卫生部最新三级医院评审标准中医科三甲考核问卷
三级医院等级评审专家手册
2012年中医医院等级评审三级中医医院等级评审专家手册（2012年版)国家中医药管理局2012年5月目录三级中医医院评审专家组工作职责和要求评审专家组预备会评审工作预备会评审专家组工作会评审工作反馈会评审工作日程安排三级中医医院评审工作报告提纲三级中医医院评审分数汇总表(中医药服务功能)三级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）三级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）三级中医医院评审核心指标检查记录表三级中医医院评审检查记录表第一部分中医药服务功能三级中医医院评审检查记录表第二部分综合服务功能临床类别医师考核试题三级中医医院评审专家组工作职责和要求一、评审专家组组长职责(一)负责培训本评审组的成员。
（二）负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写,并按时提交省级中医药管理部门组建或指定的评审组织。
（三）向评审组织反馈评审工作中存在的问题.二、评审专家组成员职责（一)服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。
（二）按照三级中医医院评审标准、细则及专家手册要求,认真开展评审。
(三）按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场。
三、评审专家组要求（一）熟悉《三级中医医院评审工作手册》及相关文件；了解评审工作内容和意义；掌握基本方法和工作流程。
（二)应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。
（三）召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备。
(四)遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。
（五）着正装,佩带相应证件.准备手提电脑。
（六)不接受超标准食宿安排,工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。
(七）未经允许，不得向外界泄露评审情况。
（八）使用统一格式和内容的《三级中医医院评审工作手册》。
评审专家组预备会一、目的评审专家组培训、分组、分工，互相熟悉，学习评审标准。
二、场所医院协助安排合适的地方。
三、医院方面参与者无。
四、评审组方面评审组全体成员.五、时间各评审专家组成员报到后。
三级中医医院评审标准实施细则中访谈考核医师内容梳理表(医务科牵头部分)
提示:1、提供原始跟师记录、医案等相关学术继承工作资料,老师得经验总结资料;2、老师得学术思想及经验有哪些?3、临床运用情况;4、跟师得体会;5、老师与徒弟间要达成共识,学术思想及经验要明确一致;6、原则上选择非科室负责人得学术经验继承人进行访谈,如无其她继承人,则访谈科室负责人。
２。3.3建立主动报告医疗安全(不良)事件得制度与工作流程。
现场访谈2名医师。
参考资料:XX中医医院医疗安全(不良)事件主动报告制度、工作流程(〔院发〔２017〕10号)。
第三章 医疗质量
四、其她科室质量管理
(一)手术治疗管理
评价指标
评价方法
备注
3.４.１、１制定手术医师资格分级授权管理制度与程序,实施手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率10０％、
访谈3名员工,含主管职能部门负责人、科室负责人与总值班各1人。
待医院各职能部门修定后统一制作成册,印发各科室、
1。３。5、1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划,定期对各级各类人员进行培训、相关人员掌握主要应急技能与防灾技能。
访谈３名医务人员
参考资料:1、XX中医医院应急救护知识手册(201６年12月医务科编印);2、防灾技能相关资料(近期由保卫科提供给大家学习,请各科室与保卫科联系)。
２、2、2建立手术部位识别标识制度与可执行得工作流程,对涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面结构(脊柱)得手术时,对手术侧或部位有规范统一得标记制度,制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确得规定。
查阅资料,访谈２名不同科室得手术医生。
参考资料:XＸ中医医院手术部位识别标示制度、工作流程(〔院发〔２0１7〕10号)。
三级中医医院评审标准
临床科室一科室建设（一）制定并实施本科室常见病及中医优势病种中医诊疗方案。
定期对方案实施情况、中医药特色及疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案，制定改进措施。
1．制定完善的常见病及中医优势病种中医诊疗方案。
2．定期对诊疗方案实施情况及中医优势病种的疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。
3．诊疗方案在临床中得到应用并持续改进。
4. 建立相关制度，保障患者及其家属对病情、诊疗措施、医疗风险的知情同意权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。
（知情同意书）（二）严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。
