社会工作对儿童多动症患者介入的个案研究

1 绪论

1.1 课题研究的目的

奥地利精神科医生弗洛伊德曾经这样子提到过“一个人的童年是决定他一生的，世界给我们的最初图像就是在这时候出现。每个人其实都一样，童年会左右他的人生，虽然他长大以后可能会做这样或那样的工作，但无论他做什么，世界的图像是不可能更改的，充其量只是做了一些修改而已。只不过有些人修改得多一点，有些人修改得少一点。决定命运的最好时机就是童年。”

全球最大的心理学家协会，一个代表美国心理学界的专业科学组织——美国心理学会在2000年指出ADHD的患病率为3%-5%，男生与女生的比率为4:1到9：1，而在中国的患病率已达到4.31%-5.83%。直系家属如果有患ADHD的话，还会相对地增加患病的可能性，最高达57%。

本人在广州市番禺区钟村街道的正阳社会工作服务机构辖下的钟村街家庭综合服务中心实习，在整个钟村街道（包括了8个行政村和4个社区居委）管辖范围里面包括11间小学（其中2间为综合学校），幼儿园更是多达20多间。其中在读小学生有7500多人，儿童总人数达1万多人，潜在患有多动症的儿童患者接近600人。

因此，本文以ADHD的儿童患者为研究对象，利用了社会工作中的三大方法之一——个案工作方法，利用社会工作理论和专业方法，对现有介入ADHD的方法进行整合和梳理的基础上，利用实际的案例，探究有关社会工作如何有效介入ADHD的儿童患者，以及其过程中可能出现的不足或者长处，从而总结出更加系统的方法。

1.2 课题研究的意义

通过对ADHD的儿童患者研究，探究社会工作理论在实际中的应用，为日后相同的案例提供参考依据。由于国内关于多动症方面的书还是比较多的，但绝大

多数是由精神医生写的，也就是医学角度介绍多动症治疗和相对较多。因此，该研究结果将为社会工作介入ADHD患儿的服务提供借鉴，进一步推动相关服务的专业化。

利用在广州市番禺区社会工作服务机构实习的机会，研究社会工作利用个案手法在介入儿童多动症患者实施帮助过程中的方法和应用，来探讨社会工作如何对儿童多动症患者进行介入。

1.3 课题研究的国内外历史及现状

药物治疗（利他林，methylphenidate）也是治疗ADHD的一个比较有效的方式，与此相比还有克拉克（Clarke,2009）的神经反馈治疗——通过调整相应的脑电波刺激大脑皮层进而达到治疗目的[3]。

在国外，心理学研究关于ADHD的儿童患者具有认知障碍，这种认知障碍会导致儿童行为上的改变，如注意不集中、学习成绩不佳等。多伦多大学的精神病学教授坦诺克（Tannock,2005）提出认知训练是一种重要的方法。而布法罗大学ADHD首席研究员威廉（William,2003）指出接受认知疗法的儿童患者效果显著。

神经科学家克林伯格（Klingberg,2006）指出工作记忆是日常生活中执行功能的瓶颈。克格梅德（Cogmed,2006）在前者的基础上，发表在《美国儿童及青少年精神病学学会杂志》（Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry）的文章上报道经过这种工作记忆训练有60%不再符合ADHD的临床诊断标准。

以俄国生物学家巴甫洛夫著名的狗分泌唾液实验和托尔曼的新行为主义中的社会学习理论为蓝本，学者刘明坤（2010）[5]、汤素素（2011）[6]也针对ADHD 患儿进行相应的奖惩制度，采用正性强化（激励）和负性惩罚（批评），从外给予ADHD患儿压力，使其形成应答性条件反射和操作性条件反射，治疗效果也有所体现。

我国学者对感觉统合训练治疗ADHD进行了许多研究（2005），针对药物治疗和感觉统合训练的效果进行对比研究，发相两者对改善ADHD儿童的注意力和多动症状不存在显著差异，故认为感觉统合训练可以纠正ADHD患儿的感觉统合能力低下等症状[7]。

除此之外，儿童多动症主要是指智力基本正常的小儿，表现出与年龄不相称的注意力不集中，活动过度，伴有认知障碍和学习困难的一组症候群，此病乃精神、思维、运动、情志之病。特发于童期，与儿童此时处于不断生长、发育和不断完善阶段的特点密切相关。儿童多动症病因尚未完全明确。临床常用药物疗主要为中枢兴奋剂，如利他林、匹莫林（苯异妥英）等，取得了一定疗效，但因需长期服药，停药后症状易反复。心理护理干预治疗儿童多动症一直受到临床的广泛关注。有研究报道，心理治疗能改善机体大脑皮质的血液循环，改善脑组织的摄氧能力和能量代谢，促进脑组织的损伤修复和新功能的形成。行为治疗是利用操作性反射的原理对患者的行为予以正性或负性强化，使患者学会适当的社交技能，用新的、有效的行为来替代不适当的行为模式[N]。认知治疗主要解决患者的冲动性问题。

