下呼吸道感染预防与控制制自查表格
××科室医院感染情况自查表
医师人数与床位数之比：□:1以下 □：1以上（含）
护士人数与床位数之比：□3:1以下 □3:1以上（含）
设置情况
独立的重症监护室个
病区内重症监护室个
工作区域
每床使用面积：□＜15m2 □≥152
床间距：□≥1米 □＜1米
单间病房数量：□无 □1间 □≥2间
单间面积：□＜18m2/间 □≥18m2/间
□有 □无
外科手术部位感染防控
1、医务人员接触患者手术部位或者更手术切口敷料前后进行手卫生□有 □无
2、为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程
□有 □无
3、术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管
□有 □无
4、定时观察患者手术切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，及时诊断、治疗和监测手术部位感染
3、遇有污染随时消毒清洁
□有 □无
呼吸机相关肺炎防控
1、人工气道患者采取合适体位
□有 □无
2、严格掌握适应症，选择适宜的通气方式
□有 □无
3、吸痰时严格无菌操作，方法正确
□有 □无
4、呼吸机管道按规定消毒和更换，冷凝水及时消毒后倾倒
□有 □无
5、对危重病人实施正确的口腔护理
□有 □无
6、每天评价是否抗炎撤机
正负压转换隔离病房：□有 □无
具备良好的通风、采光条件 □有 □无
医疗区温度24℃左右 □是 □否
治疗室（储备室） □有 □无
储存室 □有 □无
污物处理区 □有 □无
医疗辅助区
医生办公室 □有 □无
更衣室 □有 □无
值班室 □有 □无
医务人员通道 □有 □无
探视走廊 □有 □无
医疗机构传染病防控及院感工作自查表
医疗机构传染病防控及院感工作自查表一、传染病防控工作自查1. 是否建立了完善的传染病防控管理制度？包括传染病报告和处理流程、传染病防控培训等。
2. 是否设立了传染病防控专职部门或责任人，并明确其职责和权限？3. 是否制定了传染病监测和报告制度？包括定期统计报告传染病发病情况、实时上报疫情等。
4. 是否制定了传染病防控应急预案？并进行了演练和评估。
5. 是否建立了传染病防控的感染源监测和管理制度？包括对病人、职工和环境的监测和管理。
6. 是否开展了传染病相关的职工培训和教育？包括传染病防控知识和技能培训。
7. 是否建立了传染病防控的设施和设备管理制度？包括医疗器械的消毒、医废的处理等。
二、院感工作自查1. 是否建立了完善的院感管理制度？包括院感报告和处理流程、院感防控培训等。
2. 是否设立了院感防控专职部门或责任人，并明确其职责和权限？3. 是否制定了院感监测和报告制度？包括定期统计报告院内感染情况、实时上报院感疫情等。
4. 是否制定了院感防控应急预案？并进行了演练和评估。
5. 是否建立了院感防控的感染源监测和管理制度？包括对患者、职工和环境的监测和管理。
6. 是否开展了院感相关的职工培训和教育？包括院感防控知识和技能培训。
7. 是否建立了院感防控的设施和设备管理制度？包括医疗器械的消毒、医废的处理等。
三、自查结果及改进措施请针对以上自查项目逐一评估并记录自查结果，对不符合要求的问题提出相应的改进措施，并制定改进计划。
四、自查周期和责任人请确定自查的周期和责任人，确保定期进行自查，并及时落实改进措施。
以上内容为医疗机构传染病防控及院感工作自查表，根据自己机构的情况进行填写和执行。
希望能够帮助医疗机构提升传染病防控和院感工作的质量和效果，确保医院环境的卫生与安全。
传染病防控准备检查表
传染病防控准备检查表一、个人防护物资。
1. 口罩。
有没有足够数量的口罩？ （按照家庭成员数量或者员工数量，至少储备能满足[X]天使用的量，例如普通一次性口罩、N95口罩等）口罩的类型是否适合应对传染病？（比如针对飞沫传播的传染病，N95口罩防护效果更好；如果是日常预防，普通医用口罩也可）2. 手套。
检查是否有一次性手套？ （特别是在可能接触污染物的情况下，如清洁、护理病人时很有用，储备量也应满足一定天数的需求）手套的质量是否可靠？（不能是容易破损的劣质手套）3. 护目镜或面罩。
家里或者工作场所是否配备了护目镜或面罩？ （在传染病可能通过飞溅物传播时，如某些呼吸道传染病患者咳嗽喷出的飞沫可能溅入眼睛，这是很重要的防护装备）如果有，是否能正常使用？（没有损坏、镜片清晰等）二、清洁消毒用品。
