昭昭医考--病例分析诊断公式

病史采集

（一）现病史

1.根据主诉以及相关鉴别展开询问

①起病的诱因：受凉、劳累、淋雨等。（自己想到什么写什么，多写不算错）

②主要症状的特点：部位、程度、性质、加重缓解因素

如果是液体（痰、血、水）：性状和量

③伴随症状：能够引起相关症状的症状（发热，或者呼吸系统，循环系统方面的疾病）

2.诊疗经过：①有没有到医院看过病，做过XX检查（至少写三个检查）

②用过XX药物，疗效如何

3.一般情况：发病以来吃喝拉撒睡——饮食、二便、睡眠情况以及体重变化（二）其他相关病史

1.有无药物过敏史：

2.与该病相关的其他病史：传染病、疫水接触，职业特点，药物过敏史，手术史，

如果是男人一定要加烟酒史；女人一定要月经/婚

育史；小孩一定要预防接种史。

病例分析

一、初步诊断（一定要诊断全和诊断的准确）高血压写到几级

二、诊断依据（抄写阳性描述，把每个诊断的依据都写）

三、鉴别诊断：“炎症”“癌症”“”“相关的疾病

四、进一步检查：检验、影像、特殊检查写3-4个（跟鉴别诊断进行诊断）

五、治疗原则：休息、药物、介入、手术、教育（健康教育，防止并发症，复发）

呼吸系统

1 COPD=老年人（吸烟史）＋咳痰喘＋桶状胸＋肺功能检查，一秒率FEV1/FVC%小于70%

鉴别诊断：支气管哮喘，支气管扩张，慢性充血性心力衰竭

进一步检查：胸部X线，痰涂片，ECG,UCG，病情缓解后性肺功能检查

治疗：休息，持续低流量吸氧。联合应用抗生素，静脉使用糖皮质激素，联合使用支气管舒张剂治疗，纠正水电解质紊乱。必要时考虑机械通气。

2 支气管哮喘=阵发性或周期性喘息＋听诊哮鸣音＋过敏史

鉴别诊断：急性支气管炎，COPD，心力衰竭，过敏性肺炎

进一步检查：肺功能，血气分析，ECG，IgE，过敏原皮试

治疗原则：支气管舒张剂，吸入糖皮质激素+口服糖皮质激素，抗感染、祛痰、止咳，病情监测和健康教育

3 支气管扩张=童年有麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史＋咳嗽＋脓痰＋咯血

鉴别诊断：肺结核，慢性支气管炎

进一步检查：痰涂片革兰染色，细菌培养+药敏试验，高分辨胸CT

治疗原则：休息及对症治疗，抗感染治疗

4 肺炎大叶性肺炎=成人＋受凉＋高热＋咳铁锈色痰

鉴别诊断其他类型肺炎：革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等 2.急性肺脓肿肺癌

进一步检查X线胸片痰培养+药敏试验

治疗原则1.抗感染：抗生素 2.对症治疗

（2）克雷伯杆菌肺炎=咳砖红色痰＋X线片空洞

（3）支原体肺炎=儿童＋刺激性干咳＋关节疼＋抗生素无效

（4）支气管肺炎=婴幼儿＋发热＋呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性）

（5）金色葡萄球菌肺炎=高热＋胸痛＋脓血痰＋X线片状影

5 肺结核=青壮年＋咯血＋午后低热＋夜间盗汗＋抗生素治疗无明显疗效

鉴别诊断1.支气管扩张 2.肺脓肿 3.肺癌

进一步检查X线胸片痰找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定

治疗原则 .正规抗结核治疗，注意肝功能 2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素

6 肺癌=中、老年人＋痰中带血＋刺激性咳嗽＋消瘦＋X线毛刺

鉴别诊断：结核瘤，肺部良性肿物，肺囊肿继发感染。

进一步检查：胸部CT，支气管镜，肿瘤标志物，痰找瘤细胞，骨扫描，腹部B超，头CT 治疗原则：根据病理明确诊疗方案手术或者化疗联合其他治疗方式

7 呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史＋发绀＋血气分析指标

鉴别诊断：根据引起呼吸衰竭的原发病做鉴别诊断

进一步检查：痰培养+药敏血培养+药敏病原血清学检查电解质，肝肾功能检查必要时做胸CT和支气管镜

治疗原则：休息，吸氧，退热治疗联合使用抗菌药物纠正水电解质酸碱平衡机械通气治8 血胸气胸张力性气胸=胸外伤＋皮下气肿（握雪感）＋气管偏移＋叩鼓音＋呼吸音消失鉴别诊断1.闭合性气胸，心包堵塞，血胸，多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常呼吸等)进一步检查1.立即胸穿，闭式引流 2.胸片正侧位 3.EKG、Bp持续监测，血气分析治疗原则1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸O22.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查3.抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓

