药品零售企业验收申请材料样本

示文本二 药品零售企业 验收申请材料 XX药房 2007年4月

XX药房 验收申请材料目录 序号 材料名称 页码 1 《药品经营许可证申请审查表》 不需装订

2 验收申请 3 工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件（交验原件，留存复印件）

4 营业场所、仓库的房屋租赁协议等使用证明和房屋产权证明（如不能提供相关证明，须提供街道、村委或镇政府加盖印章认可的房屋权属证明）（租赁协议应标明面积，交验原件，留存复印件；房屋产权是申请人所有，须交验原件，留存复印件）

5 营业场所、仓库的地理位置图、平面布置图（标明具体尺寸，拟不设置药品仓库的，须在营业场所平面图中标明待验区、退货药品区、不合格药品区） 6 拟办企业与质量负责人及药学技术人员签订由双方签字的聘用协议复印件或申请人为法人的提供任命文件复印件（交验原件）； 7 拟办企业从业人员汇总表(须注明拟从事岗位) 8 拟办企业从业人员健康体检汇总表 9 企业质量管理文件目录 10 拟办企业质量管理文件 11 拟办企业主要设施、设备目录（注明型号、规格、数量；安装药品经营质量管理软件的凭证复印件，交验原件）； 12 药品零售连锁企业还应同时提交拟办企业组织机构情况、已开办门店名称及其许可证号等情况的材料； 13 行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明 14 电子版验收申请材料（存储盘，拷贝后返还） 注：除《药品经营许可证申请审查表》外，以上证明材料统一使用A4纸，单面印刷，左侧装订（江阴、宜兴、锡山、惠山、滨湖地区一式二份）。

关于对**药店进行验收的申请

省食品药品监督管理局： **药店已按标准筹建完毕，经自查，符合《市开办药品零售企业验收实施细则（暂行）》要求，现提出现场验收申请。 申请人：**（或印章） **年**月**日

受理编号：

药品经营许可证申请审查表

拟办企业名称： XX药房

申请人： 一 填报日期： 2007年 4月 1 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 填 报 说 明

1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表格，报受理审查的药品监督管理机构。

2、容填写应准确、完整，不得涂改。 3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

表1： 企 业 基 本 情 况

企业名称 XX药房 注册地址 市南路1号 经营围 处方药及非处方药：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、经营方式 零售 仓库地址 / 法定代表人 一 职务 经理 技术职称 /

企业负责人 三 职务 主任 技术职称 /

质量负责人 四 职务 主任 技术职称 主管药师

质量管理部门负责人 / 从事药品质量管理工作年限 / 执业药师/ 技术职称 /

联系人 一 邮政编码 214000 人职工 从事质量药学技术人员数 员情况 总数 管理、验收、养护人员总数 执业药师 主任药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 其它

6 2 1 / / 1 2 1 / 设施设备

仓储设施设备 验收养护仪器设备 计算机、管理软件等配置 / 空调2台，冰箱1台，温湿度计2只等。

名称 数量 计算机 1台 打印机 1台 XX管理软件 1套 表2： 现 场 验 收 记 录

检查组成员 成员所在单位 （签字） 检查项目 组长： 组员：

组员： 检查情况及结论

检查组长签字：

年 月 日 表3： 审 批 意 见

公示情况

公示时间 公示形式 公示结果

自： 年 月 日 至： 年 月 日

发证部门审批意见 审查意见 经办人： 年 月 日 审核意见 审核人： 年 月 日

审批意见 审批人： 年 月 日（公章） 许可的容、事项

企业名称 注册地址 企业法定代表人（负责人） 质量负责人

经营方式 经营围 仓库地址 许可证编号 许可证流水号 许可证有效期 自： 年 月 日至： 年 月 日

营业场所、仓库平面布置图（标明具体尺寸，应与实际布局相符；拟不设置药品仓库的，须在营业场所平面图中标明待验区、退货药品区、不合格药品区） 营业场所、仓库的房屋租赁协议等使用证明和房屋产权证明 （如不能提供相关证明，须提供街道、村委或镇政府加盖印章认可的房屋权属证明） （租赁协议应标明面积，交验原件，留存复印件；房屋产权是申请人所有，须交验原件，留存复印件） 拟办企业与质量负责人及药学技术人员签订由双方签字的聘用协议复印件或申请人为法人的提供任命文件复印件（交验原件）； 拟办企业全体从业人员汇总表 序号 性别 出生年月 学历 职务或岗位 职称 岗位证书号 1 一 男 1967.08 大专 经理 / WX03-1000 2 三 男 1969.08 大专 企业负责人 / WX03-1002

3 四 男 1964.08 大专 质量负责人 主管药师 WX03-1001 4 王五 男 1975.08 中专 驻店药师 执业药师 WX03-1001 5 艳 女 1979.08 中专 养护员 / 无 6 丽 女 1980.08 中专 营业员 / 无 拟办企业全体从业人员健康体检汇总表 序号 性别 年龄 体检时间 体检医疗机构 体检结论 1 一 男 41 2007-3-20 市疾控中心 合格

2 三 男 39 2007-3-20 市疾控中心 合格

3 四 男 44 2007-3-20 市疾控中心 合格

4 王五 男 33 2007-3-20 市疾控中心 合格

5 艳 女 29 2007-3-20 市疾控中心 合格

6 丽 女 28 2007-3-20 市疾控中心 合格 **药房质量管理文件目录 （一）有关业务和管理岗位的质量责任； （二）药品购进、验收、储存、养护、列等环节的管理规定； （三）首营企业和首营品种质量审核的规定； （四）药品销售及处方管理的规定； （五）拆零药品管理规定； （六）特殊管理药品的购进、储存、保管和销售的规定； （七）质量事故的处理和报告的规定； （八）质量信息的管理规定； （九）服务质量的管理规定； （十）药品不良反应报告的规定； （十一）卫生和人员健康状况的管理规定； （十二）经营中药饮片的应有中药饮片购、销、存管理的规定； （十三）假劣药品报告制度； （十四）药品分类管理制度。 拟配备主要设施、设备情况 品名 规格 型号 计算机 打印机 柜台 货架 冰箱 空调 温湿度计 中药斗橱 碾槽 舂筒 戥秤 电猫（或老鼠夹） 灭火器 安装药品经营质量管理软件的凭证复印件，（交验原件） 药品零售连锁企业还应同时提交拟办企业组织机构情况、已开办门店名称及其许可证号等情况的材料； 行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明

Statement of Guarantee on the Authenticity of the Information Submitted 申请事项 Topics to be applied 申请《药品经营许可证》验收

申请人 applicant

企业名称(或): XX药房 Name:

ID number : / / / / / / / / / / / / / / / / / / （如属于企业申请划“/”。In the case of enterprise application, please fill “/”.）

承诺事项 Guarantee

我（们）保证： We (personality or the enterprise )guarantee： 1、本申请遵守国家法律法规规章和有关规定。 The application is conducted in accordance with the national law and regulations in involved. 2、所有资料真实有效，有据可查。 All the information submitted in this application is authentic and derived from the reliable source. 3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。 Bear the responsibility for all the falsehood of the information submitted and will assume all the lawful liability.

申请人（或委托代理人）签名： 一 Signature of the applicant (or the agent authorized by the applicant)

（企业盖章） （the seal of the enterprise）

日期 Date: 2007 年4月1日

身份证号: ID number: