单病种评价表——急性脑梗死
06单病种脑梗死质量控制表格
A入院时下地行走B入院48小时内出院
C入院第二天末，患者能下地行走D入院第二天末，患者不能下地行走
7.2预防DVT治疗时间－－请选择－－A不需要做预防DVT治疗B48小时内给予预防DVT治疗C72小时内预防DVT治疗D72小时之后预防DVT治疗
D普通肝素ⅣE其他全量低分子肝素（重组水蛭素）F其他
3.4住院期间继续抗凝治疗A华发林（香豆素）B氯吡格雷C噻氯匹啶（Ticlid）
D普通肝素ⅣE其他全量低分子肝素（重组水蛭素）F其他
3.5出院时带药继续抗凝治疗A华发林（香豆素）B氯吡格雷C噻氯匹啶（Ticlid）
D普通肝素ⅣE其他全量低分子肝素（重组水蛭素）F其他
6.2评价方法选择－－请选择－－A临床床旁检查B床旁吞咽评估
C床旁吞咽功能评估的简单标准化（SSA）D减压吞水试验E简单的吞水试验
FX线视频透视G食管镜双重对比H内窥镜检查I测压法J放射核素研究
K其他
6.3未进行吞咽困难评价－－请选择－－A症状缓解B患者禁食
C吞咽困难无法评价，昏迷D其他
STK-7：预防深静脉血栓（DVT）
发病时间：年 月日 时 分
到达急诊科或门诊时间：年月日 时 分
或本院转入科时间：年 月日 时 分
*入院日期： 年 月日 时 分
*出院日期： 年 月日
过程质量
STK-1：卒中接诊流程
1.1 医师接诊时间 神经内科、或急诊科医师接诊时间：年 月日 时 分
1.2 神经功能缺损NIHSS评估 急诊首次评估值：分（评估值） 请输入数字
STK-4：入院48小时内阿司匹林或氯吡咯雷治疗
4.1治疗禁忌症（若有禁忌症，则直接进入STK-5）请选择
单病种质量监测指标
单病种质量监测指标（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.9）。
1.到达医院后使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)的时间。
2.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。
3.实施再灌注治疗（仅适用于STEMI）：到院后实施溶栓治疗的时间；到院后实施PCI治疗的时间；需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时间。
4.到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌症者）的时间。
5.住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物（有适应证，无禁忌症者）。
6.住院期间血脂评价。
7.出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌症者）。
8.住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。
9.患者住院天数与住院费用。
10.患者对服务满意程度评价。
（二）急性心力衰竭（ICD-10 I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50）。
1.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。
2.到达医院后使用首剂血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）的时间。
（有适应证，无禁忌症者）。
3.出院时继续使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）ACEI/ARBs。
4.住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机。
5.患者住院天数与住院费用。
6.患者对服务满意程度评价结果。
（三）社区获得性肺炎--住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18）。
1.到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果。
2.重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间。
3.重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间。
4.起始抗菌药物种类（经验性用药）选择。
5.入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间。
6.初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间。
7.抗菌药物（输注或注射）使用天数。
8.住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机。
单病种质量监测指标
单病种质量控制指标（一）急性心肌梗死(ICD-10 I21.0-I21.3,I21.4,I21.9)AMI-1到达医院后使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷）的时间☆阿司匹林通过抑制血小板内的环氧化酶凝血烷A2（血栓素A2，TXA2）合成减少，达到抑制血小板聚集的作用。
AMI-2达到医院首次心功能评价的时间与结果☆AMI-2.1左心室功能评价：在病历记录中患者入院24小时内、出院前均有左（右）心室功能评估。
包括X线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（LVEF），并说明左（右）心室功能障碍程度。
AMI-2.2危险评分：STEMI危险评分方法。