（2）血胸=胸外伤＋气管偏移＋叩诊浊音＋呼吸音减弱＋X线肋膈角消失，弧形高密度影鉴别诊断：有明确外伤史的，基本可能确定诊断，无需鉴别

进一步检查：测中心静脉压，明确是否有出血性休克，检查出凝血机制

治疗原则：镇静止痛，补液，纠正血容量。纠正胸廓畸形，活性胸腔闭式引流，根据引流量决定是否手术探查

心血管系统！

1 心衰左心衰=咳粉红色泡沫样痰＋呼吸困难（夜间不能平卧、端坐呼吸、活动后）

右心衰=颈静脉怒张＋双下肢水肿＋肝大

鉴别诊断：支气管哮喘，肺栓塞，慢性肝病，心绞痛，心包积液

进一步检查：超声心动图，心电图，肝肾功能，电解质，血脂，胸部X线，腹部B超

治疗原则：坐位，双腿下垂，限盐，控制入量，吸氧。肌注吗啡，快速利尿，扩张血管，2 心律失常：

（1）房颤=心律绝对不等＋脉短绌＋心电图f波＋第一心音强弱不等

（2）阵发性室上性心动过速=阵发性心慌＋突发突止＋ECG（无P波，心率160-250次/（3）阵发性室性心动过速=突发性心慌＋既往发作史＋ECG连续3次以上的快速宽大畸形的QRS波＋心室夺获/室性融合波

3 冠心病=胸骨后压窄性疼痛

（1）心绞痛=胸骨后压窄性疼痛<30分钟，3-5分钟/次，＋休息或口含硝酸甘油能缓解＋ECG：ST段水平下移

（2）心梗=胸骨后压窄性疼痛>30分钟，休息或口含硝酸甘油不能缓解＋大汗淋漓＋濒死感＋ECG：ST段弓背向上抬高

V1-6广泛前壁心梗

V1-3前间壁心梗

V3-5局限前壁心梗

V5-6前侧壁心梗

Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁心梗

I、aVL高侧壁心梗

心功能Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态

I级：无肺部啰音和第三心音

II级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野

III级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿)

IV级：心源性休克

冠心病鉴别诊断1.急性心肌梗死 2.反流性食管炎 3.心肌炎、心包炎 4.夹层动脉瘤进一步检查1.心绞痛时描记心电图或作Holter2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱4.眼底检查，超声心动图，冠状动脉造影治疗原则1.休息，心电监护 2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药 3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗

心梗鉴别诊断 1.夹层动脉瘤 2.心绞痛 3.急性心包炎

进一步检查 1.继续心电图检查，观察其动态变化 2.化验心肌酶谱

3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗

4.化验血脂、血糖、肾功

5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗

治疗原则

1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅

2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA 溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林

3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因

4.有条件和必要时行介入治疗

4高血压按患者的心血管危险绝对水平分层（正常140/90）

1级140-159或90-99 低于160/100

2级160-179或100-109 低于180/110

3级≥180或≥110

5 心脏瓣膜病

（1）二尖瓣狭窄=呼吸困难（劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿）＋急性大量咯血、粉红色泡沫痰＋梨形心＋隆隆样杂音

（2）二尖瓣关闭不全=急性左心衰/慢性晚期出现左衰或全衰＋心尖部粗糙的全收缩期吹风样杂音，向腋下或左肩胛下角传导苗圃出品V2手打

（3）主动脉瓣狭窄=呼吸困难＋心绞痛＋晕厥＋喷射性杂音并向颈部传导

（4）主动脉瓣关闭不全=心悸＋心绞痛＋夜间阵发性呼吸困难＋AustnFliht杂音＋周围血管征（水冲脉、Mussctz征、颈动脉波动明显、毛细血搏动征、动脉枪击音及Durozicz

