侵袭性肺部真菌感染的诊治指南
2022侵袭性真菌病实验室诊断方法临床应用专家共识(完整版)
2022侵袭性真菌病实验室诊断方法临床应用专家共识（完整版）摘要侵袭性真菌病的诊断引起临床多学科关注，早期确切诊断是改善患者预后的关键。
其方法主要包括真菌直接镜检、真菌培养和鉴定、真菌血清学检查、分子生物学检测和组织病理学检查。
为了促进临床医师深入了解并合理应用这些方法，提高侵袭性真菌病诊断水平，我们邀请多学科专家共同编写了此共识。
本共识对侵袭性真菌病诊断方法的应用人群、送检要求、结果解读及临床意义进行了介绍并提出建议，强调对于侵袭性真菌病高危患者，应综合应用多种诊断方法、正确取材送检、提高结果解读能力、了解不同方法的临床意义，以便合理应用，更好地服务于患者。
侵袭性真菌病的患病率及病死率呈持续上升趋势，严重威胁患者健康。
常见的病原真菌包括念珠菌、曲霉、隐球菌和毛霉等。
这些致病真菌引发的疾病临床特征迥异；新发致病菌及多药耐药菌种不断出现，增加了诊疗难度。
侵袭性真菌病起病隐匿且临床症状不典型，早期诊断困难。
国内外近期推出的针对侵袭性真菌病临床诊疗指南或共识指出，对侵袭性真菌病的诊断均需依靠适宜的微生物学、组织病理学及影像学方法［1, 2, 3, 4］。
2020年，欧洲癌症研究和治疗组织（EORTC）和真菌病研究组教育研究协会（MSGERC）发布侵袭性真菌病诊疗共识修订版，该版共识除上述常规方法外，更强调分子生物学诊断的价值［1］。
我国医院内进行真菌相关微生物检查的实验室主要为检验科微生物室。
近期对全国348家医院微生物室真菌检验能力的调查显示，我国常规真菌检验项目（真菌涂片染色、真菌培养）及部分血清学检查（真菌1，3-β-D葡聚糖检测）覆盖率在70%以上，但真菌其他检验方法以及整体诊断能力较为欠缺，与国外差距较大［5］。
在进一步加强微生物实验室能力建设基础上，也需要将有重要价值的诊断方法介绍给广大临床医师，帮助大家加深认识，合理应用，提高侵袭性真菌病的诊断水平。
为此，我们邀请来自感染、呼吸、血液、重症等领域专家与医学真菌和临床微生物专家们共同参与制定本共识。
肺部真菌病诊断和治疗课件
肺念珠菌病
密度高、界限相对清、支气管充气征阳性、以胸膜为基底
Candida albicans infection in a 28-year-old man with acute myeloid leukemia and hematopoietic stem cell transplant.
Franquet T et al. Radiology 2005;236:332-337
克柔念珠菌 近平滑念珠菌
ห้องสมุดไป่ตู้
4%
9%
平滑念珠菌 15%
真菌致病菌种的变迁特点
念珠菌感染为主 • 白念珠菌为主，呈下降趋势 • 非白念增加：克柔念珠菌、光滑念珠菌上升
曲霉感染的比例逐年上升，死亡率增加 隐球菌感染比例上升 同一个体内可能发生两种或两种以上的真菌感染 产生对氟康唑、二性霉素B的耐药菌株，并有增加
微生物学检查（2）
符合以下条件之一，可考虑为微生物学诊断依据 ❖ 乳胶凝集法隐球菌荚膜多糖抗原阳性 ❖ 血清1,3--D葡聚糖抗原检测（G试验）阳性 ❖ 血清半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验）连续2
的趋势。
IPFI诊 断
诊断困难
临床表现不典型，为基础疾病或药物治疗掩盖或 混淆
合格标本获取不易 继发性感染常呈双重或复合菌感染，难以定主次 实验室检查手段有限 结果的评判困难，难以确定病原性
侵袭性肺部真菌感染的诊断
宿主 因素
+
临床 特征
微生物学
+ 组织病理
诊断IPFI要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺 部感染和类似临床表现的肺部疾病；分为确诊、临床诊断及拟 诊三个级别
