手术部位感染目标性监测计划及实施方案
手术部位感染(SSI)监测规范及操作流程
附件 11 手术部位传染（ SSI）监测规范及操作流程目标监测人群－接受以下手术的住院患者：1、胆囊切除或胆管手术 2 、结肠、直肠切除术3、阑尾切除术 4 、疝手术5、乳房切除术 6 、剖宫术7、子宫＋附件切除术8 、全髋置换术手术后医院传染监控专职人员去病房填写手术患者登记表，观察切口登记线索：换班本、手术记录、医嘱单、麻醉单状况，查阅病历并咨询医生，观察换药状况（发热） T＞38℃; 切口发红，有分泌物；切口敷料有脓液脓血浸透；提前住院时期无传染症状拆线引流；术后 24 小时后仍用抗菌药物；医生诊断切口授染（临床诊断）术后随访 30 天（有植入物者手术随访 1 年）标本采样（涂片，培育）找到病原菌未找到病原菌随访结果涂片白细胞＋涂片白细胞—无切口授染思疑传染阴性到医院就诊实验室诊断通知医院传染监控专职人员阳性做好记录1、1～2 位医院传染监控专职人员每日安排固准时间到目标监测病房采集登记数据，与科室负责监测工作的医护人员进行交流，并亲近观察与传染相关的要素：体温、敷料、切口外观、切口引流、应用抗菌药物2、目标监测科室责任护士（每个目标科室培育 3 位）协助供给手术患者的状况、手术数据的登记、患者入出院宣教3、患者住院时登记清楚出院后的联系方式，手术后填写登记表时核实电话号码并见告患者出院后注意事项，手术后一月左右电话咨询切口愈合状况4、随时干预监测中存在问题，对出院病例资料进行完美附件 12 呼吸机相关肺炎（ VAP）监测流程入住ICU1、入住 ICU 超出 48 小时，转 ICU 48 小时内使用呼吸2、有呼吸道传染的症状、体征（如咳嗽、咳浓痰、痰多、肺部机患者听诊有罗音）3、有浑身传染的症状体征，如体温上涨，血白细胞上涨或降落临床医师填写相关检查和检验申请，如痰培育、胸部X 线检查、血 R 或血培育，并做好病程记录。
ICU 护士填写ICU 患者日记痰培育采集方法：ICU 护士戴无菌手套，按吸痰法将痰吸入无菌集痰器内，加盖送检，或是依据吸痰法无菌抽吸痰液送检临床医生依据患者症状体征、实验室报告及胸部 X 线检查结果判断能否为VAP假如是 VAP，依据微生物结果选择用抗菌药物，并通知医院传染监控专职人员，做好病程记录1～ 2 位医院传染监控专职人员每周2～ 3 次到 ICU采集登记数据，同时观察与传染相关的要素每 3 个月小结，得出呼吸机使用率及其相关肺炎传染率，找出不足并及时改正，同时召开会商会与科室进行交流，恩赐合理建议附件 13中心静脉导管相关血流传染（CR-BSI）监测流程入住 ICU 有中心静脉插管者入住 ICU 超出 48 小时，转出ICU48 小时内1、发热，体温≥ 38℃，寒战和∕或低血压,＜ 1 岁的患者体温＜37℃2、静脉穿刺部位有浓液∕溢出物∕洋溢性红斑3、沿导管的皮下走行部位出现痛苦性红斑（消除理化要素）管床护士每 4 小时观察破刺部位，若发现以上疑似状况马上通知医院传染监控专职人员和主管医生，提示医生填写培育申请单， ICU 护士填写 ICU 患者日记在患者寒颤或发热时采血医师第一判断导管能否仍有保留的必需性。
手术部位感染目标性监测分析情况报告
手术部位感染目标性监测分析情况报告1. 简介手术部位感染是医疗机构中常见的并发症之一，给患者的生命安全和康复造成重大威胁。
为了加强手术部位感染的监测与控制工作，本报告通过对某医疗机构的手术部位感染目标性监测数据进行分析，探讨了感染的相关因素和预防措施。
2. 目标性监测概述2.1 目标性监测定义目标性监测是指对手术患者手术部位感染进行系统的、定期的、有针对性的监测。
通过监测，可以评估手术部位感染的发生率、病原菌种类、感染因素等信息，为感染控制措施的制定和优化提供依据。
2.2 目标性监测内容目标性监测主要包括手术患者手术部位感染发生情况、感染的细菌种类和耐药性、手术类别的感染风险比较等。
3. 数据分析3.1 手术部位感染发生率根据医院感染控制科的数据，我们统计了近一年内手术部位感染的发生情况。
共进行了1800例手术，其中发生手术部位感染的有30例，感染发生率为1.67%。
3.2 感染的病原菌种类和耐药性通过对感染患者的分析，我们发现感染的主要病原菌为金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和链球菌等。
其中，金黄色葡萄球菌占感染病原菌的50%，大肠杆菌和链球菌分别占30%和20%。
另外，部分金黄色葡萄球菌呈现耐药性，对多种抗生素具有抗药性，这需要我们加强感染预防与控制工作。
3.3 手术类别的感染风险比较我们将手术按照类别进行分类，并对每一类别的手术部位感染发生率进行统计和比较。
结果显示，骨科手术的感染发生率最高，达到2.5%；其次是普外科手术，感染发生率为2.3%；而其他手术类别的感染发生率相对较低，小于2%。
这表明骨科手术和普外科手术是感染风险较高的手术类别，需要加强感染控制措施。
4. 影响因素分析4.1 患者因素手术患者个体的免疫状况、营养状况以及基础疾病等因素对手术部位感染有一定影响。
虚弱的免疫系统和营养不良的患者更容易感染，而患有糖尿病、免疫系统疾病等基础疾病的患者更容易出现感染并发症。