6 结核性心包炎=结核＋心包积液体征（心前区痛＋呼吸困难＋上腹部闷胀＋下肢浮肿）鉴别诊断：肿瘤性心包炎，急性特异性心包炎，慢性肺源性心脏病

进一步检查：血常规，血沉，血生化，结核菌素试验。心电图。心包穿刺积液检查。尿常规记肾功能检查，磁共振显像除外肿瘤，必要时心包活检

治疗原则：非药物治疗，卧床休息，控制入量，吸氧，心包穿刺为了缓解症状，病因治疗尽早给予标准抗结核治疗

消化系统

1 胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条样糜烂带（烧心、反酸、返食）

鉴别诊断：冠心病，食管肿瘤，消化性溃疡

进一步检查：胃镜，血脂，血糖，心肌酶谱，肿瘤标记物。心电图，超声心动图，胸片，冠状动脉造影。食管pH监测和食管压力测定，消化道吞钡检查

治疗原则：一般治疗，控制饮食，抑酸药物治疗促进胃肠动力剂治疗并发症高血压治疗

2 食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）＋胸骨后烧灼样疼痛（早期）＋进食哽咽感（早期）鉴别诊断：食管炎，食管憩室，食管静脉曲张，食管良性肿瘤，贲门失驰缓症。

进一步检查：胸部CT，骨扫描，头CT

治疗方案：除晚期丧失机会的病例外，均应首选手术治疗。晚期病人给予营养支持，放射治疗或对症治疗，缓解痛苦。

3 胃炎=饮食不洁或刺激物＋上腹痛、腹胀、恶心呕吐

鉴别诊断：急性胆囊炎，急性胰腺炎，急性阑尾炎。

进一步检查：胃镜检查

治疗原则：去除病因，应用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂，应用胃粘膜保护剂，应用解痉止痛药物。对出血明显的应补充血容量纠正休克。

4 消化性溃疡胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）＋呕血黑便

鉴别诊断1.胃癌 2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血 3.出血性胃炎

进一步检查1.急诊胃镜 2.X线钡餐检查(出血停止后) 3.肝肾功能

治疗原则1.对症治疗 2.抗溃疡病药物治疗 3.内镜止血、手术治疗

十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛＋呕血黑便

消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）＋X线膈下有游离气体

5 消化道穿孔=溃疡病史＋突发上腹部剧痛＋腹膜刺激征＋膈下游离气体

鉴别诊断1.胆囊炎，胆囊结石急性发作 2.急性胰腺炎 3.急性胃肠炎 4.急性阑尾炎进一步检查1.立位腹部平片 2.B 超检查 3.重复血尿淀粉酶测定

治疗原则1.禁食，胃肠减压，作好术前准备 2.开腹手术：穿孔修补术

6 胃癌=老年人＋黑便＋龛影＋慢性溃疡疼痛规律改变＋上腹痛＋腹部包块＋消瘦＋左锁骨上淋巴结肿大

鉴别诊断 1.胃溃疡 2.胃炎

进一步检查 1.胃镜检查，加活体组织病理 2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况 3. 胸片治疗原则 1.开腹探查，胃癌根治术 2.辅助化疗

7肝硬化=肝炎病史＋门脉高压（脾大＋腹水＋蜘蛛痣）＋超声（肝脏缩小）

鉴别诊断：与引起肝脏肿大的疾病鉴别，引起腹水和腹部膨隆的疾病鉴别，其他疾病鉴别进一步检查：血常规，尿常规，肝功能及其相关功能检查，肝炎病毒学检查，腹水检查，腹部超声检查，上消化道X线检查，内镜检查，肝穿刺活检，腹腔镜检查

治疗：一般治疗，休息，饮食。药物，腹水治疗，门静脉高压症的手术治疗，并发症治疗。

8肝癌：肝炎病史＋肝区疼痛＋AFP升高＋肝大质硬＋腹水黄疸＋B超占位

鉴别诊断 1.转移性肝癌 2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等

进一步检查 1.上消化道造影，钡灌肠检查 2.CT 3.必要时行肝穿刺活检

治疗原则 1.手术 2.介入治疗 3. 肝移植

9胆石症=阵发性右上腹绞痛＋莫非征阳性＋B超强回声光团、声影

胆囊炎=阵发性右上腹绞痛＋莫非征阳性＋恶心呕吐

急性梗阻性化脓性胆管炎=下柯三联征（腹痛＋寒颤高热＋黄疸）＋休克表现＋精神症状（如神情淡漠、昏迷）五联征

鉴别诊断 1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻 2.胆道下端肿瘤

进一步检查 1.B超、CT 2.发作期避免应用ERCP或PTC

治疗原则 1.抗感染措施 2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流

10 急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食胆道病史＋持续上腹疼＋弯腰疼痛减轻＋淀粉酶检测（出血坏死型）=水肿型症状＋腰腹部或脐周紫斑＋腹穿洗肉水样液体＋血糖高＋血钙低出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。确诊时选CT

