抗菌药物规范使用管理制度

精品文档 1.个体化用药：严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应 和给药剂量、用法，制定个体化的给药方案。感染性疾病应 根据药敏结合临床分析选择药物，避免滥用。抗菌药物的选 择结合临床诊断、感染部位，尽量选用有效、价廉、毒性小 的药物，能用窄谱抗菌药物控制的感染，尽量不用广谱，以 减少耐药菌株和二重感染的发生。 2.有样必采:在使用或者更换抗菌药物治疗前应正确采集 标本，做病原学及药敏试验，力求做到“有样必采”。并根 据药敏试验结果选择或者更换原来抗菌药物治疗方案。 3.分线管理：根据抗菌药物的抗菌谱、疗效和不良反应 分为一、二、三线，并实施分线分级管理。 4.审批制度：使用三线抗菌药物或者二联抗菌药物必须有 微生物药敏试验结果为依据，无药敏试验的必须有科主任及 医务科审批。 5.记录用药： 所有使用、 更换抗菌药物必须有病程记录， 记录内容包括所用药物的通用名称、用药剂量、给药途径和 次数、疗程等，必须有合理的病情分析。 6.疗程用药：抗菌药物使用的疗程，普通感染的不超过 5 天，超过 5 天的必须有明确的感染证据并在病程录上具体

. 精品文档 分析记录 7.换药有理：抗菌药物的更换，普通感染患者用药 72 小时(重症感染 48 小时)后，可根据临床反应或者临床微生 物学检查结果，决定是否更换所用抗菌药物。 8.联合有据：抗菌药物的联合使用适应症：对单一抗菌 药物不能控制的严重、混合或者难治性感染，以及既需要长期 用药而又使病人免于产生细菌耐药或者避免药物的毒副作用 的产生，可采用联合用药。 9.拒绝滥用：非感染性疾病和病毒性感染疾病，原则上 不使用抗菌药物。 10.预防用药：严格执行卫生部《抗菌药物临床应用指 导原则》有关抗菌药物预防使用的原则和用药方案，不得无 针对性使用广谱抗菌药物作为预防感染手段。预防性使用抗 菌药物仅限于外科围手术期及符合预防用药指征的非手术 病人。 11.越级用药：以下紧急或者危重情况，可越级使用抗菌 药物： (1)感染病情严重者，包括：①败血症、脓毒血症 (Sepsis)等血行感染，或者有休克、呼吸衰竭、 DIC 等合并 症；②中枢神经系统感染；③脏器穿孔引起的急性腹膜炎、 急性盆腔炎等；④感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；⑤严 重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；⑥ 重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；⑦有混

. 精品文档 合感染可能的患者。 (2)、免疫功能低下患者发生感染，包 括：①接受免免疫抑制治疗；②接受抗肿瘤化学疗法；③接 受大剂量肾上腺皮质激素治疗者； ④血 WBC<1×109/L；或者中 性粒细胞＜0.5×109/L；⑤脾切除后不明原因的发热者；⑥ 艾滋病；⑦先天性免疫功能缺陷者。 (3)、致病菌只对二线 或者三线抗菌药物敏感。 12.门诊用药：门诊处方抗菌药物以单用为主，原则上 不超过三天，最多不超过 5 天(抗结核药物除外)。门诊使 用抗菌药物以一线药物为主，严格控制二线及以上抗菌药物 的使用和联合用药。 13.避免耐药：尽量避免皮肤粘膜局部使用抗菌药物。

1.一线抗菌药物的使用，可依病情的需要，由临床执业 医师根据药敏试验结果或者临床经验选择使用； 2.二线抗菌药物由所在病区的科主任或者具由高级职称 医师的审批(在病程录中签名)后方可使用； 3.三线抗菌药物及二联抗菌药物必须由医务科审批后 方可使用。病情严重紧急使用时，必须在使用后 24 小时内 审批。 4.持续全院医师应严格遵守一、二、三线抗生素的使用 权限审批备案制，①住院医师处方权限为一线药，主治医师

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精品文档 处方权限为一、二线药物，科主任和副主任医师及主任医师 处方权限为一、二、三线药物。②住院医师、主治医师在值 班或者急诊时遇到严重感染的情况，可用二、三线抗生素，应 补报科主任批准，并报医务科备案。③三线用药、联合用药 2 种及以上抗感染药物要有药敏监测报告，且须经科主任批 准并报医务科备案。 5.下列情况可直接使用二线药物进行治疗，但若培养及 药敏证实二线以下药物有效时应改为二线以下药物： (1)感染病情严重者如：①败血症、脓毒血症等血行感 染，或者有休克、呼吸衰竭、 DIC 等合并症；②中枢神经系统 感染；③脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感 染性心内膜炎、化脓性心包炎等；⑤严重的肺炎、骨关节感 染、 肝胆系统感染、 蜂窝组织炎； ⑥重度烧伤、 严重复合伤、 多发伤及合并重症感染者；⑦混合感染的患者。 (2)免疫功能低下患者发生感染时，包括：①接受免疫 抑制剂治疗；②接受抗肿瘤化学疗法；③接受大剂量肾上腺 皮质激素治疗者；④血 WBC<1 ×l09/L 或者中性粒细胞<0.5× 109/L；⑤脾切除后不明原因的发热者；⑥艾滋病；⑦先天 性免疫功能缺陷者。 (3)病原菌只对二线抗菌药物敏感的感染。 6.下列情况可直接使用三线药物进行治疗，但若药敏证 实低线药物有效时应改为低线药物。 精品文档 ⑴ 感染病情特殊严重者，包括：①败血症、脓毒血症 等血行感染，或者有休克、呼吸衰竭、 DIC 等合并症；②中枢 神经感染； ③经心肺复苏术救回的病人； ④使用人工呼吸器。 ⑵ 接受免疫抑制剂或者抗癌化学疗法的病人， 且血 WBC<1 ×l09／L 或者中性粒细胞<0.5×109／L。 ⑶ 病原菌只对三线抗菌药物敏感的感染。