总的概括，目前国内外的治疗研究包活以下几个方面：

（1）药物治疗。都是使用药物利他林，研究发现药物对改善ADHD的学业成绩、专心程度的果效良好，但家庭因素会影响用药坚持度。

（2）认知行为治疗团体。研究结果显示能够增进患者的问题解决能力等。

（3）父母训练团体。采用行为治疗取向，教导父母合适的管教孩子的行为。研究结果显示对个案的干扰行为有效减低，带给父母的困扰也减低。

（4）自我管理技能训练。有改善的治疗成效。

（5）采用特殊教育方法。研究结果显示改善ADHD的干扰行为，增强学习效果。

（6）药物与行为的整合治疗法。研究结果显示改善多动症患儿的行为表现。

（7）脑电生物回馈训练。有改善的治疗成效。

1.4 课题研究方法

（1）文献资料法

文献资料不是直接从研究对象那里获取研究所需要的资料，而是去收集和分析现存的，以文字、数字、图片、符号以及其他形式存在的第二手资料。

本文主要利用网络、书籍的方式，查找并收集以往国内外针对儿童多动症有关的研究与干预矫正的方式方法这些方面的文献资料。通过对大量的文献进行研

究，参考前人研究的成果和结论，总结出关于治疗多动症患儿的一些具体可靠的理论和形式。当然在这过程中参考并用以往国内外学者专家的研究成果来支撑本课题的研究是不可缺少的。

（2）个案研究法

社会工作包含了个案、小组和社区这三大专业方法。针对该研究的特殊性，以具体的个案作为研究对象，来探讨社会工作在儿童多动症中的介入方法较为恰当合理。

2 儿童多动症相关理论

2.1 儿童的定义

故对于每个人来说，在童年所发生的事物往往会对人的成长有着一定的影响。而这里写的童年，换句话说是儿童，一般是指年纪小于12周岁的小孩。具体涵盖了人类成长的三个时期：婴幼儿期（0-3岁）、学前期（3-6岁）和学龄期（6-12岁）[1]。

（1）婴幼儿期（0-3岁）

在这一段时期里面，无论是从生理还是心理上，对环境的依赖性也是最大的。同时这个时期也是整个人社会化过程的起点，婴幼儿时期个体与社会互动关系的类型取向，对个体一生个性特征、行为模式和主观幸福感等都有着深远的影响。因此，作为人生社会化的起跑线和社会环境对个体直接作用的开端，婴幼儿期是一个至为关键的起始阶段。

（2）学前期（3-6岁）

这一时期的个体随着年龄的增长，神经系统进一步发展，突出表现为大脑结构不断完善和大脑功能逐渐成熟。这为学前儿童心理发展奠定了必备的生理基础。在游戏、学习和日常生活不断丰富复杂化的基础上，个体的言语能力发展迅速。随着活动范围的扩大、感性经验的增加和语言的丰富，个体的认知水平也不断发展，并且性意识觉醒。同时，这一时期也容易出现一些常见的行为问题，值得充分关注从而以避免或矫正。

（3）学龄期（6-12岁）

这一阶段个体的身体发育正处于婴幼儿期和青年期两个生长高峰之间，因此该阶段儿童在生理方面正处于一个相对平稳的发展阶段。从入学第一天开始面临着对学习的适应问题。智力、社会交往能力和运动技能在不断的发展与提升。与此同时，当今的儿童处在一个急剧变革的时代，他们所面临的许多问题是成人未曾经历过的，容易产生令家长们迷惑不解的各种“问题”。

