脑梗死单病种表格
9个单病种质量控制指标和表单
(一)到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应赋予氯吡格雷) 。
(二)实施左心室功能评价。
(三)再灌注治疗(仅合用于 ST 段抬高型心肌梗死)。
1. 到院 30 分钟内实施溶栓治疗；2. 到院 90 分钟内实施PCI 治疗；3. 需要急诊 PCI 患者，但本院无条件实施时，须转院。
(四)到达医院后即刻使用β受体阻滞剂(有适应证，无禁忌证者)。
(五)有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或者血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。
(六)有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、 ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。
(七)血脂评价与管理。
(八)为患者提供急性心肌梗死的健康教育。
(九)患者住院天数与住院费用(十)患者的服务满意度评价结果。
ICD- 10 编码：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9：急性前壁侧壁心肌梗死( I21.001)、急性前壁心肌梗死( I21.002)、急性前隔心肌梗死 (I21.003)、急性前间壁心肌梗死(I21.004)、心内膜下心肌梗塞综合征(I21.451)、非透壁性心肌梗死 (I21.452)、冠状动脉闭塞(I21.903)、冠状动脉破例(I21.904)、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞(I21.905)、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞(I21.906)、急性多壁心肌梗塞(I21.907)、室间隔穿孔(I21.908)、心脏破裂(I21.909)、心脏卒中(I21.910)、亚急性心肌梗死(I21.911)、心肌梗塞(急性) NOS (I21.951)。
1.由外院诊疗后转入本院的病例，2.参预临床药物与器械试验的病例，3.18 岁以下的病例；4.同一疾病30 日内重复入院，5.急性小灶心肌梗死(I21.401)，6.急性心内膜下心肌梗死(I21.402)、7. 非ST 抬高性心肌梗死(I21.403)，8.非冠心病心肌梗死(I21.901)。
脑梗死上报表
病人姓名
住院号
住院次数
到院后实施神经功能缺失评估的时间分钟是否存在神经功能缺失○是○否
到院后实施头颅CT检查的时间分钟到院后使用首剂阿司匹林或氯吡格雷的时间超急期小时
急性期分钟到院后实施吞咽困难评价的时间小时血脂评价（低密度脂蛋白胆固醇）mg/dl 到院后使用他汀类药物的时间小时给予预防深静脉血栓的措施○是○否
康复评价与实施○是○否
出院时继续使用阿司匹林或氯吡格雷○是○否
为患者提供戒烟咨询与脑梗死健康教育的时机入院时
病情稳定后
住院天数天
住院费用元
出院时情况治愈
好转
未愈
死亡
患者对服务满意度评价结果优
良
中
差。
脑梗死临床路径表单医生版
注意事项 □ 患者办理出院手续 □ 如果患者不能出院，在“病
程记录 ”中说 明原 因和 继续
疗
病情变化及检查结果。
工 □ 脱水剂减量或停用。
治疗的方案。
作 □ 酌情复查三大常规、生化
全项和凝血功能。
□ 病情稳定者可予以出院
□ Essen 卒中危险评分（出院 前完成）
临 时 医 嘱：
临 出 院 医嘱：
3) 颅内外动脉狭窄患者；
梗死影像学表现或外伤（如骨折）证据。
4) 缺血性卒中伴有蛋白 C 缺乏、蛋白 S
⑤患者或家属签署知情同意书。
缺乏、活性蛋白 C 抵抗等易栓症患者
□ 禁忌症：
5) 卧床的脑梗死患者用于预防深静脉血
①既往有颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔
栓形成和肺栓塞
出血史；近 3 个月有头颅外伤史；近 3 周有胃出
2
时间
住院第 2 日
住院第 3 日
住院第 4-6 日
主 要 诊 疗 工 作
重 点 医 嘱
主要护 理工作
病情 变异 记录
□ 上级医师查房并完成病程 □ 上级医师查房并完成病程 □ 三级医生查房并完成病程
□ 评估辅助检查结果，分析病 因；评 价神 经功能 状态 ，根 据病情调整治疗方案
□ 出现合并症或并发症者，予 以对症处理
医师 签名
3
时间
住院第 7-13 日
住院第 14 日
□ 三级医生查房并完成病程 □ 出院时神经功能缺损 评估
□ 评估辅助检查结果，评价
（NIHSS/Glasgow ）
神经功能状态，根据病情 □ 向患者及家属介绍病出院后