1. 消毒剂。
有没有消毒剂？ （像含氯消毒剂、酒精等常见消毒剂，要确保有足够的量，并且注意其保质期）知道如何正确使用消毒剂吗？（不同的消毒剂使用方法不同，例如酒精不能大面积喷洒，含氯消毒剂要按照合适的比例稀释等，避免因使用不当造成危险或无效消毒）2. 清洁工具。
拖把、抹布等清洁工具是否齐全？ （这些是保持环境清洁的基本工具，要保证数量足够并且干净卫生，避免成为污染源）是否有专门的清洁工具用于清洁不同区域？（例如卫生间和厨房的清洁工具分开，防止交叉污染）三、健康监测用品。
1. 体温计。
体温计是否能正常工作？ （无论是传统的水银体温计还是电子体温计，要确保读数准确，方便及时监测体温）家里或工作场所是否有足够数量的体温计？（如果多人需要测量体温，不能只有一个体温计导致使用不便）2. 其他健康监测设备（如有）如果有血压计、血糖仪等设备（针对有特殊健康需求的人群或传染病可能影响这些指标时），是否能正常使用？ （定期校准，确保测量的准确性）四、应急药品。
1. 常用药品。
有没有储备一些常用药品？ （如退烧药、感冒药、止咳药等，在感染传染病初期可能会用到这些药品缓解症状，储备量可根据家庭成员或员工数量来定）药品是否在保质期内？（过期药品不但不能治病，还可能有危害，要定期检查清理）2. 特殊药品（针对特定传染病）如果针对某种传染病有特定的预防或治疗药品（如流感的抗流感病毒药物），是否有储备？（可咨询医生后根据实际情况储备，有些可能需要医生处方才能购买）五、隔离准备。
ICU 呼吸机相关性肺炎预防措施执行核查表
镇静程度（RASS 评分）符合医 嘱要求
是□ 否□
唤醒前评估患者镇静深度、生命 体征、呼吸机工作情况、人工气
是□ 否□
唤醒间观察患者的生命体征、清 醒情况、人工气道等
是□ 否□
评⑨估患是者否（可24以-4具8h备或拔度管过条急件性
是□ 否□
期）早期康复治疗：（包括一般
专运业动呼治吸疗功、能康复治疗、电刺激 是□ 否□
等物力治疗、心理治疗）
⑩按需吸痰
是□ 否□
交班者签名： 接班者签名：
备注:本表有交班者填写,接班者核实确认,如落实不佳,积极督促改正
是□ 否□
接触患者血液/体液后，如：抽血 、处理排泄物呕吐物、医疗废物
是□ 否□
直接接触患者后 /摘手套之后， 如：体格检查、翻身、更换衣物
是□ 否□
接触患者周围环境后，如：接触 医疗仪器、床单位或整理床单后
是□ 否□
③口腔护理是否符合要求：
评估：口腔状况（出血、红肿、 口臭、破损/溃疡）
是□ 否□
ICU 呼吸机相关性肺炎预防措施执行核查表
床号:
患者姓名:
年龄:
性别:
□男□女
诊断:
1.交接日期： 年 月 日 白班（10-22）□ 夜班（22-10）□
Байду номын сангаас
2.患者基本情况
患者神志：昏迷□ 嗜睡□ 模糊□ 镇静状态□
镇静状态：间断镇静□ 持续镇静□ 无镇静□
Ramsay 评分：
使用升压药/降压药： 是□ 否□ 有无 CVC 是□ 否□/血滤置管 是□ 否
气管插管位置（是否移位、脱出 、刻度是否符合要求）
是□ 否□
气囊压力是否漏气,在标准范围 是□ 否□
医疗机构院感防控检查表
一、发热门诊管理情况序号检查内容与要求1发热门诊的位置、标识、独立卫生间、通道分区及设备设施等是否符合规范2是否制定实操性强的预检分诊、工作人员防护、环境物体表面和物品消毒、污物处理等指引并落实3是否具备胸片或CT等辅助检查设备和用房4是否制定护送隔离病区或转院的患者交接流程图，且要求交接人员须在隔离病区或指定区域脱除防护用品5发热门诊工作人员是否熟知医院感染防控相关知识及防护用品的正确穿脱流程操作和手卫生要求6发热门诊工作人员是否熟知预检分诊的流程并掌握相关问诊内容7发热门诊就诊患者核酸检测结果报告时限是否能符合规定（4-6小时）8医疗废物、医用织物管理是否规范9发热患者闭环管理情况（对照门急诊预检分诊处、发热门诊登记情况核实，一是预检分诊处筛查出的发热患者的去向，二是发热门诊的就诊患者的管理二、门急诊管理情况序号检查内容与要求1门急诊是否规范设置预检分诊点，指派有专业能力和经验的感染性疾病科或相关专业的医师，充实预检分诊力量，承担预检分诊任务，提高预检分诊能力。
