上海市医疗器械经营企业许可证变更申请表模板
第二类医疗器械经营备案申请表
第二类医疗器械经营企业备案申请材料核对表$注：1、以上表格中标示“√”为相对应的备案内容需提供的资料。
2、√*涉及变更内容相适应的材料。
3、连锁经营的门店仅零售19个品种，可统一办理辖区内所属门店的二类备案，列出辖区内门店清单，相同的材料提供一份，免于重复提交。
申请人（签名）：__________________ 受理人（签名）__________________日期: 年月日日期: 年月日[备案申请资料要求1. 申请材料应完整、清晰，准确、涂改处应盖章或签名，使用A4纸打印或复印，按照申请材料顺序装订成册；与电子版一并提交。
2. 凡申请材料需提交复印件的，申请人须在复印件上签字确认（此件同原件），注明日期，加盖企业公章；3.申报资料应当使用中文，根据外文资料翻译的申报资料，应当同时提供原文。
4、房屋使用证明：（1）房屋性质为非住宅用房的产权证复印件；（2）属租赁房屋的还须提交租赁协议复印件；（3）尚未取得产证的新建商铺，提供建设规划用地许可证复印件、建交委用地批准书（划拨用地）或土地证复印件、建设工程规划许可证及附件复印件、建设工程施工许可证复印件、建设工程竣工验收备案表复印件、派出所出具的门牌号证明及拟申请单位在该地址的《营业执照》复印件（须校验原件）。
备注：a、产权证明复印件上应由各权利人或其委托代理人盖章或签名，并提供有效的授权委托书；b、产权证中房屋状况标注为“详见附记”或“详见登记信息”的，应同时提供产权证附记联或房地产登记部门出具的《房屋状况及产权人信息》原件；c、如房屋租赁关系存在一次或多次转租的，应提供其转租合法性证明;d、房产租赁协议上应有全部产权人或其委托代理人盖章或签字（未成年人可由监护人代表），并提供有效的授权委托书；e、关于经营场所和租赁协议的情况说明及补充说明。
存档号：%上海市第二类医疗器械经营企业备案申请资料#企业名称：上海邻里康健生物科技有限公司联系人：万艳丽联系电话：(`年月日填表说明一、本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。
医疗器械生产许可证变更需要提交材料及范本
医疗器械生产许可证变更需要提交材料及范本一、法定代表人或生产负责人变更1、填写《医疗器械生产企业许可证（变更）申请表》（此申请表一式三份）（范本1）2、《医疗器械生产企业许可证》副本复印件；3、企业变更的情况说明；（范本3）4、法定代表人、企业负责人的基本情况及资质证明；包括法人或负责人身份证明、学历证明、职称证明、任命文件复印件、工作简历；（范本5）5、申请材料真实性的自我保证负责。
列出变更材料目录，并对材料作出如有虚假承担法律责任的承诺。
（范本2）二、生产地址变更1、填写《医疗器械生产企业许可证（变更）申请表》（此申请表一式三份）（范本1）2、《医疗器械生产企业许可证》副本复印件；3、企业变更的情况说明；(范本3）4、生产场地证明文件，包括房产证明或租赁协议和被租赁方的房产证明的复印件，厂区总平面图，主要生产车间布置图。
有洁净要求的车间，须标明功能间及人物流走向；（范本6）5、拟生产无菌医疗器械的，需提供洁净室的合格检测报告。
由省级食品药品监督管理部门认可的检测机构出具的一年内的符合《医疗器具生产管理规范》(YY0033)的合格检验报告；6、申请材料真实性的自我保证负责。
列出变更材料目录，并对材料作出如有虚假承担法律责任的承诺。
三、生产范围变更1、填写《医疗器械生产企业许可证（变更）申请表》（此申请表一式三份）（范本1）2、《医疗器械生产企业许可证》副本复印件；3、企业变更的情况说明；（范本3）4、所生产产品范围、品种和相关产品简介。
产品简介至少包括对产品的结构组成、原理、预期用途的说明及产品标准；5、主要生产设备和检验仪器清单；（范本4、7）6、拟生产产品的工艺流程图，并注明主要控制项目和控制点。
包括关键和特殊工序的设备、人员及工艺参数控制的说明；7拟生产无菌医疗器械的，需提供洁净室的合格检测报告。
由省级食品药品监督管理部门认可的检测机构出具的一年内的符合《医疗器具生产管理规范》(YY0033)的合格检验报告；8、申请材料真实性的自我保证负责。
医疗器械经营许可变更申请表(范本)