主 要 诊
调整诊方案 □ 出现合并症或并发症者，
(2022年整理)9个单病种质量控制指标和表单
(一)到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应赋予氯吡格雷) 。
(二)实施左心室功能评价。
(三)再灌注治疗(仅合用于 ST 段抬高型心肌梗死)。
1. 到院 30 分钟内实施溶栓治疗；2. 到院 90 分钟内实施PCI 治疗；3. 需要急诊 PCI 患者，但本院无条件实施时，须转院。
(四)到达医院后即刻使用β受体阻滞剂(有适应证，无禁忌证者)。
(五)有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或者血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。
(六)有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、 ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。
(七)血脂评价与管理。
(八)为患者提供急性心肌梗死的健康教育。
(九)患者住院天数与住院费用(十)患者的服务满意度评价结果。
ICD- 10 编码：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9(I21.001)、急性前壁心肌梗死(I21.002)、急性前隔心肌梗死(I21.003)、急性前间壁心肌梗死(I21.004)、心内膜下心肌梗塞综合征(I21.451)、非透壁性心肌梗死(I21.452)、冠状动脉闭塞(I21.903)、冠状动脉破例(I21.904)、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞(I21.905)、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞 (I21.906)、急性多壁心肌梗塞(I21.907)、室间隔穿孔(I21.908)、心脏破裂(I21.909)、心脏卒中(I21.910)、亚急性心肌梗死(I21.911)、心肌梗塞(急性) NOS (I21.951)。
：1.由外院诊疗后转入本院的病例， 2.参预临床药物与器械试验的病例， 3.18 岁以下的病例； 4.同一疾病 30 日内重复入院， 5.急性小灶心肌梗死(I21.401)，6.急性心内膜下心肌梗死(I21.402)、7.非 ST 抬高性 心肌梗死(I21.403)，8.非冠心病心肌梗死(I21.901)。
单病种质量控制表单（完整版）
单病种质量控制表单（完整版）1、单病种急性心梗质量控制表格*报告医生： *报告时间：年月日时分患者信息*第一诊断（主要诊断）A ICD-10 121.0前壁急性透壁性心肌梗死B ICD-10 121.1下壁急性透壁性心肌梗死C ICD-10 121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死D ICD-10 121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死E ICD-10 121.9未特指的急性心肌梗死第二诊断（次要诊断）ICD-10（三位码）：诊断名称：ICD-10（三位码）：诊断名称：*住院号：* 出生日期：年月日姓名：*费用支付方式A公费医疗 B基本医疗保险C C商业保险D 自费 E其他*入院途径A 门诊 B急诊 C院内临床科室转科 D外院转入*到院交通工具A救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具诊疗时间发病时间：年月日时分到达急诊科或门诊时间：年月日时分或本院转科时间：年月日时分*入院日期：年月日时分确诊（STEMI/或新发LBBB的时间）：年月日时分确诊（NSTEMI的时间）：年月日时分溶栓开始时间：年月日时分未执行溶栓PCI 开始时间：年月日时分未执行PCIPCI 完成时间：年月日时分PCI 完成时间：年月日时分*出院日期：年月日时分过程质量AMI-1：到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)1.1 即服首剂阿斯匹林：年月日时分未执行1.2 阿司匹林禁忌A阿司匹林过敏 B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血C使用华法林或Coumadin作为预防用药 D医师记有不给予阿司匹林的其他原因1.3 或使用氯吡格雷首剂时间：年月日时分1.4 或使用其他抗血小板药首剂时间：年月日时分AMI-2：实施左心室功能评价2.1 X胸片（首次）肺瘀血或肺水肿 A是 B否2.2 CDFA评价（首次）2.2.1 LVEF测量值： % 2.2.2 左室舒张末内径测量值：毫米2.2.3 左室室壁瘤 A是 B否 2.2.4 肺动脉高压 A是 B否2.2.5 肺动脉收缩压： mmHg2.2.6 评价时间 A入院48小时内 B入院48小时后 C未执行2.3 危险评分方法(STEMI)0-14分请选择（入院48小时内最高值！）