心脏电风暴患者的抢救和护理

心脏电风暴患者的抢救与护理 陈丽娜 张学萍 姜明慧 摘要：目的 总结心脏电风暴的救治与护理要点。方法 回顾性分析、总结17例并发心脏电风暴患者的救治与护理经过。结果 经多次电除颤并加用胺碘酮、β受体阻滞剂等药物、埋藏式心脏复律除颤器（ICD）植入、经皮冠状动脉成形术、射频消融术等综合治疗, 15例顺利康复出院, 2例救治无效死亡。结论 对发生心脏电风暴的患者，严密监护、准确判断和及时的电除颤是抢救成功的关键。 关键词：心脏电风暴; 电除颤术;术后护理; The treatment and nursing of perioperative cardiac

electrical storm complicated CHEN Li-Na, ZHANG Xue-Ping, JIANG MING-Hun, Xuzhou Central Hospital, Xuzhou, Jiangsu,221009. Abstract：Objective To summarize the highlight of the

treatment and nursing of perioper-ative cardiac electrical storm complicated. Methods A retro-spective analysis of the treatment and nursing of cardiac electrical storm (17 cases) complicated. Results Comprehensive treatment measures including multiple defibri-llation, pacemakers and injection of amiodarone, β-blockers, buried type cardioversion defibrillator (ICD) and percutaneous coronary angioplasty were applied. Fifteen patients were suc-cessfully discharged and two patients died. Conclusion For patients with cardiac electrical storm, strict monitoring, accurate judgment and timely electrical defibrillation is the key to successful rescue.

Key words：Electrical storm; Electrical shock after surgery ；Postoperative nursing. 心脏电风暴( electrical storn} , ES)， 又称交感风暴， 与室速风暴和 ICD 风暴是同义语， 是指 24 h 内持续发作 3 次或 3 次以上的室速、 室颤或ICD 后的适当放电，是一种越来越普遍发生的致命性临床综合征[1]。交感神经被过度激活是其根本原因，会出现血流动力学异常。 ES 是心源性死亡的独立危险因子。ES 患者病死率为未发生 ES 的 7.4 倍[2]，ES 发生后 3 个月内死亡风险增加 5． 4 倍[3]。经历 ES 并存活患者，有 50% 将发生更多次 ES。即使植入 ICD 患者，仍有 14% 死于不能终止的室性心动过速或心室颤动[4]。 2012年8月-2014年8月我科收治15例此病例,通过临床的实践，对该病的特点有一定的理解，在对这些患者的抢救与护理中，总结了如下护理体会报告。 1.病例资料 收治的17例病人中，男性10例，女性7例，年龄在37-76岁，平均年龄（60.8±14.12） 岁。其中心肌梗死9例，心律失常8例。所有病人都应用了胺碘酮、β-受体阻滞剂药物治疗，心肌梗死的患者电除颤8人，经皮冠状动脉成形术7人，埋藏式心脏复律除颤器1人。心肌病及原发性心电疾病的患者电复律6人，射频消融术6人，埋藏式心脏复律除颤器3人。通过电除颤或电复律联合药物治疗、埋藏式心脏复律除颤器（ICD）植入术、行经皮冠状动脉成形术、射频消融术等治疗方案，1-3天电风暴终止，住院4-16天，平均住院日（6.86±3.67）天 。有 15例病人病情好转出院，出院后随访半年，2例病人抢救无效死亡。

项目 心肌梗死 心肌病、原发性心电疾病 人数 百分比（%） 人数 百分比 胺碘酮、β-受体阻滞剂 9 100.00 8 100.00 电除颤（或电复律） 8 88.89 6 75.00 胺碘酮、β-受体阻滞剂、电除颤 8 88.89 6 75.00 经皮冠状动脉成形术 8 88.89 0 00.00 射频消融术 0 00.00 6 75.00 埋藏式心脏复律除颤器 0 00.00 3 37.50