4.2 医务人员因素医务人员在手术过程中的无菌操作和严格遵循操作规程的程度，直接关系到手术部位感染的发生率。
2024年医院感染监测计划（4篇）
2024年医院感染监测计划根据国家相关规范要求，我院对临床科室的感染风险进行了评估，并根据科室主要疾病特点、重点环节、重点人群及危险因素的分布等将临床科室的感染风险分为高危、中危、低危科室，并制定了相应的医院感染监测计划及管理目标。
在监控指标管理中，控制并降低医院感染风险，提高风险防范能力。
（一）医院感染管理科负责定期对全院各相关科室进行环境卫生学监测，包括空气、物体表面、医护人员手、消毒液、无菌物品和无菌液体等，并做好相关记录。
针对全院临床、医技科室众多，有重点、有层次的开展监测工作，开展空气、物面、医务人员手等项目监测，严格采样，严格管理。
监测频次有所区别：每月对Ⅰ类环境的层流洁净手术室、药物配置中心、准分子室进行环境卫生学监测；每月对供应室的灭菌器械灭菌效果、血液净化系统监测。
每季度对Ⅱ类环境的普通（门诊）手术室、导管室、产房、新生儿室、烧伤病房、重症监护病房（icu、ccu、rcu）、血液病区、供应室无菌区，Ⅲ类环境（儿科病房、母婴同室、妇科检查室、人流室、注射室、治疗室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心、急诊室、化验室、各类普通病房、感染性疾病门诊及其病房）等重点部门进行环境卫生学监测。
监测频次及采样时间见附表1。
（二）检验科应配合医院感染管理科做好消毒、灭菌效果监测工作。
医院感染管理科每周检查一次供应室的高压消毒灭菌工作，每月对全院重点科室和重点部门消毒、灭菌效果进行监测，每季度对其他普通科室进行轮流抽样监测。
消毒灭菌效果监测率必须达到一定比例。
不合格物品不能进入临床科室及有关部门使用，做好相关记录，按期存档。
（三）凡接触完整皮肤、粘膜医疗用品应进行消毒。
消毒后的各种物品应每季度进行检测，细菌总数不高于20cfu/g，不得检出致病微生物。
凡进入人体无菌部位、器官或接触破损皮肤、破损粘膜的医疗用品必须灭菌。
灭菌后的各种物品应每个月进行检测，不得检出任何致病微生物。
（四）血液净化系统必须每月进行检测，检测样品包括入、出透析器的透析液，透析器入口液的细菌总数不得超过200cfu/ml，透析器出口液的细菌总数不得超过200cfu/ml，并不得检出致病微生物。
2024年医院感染监测计划(三篇)
2024年医院感染监测计划摘要：近年来，医院感染日益严重，给患者的康复乃至生命带来了巨大的威胁。
为了提高医院感染控制水平，保障患者的安全和健康，本文提出了2024年医院感染监测计划。
该计划主要包括四个方面的内容：综合管理、感染监测、感染控制和培训教育。
通过该计划的实施，可以有效地降低医院感染的发生率，提高医疗质量和安全水平。
一、综合管理1.成立医院感染管理委员会，由院内相关部门负责人组成，定期召开会议，制定感染控制的政策和制度；2.建立医院感染管理信息系统，实现感染监测和数据分析的自动化；3.制定医院感染控制手册，明确医护人员的职责和操作规范；4.加强患者感染风险评估，根据不同风险等级采取相应的感染控制措施。
二、感染监测1.建立标准化的感染监测体系，包括新生儿感染、呼吸道感染、血流感染等常见感染的监测；2.加强感染监测的科研力量，开展感染病原微生物的分离和鉴定，深入研究感染发生的原因和机制；3.提高医护人员的感染监测意识，加强对感染监测指标的培训和学习。
三、感染控制1.开展感染控制监督巡查，对医院各临床科室的感染控制措施进行检查和评估；2.严格执行手卫生、环境消毒等感染控制措施，提高医务人员的操作能力和规范性；3.加强抗生素的合理使用，制定抗生素管理方案，减少抗生素滥用和耐药菌的传播；4.加强设备消毒和消毒管理，确保医疗器械和设备的无菌程度。
四、培训教育1.加强医护人员的感染控制知识培训，提高他们的操作技能和监测意识；2.建立感染控制技术培训中心，推广和培训医护人员的感染控制技术；3.加强对患者和家属的健康教育，普及感染控制的知识和方法，提高他们的自我保护意识。
通过以上四个方面的工作，我们可以有效地降低医院感染的发生率，提高医疗质量和安全水平。
但是，想要实现这一目标，需要各级领导的高度重视和支持，需要医护人员的积极参与和配合，需要社会各界的共同努力。
相信通过我们的不懈努力，可以建立起一个安全、和谐、健康的医院环境，让患者放心就医，提高医疗服务的质量和水平。
手术部位目标性监测
——手术部位感染监测规范（附录C）
SSI的目标性监测方法
分析SSI的监测结果，发现问题 确定监测的范围和监测 制订目标性监测的方案 培训、沟通、明确职责 监测数据的搜集（同时调查抗菌药物使用情况） 数据的采集、分析和汇总 找出SSI的主要影响因素 向临床反馈，指导制订干预措施
各级人员职责与任务
手术医生/麻醉医生职责与任务
⑶有或疑似手术部位感染时，送分泌物或脑脊液常 规检查加革兰染色，以及细菌培养。 ⑷围手术期用药，请注明术前或术中用药，手术前 用药著明用药的时间、地点（手术室、病房）， 一般要求在切皮前30分钟-2小时应用，手术中用 药是指手术过程中抗菌药物的使用，若手术时间 超过三小时或失血量>1500ml，要求追加一剂抗 菌药物。
