3.《他汀类药物防治缺血性卒中短暂性脑缺血发作专家共识》解读

筛选高危的无症状性ICAS患者，积极他汀治疗
严重的颅内动脉狭窄 （>70%）
微栓子监测阳性
颅内动脉的斑块成分有 易损特征
提示具有 高危个体 的特征※
同时伴有颅外动脉狭窄
颅内动脉狭窄不断进展
颅内动脉狭窄的数量超 过1处
※借鉴WASID（华法林和阿司匹林治疗症状性颅内动脉疾病的比较，Warfarin versus Aspirin for Symptomatic Intracranial Disease）研究中“易损的颅内动脉狭窄”的特征
250
P<0.001 OR 8.67 95%CI (3.05, 24.63)
200 150
100 50 0
梗死灶体积 中位数74ml
P=0.002
梗死灶体积 中位数26ml
对照组(未使用他汀)停用他汀组 N=126 N=46
阿托伐他汀组 N=43
Blanco M, et al. Neurology. 2007;69:904–910.
27%
高血压
纳入 标准
48%
糖尿病
25%
冠心病
• LDL-c＜ 3.4mmol/L
50%
以上
hsCRP高
• LDL-C＜3.4 mmol/L，TG ＜5.6 mmol/L， • 男≥50岁，女≥60岁，无心 血管、卒中病史或CHD等危症 • hsCRP≥2.0 mg/L • 至少1种心血管病危险因素: 高血压、HDL-C低、吸烟或早 发CHD家族史］
2009年一项纳入40例的小样本量的观察性研究，利用磁共振血管成像 （MRA）评价无症状性颅内狭窄（ICAS）的进展，弥补他汀治疗无症状性 ICAS研究的空白 结果提示，阿托伐他汀（40 mg/d）治疗可使58%患者ICAS逆转，38%患 者ICAS稳定。
Tan TY, et al. J Neurol. 2009; 256:187–193
注：小图中暗红色区域为“卒中高发带”
Xu G, et al. Stroke. 2013;44(7):1775-83.
卒中重要的危险因素——胆固醇流行趋势： 以中国为主的地区与全球趋势背道而驰
男性 女性
每10年↑ 0.08mmol/L
东亚/东南亚/太平洋地区
每10年↑ 0.09mmol/L
东亚/东南亚/太平洋地 区
• 40-79岁 • 无心血管疾病史 • 伴有至少3个其他心 • LDL-c＜4.14mmol/L 血管危险因素 • 空腹TG 6.78mmol/L • 以下至少一项：视网膜病 变、白蛋白尿、目前抽烟或 高血压
1. Sever PS, et al. Lancet, 2003, 361:1149-1158. 2. Colhoun HM, et al. Lancet, 2004, 364:685-696. 3. LaRosa JC, et al. N Engl J Med, 2005, 352:1425-1435. 4. Ridker PM, et al. N Engl J Med, 2008, 359:2195-2207.
2011年美国颅外颈动脉和椎动脉疾病管理指南 明确推荐他汀治疗
• 对于所有颅外颈动脉或椎动脉狭
窄的患者，均推荐应用他汀类药
物将LDL-C降至100mg/dL
(2.6mmol/L)以下。（I, B）
Brott TG, et al. Stroke. 2011;42(8):e464-540.
颅内动脉狭窄：他汀使94%患者无症状性颅内 狭窄（ICAS）逆转或稳定
入院前未使用 他汀的患者
215例 IS 患者 （卒中发作24Hr 内入院治疗）
对照组 N=126 干预组 N=89
入院前使用 他汀的患者 随机 分组
入院立即启动 阿托伐他汀 20mg/d N=43 入院后3天内 停用他汀 N=46
Blanco M, et al. Neurology. 2007;69:904–910.
美国东南部地区卒中死亡率 较高，被称为“卒中高发 带”，那么中国是否存在“卒 中高发带”呢？ 研究者收集1980-2010年我 国境内所有卒中发病率数据。 结果显示：卒中发病率高的省 （市）：黑龙江、西藏、吉 林、辽宁、新疆、河北、内蒙 古、北京及宁夏九省（市）， 我国西部及北部构成了我国的 “卒中高发带”（236.2/ 10 万）人，明显高于带外区域 （109.7/ 10万）
缺血性卒中发病时已服用他 汀治疗的患者，在急性期继 续他汀治疗是合理的(IIa类推 荐，B级证据) (新推荐)
Jauch EC, et al. Stroke. 2013;44(3):870-947.