2．讨论 心脏电风暴的病因：(1)心肌梗死引起的心肌缺血、植入式心脏除颤器置入术后、急慢性心力衰竭； (2) 致心律失常性右室心肌病、扩张型心肌病等所引起的心肌结构异常； (3)原发性心电疾病（如Brugada综合征、长/短QT综合征等）；(4)剧烈活动、情绪激动、颅脑外伤、精神紧张引起的疼痛等，可激活交感神经系统； (5)肾上腺素、利多卡因、多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺等药物可诱发ES； (6)低钾、低镁血症等电解质紊乱。 ES的ECG特征 ：(1):多源性、多形性室性早搏，联律间期可不等；(2)可有持续性或阵发性室速发作，尖端扭转型室速，可以呈多形性或单形性室速； (3)在室速、室颤发生前，窦性心率可有升高的趋势；(4)可出现T波宽大畸形，伴发一过性室性早搏后缺血型ST段抬高或压低、Niagara样T波等，T波电交替或T波极度损伤性改变。 ES的临床表现 ：(1)器质性心脏病患者常发生ES,室颤和室速反复发作，心电活动发生严重的紊乱，需要反复多次的电除颤和电复律治疗，才可能终止，室颤和室速发作的时间较前缩短，以前的药物治疗效果差； (2)原发病的症状，如心力衰竭、ACS、颅脑损伤、精神症状，躯体反应；(3) 交感兴奋的全身症状：血压骤升高、心率加快、呼吸增快等。 ES的治疗对策：(1)一旦发生心脏电风暴，应立即实施紧急电除颤或电复律，终止室速或室颤，并配合心肺复苏；(1)药物治疗：电除颤的同时配合药物治疗，维持有效的血流动力学。β-受体阻滞剂是ES发作的常用药物，抢救病人时常反复予肾上腺素推注、并联合电除颤治疗，可加剧交感神经的兴奋 ，进一步诱发室速或室颤。及时应用β-受体阻滞剂，它可以 抑制 β 受体的活性，使交感神经过度兴奋被阻断和逆转，降低血浆中儿茶酚胺水平，减少对室颤的敏感性， 达 到有效治疗ES目的， 使心电活动稳定；阻止 ICD 放电和治疗心脏电风暴最有效的抗心律失常药物是胺碘酮， 它使反复发作的室颤或室性心动过速得到抑制，使部分ICD风暴患者在短时间内摹得稳定。临床上常胺碘酮和B受体阻滞剂合用使用，可显著改善预后，提高生存率。利多卡因可减少膜电位，单独抑制钠通道，常用于缺血性室速的控制。有一个针对室速或室颤的院外研究［5］，应用利多卡因的病人，只有12%能存活运至医院。(2) 非药物治疗：埋藏式心脏复律除颤器（ICD）、心脏的再同步治疗（CRT），可应用于猝死的初级预防和二级预防，降低高风险猝死病人的死亡率。心肌梗死后的ES，可选择ICD、CRT防治或射频导管消融术，消除其电生理基础，达到治疗的效果。单纯冠状动脉严重狭窄，可应用PCI恢复血流通畅，消除ES的病理基础; 3．护 理 3． 1 准备急救设备 心脏电风暴患者要住在监护病房进行监护，护士定时巡视为抢救工作做好准备，床边备好各种抢救仪器、设备、物品、抗心律失常的药物及其他抢救药物，除颤仪（电除颤是紧急终止心脏电风暴的一种直接有效的方法，也是挽救患者生命的重要手段）。患者床旁放置气管插管用物、吸引器、开口器、简易呼吸器、口咽通气道等抢救器材，以便发现病情变化及时配合医师抢救。护士应熟练掌握急救仪器的操作流程和规范，为抢救争取时间，提高抢救的成功率。急救设备的数量、性能每班必须严格交接。除颤仪、心电监护仪的性能定期检测登记，检查除颤仪同步性能是否完好，各项功能是否正常，各种导线的接触有无不良及断裂。 3． 2紧急电除颤 一旦病人发生室颤，应在第一时间时行紧急电除颤，电击越早，挽回病人的生命的几率越大，疗效越好。每延迟除颤时间 1min，复苏的成功率将下降 7% ～10%［6］； 发生室颤1min内行电除颤，患者存活率可达 90% ［6］。所以护士必须熟练掌握电除颤的指证、操作方法、临床意义和机制。患者一