三类：6803神经外科手术器械
本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。
法定代表人（签字）（企业盖章）
年月日
填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。
2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目后事项
企业名称
XXXXXX公司
XXXXXX公司
经营方式
批发
零售
法定代表人
王XX
李XX
企业负责人
王XX
李XX
住所
厦门市XX区XX路XX号
厦门市XX区XX路XX号
经营场所
厦门市XX区XX路XX号
厦门市XX区XX路XX号
库房地址
厦门市XX区XX路XX号
厦门市XX区XX路XX号
经营范围
三类：6801基础外科手术器械
医疗器械经营许可变更申请表（范本）
企业名称
XXXXXX公司
许可证编号
闽厦食药监械经营许2015XXXX号
发证日期
2015年XX月XX日
组织机构
代码
XXXXXX
有效期限
2020年XX月XX日
联系人
姓名
身份证号
联系电话
传真
电子邮件
王XX
350XXXXXXXXX
180XXXXXXXX
XXXX
XXXX
变更事项
医疗器械变更申请表
受理编号：第号《医疗器械经营企业许可证》变更申请表企业名称（盖章）企业法定代表人（负责人）联系人联系电话申请日期年月日受理单位：新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局（收到申请日期）新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局制填表说明一、申请企业应按照要求填表，内容应准确、完整，并使用钢笔（碳素笔）填写，不得涂改。
二、涉及变更企业名称、企业法定代表人、企业负责人、质量管理人（即质量管理机构负责人或者专职质量管理人员）等事项的，须填写表1相关栏目、表2和申报材料真实性的自我保证声明；涉及变更注册地址、仓库地址和经营范围等事项的，须填写本表全部相关栏目。
三、其他申报资料或证明文件，随本表一并报送（详见“实施《医疗器械经营企业许可证管理办法》规定”）。
四、填表注意事项：（一）个人简历应包括下列基本内容：姓名、性别、族别、出生年月、所学专业、学历、职称、主要工作经历（包括自参加工作以来至现在的工作经历，按照自何年何月至何年何月在何单位任何职的方式详细填写）、受教育情况（指接受大中专教育、有关法律法规及相关专业技术培训等）；企业内质量管理人员的学历或者职称是否与所经营产品的要求相适应。
（二）任职文件应规范、统一编号，应明确被任命人员的姓名、职务、归属部门、任命时间等。
（三）存储条件的说明应包括仓库是否符合所经营医疗器械储存条件的要求，仓库是否按照《医疗器械经营企业现场检查验收细则》设置和配备了有关设施设备等。
（四）拟增加产品相应存储条件的说明应对产品储存的温湿度要求、通风、防尘、防潮、防鼠、防霉变等要求作出说明。
（五）企业申请日期应填写向食品药品监督管理部门报送的日期。
（六）本表所列各项内容填写不下时可另附页。
（七）按照要求无需填写相关内容的栏目，在该栏目中标注“/”或者“无”字样，申请表不得空项。
（八）本表及所附证明文件均应加盖企业公章，复印件还应标注“与原件相符”。
（九）申请书及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录、页码并按顺序装订成册。
医疗器械生产许可变更申请表
□8.医疗器械质量管理规范等现场检查申请表（覆盖所有拟申请生产许可产品，许可延续时覆盖所有产品列表产品）及现场检查的特别说明（如申请部分产品现场考核、书面审核或免于现场考核等情形的理由及证明资料）；现场考核后提交现场检查记录表（含其他说明）、复查申请及不符合项完成整改报告；
□6.生产场地的证明文件（产权证明或租赁合同复印件、生产地址地理位置图、厂区平面布局等），有特殊生产环境要求的还应当提交设施、环境的证明文件复印件（如洁净车间平面布局图、新建洁净区有资质机构出具的洁净车间环境检验合格报告/原洁净区符合标准要求的最新环境监测合格报告/含全部或部分项目委托有资质机构检测的最新环境监测合格报告、辐射防护证明文件等）；