一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶

鉴别诊断 1.消化道穿孔 2.急性胆囊炎 3.急性肠梗阻

进一步检查1.血尿淀粉酶 2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定 3.腹部CT

治疗原则1.禁食，胃肠减压 2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂 3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查。

11 溃疡性结肠炎=左下腹痛＋粘液脓血便＋（便意、便后缓解）＋抗生素无效

鉴别诊断：慢性细菌性痢疾，血吸虫肠病，克罗恩病，大肠癌。

进一步检查：结肠镜及活检，查血ESR,CRP，肝肾功能及电解质等生化检查

治疗：休息，流质饮食，纠正水电质平衡紊乱，柳氮磺吡啶，糖皮质激素或免疫抑制剂12 肠梗阻：腹痛＋吐＋胀＋闭＋X线（香蕉/液平）

病因：机械性和动力性

血运：单纯性和绞窄性

程度：完全性和不完全性

部位：高位和低位

鉴别诊断 1.急性胃肠炎2.输尿管结石 3.其他外科急腹症

进一步检查1.尿常规及沉渣镜检 2.B 超1分 3.血酸碱度及电解质

治疗原则1.禁食，胃肠减压，抗生素 2.输液，纠正脱水及酸中毒 3.手术治疗

13 结肠癌：老年人＋消瘦＋排便习惯改变＋CEA＋腹部肿块

直肠癌=直肠刺激症状＋指诊带血＋脓血便＋消瘦＋大便变形

鉴别诊断1.炎症性肠病 2.回盲部结核 3. 阿米巴痢疾

进一步检查 1.钡剂灌肠造影 2.结肠镜检 3.腹部B超

治疗原则 1.病理证实后行根治性手术 2.辅助化疗

14肠结核=结核＋腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）

鉴别诊断：克罗恩病，阿米巴病或血吸虫性肉芽肿，右侧结肠癌

进一步检查：复查肠镜，必要时行抗结核治疗，如果有效，可明确诊断，可行开腹探查治疗原则：休息与营养，抗结核治疗，对症治疗，必要时手术。

15 结核性腹膜炎=结核＋腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感）

鉴别诊断：腹腔恶性肿瘤，肝硬化腹水

进一步检查：抗结核治疗，有效可直接诊断。腹腔镜检查并做活检，必要时开腹探查。治疗原则：休息和营养，抗结核治疗，可酌情放腹水

16 阑尾炎=转移性右下腹痛＋麦氏点压痛（胀痛、闷痛）＋WBC升高

鉴别诊断 1.急性胃肠炎、菌痢 2.尿路结石感染 3.急性盆腔炎

进一步检查 1.复查大便常规，血常规 2.B 超：回盲区，阑尾形态

治疗原则 1.抗感染治疗 2.开腹探查、阑尾切除术

17 （1）内痔=无痛性血便＋便带鲜血＋静脉样团块

（2）外痔=肛门疼痛＋便鲜血＋肛门口触痛肿物

（3）肛裂=便时便后肛门剧痛＋肛门裂口

18 腹外疝=老年男性＋腹压增加＋右下腹肿物＋进入阴囊

鉴别诊断：脂肪瘤，鞘膜积液，绞窄性疝。

进一步检查：立位X线，术前常规检查

治疗原则：手术治疗

19腹部闭合性损伤肾损伤=腰部损伤＋血尿

肝破裂=右腹部外伤＋腹膜刺激征＋移动性浊音

脾破裂=左腹部外伤＋全腹痛＋腹腔内出血

肠破裂=腹中部外伤＋腹膜刺激征＋穿刺淡黄色液体

进一步检查：影象学相关检查，X线,B超，CT。诊断性穿刺

治疗原则：密切观察病情变化，抗休克，预防感染，做好术前准备手术治疗

泌尿系统

急性肾小球肾炎：眼睑/颜面部水肿＋青少年＋链球菌感染史＋C3下降＋血尿蛋白尿高血压鉴别诊断1.病毒性肾炎2.膜增殖肾炎3.IgA 肾病4.急进肾炎 5.系统性红斑狼疮肾炎