旦出现室颤，应紧急实施电除颤（非同步）。临床护士为病人实行常规心电监护时，电极片放置位置应尽量给除颤时电极板放置留出一定的空间，以免除颤时延误时间。除颤时为避免造成患者皮肤灼伤，除颤的部位皮肤可覆盖用生理盐水浸润的纱布或者电极板上均匀涂上导电糊，绝对禁用酒精，否则可引起皮肤灼伤。回路电极置于胸骨右缘第 2、3 肋间，放电电极置于心尖部［7］。除颤时暴露患者 胸部，电极板稍加用力紧贴胸壁，再次确定心电示波仍是室颤，边缘不能翘起。放电时避免直接接触患者和病床，两拇指同时按压放电，室颤发生时宜较大能量，以争取 1 次电击除颤成功，若第 1 次电击选用能量太小而需作 2 次甚至多次电击则反而延误抢救时机。首次放电能量选择 360J，如果首次电除颤患者未恢复正常心室率，再行电击仍选择360J。迅速准确地执行医嘱，做好各种应急情况的处理。 3． 3 生命体征监测 电除颤后要严密监测患者生命体征变化及神志的变化，24小时心电监护，监测有无致命性心律失常的发生及部分心室纤颤的预警心律，防范于未然，并给予及时准确的处理。室性心动过速可诱发室扑或室颤对心脏有致命性打击，可使血压骤降，各脏器供血不足，急性泵衰竭，休克，甚至死亡。监测心脏电活动及心电图情况，观察治疗有无不良反应，判断疗效，室性心律异常一旦出现应及时处理。，早期确诊和发现恶性心律失常是抢救成功的关键，因为一旦交感风暴发作，心脏的泵血功能就会丧失。室速、室颤反复多次发作，患者会出现晕厥、抽搐、意识丧失等症状，应使患者绝对卧床休息，头片一侧，保持呼吸道通畅，气囊或呼吸机辅助通气，减少心肌耗氧量，监测心率、心律、血压、氧饱和度的变化。做好基础护理及生活护理，定时翻身拍背预防压疮及肺部感染等并发症。电风暴患者电击后常会出现持续数分钟频发室性早搏或短阵室速等严重的室性心律失常，甚至连续的出现室速、室颤，这时应立即予再次电击除颤。电除颤后由于脑组织长时间的缺血缺氧，会引起脑组织的损伤，最常见的是脑水肿，所以我们要密切观察患者的神志、意识状态、瞳孔的大小及有无对光反射、有无肢体的抽搐、各个关节的活动度等。脑水肿的患者，头部可置冰帽以减少耗氧量，达到保护其他重要器官和脑组织的作用。 3． 4 给药护理 各种原因所致交感神经过度激活是心脏电风暴发生的根本原因，限制交感神经的兴奋可达到有效的治疗效果。临床常用的药物有 β 受体阻滞剂，它可以降低窦房结自律性、降低心率、延长窦房结恢复时间等。镁可以控制异位激动，对动作电位 4 相位相稳定有利，可使钾内流增加，Na+-K+泵功能增强；同时对缺血心室肌细胞动作电位电交替的演变、发生有拮抗作用。这类药物应用时，要另开一静脉通路（最好是静脉留置针或深静脉留置）,应用微量输液泵，严格控制药物的输注浓度和速度，观察穿刺部位有无红肿、外渗、皮肤坏