广州市城镇基本医疗保险

广州市城镇基本医疗保险

普通门诊医疗费用统筹办法

政策及操作指引（第二版）

一、适用人群

1、参加本市城镇职工基本医疗保险的在职职工及退休人员（简称“在职职工及退休人员”）；

2、参加本市城镇灵活就业人员医疗保险人员（简称“灵活就业人员”）；

3、参加本市外来从业人员基本医疗保险的人员（简称“外来从业人员”）；

※参加本市城镇居民基本医疗保险的人员，按《印发广州市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知》（穗府办[2008]22号的有关规定执行。

二、参保征缴

1、不需要另外办理参保及缴费手续

社会保险系统自动为符合规定范围的人员办理登记，自动扣划个人医疗账户资金或拨转医保费。

参保单位的个人均不需办理任何参保及缴费手续。

外来从业人员医疗保险基本医疗保险统筹基金对普通门诊统筹金给予补助。

3、个人医疗账户注资调整

筹集普通门诊统筹基金后，在职职工和退休人员的个人医疗账户有相应的调整。

例一：参保职工40岁，缴纳基数为3000元，则其个人医疗账户注资数=个人医疗账户应注资数-扣划普通门诊统筹基金数=（3000*2%+3000*2%）-3000*1%=120-30=90元。

例二：2009社保年度，上年度本市单位职工平均月工资为3780元，则退休人员个人医疗账户注资数=个人医疗账户应注资数-划扣普通门诊统筹基金数=3780*5.1%-3780*1%=192.78-37.8=154.98元。

三、统筹待遇

1、待遇起始时间

参保人享受普通门诊统筹待遇与享受基本医疗保险统筹待遇同步。可享受基本医疗保险统筹待遇的，同时可享受普通门诊统筹待遇；停止享

受基本医疗保险统筹待遇的，同时停止享受普通门诊统筹待遇。

※在2009年7月1日实施普通门诊统筹前，原已参加基本医疗保险的人员，社会保险系统自动于7月份为参保人进行普通门诊统筹登记，8月份划扣个人医疗账户资金或拨转医保费，参保人于8月份开始享受普通门诊统筹待遇。

2、支付范围

符合本市基本医疗保险普通门诊统筹药品目录、诊疗项目目录范围及基本医疗保险的相关规定的普通门诊基本医疗费用。

※普通门诊指基本医疗保险门诊特定项目及指定慢性病门诊待遇以外的门、急诊。

3

※参保人享受门诊特定项目，指定慢性病门诊医疗保险待遇的部分，普通门诊统筹基金不再重复支付（即参保人办理门诊特定项目、指定慢

性病门诊医疗保险待遇记账结算后的自负部分金额，不得同时使用普

通门诊统筹基金支付，也就是说同一个门诊处方不能同时享受门诊特

定项目、特定慢性病及普通门诊统筹待遇）。

※办理长期异地就医的参保人，从办理异地就医手续的次月1日起按包干方式享受普通门诊统筹待遇，普通门诊统筹基金将于每月18日后

个人医疗账户注资时一并划入参保人个人医疗账户；从办理取消异地

就医手续的次月1日起停止按包干方式享受普通门诊统筹待遇。

四、就医管理

1、就医须知

参保人应当在本市定点医疗机构中，选择1家社区卫生服务机构（或指定基层医疗机构）及1家其他医疗机构，作为普通门诊就医的定点医疗机构（简称“门诊选定医院”）。在门诊选定医院就医，可以享受普通门诊统筹待遇。

参保人在指定的专科医院进行相应专科门诊就医不受选点限制，可以享受普通门诊统筹待遇，不需办理选点手续。

※社区卫生服务机构、指定基层医疗机构可在广州保险管理网查询。

※门诊选定一经选定，在1个社会保险年度内原则上不予变更。但参保人在年度内发生户口迁移、居住地变化、工作单位变动或因定点医疗

机构资格变化等情形的，可到医保经办机构办理变更手续，选定变更

时即生效。

※新社保年度参保人可以重新选择门诊选定医院。

※新社保年度参保人不变更门诊选定医院的，不需重新办理选点手续。

※新社保年度指每年的7月1日至次年的6月30日。

3、就医流程

4、费用结算

普通门诊基本费用中，属于个人支付部分的，参保人可使用个人医疗账户或现金支付；属于普通门诊统筹金支付的，定点医疗机构先予记账，由医保经办机构与定点医疗机构结算。

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