进一步检查1.腹部B超双肾大小 2.ANA 谱 3.必要时肾活检

治疗原则1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压

3.中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗

3 尿路感染（1）肾盂肾炎=女性＋腰痛＋发热＋脓尿、白细胞管型

（2）慢性肾盂肾炎急性发作=尿路损伤史＋膀胱刺激征反复发作＋腰痛＋发热＋肾区叩击痛＋WBC升高

鉴别诊断1.下尿路感染 2.肾、尿路结核 3.尿道综合征 4.慢性肾小球肾炎

进一步检查 1.血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验 2.肾功能(BUN，Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿?2-MG) 3.泌尿系影像学检查(IVP），B 超

治疗原则 1.抗感染治疗：合理有效抗生素 2.去除诱因，防止复发

（3）下尿路感染=已婚女性＋发热＋膀胱刺激征

4 尿路结石肾结石=活动后出现血尿＋腰部绞痛＋B超或X线

输尿管结石=活动后出现血尿＋腰部绞痛＋X线检查

鉴别诊断 1.输尿管肿瘤 2.阑尾炎 3.尿路感染

进一步检查 1.CT检查 2.输尿管镜检查

治疗原则 1.碎石治疗或输尿管切开取石 2.术后积极采取预防结石复发的措施

5 前列腺增生=老年人＋尿频＋进行性排尿困难

鉴别诊断：膀胱颈挛缩，前列腺癌，尿道狭窄，神经源性膀胱功能障碍。

进一步检查：B超，膀胱镜检查，尿流率检查，PSA，放射想核素肾图。

治疗原则：观察等待，药物治疗（α1受体阻滞剂，5α还原酶抑制剂等）手术治疗

6慢性肾衰=多年肾炎病史＋血尿蛋白尿高血压＋血肌酐（代偿期133、失代偿期442、衰竭期707、尿毒症期）

鉴别诊断：急性肾衰

进一步检查：血糖、抗核抗体、病毒性肝炎治疗，血常规，生化检查

治疗原则：营养治疗，维持水电解质平衡，控制高血压，清楚体内毒性代谢产物，可应用促红素，同时补铁治疗。

女性生殖系统

1异位妊娠=停经史＋剧烈腹痛＋腹部包块＋阴dao出血＋宫颈举痛

鉴别诊断1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 2.急性阑尾炎、穿孔 3. 急性肠炎、菌痢

进一步检查 1. 后穹窿穿刺 2. 尿、粪常规 3.必要时内镜超声协助

治疗原则 1.输液，必要时输血，抗休克 2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除

2 急性盆腔炎=下腹剧痛（宫颈举痛）＋发热＋阴dao分泌物增多

鉴别诊断：急性阑尾炎，异位妊娠，卵巢囊肿蒂扭转或破裂

进一步检查：B超，宫颈管分泌物细菌培养+药敏试验查血红细胞沉降率及C反应蛋白

治疗方案：卧床休息，静脉滴注抗生素

3宫颈癌=接触性出血或不规则阴道流血＋菜花样赘生物（Ib期局限宫颈，Ib1期经线<=4cm）

鉴别诊断：活检后无需鉴别诊断

进一步检查：宫颈刮片细胞学检查，阴dao镜下取活组织检查，术前常规化验检查。

治疗方案：广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术

4 子宫肌瘤=育龄女性+经量过多+子宫增大+贫血貌

鉴别诊断：子宫腺肌病，子宫肌瘤恶变或子宫肉瘤

进一步检查：B超，分段刮宫，完善相关术前检查

治疗方案：剖腹探查，切除子宫，术后对症治疗。

5卵巢肿瘤=老年女性+腹胀+腹部肿块+消瘦

鉴别诊断：子宫内膜异位症，结核性腹膜炎，转移性卵巢肿瘤，生殖道以外肿瘤。

进一步检查：B超，腹部X线，CT,MRI，肿瘤标志物检查，腹腔镜检查，细胞学检查

6 卵巢肿瘤蒂扭转=急性下腹痛＋肿物＋无休克无贫血，HCG（-），无停经及阴道流血史鉴别诊断：异位妊娠破裂，卵巢囊肿破裂，急性盆腔炎

进一步检查：B超，血清CA125，术前常规检查

治疗方案：急诊开腹手术

血液系统

1 缺铁性贫血=血清铁下降＋贫血貌（皮肤黏膜苍白）＋女性月经过多或消化系统肿瘤

鉴别诊断1.消化性溃疡或其他胃病 2.慢性病性贫血3.海洋性贫血 4.铁粒幼细胞性贫血进一步检查 1.骨髓检查和铁染色 2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜CEA 4.腹部B超或CT