A 2分：年龄65～74岁B 3分：年龄＞75岁C 1分：糖尿病、高血压或心绞痛病史D 3分：入院时收缩压＜100 mmHg (1 mmHg =0.133 kPa)E 2分：心率＞100次/minF 2分：心功能(Killip 分级)Ⅱ～Ⅳ级G 1分：体重＞67kg H 1分：前壁心肌梗塞或LBBBI 1分：从发病到再灌注治疗时间＞4h总分值：请输入数字2.4 危险评分方法(NSTEMI)0～7分请选择（入院48小时内最高值！）A 1分：年龄≥65 岁B 1分：≥3个CAD危险因素（CAD家族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟）C 1分：近7天使用阿司匹林D 1分：近24小时内发生心绞痛≥2次E 1分：CK-MB或特异性肌钙蛋白水平升高F 1分：ST段偏离基线≥0.5mmG 1分：先前冠脉狭窄≥50%总分值：请输入数字2.5 NSTEMI危险分层－－请选择－－A低危险组B中危险组C 高危险组AMI-3：再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）AMI-3.1：溶栓于到达医院30分钟内实施（有适应症，无禁忌症）3.1.1 溶栓治疗的适应证－－请选择－－Ⅰ类：2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2 mV、肢体导联≥0.1 mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间< 12小时，年龄< 75岁。
急性脑梗死NIHSS评分表
总分
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0 无视野缺损
1 部分偏盲
2 完全偏盲
3 双侧偏盲（包括皮质盲）
4.面瘫：
言语指令或动作示意，要求病人示齿、扬眉和闭眼。对反应差或不能理解的病人，有面部创伤/绷带、经口气管插管、胶布或其他物理障碍影响面部检查时，应尽可能移至可评估的状态
0 正常
1 轻微（微笑时鼻唇沟变平、不对称）
2 部分（下面肌完全或几乎完全瘫痪）
1 能抬起但不能坚持10秒，下落时不撞击床或其他支持物
2 试图抵抗重力，但不能维持坐位90°或仰位45°
3 不能抵抗重力，肢体快速下落
4 无运动
9 截肢或关节融合，解释：5a左上肢；5b右上肢
下肢：
0 无下落，要求坚持位置5秒
1 5秒未下落，不撞击床
2 5秒内下落到床上，可部分抵抗重力
3 立即下落到床上，不能抵抗重力
0 无共济失调
1 一个肢体有
2 两个肢体有：右上肢1=有，2=无
9 截肢或关节融合，解释：左上肢1=有，2=无
9 截肢或关节融合，解释：右上肢1=有，2=无
9 截肢或关节融合，解释合，解释：右下肢1=有，2=无
8.感觉：
检查对针刺的感觉和表情，或意识及失语者对有害刺激的躲避。只对与脑卒中有关的感觉缺失评分。偏身感觉丧失者需要精确检查，应测试身体多处（上肢（不包括手）、下肢、躯干、面部）确定有无偏身感觉缺失。严重或完全的感觉缺失记2分。昏睡或失语者记1或0分。脑干卒中双侧感觉缺失记2分。无反应或四肢瘫者记2分。昏迷患者（1a=3）记2分。
0 正常
1 轻-中度感觉障碍，（患者感觉针刺不尖锐或迟钝，或针刺感觉缺失但有触觉）
脑梗塞报告单
脑梗塞报告单
姓名：XXX 性别：男年龄：65岁
就诊日期：2021年5月12日
主诉：突发左侧肢体无力、言语不清1小时。
病史：高血压20余年，未规律服药。
无其他明显病史。
体格检查：神志清楚，左侧肢体无力（左侧上肢4级、下肢4+级），左侧口角歪斜，左侧咬肌瘫痪，语言不清，颈软。
辅助检查：
头颅MRI：颈内动脉分叉处右侧大脑前动脉分支富含T2长T1短信号，DWI、ADC异常信号高，结合临床表现考虑脑梗塞。
脑电图：脑电图异常，显示右侧脑半球弥漫性缺血性损害。
血生化：血脂偏高，总胆固醇5.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固
醇4.1mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.8mmol/L；血糖略高，血糖6.8mmol/L。
心电图：窦性心律，ST-T改变。
诊断：右侧大脑前动脉分支脑梗塞；高血压病。
治疗：对症治疗，维持血压、血糖控制，营养支持，康复训练。
医师签名：XXX