1.病历记录四诊资料完整，理发方药一致。
2.中医方药记录格式及饮片处方书写及格式符合要求。
3.中成药使用剂量用法正确。
（三）不断提高中医诊疗水平和临床疗效1.中医类别执业医师掌握本专科（常见病及中医优势病种）的中医基础理论、基本知识与基本技能。
2.开展本科室疑难、急危重症的诊疗工作并制定诊疗方案、疗效分析、总结及评估，优化诊疗方案。
对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。
3.上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。
4.使用中医药治疗的，辨证准确、理法方药一致。
5.手术病例能正确配合使用中医药治疗。
二患者安全（一）对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码等）管理。
（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、性别2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（门诊病历或住院首页）（三）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。
（四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
（五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。
（六）各种知情同意书的应用。
三级甲等中医医院评审标准解读(护理部分)
护理安全风险防范
风险评估与控制
对护理服务过程中的安全风险进行评估和控制，制定相应的风险防 范措施和应急预案。
患者安全教育
对患者进行安全教育，提高患者自我保护意识和能力，减少护理安 全风险的发生。
护理人员安全培训
培训内容
培训内容应涵盖理论知识和实践 技能，注重中医护理特色和临床
应用。
培训形式
采用多种培训形式，如集中授课、 在线学习、案例讨论等，以满足
不同护理人员的需求。
培训考核
建立完善的培训考核机制，对护 理人员的培训成果进行评估和反
馈。
培训效果评价
评价标准
制定科学的评价标准，对护理人员的培训效果进 行全面评估。
3
质量安全培训
加强护理人员的质量安全意识培训，提高护理人 员对质量安全的重视程度和执行力。
护理不良事件管理
不良事件报告制度
建立护理不良事件报告制度，鼓励护理人员主动报告不良事件， 及时分析原因，采取改进措施。
不良事件分类与处理
对不良事件进行分类、评估和处理，采取相应的措施防止类似事 件再次发生。
不良事件分析改进
护理人力资源管理
人员配备
合理配置护理人员数量，满足 临床需求，保障护理服务质量 。
人员培训
针对不同层级、不同岗位的护 理人员制定个性化的培训计划 ，提高护理人员的专业能力和 素质。
人员考核
建立科学的护理人员考核机制 ，对护理人员的工作表现进行 全面评价，激励优秀人才脱颖 而出。
02
临床护理
基础护理
科研成果
医院应注重护理科研成果的产出和应用，通过发表论文、申请专 利等方式，将成果转化为实际生产力，推动护理学科的发展。
医院评审标准
说明为贯彻党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见和公立医院改革试点指导意见的精神，依据卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》，参考卫生部《医院评价标准（征求意见稿）》（2010年）和《医院评价标准实施细则（征求意见稿）》，结合《上海市综合医院管理评估标准（SHAS—2007版）》，制定《上海市三级综合医院评审标准（2010版）》。
本标准共有四类指标。
第一类指标为必备标准，为医院评审的必备条件，主要反映医院公益性和依法执业等情况，共20条，被评审医院必须逐条通过。
第二类指标为准入标准，主要反映医院规模、承担任务与效率、人员结构、重点学科建设以及科研教学基本能力与水平，合计100分。
三级甲等综合医院合格线：90分，三级乙等综合医院合格线：85分。
第三类指标为基本标准，包括六部分，分别为改进医院服务管理、病人安全目标、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进、医院管理及医院运行基本数据和医疗质量评价指标。
其中第一至第五部分，合计1000分。
第六部分为监测指标，暂不计分。
三级甲等综合医院合格线：950分，三级乙等综合医院合格线：900分。
第四类指标为技术标准，反映医院医疗技术水平与服务能力，合计200分。
三级甲等综合医院合格线：180分，三级乙等综合医院合格线：160分。
第二类、三类、四类指标同时达到三级甲等综合医院合格线的医院方可被评为三级甲等综合医院；第二类、三类、四类指标同时达到三级乙等综合医院合格线的医院方可被评为三级乙等综合医院。