治疗原则1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术2.补充铁剂 3.术前贫血重可输浓缩红

2 再生障碍性贫血=贫血貌＋出血倾向＋三系减少

鉴别诊断 1.MDS 2.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH) 3.急性白血病 4.巨幼贫血

进一步检查1.骨髓穿刺或活检 2.骨髓干细胞培养 3.糖水试验和Ham试验以除外PNH 治疗原则1.对症治疗：如成分输血，造血生长因子2.针对发病机理给药：①针对干细胞：雄性激素，输脐带血，有条件可考虑骨髓移植；②改善微循环：654-2，一叶秋碱，硝酸士的宁(选一种)；③抑制免疫：强的松，左旋咪唑1.5分 3.中医中药:辩证施治

3 白血病=发热＋出血倾向＋胸骨压痛＋全血细胞减少

鉴别诊断 1.白血病类型鉴别 2.骨髓增生异常综合征

进一步检查 1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检 2.进行MIC分型检查 3.胸片、痰细菌学检查 4.腹部B超、肝肾功能

治疗原则 1.化疗 2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染 3.缓解后进行骨髓移植

4 淋巴瘤=无痛性淋巴结肿大

鉴别诊断：系统性红斑狼疮，劲淋巴结结核

进一步检查：淋巴结病理组织学检查，骨髓细胞学检查，血清学检查，影像学检查，

治疗原则：根据淋巴瘤的类型和分期选择化疗方案，必要时行造血干细胞移植

5 特发性血小板减少紫癜=女性＋出血倾向＋血小板降低（小于100），红白细胞计数正常鉴别诊断：系统性红斑狼疮，药物免疫性血小板减少性紫癜

进一步检查：骨髓检查，血小板相关抗体，其他，包括B超及血清ANA

治疗原则：立即血小板成分输注，大剂量免疫球蛋白。静脉注射糖皮质激素。脾切除。免疫抑制剂或其他治疗

内分系统

1 甲亢=心悸＋眼突（眼胀）＋情绪激动＋多汗＋甲状腺肿大

鉴别诊断 1.单纯性甲状腺肿 2.神经官能症 3.结核，恶性肿瘤

进一步检查 1.颈部B 超，同位素扫描 2.T3、T4、TSH测定 3.131 碘摄取率治疗原则 1.内科药物治疗 2.必要时行甲状腺次全切除术

2 单纯性甲状腺肿=甲状腺功能正常+甲状腺肿

鉴别诊断：慢性淋巴细胞性甲状腺炎，弥漫性毒性甲状腺肿

进一步检查：影像学检查，B超，CT等甲状腺核素扫描，化验甲状腺球蛋白，血降钙素水平，TSH,TSAb等。治疗原则：病因治疗，一般不手术治疗。

3 糖尿病=三多一少，血糖测定：空腹7.0，餐后11.1，OGTT

（1）1型糖尿病=三多一少＋发病急＋青少年＋烂苹果味

（2）2型糖尿病=中老年＋发病慢＋不易出现酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒和高渗区别：血糖指标以33.3为界限

检查：果糖胺、胰岛素释放实验、C肽释放实验、糖化血红蛋白

一般治疗：生活指导、注意饮食、体育运动、病情监测、预防并发症

药物治疗：苗圃出品V2手打促泌剂，磺脲类-2型非肥胖，饮食运动控制不理想

双胍类-肥胖者胰岛素-1型和2型并发症a葡萄糖苷酶抑制剂-餐后血糖高

神经系统

1 脑出血=老年患者＋高血压病史＋急性起病＋意识障碍＋定位体征

鉴别诊断：脑梗死，糖尿病，肝性昏迷，急性酒精中毒，低血糖，药物中毒，CO中毒

进一步检查：CT/MRI 脑脊液常规和生化检查周围血液成分检查血糖血脂等生化检查治疗原则：尽可能就近治疗，保持气道通畅，高血压处理，降颅压治疗，合并症处理，高血压颅内血肿手术治疗