次要特征：
⑴肺部感染的症状和体征； (2)影像学出现新的肺部浸润影； (3)持续发热96 h，经积极的抗菌治疗无效。
肺部真菌感染
一、流行病学概况
• 309例生前诊断的内脏真菌病 呼吸系占58.2％
念珠菌 52.7％ 曲霉菌 25.5％ 放线菌 11.6％ 真菌 11.25％ 其中曲霉菌 66.7％ 新生隐球菌 6.6％ 毛霉菌 2.73％ 组织胞浆菌 2.55％
⑤靶向治疗
2.制定指南
3.发展新的诊断技术
抗原检测
• 半乳甘露聚糖（galactomannan,GCM）
组织中生长的曲霉菌释放此种抗原，可以在血、尿、 BALF、心包液、CSF中测得。Plateria试剂盒仅能测 得曲霉和青霉。 以病理对照研究敏感性92.6％，特异性95.4％，先于 临床和影像学改变。可能与预后相关。 假阳性：细胞毒药物治疗损伤粘膜屏障，GCM吸收 假阴性：不同菌株释放GCM能力不同； 宿主因素如产生高滴度抗体，影响测定； 血管损伤程度
•抗原和PCR技术在应用上存在的问 题
与HRCT不同，目前不能证明在高危人群应用抗原 和PCR技术作为筛选技术能改善病人的最终结果； 用于筛查其PPV与侵袭性曲霉菌的发生率有关， 如果发病率<20％，其PPV低于80％，普遍筛查则 增加医疗费用。 也有人认为应用CT结合上述技术可以使经验性治 疗或预沏治疗的病人显著减少，特别是使用毒副 作用低但价格昂贵药物的使用减少。
•葡聚糖（glucan）
除接合真菌和隐球菌外，是一种广谱抗 原和系统性真菌感染的较好检测指标
敏感性90％，特异性近100％
• PCR
目前已有测定广谱真菌包括酵母菌和霉菌的PCR 引物。
能测得1-10fg真菌DNA，全血标本敏感率100％， 并且可用于监测治疗效果，但不同标本和不同 检测方法结果不同。 曲霉菌等组织真菌其DNA如何释放和清除机制不 清楚，因此目前不可能成为一种有意义的诊断 技术。
《侵袭性真菌病诊疗》课件
病例二：中枢神经系统侵袭性真菌病
总结词
患者因中枢神经系统感染侵袭性真菌病，出现头痛、呕吐等症状，经及时诊断和治疗，病情得到控制 。
详细描述
患者女性，35岁，因头痛、呕吐就诊。颅脑CT检查显示颅内占位性病变，脑脊液检查发现新型隐球菌 。给予患者两性霉素B联合氟胞嘧啶抗真菌治疗后，病情逐渐好转。
病例三：血液系统侵袭性真菌病
诊疗现状
当前侵袭性真菌病的诊疗手段有 限，诊断准确率不高，治疗难度 大。
挑战
如何提高诊断准确率，缩短诊断 时间，提高治疗效果是当前面临 的主要挑战。
新型诊疗技术与方法
新型检测技术
利用分子生物学、免疫学等技术，开发新型检测试剂盒，提高检测的敏感性和 特异性。
新型治疗方法
研究新的抗真菌药物和免疫治疗方法，提高治疗效果，降低复发率。
深入研究侵袭性真菌 病的发病机制，探索 新的治疗靶点。
促进科研成果的临床 应用转化，提高真菌 病的诊疗水平。
加强药理学研究，开 发更高效、低毒的抗 真菌药物。
国际合作与交流
加强国际间的学术交流与合作 ，共同攻克真菌病诊疗难题。
引进国际先进的诊疗技术和经 验，提高我国真菌病诊疗的整 体水平。
共同开展临床试验和药物研发 ，推动全球真菌病诊疗的进步 。
中逗留。
医疗环境卫生
加强医院、诊所等医疗 环境的清洁和消毒工作
，减少医源性感染。
疫苗接种
针对某些侵袭性真菌病 ，如曲霉菌病，已有疫 苗可供接种，建议高危
人群接种。
控制策略与措施
01
02
03
04
早期诊断
提高对侵袭性真菌病的认识， 通过临床表现和实验室检查早
期诊断。
规范治疗
肺部真菌感染诊断和治疗资料教程
排位
菌属
1 凝固酶阴性葡萄球菌
2
金黄色葡萄球菌
3
肠球菌
4
念珠菌属
5
大肠杆菌
6
克雷伯菌属
7
肠杆菌属
8
假单胞菌属
9
沙雷菌属
2020/10/17
10 草绿色链球菌 摘自Edmond MB et al. Clin Infect Dis. 1999.