（国内中高风险区是否知晓）2是否查看患者健康码,患者是否佩戴口罩，是否对患者进行体温筛查3发现发热患者及高度怀疑新冠肺炎患者规范转移到发热门诊就诊登记情况4门急诊是否备有医用外科口罩、体温表/体温计、流水洗手设施或手消毒液(不可使用仅含氯已定成分的手消毒液)、病人基本情况登记表、医疗垃圾桶5工作人员是否穿工作服、戴工作帽和医用外科口罩，每次接触病人后立即行洗手或手消毒情况6就诊患者是否实行1米以上间隔候诊7是否“一医一患一诊室”8是否有预检分诊流程图，且预检分诊点操作人员熟知流程并掌握相关问诊内9各门诊分诊点和门诊医生熟知预检分诊流程并掌握相关问诊内容10无码人员预检分诊登记本登记内容是否齐全11不具备检测能力的民营医院是否设置符合条件的留观室（有新冠肺炎相关症状的患者）三、普通病房管理情况序号检查内容与要求1科室医院感染管理小组负责本科室医院感染预防与控制工作，定期活动，资2本科室医院感染预防与控制管理制度、工作流程是否根据本科室工作、疫情防控及时更新3是否定期开展相关知识培训4是否设置符合标准的隔离留观病房5新住院患者及陪护人员是否严格按照规定进行核酸检测（持核酸检测结果住8医疗废物分类收集，封口方式规范，标识清楚，交接记录项目齐全9病区内病房（室）、治疗室等各功能区域内的房间应布局合理，洁污分区明10新建、改建病房（室）宜设置独立卫生间，多人房间的床间距应大于0.8 m,床单元之间可设置隔帘，病室床位数单排不应超过3床;双排不应超过6床。
防疫自查自纠表格模板
防疫自查自纠表格模板姓名：____________________________________________________单位：____________________________________________________日期：______________________自我评估项：1.是否出现发热、咳嗽、呼吸困难等症状？是☐否☐2.是否与疫情高发地区人员有过接触？是☐否☐3.最近是否参加过人员聚集性活动？是☐否☐4.是否使用过公共交通工具？是☐否☐5.是否与确诊或疑似病例有过接触？是☐否☐6.是否有近期出国或经过疫情高发地区的经历？是☐否☐7.是否按照相关防疫规定做好个人防护？是☐否☐8.是否定期进行体温测量？是☐否☐9.是否及时报告个人防疫情况？是☐否☐自查自纠情况：请结合以上自我评估项，填写以下内容：1.近期是否有相关症状出现？是否及时就医？2.是否按照相关规定进行隔离自我观察？3.是否主动减少外出人员聚集性活动，保持社交距离？4.是否加强个人卫生习惯，勤洗手、戴口罩等？5.是否做好定期体温测量记录，及时发现异常情况？6.是否与单位领导、同事及家人做好沟通，共同防疫？7.如有疑似症状或接触过疫情相关人员，请及时报告。
自查自纠结果：根据以上自我评估及情况填写，自查自纠结果如下：是☐否☐自查自纠人签字：__________________________单位负责人签字：__________________________备注：此表格用于个人防疫自查自纠记录，如有必要请联系单位防疫管理部门，及时报告相关情况。
希望大家共同努力，做好防疫工作，确保自身健康安全。
医院感控管理科室自查表
物品放置
物品消毒（备注填 写具体名称）
物品管理
消毒剂浓度
有无过期物品（无 菌物品、消毒物品
等） 制度活页夹 学习资记料录活本页夹（每
规范 不规范 规范 不规范
是
否
有序 无序 规范
不规范
达标 不达标
有
无
否
职业暴露后正 是
确局部处理及 否
收集容器是否
合格
是否按要求分
类收集
医疗废物 科室是否参与
医疗废物交接
医生
护士
第三方人 员
季度不少于一次） 感控资料
感控管理与持续改
进工作手册
院感通讯
手卫生依从性：
每季度是否开展感 感控会议 控会议（医护人员
一起参与）
手卫生正确性：
医院感控科室管理自查表（临床/医技科室适用）
科室：
自查时间：
项目 患者姓名： 住院号： 耐药菌名称：
病人隔离
有无标识
手卫生
隔离措 各项诊疗
多重耐药 施 操作放最
菌管理
பைடு நூலகம்
后
（随机抽
器械专用
查一名多
终末消毒
耐患者）
医疗废物
规范处置
结果
单间□ 床旁□ 未做□
备注
项目 设隔离室
病房管理 环境清洁
结果 是 否 是
工作
登记是否齐全
（如有）
环境卫生学监测是否合格 是□ 否□
科室□ 供应中心□
科室□ 供应中心
□
医院感染病例是否及时上 感控相关知识报是否知晓
是□
否□
（手卫生、清洁消毒、多 耐防控、医疗废物管理
是□
否□
医院感染管理督导自查检查表1
8、碘酒、酒精 100ml 以上 500ml 以下的，启封后注明时间，使用时间不超过 7 天。
备注：符合标准打“ ”不符合标准“ ”原因分析。检查人： 日期： 年 月 日
等工作。
1、皮试、测血糖、胰岛素注射等操作时，严格执行注射器一人一针一管一用。
