[幼儿园督导评估]托幼机构、学校疫苗补种统计表 2表

安徽省托幼机构、学校、新入托、入学儿童预防接种状况登记表

安徽省托幼机构、学校新入托、入学儿童预防接种状况登记表
说明：1.本表由托幼机构（学校）填写入托、入学儿童基本信息，查验完成后复印一份交指定的接种单位。

2.本表按学号顺序填写，已在接种证最后页“查验预防接种证记录”登记和《安徽省儿童预防接种情况通知单》完成的儿童在“已完成接种”栏打“√”。

3.本表“补证日期”和“疫苗补种日期”栏由学校根据《安徽省儿童预防接种情况通知单》确定的时间填写。

需补种儿童，在补种的相应疫苗剂次空格内填入补种日期；补种完成后在补种日期上标记，如未补种，备注上注明未补种的原因。

填报人报告日期填报单位（盖章）。

预防接种证查验统计表

（盖章）
卡介苗
脊灰疫苗
1 2 加 3 强 1
百白破
2 加 3 强
白破
乙肝疫苗
1 2
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
麻疹疫苗
3 初种复种复种 1
乙脑疫苗
加强加强 2 1 2 1
流脑疫苗
加强加强 2 1 2
是否需补种
是否需补种
注： [1]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”。[2]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×” 查验人填表日期年月日
山东省入学入托儿童预防接种查验工作表姓名性别班级脊灰疫苗乙肝疫苗麻疹疫苗乙脑疫苗流脑疫苗复种复种山东省年度入学入托儿童预防接种情况登记表托幼机构学校名称
山东省入学、山东省入学、入托儿童预防接种查验工作表表1 山东省年度入学、入托儿童预防接种情况登记表
托幼机构（学校）名称：
姓名性别班级接种证（有/ 无）

188班儿童入托、入学预防接种证查验情况汇总表 (2)

儿童入托、入学预防接种证查验情况汇总表（学校、托幼机构填写）
说明：1.本表要求按入托、入学儿童的查验情况分别统计；2.需补种人数：是指入托入学报到查验时，未按免疫程序接种的人数，包括未按免疫程序接种的补证者；3.完成补种人数：是指需补种人数中，已按免疫程序完成全程接种的人数；4.应补种剂次：是指查验时儿童需要补种该疫苗的剂次数（截至9月30日前需要补种的疫苗）；
5.实补种剂次：是指需补种人次数中，已补种该疫苗的剂次数。

入学、入托查验接种证及学校免疫接种实施情况督导表

贵州省入学、入托查验接种证及学校免疫接种周实施情况督导表（省、地、县、乡通用）被督导单位督导时间年月日督导员督导员工作单位督导内容：1、政府领导是、否参加学校免疫接种周活动？参加时间，参加人员姓名、职务，形式①召开会议；②电视讲话；③视察；④其他。

2、是、否成立入学入托查验接种证及学校免疫接种周领导小组（或由麻疹项目领导小组负责领导）？3、是、否召开入学、入托查验接种证及学校免疫接种周教育、卫生协调动员培训会？主持召开单位，召开时间，参加人员。

4、麻疹项目领导小组成员是、否参加活动？参加时间，参加人员姓名、职务，形式①召开会议；②视察；③其他。

5、是、否制定入学、入托查验接种证及学校免疫接种周实施方案（计划）？如否，原因。

6、是、否成立免疫接种副反应监测处理小组？如否，原因7、入学、入托查验接种证及学校免疫接种周期间是、否进行了电视宣传？宣传时间，形式，共天，次。

8、入学、入托查验接种证及学校免疫接种周期间是、否进行了广播宣传？宣传时间，形式，共天，次。

9、入学、入托查验接种证及学校免疫接种周期间是、否进行了报纸宣传？形式，次数次。

10、入学、入托查验接种证及学校免疫接种周实施期间出动宣传车辆车次，宣传天。

11、入学、入托查验接种证及学校免疫接种周期间本级悬挂横幅幅，张贴标语张、宣传画张、宣传单张。

12、入学、入托查验接种证及学校免疫接种周前是、否下发省疾控中心编印的宣传画？下发时间，数量张；是、否下发省疾控中心编印的宣传单？下发时间，数量张；13、入学、入托查验接种证及学校免疫接种周期间本级是、否编印了宣传资料？形式，每种形式数量张。