分离率(%) 31.9 15.7 11.1 7.6 5.7 5.4 4.5 4.4 1.4 1.4
素A、TNF-α阻滞剂、特异性单克隆抗体、核苷类似 物） 先天性严重免疫缺陷
2020/10/17
14
临床特征（2002年）－下呼吸道感
染
主要标准：CT－光晕征、新月体征、肺实 变区域内空洞影
次要标准：下呼吸道感染症状（咳嗽、胸 痛、咯血、呼吸困难）；胸膜摩擦音；不 符合主要标准的肺部阴影；胸腔积液。
2020/10/17
曹彬，等，中华结核和呼吸杂志。 2007年4月 24
“念珠菌肺炎”愈后危险因素分析
年龄 性别（M/F） 基础病
白血病 恶性肿瘤 粒缺 糖皮质激素 APACHE II 非白念珠菌感染 抗真菌药 氟康唑
存活组(n=62) 56.218.1 33/29
2 3 1 19 10.83.5 22 58 49
2020/10/17 Barenfanger J . J Clin Microbiology 2003, 41(12)：5645-564922
152例肺部真菌感染－病原谱的再评价
单中心：PUMCH；回顾性研究 2002年1月－2006年6月 出院/死亡诊断“肺部真菌感染152例”
确诊：38例 probabale:24例 Possible:35例 colonization:55例
侵袭性肺曲霉病诊断及治疗论文
侵袭性肺曲霉病诊断及治疗【中图分类号】r519 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2013）05-0743-02侵袭性肺曲霉病（invasive pulmonary asper.gillosis，ipa）指由曲霉引起的支气管肺部真菌感染，临床分为原发性和继发性。
原发性ipa较罕见。
继发性侵袭性肺曲霉病的易感人群主要是免疫功能低下者，包括接受高剂量免疫抑制治疗、中性粒细胞减少症、造血干细胞移植（hsct）术后、实体器官移植术后、艾滋病及cgd 者。
值得注意的是，侵袭性曲霉病也可发生在免疫功能正常者，如慢性坏死性肺曲霉病常发生在存在结构性肺病（如肺结核及肺脓肿等）的患者，或轻度免疫功能低下的患者（如糖尿病、营养不良及慢性阻塞性肺疾病等），甚至接受低剂量糖皮质激素治疗者，以及无免疫性疾病史的其他疾病重症患者。
目前ipa的诊断主要根据临床高危因素、临床症状、胸部影像学及实验室诊断，治疗主要以抗真菌药物为主。
1 ipa的诊断ipa是一种严重的真菌感染，病死率高达62 ～85% ，如在慢性阻塞性肺疾病（copd）中lpa的病死率可高达67%～100%[1]，与中性粒细胞缺乏症合并lpa患者相比，在无中性粒细胞缺乏症合并ipa 者重的ipa病死率更高[2]。
确诊病例需要组织病理学依据或自正常无菌部位标本曲霉培养呈阳性。
临床诊断病例需有宿主因素（如发生于中性粒细胞减少症、移植及接受免疫抑制治疗者等）、临床依据（症状、体征和影像学特征）和微生物学证据，拟诊病例需有高危因素，临床症状。
现常用的检查方法有以下几种。
1.1 ct早期影像学表现为胸膜下单发或多发结节或斑片状阴影，数天后病灶周围出现晕轮征，10～15d后肺实变区周围坏死、液化出现新月征。
这是较为特征的征象。
但能够侵犯血管的其他真菌（如隐性菌、毛霉及根霉等）或细菌（如铜绿假单孢菌等）感染也可产生类似的ct征象。
除前述典型征象外，ct显示楔形梗塞或空洞形成对诊断也有帮助。
肺部真菌病诊断与治疗专家共识
伊曲康唑
伊曲康唑注意事项
? 长期治疗时应注意对肝功能的监护，应避免与其 他肝毒性药物合用。