切口深层组织的SSI
指感染发生于术后30天或1年以内（有人工植入物），涉及 到切口的深部软组织（如筋膜和肌层）并符合下列条件之一者：
1.从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来 自器官/腔隙部分。 2.切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的 切口。同时，患者具有感染的症状或者体征， 包括局部发热，肿胀及疼痛。 3.经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像 学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染 证据。
II类（清洁－污染）切口
III类（污染）切口
IV类（严重污秽－感染）切口
ASA 评分
分级 I II 身体状态 身体健康的患者 有轻度系统疾病的病人 举例 一个腹股沟疝的病人 原发性高血压 轻度糖尿病未合并器官损 害 心绞痛，中～重度COPD 进展型COPD，心力衰竭
目标性检测ICU监测方案
I C U医院感染监测方案一、监测目的1、感染率的监测；2、发现医院感染流行和暴发；3、减少导管留置和导管相关感染的发生；4、利用监测资料说服医务人员遵守感染控制规范；5、评价控制效果;二、参加监测医院根据医院感染管理办法要求已开展2年以上的医院可停止全面综合监测,集中力量开展目标性监测；若未满2年的医院必须继续做好全院综合性监测,期满后再按要求开展目标性监测;三、监测流程见图1-3四、监测对象及不同类型ICU的选择监测对象：住进ICU超过48小时的患者；从ICU转出到其他病房后,48小时内确定的感染仍属ICU感染;选择ICU类型：我院选择综合ICU和神经外科ICU作为监测病房;各医院根据本院情况选择不同类型ICU作为监测对象,如新生儿ICU,神经外科ICU,内科ICU,外科ICU等;可以选择一个ICU或多个ICU作为监测对象;选择不同ICU,其感染率不同.五、监测内容ICU医院感染病例的监测与普通病房的监测方法相同;由于患者侵袭性操作增多,留置导管引起相关的感染也增多,因此重点应加强导管相关感染的监测;包括呼吸机相关肺部感染VAP、中心静脉相关血流感染CR-BSI、导尿管相关尿路感染CA-UTI的监测;六、导管相关性感染定义一呼吸机相关性肺部感染定义感染前48小时内使用过呼吸机,有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状,并有胸部X线征状及实验室依据;二中心静脉导管相关血流感染定义及结果判断1、CR-BSI的定义感染前48小时内使用过中心静脉导管;是指留置血管内导管患者的细菌血症真菌血症和至少有1次外周静脉血培养阳性,具备感染的临床表现如发热、寒颤和或低血压等,除血管内导管外,无其它明确的血液感染源;CR-BSI诊断成立至少还需具备以下各项中的1项：1导管半定量细菌培养阳性＞15CFU/导管尖段5cm或者定量培养阳性＞103CFU/导管段,同时从导管培养出的细菌与外周血培养结果一致种属和药敏结果；2从中心静脉CVCs、外周静脉同时抽血送细菌定量培养,二者细菌浓度比例超过5∶1；3同时从CVCs、外周静脉抽血送细菌培养,CVCs所取血样培养出现阳性的时间比外周血早2个小时以上;2、结果判断根据导管是否仍有保留的必要性有两种采取方法,保留导管：外周V血1份,中心V血1份；拔除导管:2个不同部位的外周V血、导管尖端5cm;1①、如果两套血培养阳性且为同一种细菌：1如果缺乏其它感染证据,提示可能为CR-BSI；2来自导管的血培养报阳时间比外周静脉血培养早120分钟,提示为CR-BSI如果报阳差异时间小于120分钟,但耐药谱一致,同时缺乏其它感染证据,也可能提示为CR-BSI；3来自导管血培养的细菌数量为至少5倍于外周静脉血培养,如果缺乏其它感染证据,提示可能为CR-BSI此方法适用于手工定量血培养系统;②、如果仅是来自导管的血培养为阳性：不能确定为CR-BSI,可能为定植菌或采集血标本时污染;③、如果仅是来自外周静脉的血培养为阳性：不能确定为CR-BSI；但如为金黄色葡萄球菌,或念珠菌属,在缺乏其它感染证据则提示可能为CR-BSI;④、如果两套血培养为阴性：不是CR-BSI;2①、如果一套或多套血培养阳性,且导管尖端培养为阳性,根据鉴定结果和药敏谱两种培养为同一种细菌,提示可能为CR-BSI;②、如果一套或多套血培养阳性,而导管尖端培养为阴性：如培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属且缺乏其它感染的证据则提示可能为CR-BSI,确认可能要求额外的血培养阳性结果且是同一种细菌;③、如果血培养为阴性而导管尖端培养为阳性,提示为导管定植菌,不是CR-BSI;④、如果两套血培养为阴性和导管尖端培养均为阴性,则不是CR-BSI;三导尿管相关尿路感染定义1、显性尿路感染：有尿路感染的征状体征,尿培养阳性,细菌数≥105CFU/mL;2、隐性菌尿症：无尿路感染征状体征,尿培养阳性,细菌数≥105CFU/