7、已知悉监管部门将按规定把企业违法违规行为向社会公示，这将影响企业的的信用记录和信用评级；
8、需登录http://10.0.0.161医疗器械信息采集系统，填报生产许可证相关信息。
法定代表人（签字）（企业盖章）
年月日
填表说明：
1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。
（生产许可申报详细要求见江苏省食品药品监管局网站“办事指南”中江苏省《医疗器械生产许可证》申请栏目）
我公司已知悉以下内容：
1、已学习了《医疗器械监督管理条例》、《医疗器械生产监督管理办法》及医疗器械生产相关法规规定，相关工作人员已经过培训，具备履职能力；
2、按规定时限符合《医疗器械生产质量管理规范》要求；
□12.其他证明资料（如门牌变动证明等）。
医疗器械生产许可证开办申请：1－9，11，12
医疗器械变更申请表
受理编号：第 号《医疗器械经营企业许可证》变更申请表企业名称（盖章）企业法定代表人（负责人）联系人联系电话申请日期年月日受理单位：新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局（收到申请日期）新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局制填表说明一、申请企业应按照要求填表，内容应准确、完整，并使用钢笔（碳素笔）填写，不得涂改。
二、涉及变更企业名称、企业法定代表人、企业负责人、质量管理人（即质量管理机构负责人或者专职质量管理人员）等事项的，须填写表1相关栏目、表2和申报材料真实性的自我保证声明；涉及变更注册地址、仓库地址和经营范围等事项的，须填写本表全部相关栏目。
三、其他申报资料或证明文件，随本表一并报送（详见“实施《医疗器械经营企业许可证管理办法》规定”）。
四、填表注意事项：（一）个人简历应包括下列基本内容：姓名、性别、族别、出生年月、所学专业、学历、职称、主要工作经历（包括自参加工作以来至现在的工作经历，按照自何年何月至何年何月在何单位任何职的方式详细填写）、受教育情况（指接受大中专教育、有关法律法规及相关专业技术培训等）；企业内质量管理人员的学历或者职称是否与所经营产品的要求相适应。
（二）任职文件应规范、统一编号，应明确被任命人员的姓名、职务、归属部门、任命时间等。
（三）存储条件的说明应包括仓库是否符合所经营医疗器械储存条件的要求，仓库是否按照《医疗器械经营企业现场检查验收细则》设置和配备了有关设施设备等。
（四）拟增加产品相应存储条件的说明应对产品储存的温湿度要求、通风、防尘、防潮、防鼠、防霉变等要求作出说明。
（五）企业申请日期应填写向食品药品监督管理部门报送的日期。
（六）本表所列各项内容填写不下时可另附页。
（七）按照要求无需填写相关内容的栏目，在该栏目中标注“/”或者“无”字样，申请表不得空项。
（八）本表及所附证明文件均应加盖企业公章，复印件还应标注“与原件相符”。
（九）申请书及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录、页码并按顺序装订成册。
医疗器械生产企业许可证变更申请表
（变更生产地址、注册地址）医疗器械生产企业许可证(变更）申请表（示范文本）房屋租赁协议要求：1、甲方乙方的名字必须规范准确（不得缩写和简写，要使用全称)。
2、双方租赁合同有效期应不少于一年。
3、协议中所写明的房屋位置应与申请表、房产证及提供的位置图、平面图标示的位置一致。
4、协议中所写明的房屋面积：（1）如果是使用面积，应与申请表和平面图标示数据一致;（2）如果是建筑面积,要大于申请表中填报的面积（申请表填报的是使用面积）.5、双方签字时，出租方（甲方）若有公章应加盖公章，且与标示名称相符；承租方（乙方）应为法定代表人或企业负责人签字.例如：××××××公司厂区位置路线图北为×××××公司所在地北例如：××××××公司厂区总平面图例如：××××××××公司生产车间布置图申报材料真实性自我保证声明北京市药品监督管理局海淀分局：我单位申请《医疗器械生产企业许可证》变更××××，提交如下材料：1.医疗器械经生产业许可证（变更）申请表2份；2.