2 脑梗死=高血压病史＋偏瘫＋CT未见病灶

鉴别诊断：脑出血脑栓塞

进一步检查：CT/MRI 脑脊液常规和生化检查周围血液成分的检查血糖血脂

治疗原则：早期溶栓治疗抗凝治疗血小板凝集治疗外科治疗一般处理

3 蛛网膜下腔出血=发病急＋脑膜刺激征＋CT

鉴别诊断：脑出血，脑栓塞

进一步检查：腰椎穿刺，脑MRI，CT，脑血管造影

治疗原则：一般治疗病因治疗

4急性硬膜外血肿=脑外伤＋中间清醒期（昏迷-清醒-昏迷）＋CT梭形血肿

治疗原则急诊行开颅血肿清除术

运动系统

四肢长管状骨折骨折专有体征：反常活动/骨擦感/畸形

肱骨外科颈骨折=肩部受伤+上肢活动障碍

肱骨干骨折=外伤史+上臂活动障碍+垂腕

肱骨髁上骨折=小儿+手掌着地+肘后三角关系正常+肘关节痛

股骨颈骨折=髋部外伤+患肢外旋畸形+股骨大转子上移+Pauwels角

大关节脱位桡骨头半脱位=小儿+强力牵拉上肢

髋关节后脱位=二郎腿+髋部剧痛+一侧下肢缩短+患肢内收内旋畸形

肩关节前脱位=手掌着地受伤+健侧手扶托患侧肘部+杜加征阳性

风湿免疫系统

1系统性红斑狼疮=女性＋蝶性红斑＋光过敏＋口腔溃疡＋关节炎＋ANA阳性

鉴别诊断1.原发性免疫性溶血性贫血 2.药物性免疫性溶血性贫血 3.急性黄疸性肝炎

进一步检查 1.骨髓穿刺检查 2.溶血性贫血的检查 3.ANA 谱及其他免疫抗体检查4.血清免疫球蛋白，补体C3 、C4 检查 5.肝肾功能、腹部B超

治疗原则 1.首选糖皮质激素 2.其他免疫抑制剂 3.对症治疗

2 类风湿性关节炎=中老年女性＋对称性小关节＋RF阳性

鉴别诊断：骨关节炎强直性脊柱炎银屑病关节炎痛风、感染性关节炎

进一步检查：抗CCP抗体抗核抗体抗ENA抗体血常规肝功能肾功能关节X线检查治疗原则：改善症状, 控制病情进展，保护关节功能。积极使用改变病情药物，规律用药。儿科系统

1 肺炎支原体肺炎=儿童＋刺激性干咳＋关节疼＋抗生素无效

支气管肺炎=婴幼儿＋发热＋呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性）

鉴别诊断 1.病毒性肺炎 2.葡萄球菌肺炎 3.支原体肺炎

进一步检查1.细菌培养和血清抗体） 2.血气分析、X线胸片 3.肝肾功能、血电解质 4.心电图、超声心动图

治疗原则 1.病原治疗：抗生素 2.心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂

3.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘

4.糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉

2 婴幼儿腹泻（轮状病毒感染）=季节（秋冬季）+大便稀水样蛋花汤样+发热

脱水分度中度：泪少尿少四肢凉重度：无尿肢冷血压降

脱水性质：血清钠水平130-150

诊断：1.轮转病毒肠炎（重型/轻型）

2.重度（中度/轻度）高渗（等渗/低渗）脱水

3.其他，如代谢性酸中毒等

鉴别诊断 1.生理性腹泻 2.细菌性痢疾 3.坏死性肠炎 4.肠套叠

进一步检查 1.血电解质和CO2-CP 2.大便找病原体(必要时)