mL;七、监测方法一前期准备工作1、监测开始前将项目的意义和方法与微生物室及ICU病室主任说明,取得支持和配合;2、医务人员的教育和培训1对参与项目监测ICU科室的医护人员进行培训,掌握导管相关感染的定义标准；严格掌握使用导管的适应症、置管部位、正确的置管和置管后的护理;2使用海报,宣传手册和卡片,利于监测工作顺利进行,数据准确收集;3确保ICU护理人员适当的水平,以减少导管相关感染的发生率;二监测方法1、监测对象与时间：1个或多个成人ICU被选择为监测对象后,监测时间根据省医院感染质量中心的安排和要求监测;所有被选择的患者为在这个月开始和这个月每日新进入ICU的患者,医院感染部位的监测为身体所有部位;2、感染病例发现的方法：同医院感染发病率调查方法;感控专职护士应持续观察每一个被调查的ICU患者患者转出ICU后,继续跟踪调查48小时；查看医生病程记录、检验报告单、护理记录、体温单等,向医生、护士了解患者情况等;重点需关注有留置中心静脉导管、导尿管和使用呼吸机的患者,如患者出现中心静脉插管局部疼痛,不明原因的发热,或其他提示发生局部或血流感染的迹象,这时应该去掉敷料,检查插管部位；观察尿的颜色、澄明度以及痰的性状、颜色和量;通过以上各项指征、实验室报告等确定相关部位的感染诊断;患者发生感染时填写“ICU医院感染病例监测表”,见表－1;“ICU医院感染病例监测表”的填写说明：监测表是根据目前医院感染直报系统监测软件的要求设计的;要求登记调查期间发生医院感染的病例;监测表包括几方面内容;1一般资料：姓名、住院号、性别、年龄、入院日期、转入ICU日期/时间、转出ICU日期/时间、转出病房/出院、转入ICU的诊断、ICU的诊断;2医院感染情况：有无, 感染部位,感染日期;3危险因素：1手术:有无, 手术时间、手术医生、手术名称;2导管使用情况：呼吸机：①气道类型经鼻插管、经口插管、切开插管②使用时间插管时间、拔管时间中心静脉导管：①插管部位锁骨下静脉、颈静脉、股静脉、PICC导管②导管类型单腔、双腔③使用时间插管时间、拔管时间导尿管：①导管类型单腔、双腔②使用时间插管时间、拔管时间转出ICU带管情况：是/否；带管类型：呼吸机、中心静脉导管、尿管4导管相关性感染：类型、感染日期、导管使用天数类型: 呼吸机相关性肺炎、中心静脉导管相关性血流感染、尿管相关性感染5症状、体征：是指医院感染患者症状体征;6实验室证据：标本送检日期、名称、实验结果、药敏结果;7治疗：指用于相关感染的治疗,应记录名称/类型/剂量/用法/天数注意：1表中必填项目有姓名、住院号、年龄、性别、科室、诊断、感染日期、感染部位导管相关、标本名称、送检日期、病原体、药敏结果等;表中其它项目可根据各医院开展工作的具体情况而选择;2 医院编号参加全国医院感染监控网的单位均有一个相应的号码,各医院均使用给定的编号;若手术部位感染监测表只在本医院内使用,也可不列医院编号;3病人编号应用计算机软件处理资料的,每随机输入一个病人的信息,都有一个对应的号码,值得注意的是监测表上的编号应与计算机给出的编号一致,便于查寻;3、ICU日志填写：由ICU护士或感控专职护士填写“ICU患者日常记录”情况见表－2,每日8AM 或每夜12时填写,避免遗漏;每日登记进入ICU新住进患者数；每日住在ICU患者人数；使用呼吸机、中心静脉插管、尿道插管人数；这个月的第1日和下个月的第1日在ICU的患者数;“新住进患者数”指当日新住进ICU的患者人数；“住在患者人数”指当日住在ICU的患者人数,包括新住进和已住进ICU的患者人数；“中心静脉插管人数”指当日使用中心静脉导管的人数;4、ICU月总结：根据“ICU患者日常记录”形成“ICU月总结”,它可提供处在某种危险因素即ICU的人群资料,在计算各种率时使用;由感控专职护士进行ICU月总结;包括：“本月1日ICU患者数”指监测月份在第1日已住在ICU的患者数,即上月未移出ICU的患者数;表－2中为11人;0“本月新住进患者数”指在本月新住进ICU的患者数,表－2中为100人;“本月患者数”指本月1日已住人数加上本月每日新住进ICU患者人数的总数;表－2中为111人;“本月住在ICU患者日数”指本月患者住在ICU总日数,即本月每日住在ICU患者人数之和,表－2中为368日;“本月使用呼吸机患者日数”、“本月中心静脉插管患者日数”、“本月留置导尿管患者日数”指本月使用该器械的患者住ICU日数,本例分别为105、127、358;八、提高临床疑似病例标本送检率,提高送检标本的合格率临床医护人员应高度重视临床疑似病例标本送检率,提高送检标本的合格率,掌握正确的标本采集时机、采集方法、送检时限、及时发现疑似病例;一中心静脉导管相关血流感染的标本采集方法临床医师首先判断导管是否仍有保留的必要性;按导管保留与否分别采用不同的方法采集标本;1、适合于保留导管标本采集要求：从该可疑的CR-BSI病人采取至少2套血培养,其中至少一套来自外周静脉,并做好标记,另外的一套则从导管中心或V AP隔膜无菌采集,两个来源的采血时间必须接近不>5分钟,各自做好标记;2、适合导管拔除标本采集要求：从独立的外周静脉无菌采集2套血培养;无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行Maki 