《医疗器械生产许可证》副本原件、正本复印件、副本度印件2份；3.营业执照复印件2份;4.生产场地证明文件复印件，厂区位置路线图，厂区总平面图、成产车间布置图2份;5.生产、技术质量部门负责人身份证复印件、简历、学历证明，相关专业技术人员、技术工人登记表，高、中、初技术人员比例情况表2份；6.产品标准复印件及产品简介2份；7.生产设备和检验仪器清单2份；8.生产质量管理规范文件目录2份；9.生产工艺流程图2份；10.申报材料真实性自我保证声明2份；11.授权委托书2份；我单位保证以上提交材料内容真实、有效，并对申请材料实质内容的真实性负责.法定代表人签字：企业（公章）年月日年月日授权委托书（行政审批事项）委托人：×××工作单位：×××××××公司职务：×××联系电话：被委托人:×××工作单位：×××××××公司职务:×××联系电话：手机：兹委托×××在北京市药品监督管理局海淀处（分局）办理《医疗器械生产企业许可证》变更××××事宜。
医疗器械经营企业许可证变更申请表
医疗器械经营企业许可证变更申请表
(第二、三类批发)
企业名称：
申请人（盖章或签名）：
办公及手提电话:
传真电话:
邮政编码:
电子邮箱:
填表日期：年月日
茂名市食品药品监督管理局制
填报说明
1、本申请表一式2份，市食品药品监督管理局和企业各存留1份。
2、本申请表由申请人下载打印；其中封面及表一由申请人填写，表二由审批部门填写。
3、表一中原核准事项要全部填写，申请变更事项根据实际情况填写，不变的事项填写不变。
4、填写内容应真实、准确、完整、不得涂改；申请表格确需涂改的，必须由法定代表人（或企业负责人）签字或被授权的经办人签字确认。
5、其它申报资料，应统一使用A4纸打印或复印，按目录顺序整理成册，并逐页加盖公章。
申请企业盖章：
许可证编号：
项目原核准事项申请变更事项企业名称
法定代表人
企业负责人
质量管理人
注册地址
办公实际使用
面积（m2）
仓库地址
仓库实际使用
面积（m2）
经营范围
审批意见
核准的内容事项
企业名称
注册地址
仓库地址
法定代表人企业负责人质量管理人经营方式经济性质许可证编号
经营范围
许可证有效期自年月日至年月日
核准意见
经办人：年月日审核意见
审核人：年月日
发证机关
意见
年月日。
经营许可证-变更-申请(填表模板)
单位 电子邮箱 从业人数 传 真
123@
张三
X人
李四
区号-XXXXXXX 业务覆盖范围：四川 (互联网信息服务不含新闻 、出版、教育、医疗保健、 药品、医疗器械和电子信息服 务业务（不含XXX服务和XXX服 务）
业务覆盖范围
申请变更 事项
一、到期续证
提交基本资料项： 增加内容：变更前、后的公司名称，详细的变更原因）、 ）、3 二、公司名称变 提交基本资料项：1（增加内容：变更前、后的公司名称，详细的变更原因）、3、7、8、 11；另，提供工商出具的公司名称变更证明有效复印件。 11； 提供工商出具的公司名称变更证明有效复印件。 更 三、法定代表人 提交基本资料项：1(增加内容：变更前、后的法人姓名，详细的变更原因）、2（增加内 容：加盖工商局档案查询章的原件）、3、8、9、10、11、12登报声明（变更法人）。 变更 四、注册资金变 提交基本资料项：1、3、5（若公司为非专利技术增资，还应提供非专利技术评估报告复印 件）、8、11。 更 五、注册地址变 提交基本资料项：1、3、8、11。 更 提交基本资料项：1（增加内容：变更前后的股权结构（股东名称、出资比例等））、2、3 、5、6〔增加内容：各地业务开通情况，主要服务项目（包括业务栏目标题和内容介绍）， 六、股东股权变 投资收益情况，下一步业务规划以及组网方案，未开通城市的原因说明等〕、8、11（增加 内容：公司盖章且法人签字的股权结构图）。 更 注：新增股东为自然人的应提供其身份证有效复印件，新增股东为法人股东的应提供各法人 股东的公司营业执照及公司章程（加盖工商局档案查询章的原件）； 提交基本资料项：1（增加内容：经营主体变更的详细情况、详细的变更原因）、2（增加内 容：双方公司各自的股东会或董事会决议及企业法人营业执照有效复印件）、3、4、5（变 更后持证公司近期由会计师事务所提供的验资报告或审计报告原件）、6（增加内容：各地 七、经营主体变 业务开通情况，主要服务项目（包括业务栏目标题和内容介绍），投资收益情况。具体业务 更 交接方案；下一步业务规划以及组网方案等。）、8、10。 注：变更后持证公司 股东为自然人的应提供其身份证有效复印件，股东为法人股东的应提供各法人股东的公司营 业执照及公司章程（加盖工商局档案查询章的原件）； 提交基本资料项：1（增加内容：申请变更的地域范围及理由）、2、5、6、8、12（如缩小 八、业务覆盖范 或替换业务覆盖范还应提交：法人签字的在当地已无遗留用户的承诺书及用户善后处理措施 围变更 报告）。
