导尿及留置导尿知情同意书
留置导尿协议书
留置导尿协议书导尿管协议书科室：床号：姓名：性别：年龄：岁住院号：诊断：入院日期：年月日留置导尿管的目的：□①抢救危重、休克患者时正确记录每小时尿量、测量尿比重。
□②为盆腔手术排空膀胱，避免手术中误伤。
□③泌尿系统疾病术后便于引流和冲洗，减轻手术切口张力，促进切口愈合。
□④为尿失禁或会阴部有伤口的患者引流尿液，保持会阴部的清洁干燥。
□⑤为尿失禁患者行膀胱功能训练。
□⑥手术需要，便于观察尿量，避免发生尿潴留。
□⑦其它。
可能出现的问题：□①泌尿系感染。
□②尿道粘膜损伤，术中术后血尿。
□③长期留置尿管可能导致尿管梗阻，结石形成，尿管断裂。
□④留置气囊尿管若因暴力牵拉或拔管可导致尿道严重撕裂伤。
□⑤尿管脱落，需二次导尿。
□⑥导尿失败，多合并尿道狭窄、尿道结石、前列腺重度增生等，需行造瘘或手术治疗。
□⑦其它的并发症及意外。
留置导尿的必要性及危险性已向病人及其家属（陪人）交代清楚，护士将严格遵守导尿术的操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。
希望家属对上述内容表示理解。
家属确认：我已仔细阅读（或由护士向我宣读）上文并理解其含义，对我提出的问题，护士已进行了详细的解答，我已知道可能发生的导尿风险。
患者（家属）签名：与患者关系：日期：年月日责任护士签名：日期：年月日青岛市第九人民医院留置导尿管协议书科室：床号：姓名：性别：年龄：岁住院号：再次导尿时间: 患者（家属）签名：与患者关系：日期：年月日责任护士签名：日期：年月日再次导尿时间: 患者（家属）签名：与患者关系：日期：年月日责任护士签名：日期：年月日再次导尿时间: 患者（家属）签名：与患者关系：日期：年月日责任护士签名：日期：年月日再次导尿时间: 患者（家属）签名：与患者关系：日期：年月日责任护士签名：日期：年月日再次导尿时间: 患者（家属）签名：与患者关系：日期：年月日责任护士签名：日期：年月日再次导尿时间: 患者（家属）签名：与患者关系：日期：年月日责任护士签名：日期：年月日。
导尿协议书
导尿协议书导尿协议受委派的医务人员/护理人员：______接受导尿的患者：______协议目的：本协议的目的是确保对接受导尿的患者进行科学、安全、舒适的导尿操作，并最大程度地减少患者的不适和并发症的风险。
同时，协助医务人员/护理人员了解患者的导尿需求，并提供适当的护理措施。
协议内容：1. 根据医生的指示，使用适当的导尿器材对患者进行导尿操作。
2. 在操作前，医务人员/护理人员应准备必备的器械与物品，包括导尿包、消毒液、手套、导尿管等。
3. 对导尿器材进行相关消毒处理，以确保操作的无菌性。
4. 与患者进行充分的沟通，明确导尿的目的、过程和可能出现的不适症状。
在患者理解并同意后，方可进行导尿操作。
5. 导尿时，医务人员/护理人员应采取无菌操作，佩戴手套并正确使用消毒液进行皮肤消毒。
6. 执行导尿操作时，根据患者的个体差异和尿液的排出情况，合理选择导尿管的大小和材质。
7. 导尿管插入时应细致、缓慢并确保正确位置，避免对患者造成不必要的疼痛和伤害。
8. 导尿管插入后，接插口应与导尿袋连接好，确保导尿顺利进行。
9. 导尿过程中，密切观察患者的尿液排出情况，并记录相应的数据。
如发现异常情况，及时与医生沟通并采取相应的护理措施。
10. 患者导尿结束后，医务人员/护理人员应对导尿器材进行妥善的处理（如清洗、消毒）。
11. 在导尿操作中，医务人员/护理人员应采取正确的手卫生措施，确保自身的无菌操作，预防交叉感染的发生。
12. 对导尿操作的结果及患者的反应进行记录，并及时汇报给主治医生。
协议执行与管理：1. 医务人员/护理人员应根据协议的要求进行导尿操作，并对操作过程进行合理的监控和记录。
2. 医疗机构负责人应制定和完善导尿操作相关的工作制度与规范，对医务人员/护理人员进行培训，提高他们的专业素质和技能水平。
3. 定期组织导尿操作技术的培训与考核，确保医务人员/护理人员的操作达到相关标准，并能及时了解和应对新技术、新规范带来的变化。
护理操作知情同意书三篇
护理操作知情同意书三篇篇一：护理技术操作知情同意书姓名性别年龄岁科室床号住院号/ID保护性约束的知情同意书目的：□防止患者自行拔除重要的管道﹙如气管插管、胸腔闭式引流、脑室外引流管、其它﹚□限制不合作患者肢体或自身活动，防止自伤或伤人，确保安全及各项治疗护理顺利完成。
约束过程中有可能出现以下并发症：□约束部位组织缺血产生张力性水泡□约束部位循环不良约束部位皮肤损伤□约束部位组织皮下出血﹙瘀斑﹚□使用全身约束时有可能影响呼吸，甚至窒息□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。
对于可能发生的上述情况，表示理解。
