大病医保实施现状及问题分析

大病医保实施现状及问题分析

李静

【摘要】大病医保自实施以来，在多个地区包括湛江、玉溪等地都取得了较为突出的效果，虽然这些地方的实施细节都有不同，但还是能从中得到一些共性及需要重视的问题，对大病医保的进一步推广也有借鉴作用。真正的推广大病医保，使得个人能从中真正受益，需要弄明白大病的界定到底采用何种方式，掌握每种方式的利弊何在。以及大病医保的筹资是否合理、体现公平；医院总额预付制的推进对老百姓看大病有无影响，封顶线和医保目录的设计是否体现了人性化，考虑到不同人的支付能力，是否有其他的方式保障老百姓的健康权益等等，我们会在本文中涉及这些内容，希望通过对这些内容的分析，加大我们对大病医保的认识程度，更好的实现大病医保保障老变形权益的特点。

【关键词】大病医保，筹资方式，城乡统筹，多级合作

引言：基本医疗保险的实施保障了人民的基本诊疗需求，是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。但随着基本医疗保险的逐步完善，人们对健康需求的逐步提升，为了满足重特大疾病患者的需求，真正解决“因病致贫，因病返贫”的核心问题，大病医保制度的完善成为当务之急。引言2012年8月24日,国务院六部委共同发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，在此背景下,我国各地区结合当地实际情况,制定大病保险实施方案,并积极尝试创新大病保险模式。中共中央政治局常委、国务院副总理、国务院深化医药卫生体制改革领导小组组长李克强在主持召开国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十一次全体会议时强调，要围绕“十二五”深化医改重点工作和人民群众迫切需要，健全多层次的医疗保障体系，提高重特大疾病保障水平；破除以药补医，形成公立医院运行新机制，把医改不断推向深入。大病医保实施两年以来，收获了很多，也发现和改进可很多问题。《意见》出台对完善多层次医疗保障体系意义重大。国家提出大病医保新政，实际上是基于基本医疗保险的大病补助政策，但在对待大病医保的问题上，不同地区有不同的做法，真正发展下去的办法就是适应社会经济的发展，只有这样才可以持续良好的大病医保的实施问题。

大病医保作为完善多层次医疗保障体系又一大举措，有着更加重要的发展意义，所以不管是关于大病的界定，还是基金的来源、支付方式的改变、报销比例的合理性和公平性等问题都是不可避免的问题，真正的解决这些问题才能更好的实现多层次的医疗保障体系，更好的实现全民保障。下面针对出现的问题做一下分析。（一）大病医保实施过程中出现的问题

大病医保自实施以来，各地因经济发展水平、人口构成、统筹程度等存在差异，大病医保政策落地后百花齐放。但也因为各个地区的不同出现很多问题。

1.1“大病”的界定传统认为的大病是病情严重的病种，但在不同的地区，有的以病种划分大病，比如将大病界定为“恶性肿瘤、心肌梗死、脑出血、抑郁症中后期等”[1]；也有的地方将医疗费用的高低来作为界定标准，因为有的病种虽然够不上大病，但是慢性病病情稳定，病程较长，对家庭构成的经济压力不亚于“恶性肿瘤”，但是也子啊一定程度上会引起过度医疗的现象。所以在大病的界定上很多医院的医保办都是采用病种的方式，我觉得欠妥。因为医疗保险的主要目的就是为人们因疾病带来的经济压力进行缓解，如果疾病带来了压力，但作为

基本医疗保险“短板”的大病医保还不能改善的话，那么大病医保的存在就失去了意义。

1.2大病医保基金的来源《意见》中指出大病医保基金来源于城镇居民医保和新农合基金的结余[2]，从历史资料也知道截止2012年末，城镇基本医疗保险基金累计结存7644亿元，当然这个没有将新农合的部分包括进去，但是仅仅靠城镇居民医保和新农合基金是不可持续的。随着医疗费用上涨和保障水平提高，基本医疗保险基金的稳定性将受到冲击。因此，要建立基本医疗保险基金的政府和居民多方筹资的机制，并且政府要在大病医保筹资上承担更多责任。而且在我看来，大病医保作为基本医疗保险的“补充性”的保险项目，是否可以增加对参保人的收费，或者额外收费，其余一部分采取从结余中抽取的方式，而且可根据结余的多少和未来发展趋势对抽取比例进行调整等，这样既实现了全民参与，又保证了结余部分对突发性卫生事件的保障力。且部分地区出现的医保基金赤字，乃至全国未来可能出现的赤字，无疑值得我们重新审视我国当前医保制度，优化基本医疗保险和大病保险的保障水平和保障范围。

1.3报销比例、封顶线与药品目录的合理性大病医保新政出台之初，规定说在基本医疗保险之外报销至少50%，大病医保实施之后，各地的报销比例不尽相同，东莞市各级医疗机构总体报销比例平均水平在75%左右，不同地区有高有低，据研究医保报销比例超过75%、接近80%时，医疗资源浪费明显增加，那么合理的报销比例的设定是合理利用医疗资源的前提，且一半以上的医疗费用都来自于大病，那么控制好大病的医疗费用对整个社会医疗资源状况会进行重大影响。封顶线的设计合理性与否在于将多少人剩余的高额费用排除在大病保险之外，体现了大病医保的保障水平。如果有很多人的医疗费用都超过封顶线，那么封顶线的设计就是缺乏合理性的；如果只是少数人的费用超过了封顶线，那么我们就要思考这部分人群是否需要额外的补充医疗保险或者是根据其具体情况实施社会救助。医保目录在很大程度上决定了大病医保的保障水平，也影响着大病医保基金的支出，我认为医保目录的制定是在不浪费医疗资源的前提下，最大限度的减少患者的花费，那就需要合理的制定医保目录，将真正需要的药品放入其中，特别是一些专科医院的很多药品都不在医保目录内，使得大病医保的保障并没有得到很好的实施。有学者指出大病保险如果严格限定在政策范围内报销目录，则对于高额医疗费用患者的保障水平有限，因此适当拓展大病保险的政策范围内报销目录，符合我国医疗保障体系发展的客观要求。但也需要在良好的制定之后，加强监督，防止过度开药的情况发生。

1.4支付方式的改变 2010年时上海开始实行总额预付制试点，包括很多医院在内的三级医院参与其中，后在2011年9月27日，卫生部发文，号召各地学习上海的合理控费经验。马晓伟副部长将其意义概括为，在价格体系等配套措施未做调整的情况下，上海医保的总额预付制改革成效显著[3]。具体体现在上海各医院总的医疗费用的增长变缓，甚至有5所医院出现了历史性结余。这在控制医疗费用上是有效的，但是大病的治疗上有一定的抑制作用，因为大病相对来说要花的医疗费用更多，这使得很多医生受限制，因为不同科室有要求、不同的医生也有限制每月不能超过多少的费用，所以会出现医生建议病人去另外的医院进行诊治的现象，会出现月末或年末相互推诿或医生不上班的现象。这种支付方式改变来控制不合理诊疗所带来的可能会有不良效果，对大病医保的有效实施也有一定的限制作用。是否进行支付方式的再改革，统筹各个方面出现的问题是对政府、医院、社会提出的又一个问题。