? 可能存在药物之间相互作用，详见说明书。
属三唑类抗真菌药，抗菌谱广，对曲霉有效，但对毛霉菌 无效，还有报道对多种念珠菌与FCZ存在交叉耐药。耐受 性好，其口服溶液制剂生物利用度高。临床上可用于曲霉 菌、念珠菌、隐球菌和组织胞浆菌感染。推荐剂量为第 1 、 2天200mg／次，2次／天，静脉滴注； 第3～l 4天 200mg静滴，1次／天 ，滴注时间不少于 1小时， 其后 口 服溶液200mg， 2次／天。
IPFI 的临床处理程序
IPFI 的防治策略
1 2
一般预防
靶向预防
3
拟诊治疗
4
临床诊断治疗
5
确诊治疗
一般预防
01 有宿主因素特别是 HSCT 者，防止曲霉孢子经呼吸道吸入是预防 IPFI 的重要环节。
02 无发病时应注意保护环境。 03 一旦有IPFI 发病时应加强监测，评价和改进保护性环境，消毒
肺孢子菌肺炎
?急性重症患者（呼吸空气时PaO2 ≤ 70mm Hg）： ?SMZ-TMP （按SMZ 75mg·kg－1·d－1+TMP 15mg·kg
－1·d－ 1）静脉滴注，分2次给药，每次滴注6～8h，疗程 21d 。
?SMZ-TMP 给药前15～30min 开始使用糖皮质激素，可口服 泼尼松40mg 2 次/d，连用5d，随后40mg/d 连用5d，然后 20mg/d 连用11d，或等效剂量静脉激素制剂。
污染物包括房间墙壁，清除感染源。
04 除非出现医院感染暴发流行病例，不主张使用抗真菌药物预防。
靶向预防
? 当艾滋病患者 ? 外周血CD4＋<200/μl或出现口咽部念珠菌病时 ? 应用复方磺胺甲唑（SMZ－TMP）预防肺孢子菌肺炎。 ? 推荐方案：口服SMZ-TMP 2片（每片含SMZ 400mg、TMP 80mg），1次/d。疗程持续
侵袭性肺部真菌感染的诊断进展
取得确切 的诊断依据较难 ， 致漏诊率 、 误诊率 高 ， 死亡率高 ， 故
如何提高 临床 诊断率 尤 为重要 。近 年来在 ＩＦ 的诊 断上 与 ＰＩ
传统检测方法相 比取得 了较大进 展 ， 诊治水 平较 以往 有很 大
提高 ， 我们 对 ＩＦ 使 Ｐ Ｉ的诊 断有 了 进一 步 的认 识 。下 面 就 在 ＩＦ 诊断上 的一些进展状况叙述如下 。 ＰＩ ＩＦ 的常规诊断方法 ＰＩ
出呼吸道分泌物分离到念珠 菌很 少提示 为侵袭性 念珠 菌病 ， 不推荐抗真菌治疗 。真菌 培养结果 虽具有 确诊价 值 ， 但耗 时 长（ 大多为 ２— ４周 ） 结 果 阳性率低 ， 、 不利 于 临床早 期诊 断 ； 需排除污染 和定植 ； 于某些危 险度处 于 １２类 分级 标准 中 对 、 的真菌还需注意安全防护 ， 故缺点较 多。
支镜 防污染 毛刷或经环 甲膜穿刺取 出的标本进行直接涂片检
广泛存在于除接合菌外 的各类真 菌细胞 壁 中， 占细胞 壁成 分 的 ５ ％ 以上 ， ０ 其他 微生物 、 物及人 的细胞成 分 及细 胞外 液 动 中均不含此成分 ， 故作 为真 菌抗原具 有较 高的特 异性 。 目前
被美 国食品药 品监督管理局 （ Ｄ 批 准使用 的 Ｂ Ｆ Ａ） Ｇ检测试 剂
近 年来 ＩＦ Ｐ Ｉ的一些新的检测方法
一
如 出现 白色 粘稠 拉丝 样 或胶 冻样 痰 时 ， 考虑 ＩＦ 发生 可 可 ＰＩ
能 。另外 ， 侵袭性肺 曲霉病 时 ， 因致病菌侵犯肺小血管形成 出
、
血清学检查
血清学诊断方法是应用免疫 和生化 方法检测血清或其他
血性肺梗塞 ， 早期 ｘ线 或胸部 Ｃ Ｔ上 可见 近胸膜处 出现 密度