半定量平板滚动培养或者定量培养following V ortex或超声降解;3、采血方法1消毒,采血者用速干酒精消毒液洗手；75％酒精消毒培养瓶的橡胶塞,待干60秒；用络合碘消毒皮肤,消毒直径为5cm2,待干60秒钟后进行穿刺;使用了消毒措施后不应再进行置管部位的触诊;2两个部位采血时间接近≤5分钟;3每瓶采血10mL,尽量保证两套血培养采血达40mL,提高阳性检出率;4采血后,血培养瓶应尽快送至微生物实验室;采血后的血培养瓶室温放置不能超过12小时; 二痰培养标本采集方法1、患者能自行留痰者：采集用力咳出气管深处的痰液于无菌集痰器内,盖好瓶盖送检;最好为清晨第一口痰,避免唾液;2、无法咳痰或不合作者：协助患者取适当卧位,由下向上叩击患者背部,戴好无菌手套,无菌集痰器分别连接吸引器和无菌吸痰管;按吸痰法将痰吸入无菌集痰器内,加盖送检;注意：严格无菌操作；无菌集痰器开口高的一端接吸引器,低的一端接吸痰管; 三尿标本采集方法1、中段尿：使用肥皂、清水清洗外阴,撑开外阴或翻转包皮,收集中段尿10－50ml;2、导管尿：络合碘消毒导尿管接头上端近会阴部两遍,用无菌注射器抽取导管尿10ml; 注意：采集后立即送检;若不得不延迟,标本应保存于4℃; 四切口分泌物采集方法见“外科手术部位感染监测方案”; 九、监测数据统计 一感染率的计算感染率的表达方式有2种,即病例感染率和患者日感染率; 病例例次感染率＝数总的患者ICU 同期住在染例次数）医院感染患者人数（感 × 100％患者日感染率例次＝日数同期住在ICU的患者染例次数）医院感染患者人数（感 × 1000‰二各类导管相关感染率的计算 呼吸机相关肺部感染率＝者日数同期患者使用呼吸机患感染人数使用呼吸机患者中肺部× 1000‰中心静脉导管相关性血流感染率＝日数同期患者中心静脉插管流感染人数中心静脉插管患者中血× 1000‰导尿管相关性尿路感染率＝同期患者尿道插管日数染人数尿道插管患者中尿路感× 1000‰三导管使用率的计算 呼吸机使用率＝患者住院日数使用呼吸机日数中心静脉导管使用率＝患者住院日数使用中心静脉导管日数导尿管使用率＝患者住院日数使用导尿管日数例：某月对某综合ICU 监测见表2,共发生医院感染8例,其中呼吸机相关肺部感染1例,中心静脉插管相关血流感染2例,留置导尿管相关尿路感染3例,胃肠道和手术部位感染各1例;“新入院患者数”100人,“住在ICU 患者日数”为368日,“使用呼吸机患者日数”为105日, “使用中心静脉导管患者日数”为127日,“使用导尿管患者日数”为358日则：1、病例感染率＝8/100+11 ×100 ％＝ ％2、患者日感染率＝8/368 ×1000 ‰＝ ‰3、呼吸机相关肺部感染率＝1/105 ×1000 ‰＝ ‰4、中心静脉导管相关血流感染率＝2/127 ×1000 ‰＝ ‰5、导尿管相关尿路感染率＝3/358×1000 ‰＝ ‰6、呼吸机使用率＝105/368 ×100 ％＝ ％7、中心静脉导管使用率＝127/368 ×100 ％＝ ％8、导尿管使用率＝358/368 ×100 ％＝ ％ 三标本送检率标本送检率＝疑似病例数疑似病例送检例数×100％四标本合格率 标本合格率＝疑似病例送检例数疑似病例正确送检例数×100％十、数据的整理、分析、比较及反馈1、专人负责,每日填写,避免遗漏,及时整理完善数据;2、如发现数据缺失,及时查找和分析原因人的因素、概念、流程、方法,并采取改善措施;3、每月小结,不断提高监测数据收集的准确性,与临床及时沟通;4、每三个月得出导管感染率和使用率,采用“每1000个住院日发生的导管相关性血流感染数”来描述ICU 的感染率;这个参数比100根导管中的感染数或百分比要更有益,因为它解释了随着使用时间血流感染率的变化;导管使用率是一种科室侵入性操作造成的院内感染的外来危险因素的衡量方法;它可以作为科室患者疾病严重度的标志,也就是患者自身对感染的易感性;5、将本医院ICU 导管感染率与NISS 系统见表－3～表－8进行比较;若感染率过高,应查找引起感染的原因,采取相应的控制措施；感染率低于NISS 的报道,也应查找原因,是否存在漏报等原因;6、反馈监测资料,督促医生能及时完成各项检查和检验申请,为医院感染病例的正确诊断提供根据;减少导管使用时间和导管相关感染;十一、感染率或导管使用率的百分位数值的解释一确定你院的感染率或导管使用率1、评估你算出的你院的比率和确认比率的变量包括分子和分母是和表中的比率是一致的;2、查看每个表中的百分位数值找到50位百分位数值或中间值,在50百分位数值上,有50%的医院比率比中间值低,50%的医院比率比中间值高;3、确定你院的比率是低于还是高于中间值; 