安氏三类骨性错合的早期治疗

安氏三类骨性错合的早期治疗 张雨辉 综述 刘红彦 审校 安氏Ⅲ类错合指前牙反合或对合、磨牙关系近中的一类错合，是临床上较为 常见的一种错合畸形[1]。根据北京大学口腔医学院的调查，乳牙期、替牙期和恒牙期的患病率分别为 8.4％、4.6％和 5.5％[2]。骨性安氏Ⅲ类错合是错合畸形中较为严重的一种类型,虽然它的发病率低于骨性Ⅰ类和Ⅱ类错合畸形,但是治疗骨性Ⅲ类错合独具挑战性。本文分别从骨性Ⅲ类的概念、病因机制、鉴别诊断、早期治疗方法、保持与复发等系统地将国内外学者的研究现状加以总结。 1、骨性安氏Ⅲ类的概念及主要特征 由于上下颌骨生长不均衡造成的颌间关系异常,表现为下颌前突，上颌后缩，或下颌前突伴上颌后缩，导致前牙反合、磨牙Ⅲ类咬合关系，上下前牙有不同程度的代偿，Ⅲ类骨面型显著,下颌前突且不能后退，ANB〈0°[3]。 2、骨性Ⅲ类错合的病因机制 2.1 遗传因素：安氏Ⅲ类错合有明显的遗传倾向[4]。20 世纪早期，根据孟德尔遗传学理论，人们就认为，牙、颌面比例遗传是影响错合畸形的主要因素，在某种程度上发育的异常、功能改变、创伤等可能对其影响，但更主要的是错合畸形在胚胎受精早期已被确定，尤其是骨性Ⅲ类错合畸形的患者多有家族史[5] 。 2.2 环境因素：Harvold 等通过对一只生长发育中的猴子进行鼻阻塞的试验证 明，口呼吸可引起头位姿势改变，并使其发展成下颌前突畸形 [6] 。另外，下颌过度 前伸，吐舌、喂养方式不正确，扁桃体肥大等环境因素也会导致骨性Ⅲ类错合畸 形。还有一些与骨骼发育有关的疾病，如内分泌障碍、脑下垂体疾病，佝偻病等 也会因上下颌骨发育不调表现为Ⅲ类错合 [7] 。 3.鉴别诊断：骨性与非骨性Ⅲ类错合的鉴别诊断 3.1 非骨性Ⅲ类错合：非骨性Ⅲ类错合分为功能性和牙源性。功能性Ⅲ类错合 是由于下颌运动受合障碍、不良习惯等影响，发生功能性前伸形成的多数前牙反 合，它不是由于上下颌骨发育异常而引起的。一般没有家族史，但有些非骨性Ⅲ 类错合也有家族史表现。正中合位时，面型为凹面型，后退位时，面型明显改善， 为直面型。下颌平面角为均角或低角。磨牙、尖牙关系多为中性，或轻度近中关 系，反覆盖较小，不会超过 2～3mm，反覆合较深，一般没有上下切牙的代偿表现。 对于替牙期功能性Ⅲ类错合，由肌位到牙位,下颌闭合道明显前伸,功能分析法提 示：应用正中合位与姿势位两张 x 线片重叠，测量得 D(颅底平面上，平分穿过下 21 颌髁突段中心点)Gn＇(姿势位时颏顶点)与 DGn(正中合位颏顶点)长度差比正常参 考值(0．95±0．82mm)大，测量两张 x 线片下中切牙切点连线与前颅底平面的后 下交角比正常值(76．59°±12．04°)小 [8] 。对于下颌能功能性后退位的患者，正 中合位的 ANB 角意义不大，掩盖了上下颌骨前后向位置异常的真实情况，而正中 关系位时的 ANB 角才能作为参考标准 [9] 。近年有国内的学者提出修正头影测量法 即：将下颌后退位头影测量片的下颌部分描记后剪下，将其与后退位头侧片重叠， 然后以下颌髁状突顶为中心逆时针旋转至后牙有咬合接触再在该重叠图上进行描 记、测量，所得分析结果具有较好临床诊断意义 [10] 。