AMI-3 实施再灌注治疗（仅适用于STEMI）☆再灌注治疗适应证：仅限于心电图（ECG）有ST段抬高或左束支阻滞（LBBB）的AMI患者。
AMI-3.1到院后实施溶栓治疗的时间（有适应证，无禁忌证）来医院（急诊室）至溶栓的时间在（door-to-needletime<30，）30分钟以内。
AMI-3.2需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时间确保患者能获得规范性的诊疗服务。
AMI-4到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证）β-受体阻滞剂通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗塞面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。
未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。
AMI-5住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB（有适应证，无禁忌证）☆未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。
AMI-6住院期间有血脂评价对急性心肌梗死患者在住院期间进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估，对于LDL-C（≥100mg/dL）升高的患者应进行降脂治疗。
AMI-7出院时继续使用阿司匹林、β-阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证者，无禁忌症者）☆未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。
AMI-8住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与手机戒烟健康指导、再灌注治疗的护理与教育、控制危险因素、坚持二级预防。
急性脑梗死患者评分总表(非房颤)
患者的病情严重吗
医师签名
年Hale Waihona Puke <65岁年龄65－75岁
年龄>75岁
高血压
糖尿病
既往心肌梗死
其它心脏病（除外心肌梗死和房颤）
周围血管病
吸烟
既往TIA或缺血性卒中病史
得分
医师签名
肌力3级及以下患者要有深静脉血栓预防措施
药物
血栓泵
弹力袜
被动活动
医师签名
营养风险筛查（任一问题答是，进入终筛）
体重指数<20.57
最近3个月内患者体重有丢失吗
2=超过一种形式的偏身忽视
得分
医师签名
右上
左上
右下
左下
入院时
出院时
TOAST分型
大动脉粥样硬化型
心源型
小动脉型
其它原因
不明原因
医师签名
洼田饮水试验
1级：5秒之内1次顺利饮水
2：分2次以上顺利饮水
3级：能1次咽下，但有呛咳
4级：分2次以上，有呛咳
5级：频繁呛咳，不能全部咽下
得分
医师签名
ESSEN评分（非房颤）（出院时评）
3=快速落下
4=无运动
9=截肢或融合
共济失调
0=无
1=一个肢体有
2=两个及以上肢体有
9=截肢或融合
感觉
0=正常，
1=轻到中度
2=严重到完全感觉缺失
语言
0=正常
1=轻到中度：
2=严重失语
3=哑或完全失语
构音障碍
0=正常
1=轻到中度，
2=言语不清，不能被理解
9=气管插管或其他物理障碍
急性脑梗死NIHSS评分表
性别：年龄：床号：
项目
评分标准
入院
得分
出院
得分
1a.意识水平：
即使不能全面评价（如气管插管、语言障 碍、气管创伤及绷带包扎等），检查者也必须 选择1个反应。只有患者对有害刺激无反应时 （不是反射）才能记录3分。
0清醒，反应灵敏
1嗜睡，轻微刺激能唤醒。可回答问题，执行 指令
2昏睡或反应迟钝，需反复刺激、强烈或疼痛 朿0激才有非刻板的反应
0正常
1轻-中度感觉障碍，（患者感觉针刺不尖锐或 迟钝，或针刺感觉缺失但有触觉）
2重度-完全感觉缺失（面、上肢、下肢无触觉）
9.语言
命名、阅读测试。若视觉缺损干扰测试，可 让好患者识别放在手上的物品，重复和发音。 气管插管者手写回答。昏迷者记3分。给恍惚 或不配合者选择1个记分，但3分仅给不凝视异常，但无 强迫凝视或完全性凝视麻痹）
2强迫凝视或完全凝视麻痹（不能被头眼反射 克服）
3.视野：
若能看到侧面的手指，记录正常，若单眼 盲或眼球摘除，检查另一只眼。明确的非对称 盲（包括象限盲），记1分。若全盲（任何原 因）记3分，同时刺激双眼。若濒临死亡记1
分，结果用于回答问题11.
3昏迷，仅有反射性活动或自发性反应或完全 无反应、软瘫、无反射
1b.意识水平提问：
（仅对初次回答评分， 检查者不需要提示）。 失语和昏迷者不能理解问题记2分，因气管插 管、气管创伤、严重构音障碍、语言障碍或其 他任何原因不能完成者（非失语所致）记1分。 可书面回答。
0两项均正确
1一项正确
2两项均不正确
1能抬起但不能坚持10秒，下落时不撞击床或 其他支持物
2试图抵抗重力，但不能维持坐位90°或仰位
45°
急性脑梗死(住院、首次)评价要素与用表
NIHSS评估值 ____分 □
____分 □
____分
____分
□
□
血常规、急诊生化、凝血检查
□
□
□
□
发病3小时之内患者□
2
组织纤溶酶活剂（tPA)/尿激酶应用评估★
评估
□
应由
□
发病3小时之外患者□
□
□
□
□
无禁忌症□ □ □
3
房颤患者的抗凝治疗★
无房颤□ 房颤□
□
□
4
住院期间使用阿斯匹 林，或氯吡格雷★
患者姓名： ____________
急性脑梗死（住院、首次）评价要素与用表
病案号：
急诊时间：
入院时间：
出院
外院转入□
编 号
住院天数:____________ 主管医生签名
填写日期 ____________
项目名称
急诊记录