他汀新推荐的证据来源：2007 Neurology 他汀治疗显著改善急性缺血性卒中患者功能预后
研究设计：
无论入院前是否使用他汀： 越早启动他汀治疗预后越好
此回顾性队列研究纳入12,689例在北加州凯撒医疗中心17家医院接受治疗的缺 血性卒中患者，探讨缺血性卒中住院前/期间使用他汀与卒中后患者生存率是否具有 相关性 主要结果：论入院前是否使用他汀，入院后越早启动他汀治疗预后越好
组间差异： P<0.001
新共识全面复习他汀相关最新文献，在以下方面进行了更新：
一级预防 急性期 二级预防 安全性
个体化分层 治疗 卒中高危个 体治疗
新推荐
治疗目标的 更新
脑出血建 治疗目标的 治疗目标的更 议的更新 更新治疗 新
2013 最新Meta分析： 再次证实他汀在防治脑血管病中的获益
为评价不同他汀对主要脑血管事件的效应是否有差异，研究者纳入了61项研究， 包括18,7038例伴有心血管疾病或者有发生心血管疾病风险的患者 结果显示，总体人群中，他汀显著降低主要脑血管事件风险达18%，在不同他汀 中，阿托伐他汀、普伐他汀及辛伐他汀显著降低主要脑血管事件风险，然而，瑞舒 伐他汀、氟伐他汀及洛伐他汀未能显著降低主要脑血管事件风险
Arenillas JF. Stroke, 2011, 42:S20-S23
他汀共识对于一级预防的推荐
共识1 缺血性卒中/TIA的一级预防，应在生活方式改变的基础上 ，参考NCEP ATP Ⅲ原则，针对不同危险水平所对应的LDL-C目 标值，个体化地分层启动他汀治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。 共识2 具有高危特征的颅内、颅外动脉硬化患者推荐强化他汀治 疗以预防首发卒中风险，建议将LDL-C目标值控制＜2.6 mmol/L（Ⅰ类推荐，B级证据）；对于极高危患者建议将LDLC目标值控制＜1.8 mmol/L（Ⅱ类推荐，B级证据）。
26%
总体人群（一级预 防和二级预防）
14%
10%
25%
18%
Naci H, et al.,QJM. 2013;106(4):299-306.
针对合并不同危险因素人群：一致证实他汀可 显著降低卒中初发风险
ASCOT-LLA研究1 CARDS研究2 TNT研究3 JUPITER研究4 降低缺血性 卒中风险 阿托伐他汀10 mg 阿托伐他汀10 mg 阿托伐他汀80 mg 降低卒中风险 降低卒中风险 降低卒中风险
组间差异： P<0.001
Flint AC, et al. Stroke. 2012;43:147-154.
大剂量他汀较小剂量：死亡率显著降低
主要结果： 住院前或在住院前/期间服用≥60 mg/d他汀类药物的患者，其死亡率相对于服用 <60 mg/d者显著降低
入院前使用他汀
1.0
生存比例 0.9 0.8 ≥60ห้องสมุดไป่ตู้g/d <60mg/d 未使用他汀
Farzadfar F, et al. Lancet. 2011; 377: 578–86
控制高血脂最有效的药物：他汀类药物 应用远远不够
HPS2-THRIVE研究：于2007年6月至2007年12月在10座城市的39 家三级医院中对符合条件的缺血性脑卒中患者(n=5,585) 利用电子问卷 进行调查。
Among patients already taking statins at the time of onset of ischemic stroke, continuation of statin therapy during the acute period is reasonable (Class IIa; Level of Evidence B). (New recommendation)
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 阿司匹林 中药 CCB β受体阻滞剂 ACEI 他汀 69.6% 54.0%
34.5% 21.9%
21.6% 19.6%
蒋立新, 等. 中国流行病学杂志 2010;31(8):925-928
新版《他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑 缺血发作专家共识》更新要点
2007 Neurology: 急性缺血性卒中患者应用 他汀治疗，显著改善患者功能预后
主要终点： 卒中急性期立即启动阿托伐他汀20mg/d治疗，显著改善患者神经功能评分(mRS 评分<2患者比例显著高于未使用他汀组， 停用他汀组不良预后风险增加4.66倍) P=0.043
mRS评分>2的患者百分比
颅外动脉狭窄：与无颈动脉狭窄患者相比，合并颈动 脉狭窄患者他汀治疗获益更大
SPARCL研究亚组分析显示，阿托伐他汀对于有或无颈动脉狭窄的患者 均能获益，但与无颈动脉狭窄患者相比，合并颈动脉狭窄患者获益更大
HR (95%CI) 安慰剂更优 阿托伐他汀更优
SPARCL Investigators. Stroke. 2008;39(12):3297-302.
次要终点： 卒中急性期立即启动阿托伐他汀20mg/d治 疗，显著降低卒中患者早期神经功能缺损（ END）发生率(停用他汀组END发生率增加 8.67倍)