴随着患者数量的逐年提升，药品需求量也有所提高，此时药品管理人员的工作难度大大增加，导致门诊药房出现发药差错问题。
总而言之，为了进一步提高医院门诊药房的服务质量，必须着重强调对药品的管理工作，通过完善相关机制降低门诊药房药品发放差错事件的发生率。
本文正是以此为切入点，着重探讨门诊药房发药差错的类型以及主要原因，并提出针对性的解决举措，希望以此为患者提供更好的药品发放服务，进一步提升服务质量与院方的声誉形象。
1.门诊药房药品发放差错类型我院门诊药房包括西药、中成药，现将药品发放差错类型主要归纳如下。
1.医生处方差错主要有以下几点：(1)医生处方不规范或错误，如处方上病人姓名潦草，性别、年龄未填写，规格剂量不清楚等。
（2）使用不恰当的药品名：医生在处方上使用英文或拉丁文缩写、用简写或商品名代替药品名称，如：Dex(地塞米松)、左克（左氧氟沙星）。
（3）完全写错药品名称：效果完全不同的几种药品名称仅一字之差，如果医生书写错误，则后果不堪设想，如“地巴唑”错写成“他巴唑”，“利福平”错写成“利血平” 。
1.调配差错主要有以下几种：（1）药品名称相似导致差错：如欣康调配成欣力康。
（2）药品摆放位置相近导致差错：如将异丙嗪针调配成地塞米松针。
3. 剂量剂型差错主要有两种剂型：（1）药品剂型差错：如将左氧针错写成左氧片。
（2）药品规格差错：如将罗红霉素50mg错写成罗红霉素150mg。
4. 药品品种差错外包装相似导致差错：如将止嗽化痰颗粒错发成排石颗粒，两药均为南京同仁堂生产；将美托洛尔片剂错发成非洛地平片剂，两者均是阿斯利康的品种，它们的外包装大小、颜色、字号均相似。
5. 收费处划价差错我院划价、收费人员均为非药学专业人员，对药品专业知识了解甚少，缺少与专业药剂人员的沟通，对医生处方中的书写错误、配伍禁忌等问题难以识别，给后续药房调配人员配方增加了风险，如：将替硝唑针剂划成片剂等。
6. 用法和用量差错发出正确的药品，但未按医嘱交待正确的用法和用量引起患者用药错误。
（1）给药方式差错：内服药应说明服用间隔时间，特殊作用的药品应交待是饭前还是饭后，吞服还是碎片服用；外用药是外擦还是外涂；肛肠、阴道及喷雾给药等应交待详细用法，防止误用。
【1】（2）用量差错如：阿奇霉素片0.5，PO,Bid。
实际上根据该药半衰期每日只要服一次即可。
7. 效期差错每种药品在说明书上都标有生产批号、有效期，由于本院药房部分药品供应和消耗情况难以把握，药品不会按照预期消耗，可能出现库存药品超过有效期的情况，如：将过期药品发放给病人而造成差错。
8、储存条件差错发放已降解的药物，很多药物有避光存放要求：如维生素K注射液，发现药液由淡黄色变成深黄色，虽然在有效期内，也不能发给患者。
9、错发患者药品差错此差错多发生于发药时未核对病人姓名或者多名患者同时取药时核对不准确造成张冠李戴。
1.差错产生原因分析（一）人的因素1、医生的原因医生处方书写性差错，将选择的药物剂量、剂型、给药途径、浓度或给药次数写错，例如：将10%葡萄糖写成5%葡萄糖。
2、药师的原因（1）药师自身素质门诊药房的调剂工作是一项专业技能很强的工作，担负着医生处方的审查、理解和诠释。
门诊药师必须具备临床药学的相关专业知识，了解药事管理及法规的相关规定，如果光凭自身经验调配，对医生处方用药的合理性及不良反应不能做出准确判断；对不断涌现的新药物，新剂型、新用法了解不足；对药品适应症把握不全，均会造成发药差错。
（2）药师的心理素质对药房工作人员来说，最重要的是按照“四查十对” 进行正确的调剂工作，而对病人及家属来说，更重要的是病人的感受和发药速率，因此，他们常在药师调剂过程中反复唠叨，或对调剂工作品头论足，这时容易使药师产生急躁、从速心理，为求速度，很易造成漏发、少发、错发。
（3）药师工作态度调配时责任心不强，聊天或打电话、看报纸等。
3、患者的原因（1）患者在就医过程中已经身心疲惫，往往在最后取药时表现为心情烦躁，催促药师。
（2）老年患者、母亲带儿童的，由于注意力不集中，常有自己少拿、错拿现象。
（3）药师发药时，因口音不同或环境嘈杂，患者同名同姓等多种因素，患者可能听错姓名，而药剂人员没有及时核对，致使药品发错的情况发生【2】。
（二）客观因素1、药品的因素药品种类繁多，许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品，容易出现药品调剂差错。
2.配方环境药架上药品放置位置发生改变，药师仍习惯从这个位置取药并不核对就发给患者，造成错误；工作场所是否安静、是否受打扰都是发生差错原因。
3、调剂制度不健全门诊药房调剂工作制度、操作规范及配方制度不健全；双人核对制度执行不严格等。