医疗器械经营企业许可证变更申请书(二篇)
医疗器械经营企业许可证变更申请书项目原《许可证》内容申请变更内容企业名称企业注册地址法定代表人企业负责人质量管理人仓库地址经营范围联系人联系电话许可证编号发证日期有效期经办人意见处长意见按照国家食品药品监督局令15号要求，医疗器械经营企业许可证变更分为许可事项变更和登记事项变更：许可事项变更包括：质量管理人员、注册地址、经营范围、仓库地址。
（许可事项变更需先变更《医疗器械经营企业许可证》后变更《营业执照》）登记事项变更包括：企业名称、法定代表人、企业负责人。
（登记事项变更需先变更《营业执照》三十日内变更《医疗器械经营企业许可证》）。
申请变更需提供以下相应材料：1、提交申请变更申请书1份，变更申请表2份2、变更质量管理人员的，应当同时提交新任质量管理人员的身份证、学历证书或者职称证书复印件；3、变更企业注册地址的，应当同时提交变更后地址的产权证明或者租赁协议复印件、地理位置图、平面图及存储条件说明；4、变更经营范围的，应当同时提交拟经营产品注册证的复印件及相应存储条件的说明；5、变更仓库地址的，应当同时提交变更后仓库地址的产权证明或者租赁协议复印件、地理位置图、平面图及存储条件说明。
6、变更企业名称需提供已变更的《营业执照》复印件；7、变更法人、负责人需提供已变更的《营业执照》复印件；8、提交所提供变更材料（列出所提供材料名称）真实性保证声明。
注明：药品兼营医疗器械企业需提供《药品经营企业许可证》复印件医疗器械经营企业许可证变更申请书（二）尊敬的相关部门领导：您好！我是某医疗器械经营企业的负责人，非常荣幸能有机会向贵部门提交医疗器械经营企业许可证变更申请。
在此，我向贵部门提出如下申请：一、基本情况介绍我们企业成立于20XX年，经过多年的发展壮大，现已成为一家在本地区有一定影响力的医疗器械经营企业。
我们企业致力于为广大市民带去更加便捷、优质、高效的医疗器械产品和服务。
二、申请变更事项的原因近年来，我企业在经营过程中不断发展壮大，为了更好地满足市场需求，提高服务水平，我企业准备对许可证上的以下事项进行变更：1.企业名称的变更：由原来的XXX医疗器械有限公司变更为XXX 医疗技术有限公司。
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受理编号：沪（ ）械经变
□□□□-□□□
上海市医疗器械经营企业许可证变更申请表
（样
式）
（注：黄色栏为企业填写处，绿色字体为填写范例）
企 业 名 称（盖章） 上海XX医疗器械有限公司
企 业 法 定 代 表 人 张三
联 系 人 张三 联系电话13XXXXXXXXX
申 请 日 期 201X 年 XX 月 XX 日
组 织 审 查 部 门
（收到申请日期 ）
上海市食品药品监督管理局制
1
填表说明
填表前请仔细阅读
一、各申请企业必须按照要求填表，并对所填内容的真实性负责。
二、涉及变更企业名称、企业法定代表人、企业负责人、质量管理人
（即质量管理机构负责人或专职质量管理人员）等事项，只须填写第2
页内容和第4页企业承诺；涉及变更注册地址、仓库地址和经营范围等事
项的，须填写本表第2页至第4页内容。
三、企业在报送申请表时，将有关证明文件一并附上。
四、封面上“受理编号”、“受理单位”和“受理日期”由受理单位填
写。
五、“上级主管单位”是指：企业所属控股集团、企业集团或行政隶
属。
六、“登记注册类型”是指：国有、集体、股份合作、国有联营、集
体联营、国有与集体联营、其他联营、国有独资公司、其他有限责任公司、
股份有限公司、私营独资、私营合伙、私营有限责任公司、私营股份有限
公司、其他内资、与港澳台商合资经营、与港澳台商合作经营、港澳台商