入住60分钟内 24小时之内
48小时之 内
神经功能缺损评估 卒中
1 接诊 流程 接受头颅CT检查
□ □ 禁忌□
□
□
□
□
_________
mmol/L
□
□
□
□
________________________
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
MRA□
7 否卧床）
（正常行走 是□ 否 □）
用药医嘱
□
□
□
□
床旁吞水试验□ 其他方法□
吞咽困难：是□ 否□
□
□
□
□
药物名称： _____________________________________________________ 。
脑梗死(首次住院)STK科室评价反馈表
6、质控科审核意见：
评价日期：
审核日期：
1、请临床科室组织专业评价小组对科室填报的病种质量控制正性指标与负性指标展开分 析与评价。
2、上述指标为全院单病种指标，专科可由科室个案管理员负责统计专科填报数据指标对 比院级指标开展横向与纵向指标评价分析。 3、开展同一病种涉及多科的，可自行组织多学科联合评估。 4、表格一周内反馈与职能部门。
STK-21 平均住院天数
9.78
STK-22 住院总费用（元）
14886.29
STK-23 其中，药费（元）
3919.08
STK-24 其中，手术治疗费用（元）
60.53
STK-25 其中，手术用一次性医用材料费用
2.88
专业科室评价小组反馈意见
1、存在问题与原因分析：
100.00% /
94.39% / / / /
国家值 76.25%
/ / / / / / / / / / 58.71% 92.57% 95.54% 79.79% 74.51%
98.52%
89.67%
STK-10实施血管评价情况
85.74%
STK-11住院期间为患者提供健康教育与出院 时提供教育告知五要素情况
98.66%
STK-12.1离院方式（医嘱离院） STK-12.2离院方式（死亡）
84.55% 0.24%(死亡例
数3）
STK-12.3离院方式（非医嘱离院）
14.ห้องสมุดไป่ตู้6%
STK-13.1患者对服务的体验与评价（参与评
20.49%
STK-13.2患者对服务的体验与评价（参与者中 评分7或8）
3.08%
STK-13.3患者对服务的体验与评价（参与者中 评分9或10）
各项单病种质量控制指标检查用表
急性脑梗死（住院、首次）质量控制指标检查用表患者姓名：住院号：急诊时间：外院转入□科室：入院日期：出院日期：伴随疾病：并发症：治愈□、好转□、无变化□、死亡□，签名日期心力衰竭（CHF□AHF□）质量控制指标检查用表住院诊断：伴随疾病：治愈□、好转□、无变化□、死亡□，签名：日期：社区获得性肺炎（住院、儿童）质量控制指标检查用表签名：日期：儿童肺炎填表说明1、填表前必须仔细阅读住院病例，重点是针对6个时间点进行检查：分别为急诊、住院24小时之内、入院72小时之内、入院72小时之后、出院前1-2周、出院日。
2、每一个检查项目检查结果，是在相应的“○”打“√”即表示已经执行。
3、需要填入数据：“2氧合评估（入院后首次）”、“7抗菌药物疗程（天数）”、“9b住院天数”、“9c住院费用（元）”。
4、需要填入名称：“5c目标抗菌药物的治疗选择”。
5、使用的病例ICD-10编码：肺炎ICD-10 J13-J15，J18，不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎。
6、依据：卫生部卫办医政函【2010】909号《卫生部办公厅关于印发第二批单病种质量控制指标的通知》。
急性心肌梗死（住院、首次）质量控制指标检查用表患者姓名：住院号：科室：入院时间：出院日期：发病时间：年月日时分，到达急诊科时间：年月日时分实施PCIICD-9-CM-3：36.01□ 36.02□ 36.03□ 36.04□ 36.05□ 36.06□ 36.07□签名：日期：围手术期预防感染质量控制指标检查用表患者姓名：住院号：科室：病种：入院日期：出院日期：注：执行围手术期预防感染的病种有1.甲状腺切除术 2.半月板摘除术3.子宫摘除术 4.剖宫产术 5.腹股沟斜疝修补术 6.阑尾切除术 7.乳腺手术伴随疾病：签名：日期：。
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急性脑梗死填表说明
（本表仅供抽查之用）
1、填表前必须仔细阅读住院病历，重点是针对6个时间点进行检查：分别为急诊、入院60分钟内、入院24小时内，（包含重症病人可以从急诊直接收入NICU）、入住48小时内、住院期间，出院日。
2
间点检查。
3、每一个检查项目检查结果，在相应的框内打“√”表示已经执行。
若是遇有禁忌症而不能执行，则可在此框“有禁忌症□”内打“√”后即可，本项指标同样视为通过。
如果某个检查项目在病历记录中对该检查项目没有描述其已执行，则应在框内“□”空白表示即可。
4、对于某种检查项目，可能需要在不同时间点检查，只要其中一个时间点满足就判定该项目为“是√”。
举例：对于“项目10：戒烟”，可以在住院期间进行，也可以在出院当天进行。
因此，只要在整个住院期间进行戒烟咨询/辅导即可。
5、为保持数据的真实可靠，在每个项目决定打“√”时必须有可靠地依据/描述为证，并可为抽查复核时被再证实，宁可空项，而切不可采用比照或相似情况来替代，否则将整个病例调查结果认定为虚假信息。
6、在“1.2神经功能缺损评估”NIHSS评估值、Glasgow分值二者选一即可，在相应时段填入具体“数值”。
在“1.3完成头颅CT、血常规、急诊生化、凝血功能检查”，以“头颅CT”接受检查时间为准。
7、评价用的病例ICD-10 编码脑梗死ICD 10 I63。
急性脑梗死（住院）质量管理监控抽查用简表
住院号：急诊时间：外院转入□
有伴随疾病：
并发症：
治愈□、好转□、无变化□、死亡□
签名：
日期：。