3、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，开启后不超过 2
小时使用。 4、启封抽吸的各种溶媒不得超过 24 小时。 5、灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过 24 小时。 6、非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换 2 次。
医院感染管理自查检查表
检查项目 类别
自查内容
医院 感染 防控
重 点 部 门
重点 环节 防控
消毒灭 菌效果 和环境 卫学监 测
治疗室 换药室 输液室 处置室
医废 暂存间
中医 诊室
安全 注射
1、紫外线灯管照射强度每半年监测一次。 2、强度监测指示卡无过期。 3、紫外线灯每周用酒精擦拭一次，灯管表面有灰尘、油污时随时锐器盒置于
车的侧面。 7、止血带应一人一用一消毒。 8、各种治疗、护理及换药操作应按先清洁伤口，后感染伤口依次进行。
9、室内设流动水、洗手池、洗手液、干手物品、速干手水消毒剂等，手消毒剂应标
有启用时间，在有效期内使用。
10、暂存间有医疗废物管理规章制度；医疗废物收集分类、贮存、消毒转运等工作程
4、按要求规范使用消毒剂，戊二醛不得常规用于耐湿、耐高温器械的浸泡灭菌。
5、含氯消毒剂现配现用，浓度配制及监测正确，每天更换。 6、科室按要求开展环境卫生学监测。 7、疫情防控期间，确保‘一人一诊室’，保持一米以上间距就诊。 8、预检分诊登记是否完善，有无流行病史，应做好“四必”。 1、有消毒隔离制度。 2、布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚。 3、物品严格定位放置，标识明确；一次性物品与非一次物品应分层摆放。 4、确保无菌物品无过期，无菌物品开启后注明开启日期时间。 5、耐湿耐高温器械与物品应首选压力蒸汽灭菌。
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② 如要插管，尽量使用经口的气管插管；
③ 有建议保持气管插管气囊压力在20cmH₂O以上；
④ 吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员应做手卫生；
⑤ 呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换1—2次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换；
⑥每日停用镇静剂，评估是否撤机和拔管，减少插管天数。
附加分10
总 分
100
改进措施：
感控小组人员签名： 组长： 副组长：
监控医生： 监控护士：
评价日期： 年 月 日
报告感控科日期： 年 月 日 签收人：
本表由各科室医院感染管理小组人员每季度对照标准自查打分总结1次，1式2份，报医院感控科和科室存档1份。
10
三、将感染与非感染病人分开安置，同种感染性疾病、同种病原体感染患者安置于一室，特殊感染病人单独安置，耐药菌感染病人进行床旁隔离。
10
四、对存在医院内肺炎(HAP)高危因素的患者，建议使用含0.2%的洗必泰漱口或口腔冲洗，每2—6h一次。
5
五、鼓励手术后患者（尤其是胸部和上腹部手术患者）早期下床活动。
Xxx中医医院
《下呼吸道感染/呼吸机相关肺炎预防与控制措施》
执行情况自查表
年季度
自查评价内容
应得分
实得分
扣分原因
一、全院各临床科室认真学习掌握本院下呼吸道感染∕呼吸机相关肺炎感染预防措施，并组织实施。
20
二、各临床科室认真对下呼吸道感染感染病例及感染环节进行监测，发现有感染病例、危险因素及流行趋势时，应及时报告医院感染管理部门，并积极协助调查，采取有效控制措施，降低本科室医院感染发病率。
10
六、无禁忌症时，床头抬高约30。。
10
七、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。
10
八、提倡积极使用胰岛素，将血糖控制在80—110mg∕dl。
10
九、不应常规采用选择性消化道脱污染（SSD）来预防HAP（VAP）。
5ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
十、诊疗护理时医务人员必须遵循手卫生规范。
10
十一、对于使用呼吸机的患者，还应考虑以下几点：