以上是一份脑梗塞报告单，详细记录了患者的主诉、病史、体
格检查等内容，同时也列出了辅助检查的结果和相应的诊断及治
疗方案。
这份报告单可以帮助医生进行病情判断，为患者制定合
理的治疗方案提供参考。
同时也提醒人们，要规律检查身体，注
意生活方式，避免发生不可逆转的脑血管疾病。
单病种质量监测指标
科别年 月
序号
患者姓名
病案号
手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求
预防性抗菌药物在手术前0.5-2小时内使用
手术超过三小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂
择期手术在结束后24、48、72小时内，停止预防性抗菌药物使用的时间
手术野皮肤准备与手术切口愈合
接受首剂抗菌药物治疗的时间
初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间
抗菌药物（输注或注射）使用天数
住院期间提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机
住院天数与费用
患者对服务满意度评价结果
住院天数
住院费用
出院时情况
3表：华宁瑞仁医院脑梗死单病种质量指标监测表
科别 年 月
序号
患者姓名
病案号
实施神经功能缺失评估的时间与结果
住院期间提供心力衰竭健康教育的内容与时机
住院天数与费用
患者对服务满意度评价结果
住院天数
住院费用
出院时情况
2表：华宁瑞仁社区获得性肺炎--(住院 成人)单病种质量指标监测表
科别:年月
序号
患者姓名
病案号
首次病情严重评估的时间与结果
重症患者入住ICU实施氧合评估时间
重症患者入住ICU实施病原学检查的时间
起始抗菌药物种类（经验性用药）选择
使用首剂阿司匹林或氯吡格雷的时间
到院后实施吞咽困难评价时间
实施血脂评价与使用他汀类药物的时间（有适应症，无禁忌症者）
预防深静脉血栓的时间
康复评价与实施的时间
出院继续使用阿司匹林或氯吡格雷的时间
住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死健康教育的内容与时机
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医院单病种脑梗死质量控制表格
一般情况：患者姓名：年龄：性别：ICD-10编码：
住院号：急诊号：门诊号：
发病时间：年月日时分。
到达医院急诊／或门诊的时间：年月日时分。
住院时间：年月日时分。
既往史：卒中病史；饮酒史；冠心病；
高脂血症；高同型半胱氨酸血症；血液病；肿瘤；慢性阻
；周围血管病；风湿性瓣膜病。
、个人自负
质量控制指标：
一、卒中接诊流程
1.接诊时间：15分钟之内是否
二、静脉溶栓评估：
1. 在患者“绿色通道”停留时间小于60分钟是否
2. 实施静脉rt-PA／或尿激酶应用评估是否
3. 应用静脉rt-PA／或尿激酶治疗是否
4. 未能实施溶栓治疗的原因：
⏹有溶栓治疗的禁忌证。
⏹超过溶栓治疗许可的时间窗（发病到医院时间）
⏹患者经济支付能力问题。
⏹患者知情同意问题。
⏹医院管理系统（制度、流程）缺陷。
⏹医院尚未开展卒中溶栓治疗。
⏹其他
三、房颤患者的抗凝治疗：
1.抗凝禁忌症有无
2.给予抗凝治疗是
3.应用的抗凝药物：华法令；；噻氯匹定；；低分子肝素；
其它。
四、入院48小时内阿司匹林治疗：是否或氯吡格雷是
未用阿司匹林原因：
⏹阿司匹林过敏，尿酸高。
⏹到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血。
⏹华发令或Coumadin作为预防用药。
⏹医师记录有不给予阿司匹林的其他原因
五、评价血脂水平
1.患者化验结果：总胆固醇甘油三酯
HDL LDL
糖化血红蛋白（糖尿病患者）
2. LDL＞2.6mol/L 是否
3.应用他汀类药物治疗：是否
六、吞咽困难评价
1. 除外病例
⏹症状缓解；
⏹患者禁食；
⏹昏迷；
⏹呼吸困难；
⏹医师认可的其他原因。
2.饮水试验结果：正常可疑异常
七、预防深静脉血栓（DVT）：
1. 入院2天后卧床是否
2. 治疗措施：抗凝治疗物理治疗康复治疗
八、出院时使用阿司匹林或氯吡格雷是否
九、卒中健康教育
1. 危险因素的控制：有
2. 预防卒中后并发症：有无
3. 接受戒烟建议/戒烟治疗（1年内吸烟史患者）：有无
4．康复评价及康复训练：有无
十、血管功能评价无
具体措施：TCD CTA
十一、出院费用评价
1.入院日期：年月日；出院日期：年月日；住院天数天。
2.出院结果：治愈；好转；无效；
死亡死亡时间：年月日；死亡原因：
3.出院时去向：转入外院继续康复治疗；转入社区医院继续康复治疗；转入康复机构
治疗；转入护理院；回家休养；其他
单病种神经功能缺损评估表
饮水试验（
1级正常，2级可疑，3、4、5级为异常。