口腔健康调查问卷

口腔健康调查问卷 学生基本资料： 学生姓名 填[空题]*

性别： 填[空题]* 出生日期： [填空题]*

年级： 填[空题]* 您是孩子的？ (只选一个答案) 单[选题]* ○父亲 ○母亲 ○祖父/外祖父 ○祖母/外祖母 ○其他人员，请注明 _________________ *

孩子的日常生活主要由谁来照应？ (只选一个答案) 单[选题]* ○父亲 ○母亲 ○祖父母/外祖父母 ○兄弟姐妹 ○亲戚 ○保姆 ○其他人员，请注明 _________________ *

您孩子是否住校？ 单[选题]* ○是 ○不是

您孩子的户籍地是： 单[选题]* ○广州市 ○广东省其他城市 ○其他省份

家族中以前有无人被诊断为自闭症？如果有，在横线上填写是谁？ 单[选题]* ○有， _________________ * ○无 ○不清晰

孩子有无其它全身系统性疾病？ 单[选题]* ○无 ○有，请注明 _________________ *

孩子有无长期服药史？ 单[选题]* ○无 ○有，请注明 _________________ *

一、甜食进食情况 甜点心(饼干、蛋糕、面包)及糖果(巧克力、含糖口香糖) 每(小题选一个答案) 单[ 选题]* ○每天≥2次 ○每天 1 次 ○每周 2-6次 ○每周 1 次 ○每月 1-3次 ○很少/从不

甜饮料(糖水、可乐等碳酸饮料，橙汁、苹果汁、柠檬水等非鲜榨果汁)每小题选一 个答案 单[选题]* ○每天≥2次 ○每天 1 次 ○每周 2-6次 ○每周 1 次 ○每月 1-3次 ○很少/从不

加糖的牛奶、酸奶、奶粉、茶、 豆浆、咖啡(每小题选一个答案) 单[选题]* ○每天≥2次 ○每天 1 次 ○每周 2-6次 ○每周 1 次 ○每月 1-3次 ○很少/从不

您的孩子是否有主动要求吃甜食地习惯？ (只选一个答案) 单[选题]* ○有 ○没有 ○彻底自理

您的孩子所吃甜食主要由谁提供？ (只选一个答案) 单[选题]* ○父亲 ○母亲 ○祖父/外祖父 ○祖母/外祖母 ○照护者 ○其他人员

提供甜食的人是否以甜食作为鼓励品或者安慰品？ (只选一个答案) 单[选题]* ○从不 ○偶尔 ○时常 ○不清晰

您的孩子吃甜食是否有含在口中，很久才吞下的习惯？ (只选一个答案) 单[选题]* ○从不 ○偶尔 ○时常

您的孩子在晚上睡前吃甜点或者喝甜饮料吗？ (只选一个答案) 单[选题]* ○时常 ○偶尔 ○从不

二、口腔清洁情况 您孩子的口腔清洁能否自我处理？ (只选一个答案) 单[选题]* ○部份需要人帮忙 ○彻底需要人帮忙 ○从不清洁 请(跳至第 32 题)

您是否检查您孩子的口腔清洁效果？ (只选一个答案) 单[选题]* ○时常检查 ○偶尔检查 ○不检查

您的孩子从几岁开始清洁牙齿？ (只选一个答案) 单[选题]* ○半岁 ○1岁 ○2岁 ○3岁 ○4岁 ○5岁或者更大以后 ○不记得

主要帮孩子清洁牙齿的人是谁 多[选题] * □彻底自理 □父亲 □母亲 □祖父/外祖父 □祖母/外祖母 □兄弟姐妹 □保姆 □其他人员 您孩子清洁口腔的方式有哪些？ 多[选题] * □用棉花(棒)或者纱布清洗 □用水漱洗 □用牙刷清洁 □用牙线清洁 □用电动牙刷清洁 □用牙签清除

您孩子清洁牙齿的次数通常是？ (只选一个答案) 单[选题]* ○一次，早晨起床后或者晚上睡觉前 ○早晚各一次 ○三次或者三次以上 ○其他情况，请注明 _________________ *

您孩子刷牙吗？ (只选一个答案) 单[选题]* ○刷牙 ○偶尔刷或者从不刷 请(跳至第 32 题)

您孩子从几岁开始刷牙？ (只选一个答案) 单[选题]* ○半岁 ○1岁 ○2岁 ○3岁 ○4岁 ○5岁或者更大以后 ○不记得 您孩子每天刷几次牙？ (只选一个答案) 单[选题]* ○2次及以上 ○1次 ○不是每天刷

您匡助孩子刷牙吗？ (只选一个答案) 单[选题]* ○每天 ○每周 ○有时 ○偶尔 ○从没做过

您孩子刷牙时用牙膏吗？ (只选一个答案) 单[选题]* ○是 ○否 请(跳至第 32 题) ○不知道 请(跳至第 32 题)