独资、港澳台商股份有限公司、中外合资经营、中外合作经营、外商独资、
外商投资股份有限公司。
七、拟变更经营范围，按照《医疗器械分类目录》中规定的管理类别、
类代号名称确定。
八、有关证明文件和附页资料按A4标准制作。
九、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。
2
许可证编号 沪160XXX
拟变更事项 许可证原登记核定内容 现要求变更为
企业名称
上海XX医疗器械有限公
司
不变
法定代表人
张三 不变
企业负责人
孔代 施维林
质量管理人
苏尔特 马塞纳
注册地址
上海市松江区XX镇（街
道）XX路XX号XX幢XX
室
上海市松江区YY镇（街道）YY
路YY号YY幢YY室
仓库地址1
上海市松江区YY镇（街
道）YY路YY号YY幢YY
室
上海市松江区YY镇（街道）YY
路YY号YY幢YY室
仓库地址2
无 无
经营范围
III、II类：6821 医用电子
仪器设备、6822 医用光学
器具、仪器及内窥镜设备、II类：6823医用超声仪器及有关设备 不变
3
简述变更原因：
企业公司因XXXX等，申请变更XXXX等内容。
法定代表人（签名）：
张三（一定要签名）
日期： 201X年 XX月 XX日
注：涉及变更经营地址、仓库地址和经营范围的企业，还需填写以下第3、4页内容
企业人员花名册
序
号
姓 名 性别 岗 位 学历 专业 职称 备 注
1 张三 男 法人 大专 临床医学
2 施维林 男 企业负责人 本科 临床医学
3 马塞纳 男 质量管理人 大专 临床医学
4 马尔蒙 男 质量员 本科 材料学
5 霍雷肖 男 验收员 大专 药学
6 费边 男 财务 本科 临床医学
4
注：1、企业应在医疗器械质量管理人员的“备注”栏中填写其身份证编号和接受培训情况。
2、企业在不同仓库工作的情况也请注明。
5
以下填写内容仅供参考，企业仍需根据实际情况填写。
经
营
场
地
和
仓
储
条
件
经营场地条件（包括面积、办公用房或店面用房等）：
使用面积：XX㎡（≥30），有办公桌椅3对，产品陈列桌，文件柜，电话等
注：经营医疗器械类体外诊断试剂要求经营场地面积为不低于100㎡
仓储条件（包括面积、环境控制等）：
使用面积：XX㎡（≥15），划分成合格区、不合格区、待检区，有货架5个，温湿度计1
个，空调1台，窗帘若干，粘鼠板2块，清洁和消防装备齐全。
注：经营医疗器械类体外诊断试剂要求仓库面积为不低于60㎡；
经营一次性无菌医疗器械重点监管产品要求仓库不低于100㎡。
技
术
培
训
、
维
修
服
务
条
件
与供货单位委托协议中有关培训或安装、维修等的约定（产品名称、
注册号、委托企业名称和委托事项等）：
根据实际情况填写，如全部委托生产企业或供方，则提供与供方签订的相关协议，并于此
处填写“由供应商提供”
本企业技术培训条件（培训人员数、培训内容等）：
根据实际情况填写，如全部委托生产企业或供方，则提供与供方签订的相关协议，并于此
处填写“由供应商提供”
本企业维修条件（维修人员数、维修内容）：
根据实际情况填写，如全部委托生产企业或供方，则提供与供方签订的相关协议，并于此
处填写“由供应商提供”
企 业 承 诺
本企业保证对上述申报材料和填写内容的真实性负责，将严格依照国
家的法律、法规和规章行事，并对因违反国家法律、法规和规章所产生的
一切后果负责。
法定代表人（签名）：张三（一定要签名）
201X年 XX月 XX日
6
以下不填
现场检查情况
项目 企业存在的主要问题及有关说明
通过否
（通过打“√”）
7
现场检查情况汇总
标准条款数 适用条款数 不予通过条款数 备 注
综
合
评
价
及
要
求
企
业
重
点
整
改
的
问
题
检查组组长签字： 年 月 日
检查组人员签名
成员所在单位 姓名（签字） 审查项目
被
检
查
企
业
意
见
企业法定代表人（负责人）签字：
年 月 日（企业盖章）
8
审批意见
审
查
意
见
审查人：
年 月 日
审
核
意
见
审核人：
年 月 日
局
领
导
审
批
意
见
负责人：
年 月 日
『
许
可
证
』
内
容
企业名称
注册地址
法定代表人 质量管理人
企业负责人 仓库地址
经营范围
许可期限 自 年 月 日至 年 月 日
许可证编号 正本流水号
备注