1. Ⅰ类切口围手术期抗菌药物预防用药时间普通不超 过 24-48 小时；无植入物最多不超过 3 天，有植入物最多不 超过 5 天；术后超过期限仍需使用的，必须有明确的感染证 据并在病程录上具体分析记录。 2. Ⅱ类切口围手术期抗菌药物预防用药时间原则上不 超过 48 小时，延长用药的必须要有明确的病程分析记录， 超过 5 天的必须有明确的感染证据并在病程录上具体分析记 录。 3.Ⅲ类切口术后预防用药可依据患者情况酌量延长，超 过 5 天的必须有明确的感染证据并在病程录上具体分析记 录。

1.严格掌握适应证 ,凡属可用可不用的尽量不用，使用 . 精品文档 抗生素必须要有明确的指证，而且除考虑抗生素的抗菌作用 的针对性外，还必须掌握药物的不良反应和体内过程与疗效 的关系。 2.抗生素的使用要严格分级管理制度，根据医院发布的 医生使用抗生素权限，不同级别的医师决定不同级别的抗生 素的使用，杜绝越级使用抗生素。特殊抗生素的使用必须要 有科主任或者拥有权限的专科医师经过讨论后方可进行使用， 并在病程记录中进行记载。 3.应尽量根病原学结果(如各种培养、涂片)选用敏感 抗生素，同时在使用抗生素过程中，多进行病原学培养。 4.抗生素的使用要建立合理的评价制度，每三天应根据 体温、 血常规、 病人体征等对所使用抗生素的效果进行评价， 及时调整或者终止抗生素的使用。 5.重症医学科为全院危重病人的抢救中心但同时也承 担部份麻醉复苏的任务，手术病人多，故应严格控制预防使 用抗生素的治疗范围。针对预防使用抗生素的病人，根据病 情如无必要及时住手预防性抗生素的使用。

1.医院药事委员会：全面负责抗感染药物管理，制定抗 生素招标计划、品种、档次，每季度初例会一次，听取药剂 科、医务科、感染科、门诊办上季度日常管理工作汇报，经

. 精品文档 常检查和监督工作，分析情况掌握动态，调控抗生素的使用

率。 2.医务科：负责检查、催促、指导医护人员严格执行抗 感染药物应用原则和细则，每月检查或者抽查住院病人使用抗 生素情况，掌握一、二、三线药品使用情况。 3.药剂科：具体负责抗感染药物应用管理，采购供应， 每月抗生素用量排名。加强对临床用指导，主动为临床用药 服务，逐步参加用药查房。负责全院门诊抗生素用药调查， 组织进行处方点评。 4.院感科：每季度对病区抗生素使用和病原学检查情况 和院内感染进行调查，将调查结果向院感委员会、抗生素合 理使用管理委员会。 5.护理部：指导、催促护理人员学习和掌握抗生素临床 应用的基本知识及新理论、新方法。 6.门诊办： 每月抽查门诊病人使用抗生素情况， 以及一、 二、三线药品使用变化。 7.临床各病区、急诊科等科室成立药事管理小组，科主 任指定专人具体登统计每月出院病人抗生素使用，病原学检 测、病种类型、 IⅡⅢ联抗生素等指标，并协助医务科、院 感办等职能科室进行抗生素调查，药敏调查，联合用药情况 的汇总，药效调查，院内感染现状调查等。 8.全院医师必须严格掌握抗感染药物应用的适应症、禁

. 精品文档 忌症，做到针对患者病情能用一线药的不用二线药，能用窄 谱药的不用广谱药，能够单用的不联合用药，即要注重疗效 又要注重价格，降低病人药费支出。 9.临床各病区的主任和医师应把抗生素使用作为三级 查房的必备内容。上级医师在查房中应指导、检查、催促下 级医师合理使用抗生素，下级医师应主动请示上级医师待同 意后下医嘱，如不遵守上级医师医嘱，轻者批评扣奖，重者 待岗。 10.病区管床医师在治疗感染性疾病过程中，如因病情 变化，需调整抗生素必须先做药敏，同时向上级医师和科主 任汇报，必要时请求会诊，绝不允许下级医师不经请示，自 作主张，自行其是更改医嘱，一经查实，赋予严肃处理。 11.对重症感染病人，采集标本送外院进行血药浓度监 测。 12.每年组织科主任和主治以上医师参加省、市抗生素 使用高级班，举办抗生素合理规范应用培训班，并邀请专家 讲课以更新理论和知识。 13.检验科：具体负责全院微生物学监测。开展病原体 的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测， 定期总结、 分析， 向院感委员会反馈， 并向全院发布。 其中： ①对于主要目标细菌耐药率超过 30%的抗菌药物，应及时将 预警信息通报本机构医务人员；②对于主要目标细菌耐药率

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