医院医务科自查报告
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医院医务科自查报告
一、一类指标(否决指标)自查情况
我院在评审期间能依法依规执业,没有定性为完全和主要责任的一级医疗事故,也无因管理原因直接造成重大事故。
二、二类指标(准入指标)自查情况<一条未达标>
医院编制床位数达800张,卫生技术人员与开放床位数之比?;与开展的技术或项目的技术力量比例超过80%(详见附件);所设职能科室全部达到要求,一级科室缺心理卫生门诊、康复科,为否;二级科室内科设有呼吸内科、消化内科、肾内科、神经内科、内分泌科、血液科、心内科七个专业组,外科设有普外科、骨科、脑外科、泌外科四个专业组;临床教学满足要求,市级科研课题09年10项,10年3项;医疗质量中的技术水平自评分是132分;病案归档及时完整,甲级病例率达90%,病床使用率85.6%。
三、三类指标(质量指标)自查情况
(一)管理组
<基本配置>总分35分,自评得分33分
<制度建设>之医疗制度总分16分,自评得分15.5分
<医疗安全>总分25分,自评得分23分
<质量与效率>病床使用率72.67%,自评得3分;平均住院日8.7天,自评得2分;入院病人三日确诊率98.5,自评得2分;入出院诊断符合率99.6,自评得2分;手术前后诊断符合率99.5,自评得2分;临床主要诊断与病理诊断符合率100%,自评得2分;急危重病人抢救成功率96.5%,自评得2分;无菌手术切口甲级愈合率98.3%,自评得2分;其中大型X线机、CT检查阳性率未达70%扣2分。
<教学管理>总分15分,自评得分15分。
要开放十楼会议室作为实习生自习教室。
<科研管理>总分35分,自评得分28.75分
其中未获得科技奖励扣5分,论文数未达标扣1.25分,应当制定论文奖励办法、科研管理办法和08、09年度科研计划。
<培训与考核>岗前培训自评得3分,规范化培训自评得3分,业务学习自评得3分,业务考核自评得5分,其中部分人员继续教育未达标扣3分。
(二)临床组
<急诊>总分35分,自评得分35分
<门诊>总分20分,自评得分15.5分
其中感染性疾病门诊缺专用设施扣2分,门诊病历书写不规范扣0.5分,辅助申请单不规范扣2分。
<麻醉>总分20分,自评得分16分
其中人员培训扣0.5分,未设立麻醉复苏室扣0.5分,麻醉记录单记录不规范扣2分,缺少两台麻醉机,未配置双频指数监护设施扣1分。
<核心制度>总分60分,自评得分55分
其中上级医师查房记录不规范扣0.5分,交接班本记录不规范扣1分,病例讨论内涵有缺陷扣1.5分,部分手术人员组成不合理扣1分,高额检查告知手续记录不全扣1分。
<技术水平>总分140分,自评得分136分
其中儿科、传染科专业技术水平各扣2分。
<病历质量>总分40分,自评得分30分
其中乙级病历大于10%扣10分。
<三基考核>总分40分,自评得分38分
其中手术室建设不足扣2分。
(三)医技组
<放射>总分25分,自评得分24分
其中报告书写部分未双签扣1分。
<临床检验>总分45分,自评得分41分
其中室内质控品不足扣2分,技术规范扣0.5分,移液器、温湿度计等仪器未校检扣0.5分,实验室废弃物处理不符合要求扣1分。
应当加强危急值报告制度的建设与落实。
<临床用血>总分15分,自评得分15分
<病理>总分20分,自评得分19分
其中环境卫生扣1分。
全院甲级病历率(包括麻醉单的规范书写)有待进一步提高!
二O一一年