总的来说，在这个过程中，小孩子将会得到身体、心理以及社会性的发展，基础的认知行为也会在这期间逐步形成。

2.2 儿童多动症的定义

对多动症儿童的表现，德国医生霍夫曼（Hoffman）早在1854年就进行了详细描述。1902年斯蒂尔（Still）发现患此症儿童缺乏内在外在要求和原则的能力，因而将其称之为“道德控制力缺乏”（defect in moral control）。1932年，克雷默（Kramer）等人正式以“活动过度综合症”（Hyperkinesis）的名称予以报道。1949年，格赛尔（Gesell）等人认为此症与轻微脑损伤有关，因而将其定义为“轻微脑损伤综合症”（Minimal brain damage）。1962年，各国儿童神经病学专家在英国牛津开会讨论，提出在-本症病因尚未弄清之前，暂时定名为“轻微脑功能失调”（Minimal brain dyfuction，简称MBD）。在1968年出版的《美国精神病学会诊断与统计手册》第二版中，此症被定义为“儿童期活动过度反应”（Hyperkinetic reaction of childhood）。该手册1980年第三版则将此症定义为“注意缺乏障碍”（Attention-deficit disorder，简称ADD），指出它既包括伴随多动症状的注意缺乏障碍，也包括不伴随多动症的注意缺乏障碍。1987年，美国精神病学会在该手册第三版修订本中，将该症定义为“注意缺乏多动障碍”，并判定了相应的诊断标准。最近，可比（Kirby）等人认为，该症表现虽然多种多样，但归结起来，儿童自我控制能力差是一个共同原因，因此建议将此症定义为“自我调节障碍”（Self-regulatory disorder）。

总之，由于研究学科、侧重点的不同，学者们对多动症的理解也有所不同，描述此类问题时所使用的术语也各异。有的强调“注意缺乏”或“多动”等表现于外的行为症状并以此命名；有的则强调产生这些症状的可能原因并按其命名。在本文中，我们根据美国精神病学会的最新界定，将此症称之为“注意缺乏多动障碍”简称“多动症”。

多动症的正式说法是注意缺陷多动障碍（Attention-deficit hyperactivity disorder，简称ADHD），是儿童和青少年中比较常见的一类典型

的慢性心理行为障碍。多动症又称为轻微脑损伤综合征，以学龄儿童最为常见，其问题主要表现为[2]：

（1）注意障碍

注意力短暂，容易因外界干扰而分心，不能自始至终地做完一件事，上课时不能注意听讲，爱做小动作、东张西望等。

（2）冲动

多动症儿童自控能力差，情绪不稳定，易激动、易哭，常发脾气，个性倔强、固执、急躁，表现幼稚。

（3）活动过多

多动症儿童常常手脚不停、坐不住，话多、乱跑、乱跳、爬上爬下、不知危险，喜欢扰人、常与同学吵嘴打架等。

（4）感知觉障碍

如拿筷子、握笔书写、扣纽扣、系鞋带、做手工操作等动作笨拙，手-眼协调性差，视-运动功能障碍，视-听转换障碍，空间位置障碍，左右分辨困难，眼球轻微震颤，阅读时眼球运动不协调，认字时把偏旁相近的字混淆，如6与9、b与p之间区分困难。

（5）学习困难

多动症儿童虽然智力正常，但都表现出学习困难，学习成绩低下；有的智力很好，但成绩波动很大。

2.3 儿童多动症的诊断

2.3.0 多动症的评估方法

ADHD的儿童在很多方面表现出适应不良，对于这些儿童需要进行特殊教育。如果学校将他们与正常儿童一样对待，会不利于这些儿童的发展。这就需要我们能够准确的鉴别出ADHD儿童，对他们进行特殊教育，以使其病情得到改善。因此对于ADHD儿童的诊断就显得尤为重要。

然而我们意识到，没有一种测试或者检查是完全可靠的。故我们在进行诊断的时候，要在多种情境下，运用多种的方法，考虑来自不同人员提供的讯息，才能作出一个较为客观准确的诊断。

ADHD的诊断，需用直接评定和间接评定两种方法。间接评定主要指从疑似者的看护人，如家长和教师处获取资料，完成关于患者的行为评定量表，或与之访谈；直接评定主要是指通过直接观察疑似患者的方式来获取资料，比如心理测验和行为观察。

2.4 儿童多动症的治疗方法

2.4.1 行为修正模式

行为修正模式以求助者的行为作为分析的起点，探讨求助者不良行为产生的外部条件、机制以及具体发展过程，以便指导求助者调整或矫正其不良的行为方式，更好地适应外部环境。在个案工作领域首先对行为治疗进行系统整理和运用的是史华哲（Schwarts）在1975年出版的《社会个案工作——一种行为途径》里面提到，这也标志着个案工作行为修正模式的形成。行为修正模式的理论基础包括3种学习理论：经典条件作用理论、操作性条件作用理论和社会学会理论。

（1）经典条件作用理论

经典条件作用又称为反射性条件作用，它以无条件反射为基础，与中性刺激建立条件反射。

（2）操作性条件作用理论

操作性条件作用又称为工具性条件作用，指有机体的某个行为会导致环境发生变化，并进而影响有集体的继后行为，如果这种影响是积极的，有机体就会倾向于做出同样的行为；反之则会抑制。这样，有机体就可以根据行为的后果调节自己的行为。