您孩子刷牙时用含氟牙膏吗？ (只选一个答案) 单[选题]* ○是 ○否 ○不知道

三、牙科治疗情况 在过去的 12 个月内，您孩子是否有过牙痛或者不适？ (只选一个答案) 单[选题]* ○从来没有 ○有时候有 ○时常有 ○不清晰 您孩子去医院看过牙吗？ (只选一个答案) 单[选题]* ○看过 ○从来没看过 请(跳至第 38 题)

您孩子最近一次去医院看牙距离现在多长期？ (只选一个答案) 单[选题]* ○6个月以内 请(跳至第 42 题) ○6个月至 12 个月 请(跳至第 42 题) ○12个月以上 请(跳至第 42 题)

您孩子最近一次去医院看牙的主要原因是什么？ (只选一个答案) 单[选题]* ○咨询检查 ○预防 ○治疗 ○不知道

在过去的一年内您孩子去医院看牙的总费用是 ________元？ 填[空题]* 您个人需要支付的比例是 ________ %。 (请填整数) 填[空题]* 您的孩子看牙齿时配合程度如何？ (只选一个答案) 单[选题]* ○主动配合 ○能配合，但比较胆怯 ○稍微挣扎，但无需强制就能完成治疗 ○不配合，需强制完成治疗 ○极度不配合，无法完成治疗

您的孩子去看牙科医生时，医生的态度如何？ (只选一个答案) 单[选题]* ○很好 ○好 ○普通 ○不好 ○很不好

您的孩子去看牙科医生时，医生通常的处理方式是？ (只选一个答案) 单[选题]* ○会完整治疗 ○只是匡助上点药 ○叫我去大医院 ○介绍我去指定医院 ○告诉我无法治疗 ○告诉我无需治疗

您的孩子有无在全身麻醉下行牙齿治疗的经验？ (只选一个答案) 单[选题]* ○无 有

您孩子在过去 12个月里没有去医院看牙的原因是？ (可选多个答案) 多[选题] * □孩子的牙没问题 □孩子的牙坏得不严重 □乳牙要替换，不需要看 □因为经济艰难，看不起牙 □看牙不方便 □太忙、没时间 □孩子胆怯看牙疼痛 □附近没有牙医 □胆怯传染病 □很难找到信得过的牙医 □挂号太难 □在学校看牙 □其它原因

四、口腔健康相关知识 您认为您的孩子多久需要到医院做一次口腔检查？ (只选一个答案) 单[选题]* ○3个月 ○6个月 ○ 12个月 ○1 18个月 ○18个月以上 ○不需要做常规检查

您对以下说法的看法如何？ (每小题选一个答案) 口腔健康对自己的生活很重要 单[选题]* ○允许 ○不允许 ○无所谓 ○不知道

定期口腔检查是十分必要的 单[选题]* ○允许 ○不允许 ○无所谓 ○不知道

牙齿好坏是天生的，与自己的保护关系不大 单[选题]* ○允许 ○不允许 ○无所谓 ○不知道

预防牙病首先靠自己 单[选题]* ○允许 ○不允许 ○无所谓 ○不知道

保护孩子六龄牙很重要 单[选题]* ○允许 ○不允许 ○无所谓 ○不知道

母亲牙齿不好会影响孩子的牙齿 单[选题]* ○允许 ○不允许 ○无所谓 ○不知道

您认为下面的说法是否正确? 每(小题选一个答案) 刷牙时牙龈出血是正常的 单[选题]* ○正确 ○不正确 ○不知道 细菌可以引起牙龈发炎 单[选题]* ○正确 ○不正确 ○不知道

刷牙对预防牙龈出血没实用 单[选题]* ○正确 ○不正确 ○不知道

细菌可以引起龋齿 单[选题]* ○正确 ○不正确 ○不知道

吃糖可以导致龋齿 单[选题]* ○正确 ○不正确 ○不知道

乳牙坏了不用治疗 单[选题]* ○正确 ○不正确 ○不知道

窝沟封闭能预防儿童龋齿 单[选题]* ○正确 ○不正确 ○不知道

氟化物对保护牙齿没实用 单[选题]* ○正确 ○不正确 ○不知道

五、其他情况 您孩子平时是否有以下习惯： 多[选题] * □咬牙 □咬手指 □吐舌 □咬异物 □磨牙切齿 □以上均无 □如有以上习惯，请写出一天大概多少次 _________________*

您对孩子的牙齿和口腔状况评价如何？ (只选一个答案) 单[选题]* ○很好 ○较好 ○普通 ○较差 ○很差

您对孩子的口腔保健知识来源于----？- 单[选题]*