患者；电话；年月日患者亲属；与患者关系：电话：；年月日患者关系人：；与患者关系：电话：；年月日备注护士签名日期时间压疮风险护理知情同意书压疮风险程度：Braden压疮风险评估分值﹙﹚□极高风险﹙9分以下﹚□高风险﹙10-12 分﹚□中度风险﹙13-15分﹚目前存在的高危因素：□病情危重□昏迷□活动严重受限□被迫体位□使用矫形器高位截瘫□恶液质□极度营养不良□肿瘤晚期需长期卧床□高度水肿□严重腹泻、大小便失禁□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚发生压疮的风险□ 1, 本人同意对采取预防措施，一旦发生压疮，表示理解。
□ 2，本人不同意对采取预防措施，由此而发生的后果自愿承担责任。
患者：；联系方式：；年月日患者亲属；与患者关系；电话：年月日患者关系人：与患者关系；电话年月日备注护士签名日期时间导尿术知情同意书目的：□解除尿潴留□准确记录尿量，为评估病情及治疗提供依据□尿失禁患者保持会阴皮肤干燥□泌尿系统疾病术后引流冲洗□减轻腹部手术切口张力□局部用药□膀胱压测定□留取尿标本做细菌培养并发症：□泌尿系统感染□尿道粘膜损伤□引流不畅□拔管困难□拔管后尿潴留患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，1、□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。
更换导尿管接受互联网+医疗服务知情同意书
更换导尿管接受互联网+医疗服务知情同
意书
尊敬的患者：
在接受互联网+医疗服务的过程中，我们需要您提供的明确同意。
在更换导尿管过程中，请您阅读以下内容，并在了解和同意后签署本知情同意书。
1. 目的：更换导尿管是为了确保您的尿液正常排泄，以维持您的健康。
2. 风险说明：尽管我们的医务人员将尽最大努力确保手术的安全性和有效性，但更换导尿管仍然存在一定的风险和并发症，包括但不限于感染、出血和尿道损伤等。
3. 过程：更换导尿管将由经验丰富的医务人员在专业的医疗环境下进行。
在手术前，您将会接受必要的准备，并可能需要进行相关的麻醉或镇静操作。
4. 其他选择：在更换导尿管之前，您也可以考虑其他治疗方法或方案。
我们的医务人员将根据您的具体情况进行评估并提供适合您的建议。
5. 隐私保护：为了确保您的个人隐私，我们将采取必要的措施保护您的个人信息，遵守相关法律法规的规定。
6. 合作与沟通：您的主治医生将与您进行充分的沟通，解答您的疑虑，并告知您手术后的注意事项和恢复过程。
7. 同意和授权：您理解并同意接受更换导尿管的过程，并对此承担相应的风险。
您也同意我们的医务人员进行相关操作，并愿意配合我们的治疗和后续随访。
请仔细阅读以上内容，如果您对手术过程、风险和其他方面有任何疑问，请及时向我们的医务人员咨询、沟通。
您的签字代表您已经了解并同意上述事项。
患者签字：________________
日期：________________。
导尿术同意书
8、长期留置尿管致膀胱挛缩；
9、其他心脑血管意外。
家属或者患者意见
家属或
患者签字
与患者
关系
主管医生签字
导尿操作者签字
签字时间：年月日时分
西盟县人民医院导尿术同意书
患者姓名
性别
男女
年龄
岁
诊断与合并症
院方告知
患者因具有导尿指针。
手
术
过
程
中
或
手术后可能发生的
意
外
和
并
发
症
1、导尿失败；
2、对导尿管、液体石蜡等导尿材料成分过敏或产生组织反应；
3、造成逆行性尿路感染、膀胱炎等；
4、尿道损伤；
5、膀胱内压力骤减致膀胱黏膜广泛充血甚至血尿；
6、腹内压力骤减致虚脱至休克；
同意书
神经外科Ⅰ病区胃管置入术知情同意书床号姓名性别年龄住院号病情介绍和治疗建议医务人员已告知我患有，需要进行胃管置入术。
胃管置入术目的：□洗胃：以清除胃内毒物，减少毒物吸收。
□鼻饲：患者不能由口进食物、水和药物，为保证患者能摄入足够的蛋白质与热量及治疗中所需服用的药物。
□胃肠减压：利用吸引的原理，帮助患者将积聚于胃肠道内的气体和液体排出，从而降低胃肠道内的压力及张力。
胃管置入术可能出现的风险和并发症我理解在插胃管过程中和留置期间，可能出现以下风险和并发症，尤其是对患有心脑血管疾患、胃溃疡、食道静脉曲张及食道肿瘤等患者，风险性可能加大，严重者可危及患者生命。
1、鼻腔出血2、恶心、呕吐，甚至造成误吸或窒息3、刺激迷走神经引起心率失常甚至呼吸心跳骤停4、各种原因导致的插管失败、咽喉部粘膜损伤5、可导致胃出血或胃穿孔对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施；我理解根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险，一旦发生医护人员会采取积极的应对抢救措施。
患者或家属知情选择医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险，我并未得到操作百分之百成功的许诺。
如拒绝实施，可造成病情加重，甚至导致生命危险。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医务人员陈述我已经告知患者将要进行的操作可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此项操作的相关问题。