14、入学、入托查验接种证及学校免疫接种周前是、否对本级参加人员进行专门培训？方式，时间，人数人；是、否对小学、托幼机构查验证老师进行专门培训？方式，时间，本地区有小学所，幼儿园所，培训小学所，幼儿园所，培训人数人。

是、否培训完全,如否，原因：。

15、向下级单位分发的疫苗是、否充足？分发数量人份，如不充足，原因。

山东省入托、入学儿童预防接种证查验工作用表

山东省入托、入学儿童预防接种证查验工作用表
表1 山东省年度入托、入学儿童预防接种情况登记表托幼机构（学校）名称：( 盖章) 年级及班级：
备注：①如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”。

②*减毒活疫苗仅填写第1、3列。

③**如需补种，请在相应位置处打√”，否则打“×”。

查验人填表日期年月日
表2 山东省年度入托、入学儿童预防接种补种情况一览表
托幼机构（学校）名称：( 盖章) 入托（入学）儿童总数：查验儿童数：预防接种门诊名称：（盖章）
备注：[1]由托幼机构/学校填写，在相应疫苗处写需补种的针次。

[2]由预防接种门诊填写，作为补种时的现场登记使用，在相应疫苗处按照“月/日/年”形式填写补种日期；
一种疫苗需补种多针次，在同一格内分行填写。

[3]本表仅用于登记需补种儿童。

填表人填表日期年月日。

儿童入托、入学预防接种证查验情况汇总表

儿童入托、入学预防接种证查验情况汇总表（学校、托幼机构填写）
填报单位：（盖章）填报日期：年月日麻疹疫苗流脑疫苗
乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗
白破疫苗（麻风、麻腮风）乙脑疫苗甲肝疫苗完（A 群、 A+C ）新入实已
需
托入无
补成
查补
应实
应实应实应
应实
班级名称学或证证补验种补补
补补补补补实补应补实补应补实补应补实补补补
转学人人种人人
种种种种种种种种种种种种种种种种
人数数数人
数数剂剂剂剂剂剂剂剂次剂次剂次剂次剂次剂次剂次剂剂数次次次次次次次次次
合计
说明： 1. 本表要求按入托、入学儿童的查验情况分别统计； 2. 需补种人数：是指入托入学报到查验时，未按免疫程序接种的人数，包括未按免疫程序接种的补证者； 3. 完成补种人数：是指需补种人数中，已按免疫程序完成全程接种的人数； 4. 应补种剂次：是指查验时儿童需要补种该疫苗的剂次数（截至 9 月 30 日前需要补种的疫苗）；
5. 实补种剂次：是指需补种人次数中，已补种该疫苗的剂次数。

儿童入托、入学预防接种证查验情况报表

附件
儿童入托、入学预防接种证查验情况报表
填报单位：（盖章）类型：托育机构（）幼儿园（）学校（）
编号
单位
辖区
学校数
辖区
学生数
查验人数
有预防接种证人数
补预防接种证人数
完成全程接种人数
需补种疫苗
人数
完成全程补种人数
疫苗漏种和补种情况（补种剂次数/需补种剂次数）
卡介苗
乙肝
脊灰
百白破
白破
麻腮风
A群流脑
A群C群流脑
2.疫苗漏种和补种情况，仅汇总存在漏种且需补种儿童情况，不包括因禁忌或超龄不需补种以及未到接种年龄的儿童。
3. 在本表内容基础上，各地可根据工作实际，适当调整本表格式、增添内容。
填报人：填报日期：年月日
乙脑
甲肝
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疫苗接种登记、补种通知及补种登记表

疫苗接种登记、补种通知及补种登记表（一式三联，班级、儿童家长及接种点各保留一份）(学校名称) 年级班一、基本信息儿童姓名：儿童出生日期: 家长姓名：联系电话:二、疫苗接种及补种注：教师负责填写接种时间，补种安排由接种人员根据补种标准安排时间，对漏种的剂次一次性安排。

对漏种疫苗补种后，在相应针次下方由接种人员签字或者盖章。

三、补种通知尊敬的家长：根据查验预防接种证结果，您的小孩需补种（或接种）剂次疫苗、补办接种证（是，否），请带领孩子携带相关证件及该登记表（两份）前往为儿童安排疫苗补种（或接种）事宜。