二确定你院的比率是否是一个高限值4、如果超过中间值,确定是否超过75位百分位数值,75位百分位值意味着75%的医院有较低的比率,有25%的医院有较高的比率;5、如果比率超过75百分位值,确定是否超过90百分位值;如果超过了,意味着比率是个很高的限值,意味着可能会有问题;三确定是否你院的比率是一个低限值6、如果数据低于中间值,确定比率是否低于25百分位数值;25百分位数值意味着25%的医院有较低的比率,75%的医院有较高的比率;7、如果比率低于25百分位数值,确定是否低于10百分位数值;如果比率是的话,它就是一个低限值可能是因为少报了感染数,如果比低于10百分位数值,它是个低限值,可能是很少使用导管;注意：导管相关性感染率或导管使用率应同时监测,这样防护措施才可能有明确的目标性;例如,你发现呼吸机相关性肺炎率在某一类ICU中持续高于90百分位数值并且呼吸机使用率常规在75和90百分位数值;因呼吸机对于肺炎是一个显着的危险因素,你就可以明确努力方向,为了降低病房中患者呼吸机相关性肺炎率就要减少使用呼吸机或者减少使用时间;图-1呼吸机相关肺部感染VAP监测流程图表－1 ICU医院感染病例监测表ICU医院感染病例监测表姓名住院号性别：男女年龄____岁____月____天入院日期年月日转入ICU日期/时间转出ICU日期/时间转出至病房出院转入ICU的诊断；；ICU的诊断；；医院感染：有无感染部位感染日期危险因素：手术有无手术时间年月日手术医生手术名称转出ICU带管情况是/否；带管类型气道/呼吸机/中心静脉导管/尿管ICU导管相关性感染：类型呼吸机相关性肺炎/ 中心静脉导管相关性血流感染/ 尿管相关性感染感染日期导管使用日症状、体征：实验室证据：送检日期1_ 送检日期2_标本名称1_ 标本名称2_药敏结果1：药敏结果2：治疗※：※外动脉导管,Hickman 或Broviac 导管;如果病人有1个以上导管,只记录一次;。
如何开展手术部位感染监测？
如何开展手术部位感染监测？根据所在医院的实际情况确定。
（1）做好监测前各项准备，明确监测的手术类型，向手术室及相关科室说明监测的意义和方法，争取支持和配合。
（2）教育和培训相关医务人员，正确掌握外科手术部位感染的定义以及手术部位感染标本的正确采集方法等。
（3）明确各级人员职责与任务：1）手术医生：①围手术期合理使用抗生素;②手术记录完整;③发现并记录手术部位异常患者，包括手术部位变化和体温异常等;④正确采集切口分泌物或引流液送检。
2）麻醉医生：认真填写麻醉记录单，记录手术时间、ASA 评分等。
3）手术部位换药护士或医生：①观察手术部位;②换药前后严格进行手卫生;③严格遵守无菌技术操作原则及换药流程;④术后保持引流通畅并尽早拔管。
4）病区医院感染管理兼职护士：①每日查看护士交班报告，获得需监测病例填写《外科手术部位感染监测登记表》患者基本信息和手术信息。
②做好手术患者的入院宣教及出院指导，发放出院指导表;③每日跟随医生查房，了解监测病例手术部位情况，跟随换药医生或手术部位换药护士查看异常手术部位情况，及时提醒医生送检，协同医院感染管理专职人员落实干预措施。
5）医院感染管理专职人员：①制订目标性监测方案，填写手术部位感染监测表，定期培训医务人员增强手术部位感染预防与控制理念和操作技巧;②每天了解被监测手术患者的情况，包括现场查看患者、关注手术部位换药、指导标本送检、查阅病历等;③电话随访出院患者;④对监测手术患者的信息进行审核统计分析，采用《医院感染监测规范》（WS/T 312-2009）附录C中公式计算手术部位感染发病率、不同危险指数手术部位感染发病率、外科医生感染发病专率、不同危险指数等级的外科医生感染发病专率，以及通过平均危险指数调整后获得的医生感染发病专率;⑤每月统计监测数据进行反馈，每季度形成统计分析报告并反馈，为下一步干预提供依据和参考。
手术部位感染目标性监测标准操作规程
文件名称：手术部位感染目标性监测SOP
文件编号：
持有部门：医院感染管理科护理部重症监护病房临床科室
制订者：
审核者：
核准者：
制订日期：年月日
审核日期:
核准日期:
执行日期：
版次：Ver 01
文件页数：共2页
文件性质：普通限制
1．收集数据：针对所要监测的外科手术种类，医院感染监控专职人员每天到病房了解被监测手术病人的情况，按调查表内容进行登记填写。
外科手术部位感染（SSI）监测流程
2．信息来源：手术病人的信息可从护士交班报告本获取；患者一般情况根据入院记录及体温单；手术信息根据麻醉记录单及手术记录单；抗菌药物使用情况根据医嘱单。
3．巡视病人：与医生约定换药时间，了解手术切口愈合情况，督促医生对异常切口分泌物正确送检，及时追查送检结果。要求医生对病人合理预防应用抗生素及按药敏用药。
7．反馈临床：监测结果反馈给临床科室。但医生专率不宜公布，可向有关人员汇报或向各医生通报其本人的感染专率，促使其寻找发生感染的原因。
8．比较与评价：各医院可与全国或全省医院监测网数据进行比较，评价自己的工作成效，并根据结果采取有效干扰措施，降低手术部位试行）
4．交流沟通：与诊治医师进行交流，随时干预监测中存在问题。
5．追踪调查：每个手术病人建立出院追踪档案，并告知病人出院后如手术切口出现红肿、发热、化脓等情况及时与主诊医师或感染控制小组联系。随访观察至术后一个月，有植入物的随访一年。
6．汇总统计：专人输入手术病人数据，每月进行统计，分析感染发生的相关因素及感染率的变化趋势。同时每季度将原始调查表集中上报江苏省医院感染管理委员会办公室，时间为每季度的下一个月20日前。
手术部位感染目标性监测详解
确定诊断：初步诊断基础上细菌培养阳性
医学资料 12
手术部位医院感染说明
1 .临床显示典型手术部位感染，即使培养阴性亦可确诊； 2.手术切口浅部和深部均有感染时仅需报深部感染；