假性Ⅲ类错合的治疗反应较 好，预后较佳。牙性者上下颌骨形态和结构正常，错合仅由牙与牙槽错位而形成， 可表现为上切牙舌向错位、下切牙唇向错位或两者皆有，后牙为中性或轻度近中 关系，并常与其他各类错合同时存在 [11] 。 3.2 骨性Ⅲ类错合：常常有家族史，一般不存在下颌功能性移位，或前牙不 能退至对刃关系。骨性Ⅲ类错合为明显的凹面型，即便下颌后退，也表现为凹面 型。下颌平面角为高角。磨牙关系为明显Ⅲ关系，前牙反覆合一般较小，反覆盖 较大，且为明显的代偿表现 [12] 。

4.Ⅲ类错合的早期矫治方法：骨性错合的早期治疗又叫生长改良治疗，它是 通过口外力矫治器或功能性矫治器等治疗手段，对具有生长发育潜力的儿童所存 在的上下颌骨间大小、形态、位置的不协调进行矫治，从而改善上下颌骨间的关 系．生长改良是治疗轻、中度骨性Ⅲ类错合的首选方法。青春快速生长前期和生 长高峰期为骨生长改良的最佳时期。对青春迸发期的评估，生理龄的确定比实际 年龄更准确。我们常通过第二性征、身高体重过变化及手腕骨、颈椎骨 X 光片， 确定患者的生理年龄 [11] 。治疗方法包括前方牵引、头帽颏兜和功能矫治器等。治 疗方法选择根据错合病因的正确诊断，例如上颌后缩，下颌前突，或者上颌后缩 伴下颌前突。 4.1 上颌前方牵引矫治器 文献报道，骨性Ⅲ类错合患者中有42％～63％伴有不同程度的上颌骨发育不 足 [13] 。Guyer等 [14] 也发现，骨性Ⅲ类错合中下颌前突而上颌正常者为19％，下颌前 突而上颌后缩者占4％，上颌后缩而下颌正常者占23％。所以，临床医生常使用前 方牵引，矫治以上颌发育不足为主的骨性Ⅲ类错合，其主要目的是促进上颌骨发 育，抑制下颌骨发育，改善上下颌骨间位置和大小的不协调关系。 4.1.1关于前方牵引矫治反合的机理有很多的动物实验，临床研究和生物力学 研究表明 [15-17] ：主要有以下3个方面变化：1)上颌骨前移同时向前上方旋转；2)下 颌骨向后下方旋转同时伴前面高增加。上颌后部牙及牙槽向下生长多引起垂直向 的变化；3)上前牙唇倾，下前牙直立、舌倾，磨牙伸长。 22 4.1.2对于前方牵引治疗以上颌发育不足为主的骨性Ⅲ类错合的效果已得到 正畸界医生的认可，但其最佳治疗时机却一直存在争议。Cozzan [18] 认为，患者在4 岁时接受治疗，上颌生长的方向与前牵引的方向相一致，稳定性较高。McNamara [19] 认为Ⅲ类前牵的最佳时间为替牙早期。也有学者认为前牵最佳时间为6-8岁，待上 颌第一磨牙和中切牙萌出后再进行 [20] 。chaJlg [21] 等对40名乳牙期Ⅲ类错合患者与 相同数量的正常合儿童进行颅面结构的头影测量分析发现：乳牙期Ⅲ类错合的颅 面结构特点为上颌后缩．下颌前突，并且以上颌后缩为主，建议乳牙期使用前方 牵引治疗。有学者 [22] 对替牙早期和晚期Ⅲ类错合进行前方牵引的骨骼变化进行了 研究，发现平均年龄为10岁3个月的晚期治疗组骨骼变化没有平均年龄6岁9个月的 早期矫治组好。由于上颌骨的生长发育在8岁时已经接近完成，因此有学者主张安 氏Ⅲ类错合的矫形治疗应该尽早开始，对于骨性Ⅲ类患者应在乳牙期开始进行前 方牵引。