疫苗接种后携带本登记表前往学校办理入学手续。

请妥善保管该登记表、牢记儿童疫苗补种（或接种）时间。

学校年月四、接种单位意见______________学校：我单位按照疫苗补种原则已为该同学补种了疫苗，请为该同学办理入学手续。

_____________单位（盖章）年月日附件2：甘肃省免疫规划疫苗补种标准漏种2剂次的儿童补种时2剂次间隔不少于3个月，同时补种情况需在接种卡、册、证上予以登记注明。

2、未接种卡介苗的3月龄～3 岁儿童对PPD试验阴性者补种，4岁及以上儿童不予补种。

附件3：表1 儿童预防接种证查验工作情况汇总表注：县级填报时“单位”为乡镇名，市级填时为县（区）名。

“总数”为所在辖区的学校（托幼）总个数；“调查数”为本次开展查验工作的单位数；“目标人群”为被调查单位当年入托、入校的新生人数；“调查人数”为实际调查的人数。

表2 入托儿童疫苗查漏补种汇总表（3-1）注：补种疫苗的名称按实际接种情况填写。

表3 入托儿童疫苗查漏补种汇总表（3-2）注：补种疫苗的名称按实际接种情况填写。

表4 入托儿童疫苗查漏补种汇总表（3-3）注：补种疫苗的名称按实际接种情况填写。

表5 入学儿童疫苗查漏补种汇总表（3-1）注：补种疫苗的名称按实际接种情况填写。

表6 入学儿童疫苗查漏补种汇总表（3-2）注：补种疫苗的名称按实际接种情况填写。

入托、入学儿童预防接种证查验登记表(托幼机构和学校用)

说明：1.此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2.对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；
说明：1.此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2.对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；
附件 4：
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）
说明：1.此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2.对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；。

表1托幼机构入托儿童预防接种证查验统计表

表1 托幼机构入托儿童预防接种证查验统计表（接种单位、疾控机构通用）年市县（市、区）乡(镇) ，应查托儿所所，幼儿园所，实查托儿所所，幼儿园所②接种单位每年于1月10日前上报到县级CDC；县级CDC于每年1月20日前上报到市级CDC；市级CDC于每年1月30日前上报到自治区CDC。

③应补种人数：指达到疫苗规定免疫程序月龄，但查验时存在1剂次或1剂次以上未完成接种的所有儿童。

如1儿童查验当天刚满3岁，其它免疫规划疫苗已完成接种，但未接种A+C流脑第1剂，则属于应补种儿童；如果该儿童未满3岁，则不属于应补种儿童。

④应补种剂次：所有已达到免疫程序月龄而未种的剂次，但不包括未达接种月龄而未种的剂次，如1儿童未满3岁，虽然未种A+C流脑疫苗，但也不能算应补种。

填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：表2 小学入学儿童预防接种证查验统计表（接种单位、疾控机构通用）填写说明：①本表由预防接种单位负责统计；②接种单位每年于1月10日前上报到县级CDC；县级CDC于每年1月20日前上报到市级CDC；市级CDC于每年1月30日前上报到自治区CDC。

③应补种人数：指达到疫苗规定免疫程序月龄，但查验时存在1剂次或1剂次以上未完成接种的所有儿童。

如1儿童查验当天刚满3岁，其它免疫规划疫苗已完成接种，但未接种A+C流脑第1剂，则属于应补种儿童；如果该儿童未满3岁，则不属于应补种儿童。

④应补种剂次：所有已达到免疫程序月龄而未种的剂次，但不包括未达接种月龄而未种的剂次，如1儿童未满3岁，虽然未种A+C流脑疫苗，但也不能算应补种。

填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：表3 托幼机构入托儿童补证（卡）/补种统计表（接种单位和疾控机构用）年市县（市、区）乡(镇)②接种单位每年于1月10日前上报到县级CDC；县级CDC于每年1月20日前上报到市级CDC；市级CDC于每年1月30日前上报到自治区CDC。

③因为卡介苗不需补种，因此1名儿童如果只应补种卡介苗，则无需补种，也将其统计到“补种人数”里；统计“补全人数“时，只要卡介苗以外的其它应补种疫苗剂次都完成补种，就属于补全儿童。