3.经切口引流所致器官(或腔隙)感染但毋须再次手术者，
应视为深部切口并发症，仅需报深部切口感染
• 当发生感染或可疑感染时及时送检（涂片/培养）
• 病人术后30天随访
• 数据的录入和分析
医学资料
15
标本采样方法（1）
• 如果怀疑切口感染
– 不要急于开放病灶，先消毒脓肿表面皮肤（消毒面 积以穿刺点为中心直径>5cm） – 用无菌注射器将脓肿内容物吸出，立即进行涂片， 然后用橡皮胶塞封闭注射器连同涂片立即（厌氧培 养要求10分钟内）送检。 – 如果脓液较多也可以注入培养瓶送检（可厌氧/需 氧都做，首选厌氧培养）。
手术部位感染的 目标性监测
台州医院院感科 徐春丽
医学资料 1
手术部位感染的 目标性监测
• 在全面综合性监测的基础上产生，对本院的医 院感染存在的问题已基本搞清，医院工作人员
基本树立了控制医院感染的观点。在这个基础
上，为了将有限的人力财力用在最需要解决的 问题上去，目标性监测方法才应运而生。
医学资料
医学资料
] 次数 [
] 次数 [ ] 次数 [
]途径：
]途径： ]途径：
27
切口调查数据
• 抗生素（术中）: [ 是Y /否N ] • 术后: [ N / P / W / T ]，[ N 术后未用/ P 24小时 内应用，包括Ⅰ类有植入物、Ⅱ类 / W Ⅰ类用 了，Ⅰ类有植入物或Ⅱ类应用超过24小时/ T Ⅲ、
医院感染管理质量控制实施方案(二篇)
医院感染管理质量控制实施方案一、开展全院综合性监测，在此基础上逐一开展目标性监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素等进行监测，为医院感染控制提供科学的依据，严防医院感染流行和爆发的发生。
医院感染控制指标监测内容二、卫生学监测标准1、各类环境空气、物体表面、医务人员手卫生标准标准环境范围标准空气物体表面医务人员手类别322（cfu/m）（cfu/cm）（cfu/cm）Ⅰ类层流洁净手术≤10≤5≤5室、层流洁净病房Ⅱ类普通手术室、普通保护性隔离室、供应室无菌≤200≤5≤5区、烧伤病房、重症监护病房、产房、婴儿室、早产儿室、1Ⅲ类儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治≤500≤10≤10疗室、供应室清洁区、急诊抢救室、化验室、各普通病房Ⅳ类传染科及病－≤15≤15房监测时间：根据不同的特殊重点部门，至少每个月监测一次。
当发生医院感染流行，高度怀疑或确定与空气、物体表面、医务人员手的污染有关时，可随时进行监测。
2、医疗用品卫生标准①凡灭菌的医疗用品不得检出任何微生物，消毒的医疗用品不得检出致病微生物。
②消毒后的内镜合格标准为：细菌总数3、使用中消毒剂灭菌剂卫生标准①使用中的消毒剂细菌含量三、紫外线消毒效果监测日常监测：包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。
照射强度监测：对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监2测，新灯管的照射强度不得低于90uw/cm，使用中灯管不得低于270uw/cm，照射强度监测院感科每半年抽查一次，科室要求每季度监测一次。
2参考值：使用中的照射强度不低于70μw/cm。
新购进的灯2管不低于90μw/cm。
2四、医院感染病例监测指标1、二级医院感染现患率≤___％。
2、二级医院感染漏报率≤___％。
3、二级医院无菌手术切口感染率≤___％。
4、二级医院无菌手术切口甲级愈合率≥___％。
5、医疗器械消毒灭菌合格率___％6、住院病人抗菌素使用率≤___％。
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黄骅市中医医院
2013年手术部位感染目标性监测计划及实施方案
为了解我院妇科剖宫产手术患者的手术部位感染率，发现危险问
题及时采取干预措施，同时评价控制效果，有效降低妇科手术部位感
染，根据日常综合性监测结果，选择在妇科开展手术部位感染目标性
监测。
1 监测目的
1.1 监测某些手术操作的手术部位感染率及妇科手术医生感染专率；
1.2 及时发现问题，采取措施，达到有效控制感染的目的；
1.3 建立妇科手术部位感染监测数据的比较体系；
1.4 评价控制效果，有效降低妇科手术部位感染率。
2 监测对象及手术类型的选择 妇科所有剖宫产手术患者，包括择期
和急诊手术。
3 监测时间 2013年1月1日开始，至少一年。
4 实施方案
4.1 监控人员（感染管理专职人员或科室感染管理小组成员）每天去
病房了解、登记被监测手术患者的情况，自术后第一天开始按照手术
部位感染监测调查表（附表1）进行登记，月末进行汇总分析。
4.2 监控人员与手术医生确定换药时间，查看手术切口愈合情况，督
促医生对异常切口分泌物送检，及时追查送检结果并敦促医生合理应
用抗菌药物。
4.3核对每位手术患者的联系方式，电话联系出院后的患者以确定是
否发生感染。
4.4对手术患者监测数据进行统计分析，分析原因以便进行改进。
5 汇总反馈
每月对上月监测资料进行汇总，分析感染发生的可能因素以及感