（3）社会学习理论

社会学习理论提出一种学习形式，即模仿学习或观察学习。这不同于前两者的学习，更强调认知在学习中的作用，它认为人的行为大部分是通过示范、观察和模仿获得的。

2.4.2 家庭干预

家庭教养方式、家庭环境特征、父母个性等都会影响孩子患ADHD的概率。家庭是儿童最主要的成长环境，父母是孩子的第一任教师，对儿童无论是实施药物治疗，还是根据专家意见进行的行为干预，父母都是主要的实施者。因而，父

母们有必要去了解关于ADHD的相关知识、家庭环境中常见的不良因素、父母的教养方式中存在的主要问题，掌握与患儿进行有效沟通的方式，进而帮助孩子建立良好的行为模式。

常用的家庭干预方法有：

（1）家庭记分表

当孩子表现出色的行为时，父母在家里可以采用记分表的方法奖励。因为分数随后可以转换为具体的奖励，孩子不仅可以得到自己喜欢的东西，孩子不仅可以得到自己喜欢的东西，还可以在加分的过程中得到表扬和激励，有助于提高自尊心。邀请孩子参与制定记分表的过程有助于孩子成为自身矫正行为的设计师。

（2）家庭激励

这里的家庭奖励类似于社会型奖励，包括口头表扬、身体接触、小干部称号等，更多是作为激励手段，而非典型的奖励。家庭激励总体可分为言语激励和非言语激励。

①言语激励

这个就是通过言语肯定孩子的良好表现。父母说出的话对孩子的行为表现有一种潜在的影响力，强化孩子重复或养成良好的行为习惯。但要注意的是，每一次的表扬要有所改变，以免产生“奖励疲劳”，并且要针对关注具体的行为。

②非语言激励

这种方法主要包括了舌体接触、各种手势、微笑等。如果将两者结合一起使用，能到达非常好的强化效果。

2.4.3 学校干预

儿童大部分时间是在学校里度过，多动症患儿也不例外。在学校里生活、学习、活动、游戏，每天和老师接触，与同学为伴，因此如果将多动症的干预渗透到日常的教学和生活当中，那么多动症问题的治疗就能得到长期的保障。学校干预措施主要包括：

（1）课堂行为管理

①改变课堂环境：将患儿安排到靠近教师的座位，便于教师监控其行为；封闭的教室教学锻炼其专注力；利用更为显眼的展板或手势减少教师频繁的口头规则。

②调整作业要求：作业要求应该符合每个儿童的能力；经常改变教学方式增加儿童学习的动机和提升学习的兴趣；学习任务尽量简短；保持上课内容简明，以任务为中心提高注意力；授课与短时间体育运动相结合，减少ADHD患儿长时间学习产生的疲乏感与单调感；提供多个作业让儿童选择，提高其任务相关行为和学习效率；考虑到其一天内的活动水平和注意分心症状逐渐恶化，酌情调整上课时间。

③改变课堂行为结果：教师经常性的积极关注，在出现适应性行为时给予真诚的表扬；有形的奖励和代币制；家庭奖励计划，将每日学校行为报告卡和代币制相结合；惩罚措施，尽管强调多使用正面的激励和强化，但适当的惩罚也是必须的；还有就是一个干预效果的维持。

（2）同伴干预

随着儿童的成长，同伴对儿童的影响逐渐扩大，尤其是当儿童进入学校后，同伴的角色会逐渐替代父母成为儿童行为和人格的主要影响因素。因此教师可以利用同伴对ADHD儿童的巨大影响来减少儿童的破环行为，并提高他们的服从行为和学习成绩。而且同伴也是ADHD儿童学习的榜样，能促进儿童的社交能力。

（3）自我调节

自我调节是保证ADHD干预效果的长效机制。自我调节训练的程序比较简单，对有注意问题的儿童训练效果明显。对ADHD儿童进行自我调节的训练，包括自我监督或自我管理，能有效改善他们的行为表现和学习成绩。

①自我监督，要求学生自己评估自己有没有完成某些目标行为。

②自我管理，需要学生监督和评价自己的行为，并且同外在的标准相比较。

（4）社交技能训练

ADHA患者容易出现社交困难，即和同伴、教师乃至于父母之间的关系不良。如果不进行及时干预，容易出现社会退缩、焦虑、抑郁、品行障碍和反社会人格障碍。社交技能训练主要采取集体训练的形式，其中包括：

①社交行为训练，包括指导、讨论、示范，角色扮演/行为演练，反馈和强化，主要为了ADHD儿童表现出适合的反应能力。

②社交直觉训练，纠正ADHD儿童对社交线索的错误解释。

③社交问题解决训练，包括识别问题、想出解决方法、预测结果、适合行为

反应的选择和计划。

④自我指导和自我管理训练，包括自我监控、自我对话和自我强化。

为保障私隐

案例：略