治疗原则 1.对症治疗 2.液体疗法: 3.佝偻病的治疗：给维生素D

3 维生素D缺乏性佝偻病=小儿性情烦躁+喂养不当+骨骼改变（肋膈沟、蛙腹、O型腿）+血清钙+血磷低

鉴别诊断：病因不同的其他佝偻病，如低血磷抗维生素D佝偻病，肾性佝偻病，肝性佝偻病等。蛋白质热量营养不良

进一步检查：血生化检查骨骼X线片血气分析血电解质肝肾功能

治疗方案：控制活动期加强营养及时添加辅食，坚持户外运动，适当补钙

4小儿常见发疹性疾病

（1）麻疹=发热+上感+全身丘疹+麻疹黏膜斑

（2）风疹=低热+上感+红色丘疹+耳后淋巴结肿大触痛

（3）急诊=突起高热+热退后出疹

（4）水痘=低热+瘙痒性水疱疹+向心性分布

（5）猩红热=发热+咽痛+草莓舌+皮疹在皮肤褶皱易受摩擦部位更密集

传染系统

1 病毒性肝炎甲肝=发热＋黄疸＋HAV（＋）＋粪口传播

乙肝=发热＋黄疸＋HBV（＋）＋体液传播

丙肝=发热＋黄疸＋HCV（＋）＋血液传播

鉴别诊断 1.鉴别黄疸型肝炎的类型 2.溶血性黄疸 3.肝外阻塞性黄疸

进一步检查 1.肝功能（包括血胆红素） 2.肝炎病毒学指标 3.腹部B超

治疗原则 1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒2.抗病毒治疗：干扰素、拉咪夫定3.护肝药物 4.中医药

2 细菌性痢疾=疫源接触+发冷、发热、腹痛、腹泻、里急后重、排黏液脓血样大便

鉴别诊断 1.急性坏死性肠炎 2.小儿肠炎，阿米巴痢疾，肠套叠 3.高热惊厥

进一步检查 1.血生化：电解质、CO2-CP、Ca2+ 2.大便培养+药敏试验

治疗原则 1.病原治疗：抗生素 2.抗休克治疗：液疗，血管活性药物，强心药

3.降颅压治疗，甘露醇

4.糖皮质激素应用 5 .对症治疗：降温，吸氧，保持呼吸道通畅等

3 流行性脑脊髓膜炎=发热、头痛、呕吐、皮肤瘀点+脑膜刺激征+脑脊液呈化脓性改变。鉴别诊断 1.病毒性脑膜炎 2.结核性脑膜炎 3.新型隐球菌性脑膜炎4.Mollaret脑膜炎

进一步检查 1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验 2.血培养、PPD、血生化

3.X线胸片

4.脑CT注意硬膜下积脓

治疗原则1.抗感染：合理选用抗生素 2.糖皮质激素3.对症治疗：降低颅内压，控制高热等

4 艾滋病=接触史＋发热＋消瘦＋HIV（＋）

其他

1软组织急性化脓性感染=红肿热痛

痈=中老年+发热畏寒+皮肤硬肿结+破溃后蜂窝状疮口

皮下急性蜂窝织炎=外伤+红肿热痛+皮温高+红肿波动感、边界不清+出脓

丹毒=下肢或面部+皮肤片状红斑+边界清楚隆起+易复发

急性淋巴管炎/淋巴结炎=皮下红色线条+局部淋巴结肿大触痛

2 急性乳腺炎=妊娠妇女+乳房胀痛+发热+WBC升高

急性乳腺炎+浮动感=脓肿形成

鉴别诊断：乳房内积乳囊肿乳房皮肤丹毒

进一步检查：血常规乳汁细菌检查B超检查

治疗原则：脓肿形成前抗生素治疗脓肿形成后切开引流

3 乳腺癌=肿瘤高危因素+无痛质硬不光滑肿块+腋窝淋巴结肿大

鉴别诊断：纤维腺瘤乳腺囊性增生病乳腺导管扩张症

进一步检查：B超钼靶X线检查核心针穿刺活检

治疗原则：手术治疗化疗，内分泌治疗，放射治疗，靶向生物治疗，中药治疗

4 一氧化碳中毒=煤火炉＋樱桃红＋COHB增高

鉴别诊断1. 脑血管病 2.安眠药等中毒 3. 肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷进一步检查 1.碳氧血红蛋白定性和定量试验 2.血气分析 3.脑CT

治疗原则 1.吸氧，有条件高压氧治疗 2.防治脑水肿、改善脑组织代谢 3.对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染 4.防治并发症和预防迟发性神经病变

5 有机磷中毒=农药接触史＋瞳孔针尖样＋大蒜味＋肺部听诊湿啰音＋胆碱酯酶活力降低鉴别诊断1.肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷 2.安眠药等中毒 3.脑血管病进一步检查 1.血胆碱酯酶活力测定 2.血气分析 3.肝肾功能、血糖、血电解质

治疗原则

1.迅速清除体内毒物：洗胃、导泻

2.特效解毒剂胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等；抗胆碱药：阿托品的应用

3.对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等