染率的变动趋势，监测结果反馈给临床科室。每季度将目标性监测资
料信息进行汇总、比对、分析，及时将结果和建议向医院感染管理委
员会或主管院领导和所在科室反馈，全年度总结。
感染管理科
2012年12月31日
黄骅市中医医院
2012年手术部位感染目标性监测计划及实施方案
为了解我院外科阑尾切除术手术患者的手术部位感染率，发现危
险问题及时采取干预措施，同时评价控制效果，有效降低外科手术部
位感染，根据日常综合性监测结果，选择在外科开展手术部位感染目
标性监测。
1 监测目的
1.1 监测某些手术操作的手术部位感染率及外科手术医生感染专率；
1.2 及时发现问题，采取措施，达到有效控制感染的目的；
1.3 建立外科手术部位感染监测数据的比较体系；
1.4 评价控制效果，有效降低外科手术部位感染率。
2 监测对象及手术类型的选择 外科所有阑尾切除术患者，包括择期
和急诊手术。
3 监测时间 2012年1月1日开始，至少一年。
4 实施方案
4.1 监控人员（感染管理专职人员或科室感染管理小组成员）每天去
病房了解、登记被监测手术患者的情况，自术后第一天开始按照手术
部位感染监测调查表（附表1）进行登记，月末进行汇总分析。
4.2 监控人员与手术医生确定换药时间，查看手术切口愈合情况，督
促医生对异常切口分泌物送检，及时追查送检结果并敦促医生合理应
用抗菌药物。
4.3核对每位手术患者的联系方式，电话联系出院后的患者以确定是
否发生感染。
4.4对手术患者监测数据进行统计分析，分析原因以便进行改进。
5 汇总反馈
每月对上月监测资料进行汇总，分析感染发生的可能因素以及感
染率的变动趋势，监测结果反馈给临床科室。每季度将目标性监测资
料信息进行汇总、比对、分析，及时将结果和建议向医院感染管理委
员会或主管院领导和所在科室反馈，全年度总结。
感染管理科
2011年12月31日
黄骅市中医医院
2014年手术部位感染目标性监测计划及实施方案
为了解我院外科Ⅰ类切口手术患者的手术部位感染率，发现危险
问题及时采取干预措施，同时评价控制效果，有效降低外科手术部位
感染，根据日常综合性监测结果，选择在外科开展手术部位感染目标
性监测。
1 监测目的
1.1 监测某些手术操作的手术部位感染率及外科手术医生感染专率；
1.2 及时发现问题，采取措施，达到有效控制感染的目的；
1.3 建立外科手术部位感染监测数据的比较体系；
1.4 评价控制效果，有效降低外科手术部位感染率。
2 监测对象及手术类型的选择 外科所有Ⅰ类切口手术患者，包括择
期和急诊手术。
3 监测时间 2014年1月1日开始，至少一年。
4 实施方案
4.1 监控人员（感染管理专职人员或科室感染管理小组成员）每天去
病房了解、登记被监测手术患者的情况，自术后第一天开始按照手术
部位感染监测调查表（附表2）进行登记，月末进行汇总分析。
4.2 监控人员与手术医生确定换药时间，查看手术切口愈合情况，督
促医生对异常切口分泌物送检，及时追查送检结果并敦促医生合理应
用抗菌药物。
4.3核对每位手术患者的联系方式，电话联系出院后的患者以确定是
否发生感染。
4.4对手术患者监测数据进行统计分析，分析原因以便进行改进。
5 汇总反馈
每月对上月监测资料进行汇总，分析感染发生的可能因素以及感
染率的变动趋势，监测结果反馈给临床科室。每季度将目标性监测资
料信息进行汇总、比对、分析，及时将结果和建议向医院感染管理委
员会或主管院领导和所在科室反馈，全年度总结。
感染管理科
2013年12月31日
黄骅市中医医院
2015年手术部位感染目标性监测计划及实施方案
为了解我院外科Ⅰ类切口手术患者的手术部位感染率，发现危险
问题及时采取干预措施，同时评价控制效果，有效降低外科手术部位
感染，院感科继续在2015年根据日常综合性监测结果，选择在外科
开展Ⅰ类切口手术部位感染目标性监测。
1 监测目的
1.1 监测某些手术操作的手术部位感染率及外科手术医生感染专率；
1.2 及时发现问题，采取措施，达到有效控制感染的目的；
1.3 建立外科手术部位感染监测数据的比较体系；
1.4 评价控制效果，有效降低外科手术部位感染率。
2 监测对象及手术类型的选择 外科所有Ⅰ类切口手术患者，包括择
期和急诊手术。
3 监测时间 2015年1月1日开始，至少一年。
4 实施方案
4.1 监控人员（感染管理专职人员或科室感染管理小组成员）每天去
病房了解、登记被监测手术患者的情况，自术后第一天开始按照手术
部位感染监测调查表（附表2）进行登记，月末进行汇总分析。
4.2 监控人员与手术医生确定换药时间，查看手术切口愈合情况，督
促医生对异常切口分泌物送检，及时追查送检结果并敦促医生合理应
用抗菌药物。
4.3核对每位手术患者的联系方式，电话联系出院后的患者以确定是
否发生感染。
4.4对手术患者监测数据进行统计分析，分析原因以便进行改进。
5 汇总反馈
每月对上月监测资料进行汇总，分析感染发生的可能因素以及感
染率的变动趋势，监测结果反馈给临床科室。每季度将目标性监测资
料信息进行汇总、比对、分析，及时将结果和建议向医院感染管理委
员会或主管院领导和所在科室反馈，全年度总结。
感染管理科
2014年12月22日