4、调剂模式门诊药房工作场所狭小，人员缺少，每天门诊量大，尤其上午就诊高峰期，工作人员长时间、高强度的配方模式不可避免地增加了出错几率。
1.应对差错的干预措施1、在门诊药房建立健全药品管理规章制度，严格遵守操作规程及配方的查对制度。
药师调配处方时必须仔细核对处方和发票，发出的药品要经过复核人复核，详细交待患者用药方法及注意事项及可能出现的不良反应。
2、建立并完善医院用药监测体系和药物差错报告制度。
从医院用药系统两个环节入手，严格监测用药情况，避免药物差错的发生【3】。
药物差错报告不仅是药师的职责，它也和医生、护士及其他医务人员相关。
3、教育及培训（1）对药师的教育、培训我们药学工作人员为了给患者提供优质服务，必须掌握药学基础理论知识，并不断：a,学习掌握医学有关的新知识，新成果，新技术，不断运用到药学工作中，如我院已经全程使用HIS计算机网络系统，有利于差错的查找，发现并予以纠正【4】。
药剂科每周组织一次业务知识讲座，均由中级以上的药师主讲，每人每年平均进行三次讲座，不断强化业务知识。
b.学习法律、法规、医疗事故处理条例，防患于未然，明确差错事故的危害性。
做到三个“不放过” ：差错事故的原因未找准不放过；责任者未接受教育不放过；防范措施未定好不放过。
C.每月对门诊药房药师进行技术考核，两次不合格者，扣除部分奖金。
（2）加强不合理处方的审核临床药师应加强对不合理用药处方的审核，如果发现问题及时反馈，及时与医生沟通，防止因医生开了不规范处方等原因给患者调剂出与病情不符或具有严重不良反应和禁忌症的药品，印制“药房与医生联系单”，减少医患纠纷，增强医患双方的信任度。
（3）对临床医生的培训为避免医生处方书写性差错，药剂科定期编写《药情通报》、《中西药品目录》，医务科对相关科室进行定期考核并定期检查医生处方，进行处方点评并及时纠正。
4、加强发药环节的质量控制（1）药品存放科学合理。
科学合理地摆放药品，按剂型、药品分类存放，按规律集中摆放；注意外包装相似、容易混淆的药品分开存放; 外包装相似的药品拍成照片挂到墙上提醒大家；设立专职药品管理员，专门负责药品管理；建立药品质量检查登记本，效期药品登记本，张贴到药房醒目位置；定期检查药品外观等。
（2）重视发药交待环节，指导患者安全用药。
a.印制“ 用法、用量”不干胶标签，根据医嘱写上用法、用量，发药时贴在相应的药盒或药袋上，便于患者用药时参考。
b.全部药品调配齐全，一次发出窗口。
我院药房在每个窗口配备小盆，要求药师将一张处方上调剂好的所有药品全部放入小盆后，一次端到窗口，呼唤患者姓名，核对准确，发给病人。
C.在取药处，单独设立药事咨询处，由经验丰富的药师为患者提供药物咨询、用药指导、最新的药物情况，现场解决患者用药疑难问题，加强与医生、收费人员的沟通；对患者进行健康生活方式的指导，如：三高患者坚持适当锻炼并注意饮食平衡等。
5 改善工作环境，建立良好的工作程序。
增加门诊药房的工作面积，改善药师工作环境，目前我院已搬进新大楼，药房面积已大大增加；药架、药品摆放有序，空间布局科学、合理；药师工作紧张有序，调配、发药人员上、下午轮换，缓解发药人员的精神压力；建立药房应急机制，在门诊发药高峰期增开窗口，增加药师调配人员。
在门诊患者治疗的过程中药品的调配与发放是最后一个环节，因此药房处方的调配服务质量水平高低，将会直接影响到患者及家属的用药安全性以及服务满意度。
门诊药房的发药与患者及家属直观接触，因此服务质量容易受到多方面因素的综合影响，所以相关工作人员必须加强管理工作，提高处方调配操作的规范性。
针对门诊药房处方调配实际工作中的各项问题，有关人员必须积极利用现代化的信息管理手段加以解决，不仅要端正自身的工作态度，同时还要加强耐心与责任心，面对患者及家属提出的各项问题认真解答，高效提供更具专业性、安全性的药品服务。
在出现门诊药房发药差错，患者及家属的心情波动相对较大，可能伴随较差的语言情绪，此时作为医护人员必须加强配合及时与患者及家属进行有效的解释与沟通，避免因沟通不畅导致医患矛盾突出，由此可能导致医患关系恶化。
总而言之，门诊药房发药差错，不仅对患者的用药安全性会造成不良影响，同时也会对医院及医务工作者的形象带来负面影响，因此药师工作者必须加强专业知识的学习从而提高自身专业技能水平，尽可能的避免出现发药差错。
综上所述，提高医院门诊药房处方调配质量，需要我们每个药事服务人员时刻为病人着想，以高度的工作责任心，精湛的业务水平，认真细致地做好每个工作环节，将处方调配差错降到最低。
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