Kyumg [23] 等对85名以上颌后缩为主的Ⅲ类患者进行前牵后的头影测量分 析，比较其前牵引效果，发现青春高峰期和高峰前期无显著差异，而高峰期后上 颌骨发育下降。王春玲 [24] 等根据头颅侧位片将颈椎成熟度分为三组，生长加速期 及高峰期患者上颌前移量没有明显差异，但生长减速期患者的前移量较少，说明 前牵效果与骨龄的关系。Jiuhui Jiang [25] 等建议前牵双期矫治在生长发育晚期即 恒牙列早期开始，因此时对患者生长趋势判断更容易，并可缩短Ⅰ期的保持时间 和整个疗程。Jiang [26] 等也支持此观点。Dong-Yui Lee [27] 等通过试验证明乳牙期比 替牙期前牵效果好，但更易复发，建议前牵到替牙期再进行。虽然很多临床医生 认为乳牙期及替牙早期进行上颌前牵引治疗骨性Ⅲ类错合可得到较好效果，但因 此时未达到生长发育高峰期，上、下颌骨骨性异常程度还未表现出来，所以矫形 治疗在下颌骨进人生长高峰期前即已结束，不能在下颌骨生长最快的时期阻断其 生长发育。因此，对于下颌骨性发育异常的Ⅲ类患者来说，早期治疗效果难以保 持。 4.1.3 前方牵引的力的作用点、方向和前牵的时机同样重要。在上颌复合体的 矫形治疗中，上颌复合体因矫形力作用的部位和方向的不同将产生上下、前后的 移动，这些移动对调整颌骨前后、垂直关系很重要，而上颌复合体受力后的移动 趋势取决于力的作用线和阻力中心的位置关系。但是，对上颌复合体和牙弓的阻 力中心的位置却存在争议，Tanne [28，29] 等人认为上颌复合体的阻抗中心在上颌第一、 二前磨牙根尖之间。而 MiKi [33] 发现阻抗中心的前后位置在第一、二前磨牙，位于 鼻底上 5mm。赵志河等 [34] 采用三维有限元方法确定，上颌复合体的阻力中心在正中 矢状面上，前后位置在第一磨牙和第二前磨牙之间，高度在梨状孔下缘；上颌牙 弓的阻力中心在正中矢状面上，前后位置在第二前磨牙，高度约在前磨牙根尖。 当从尖牙前下 37°牵引时，作用力同时经过上颌复合体的阻力中心和下颌牙弓阻 23 力中心，使上颌复合体及上颌牙弓水平前移。其他一些学者的研究也有与此类似。 关于矫形力的作用部位，当水平前牵引时，从第一磨牙牵引比从尖牙牵引所引起 的上颌复合体逆时针旋转大。而当前牵引的角度从 30°~ -30°时（从上尖牙处牵 引），上颌骨与颧骨呈逆时针旋转，旋转量逐渐减小。因此，对有开合倾向或上 颌骨生长方向逆时针旋转者，为了避免前牵引时的逆时针旋转，应采用从尖牙处 开始且方向为前下 30°的矫形力 [32] 。 4.1.4前方牵引与其它装置的联合应用 4.1.4.1前方牵引与快速扩弓：上颌前方牵引结合快速扩弓是治疗上颌后缩为 主的Ⅲ类错合的有效方法。虽然对快速扩弓对前方牵引的意义仍有争论，但多数 学者肯定扩弓能起到松解骨缝、促进上颌骨前移的作用。周彦恒等 [33] 认为使用上 颌反复扩弓回缩结合前方牵引的方法治疗上颌后缩患者是可行的，其对前移上颌 的效果优于单次扩弓结合前方牵。Devrim Isci等 [34] 研究发现反复扩弓结合前牵组 的ANB角和前牙覆盖的增加明显大于单次扩弓组。Yu HS等 [35］ 研究结果显示，扩弓 使腭中缝打开，可减小前牵过程中上颌骨和颧弓的逆时针旋转，这对垂直生长型 和有开合趋势的患者是有利的。Pawan Gautam等