医务人员签名签名日期年月日神经外科Ⅰ病区导尿术知情同意书床号姓名性别年龄住院号病情介绍和治疗建议医务人员已告知我患有，需要进行导尿术。
导尿术目的□腹部手术前：排空膀胱，避免手术中误伤。
□尿失禁或会阴部损伤：保持局部干燥，感觉舒适。
□抢救休克和危重患者时：准确记录尿量、比重，纠正休克和肾功能状况。
□泌尿系统疾病术后：促使膀胱功能恢复及切口愈合。
□做尿细菌培养，测量膀胱容量。
□为尿潴留患者引流尿液，以减轻痛苦。
护理技术操作知情同意书
姓名性别年龄科室床号住院号/门诊号
本院依照《医疗事故处理条例》的规定，病人及家属享有知情权和选择权，现将拟性有关护理技术操作的目的和风险向您告知：
项目
①口导尿术 ②口约束带约束 ③口留置针管 ④口留置胃管 ⑤口经胃管洗胃 ⑥口肛管排气 ⑦口灌肠 ⑧口中心吸引（电动吸引器）吸痰 ⑨口插入及留置三腔二囊管 ⑩口其他：
护士签名日期年月日
我（我们）已经清楚了解（项目序号）护理技术操作的必要性和可能发生的后果，口本人
接受/口对患者进行该项护理技术操作，对可能发生的上述情况，表示理解。如果不幸出现上述意外或并发症，我们表示谅解，并积极地配合医生治疗。
患者签名家属或联系人签名与患者关系联系电话
护士签名日期年月日
风险：口低氧血症口呼吸道粘膜损伤口感染口心律失常口阻塞性肺不张口气道痉挛、患者呛咳不适
插入及留置三腔二囊管
目的：口压迫止血、压迫胃底和食道下段曲张破裂的静脉，达到止血，挽救生命的目的
风险：口患者自觉呼吸困难、呛咳不适口吸入性肺炎口窒息口胸部不适、心律失常
口食管粘膜损伤出血及压迫性坏死口再出血
其他
目的：
风险：口置管不能一次成功口患者呕吐不适口咽部、食道粘膜损伤口管道堵塞或脱出口其他
肛管排气
目的：口排除肠腔内积气，减轻腹胀口其他
风险：口肛门、直肠损伤口里急后重等不适口其他
灌肠
目的：口手术前清洁肠道口通便排气口降温口催产口给药治疗口其他
风险：口肛门、直肠损伤口里急后重等不适口其他
经胃管洗胃
目的：口导管置入胃内进行反复洗和抽吸、彻底排除胃内毒物口术前准备，清洁胃肠道，减少感染
风险：口约束无效致治疗中止口患者自伤口约束局部损伤
导尿协议书填写范文
导尿协议书填写范文甲方（患者或患者授权代理人）：____________________乙方（医疗机构）：____________________鉴于甲方因医疗需要，须接受导尿治疗，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经充分协商一致，就导尿治疗事宜达成如下协议：第一条导尿治疗的基本信息1.1 导尿治疗的目的：___________________________1.2 导尿治疗的方法：___________________________1.3 导尿治疗的预期效果：_________________________1.4 导尿治疗可能存在的风险及并发症：_________________________第二条甲方的权利与义务2.1 甲方有权了解导尿治疗的相关信息，包括但不限于治疗目的、方法、预期效果及可能的风险。
2.2 甲方应如实告知乙方自身的健康状况，包括但不限于既往病史、药物过敏史等。
2.3 甲方应按照乙方的指导，配合完成导尿治疗。
第三条乙方的权利与义务3.1 乙方有权根据甲方的健康状况，决定是否进行导尿治疗。
3.2 乙方应向甲方提供导尿治疗的相关信息，并确保信息的准确性。
3.3 乙方应采取适当的医疗措施，确保导尿治疗的安全有效。
第四条治疗费用及支付方式4.1 导尿治疗的费用为：_________________________4.2 甲方应按照约定的时间和方式支付治疗费用。
第五条保密条款5.1 甲乙双方应对本协议内容及治疗过程中获取的个人信息予以保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。
第六条违约责任6.1 如一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。
第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。
第八条其他约定8.1 ___________________________8.2 ___________________________第九条本协议的生效9.1 本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。
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导尿及留置导尿知情同意书
姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号
根据目前的检查和分析，现将患者的有关情况告知如下：
一目前诊断：
二目前情况：
现将留置导尿可能出现情况告知如下：
1. 尿道损伤；2.导尿失败；3.继发感染；
4．留置导尿过程中的疼痛诱发心脏骤停、严重心律失常等意外。特
此对家属告知。
患者家属表示理解，同意留置导尿。
患者签字
受托人签字
接待医生签字
年 月 日