- 1 -目录必备标准 (1)准入标准（100分） (2)基本标准（1000分） (4)第一部分改进医院服务管理（80分） (4)一、开展预约诊疗（10分） (4)二、优化门诊流程，增加便民措施，开展志愿服务活动（12分） (5)三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者（10分） (6)四、改善住院、转诊、转科服务流程（6分） (7)五、医疗保险服务管理和价格公示（15分） (8)六、维护患者的合法权益（15分） (9)七、加强投诉管理，推进医疗纠纷人民调解（12分） (11)第二部分患者安全目标（100分） (12)八、严格执行查对制度，准确识别患者身份(18分) (12)九、执行医务人员之间有效沟通程序，正确执行医嘱(10分) (14)十、执行手术安全核查，防止手术患者、部位及术式发生错误(10分) (15)十一、执行手卫生规范，落实院感控制基本要求(10分) (16)十二、规范特殊药物的管理，提高用药安全(10分) (17)十三、建立临床“危急值”报告制度(10分) (18)十四、防范与减少患者跌倒/坠床、压疮发生(10分) (19)十五、主动报告医疗安全（不良）事件(12分) (20)十六、鼓励患者参与医疗安全(10分) (21)第三部分医疗质量管理与持续改进（450分） (22)十七、医疗质量管理组织(20分) (22)十八、医疗质量管理与持续改进(35分) (23)十九、临床路径和单病种质量持续改进(20分) (25)二十、医疗技术管理(30分) (26)二十一、医院感染管理与持续改进(30分) (27)二十二、门诊管理与持续改进(20分) (29)- 2 -二十四、住院诊疗管理与持续改进(15分) (32)二十五、手术治疗管理与持续改进(30分) (33)二十六、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进(20分) (36)二十七、重症医学科（室）管理与持续改进(25分) (38)二十八、医学影像质量管理与持续改进(25分) (40)二十九、临床检验质量管理与持续改进(25分) (42)三十、药事和药物使用管理与持续改进(30分) (44)三十一、病理质量管理与持续改进(15分) (47)三十二、输血质量管理与持续改进(25分) (49)三十三、感染性疾病管理与持续改进(15分) (51)三十四、血液净化质量管理与持续改进(15分) (52)三十五、病案质量管理与持续改进(30分) (54)第四部分护理质量管理与持续改进（120分） (56)三十六、护理管理组织(15分) (56)三十七、护理人力资源管理(20分) (57)三十八、临床护理质量与改进(40分) (58)三十九、临床护理安全管理(20分) (60)四十、特殊科护理单元质量管理与监测(25分) (62)第五部分医院管理（250分） (65)四十一、依法执业(15分) (65)四十二、组织机构和计划管理(30分) (66)四十三、人力资源与科室设置(25分) (68)四十四、应急管理(20分) (70)四十五、信息管理(25分) (72)四十六、科研教学管理（30分） (74)四十七、财务、收费、审计管理(25分) (76)四十八、后勤保障管理(30分) (78)四十九、医学装备管理(20分) (80)五十、精神文明建设、医德医风管理与社会评价(15分) (82)- 3 -第六部分医院运行基本数据和医疗质量评价指标 (85)五十二、医院运行基本统计用数据 (85)五十三、住院患者医疗质量指标 (86)五十四、单病种质量指标 (97)五十五、急诊与重症医学) ICU)质量管理指标 (103)五十六、合理使用抗菌药质量管理指标 (106)五十七、医院感染监控指标 (109)技术标准（200分） (111)- 4 -第一类指标必备标准（评审周期内）- 5 -第二类指标准入标准（100分）- 6 -.- 7 -第三类指标基本标准（1000分）第一部分改进医院服务管理（80分）一、开展预约诊疗 (10分)- 8 -二、优化门诊流程，增加便民措施，开展志愿服务活动(12分)- 9 -三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者(10分)- 10 -四、改善住院、转院、转科服务流程(6分)- 11 -五、医疗保险服务和价格管理(15分)- 12 -六、维护患者的合法权益(15分)- 13 -- 14 -七、加强投诉管理，妥善处理医患关系(12分)- 15 -第二部分患者安全目标（100分）八、严格执行查对制度，准确识别患者身份(18分)- 16 -- 17 -九、建立医护人员之间有效沟通程序，正确执行医嘱 (10分)- 18 -十、执行手术安全核查，防止手术患者、部位及术式发生错误(10分)- 19 -十一、执行手卫生规范，落实院感控制基本要求(10分)- 20 -十二、规范特殊药物的管理，提高用药安全(10分)- 21 -十三、建立临床“危急值”报告制度(10分)- 22 -十四、防范与减少患者跌倒/坠床、压疮发生(10分)- 23 -十五、主动报告医疗安全（不良）事件(12分)- 24 -十六、鼓励患者参与医疗安全管理(10分)- 25 -第三部分医疗质量管理与持续改进（450分）十七、医疗质量管理组织(20分)- 26 -十八、医疗质量管理与持续改进(35分)- 27 -- 28 -十九、临床路径和单病种质量持续改进（20分）- 29 -二十、医疗技术管理(30分)- 30 -二十一、医院感染管理与持续改进(30分)- 31 -- 32 -二十二、门诊管理与持续改进(20分)- 33 -二十三、急诊管理与持续改进(25分)- 34 -- 35 -二十四、住院诊疗管理与持续改进 (15分)- 36 -二十五、手术治疗管理与持续改进(30分)- 37 -- 38 -- 39 -二十六、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进(20分)- 40 -- 41 -二十七、重症医学科（室）管理与持续改进(25分)- 42 -- 43 -二十八、医学影像质量管理与持续改进(25分)- 44 -- 45 -二十九、临床检验质量管理与持续改进(25分)- 46 -- 47 -三十、药事和药物使用管理与持续改进（30分)- 48 -- 49 -- 50 -。
黑龙江省三级综合性医院评审标准
是□否□
卫生技术人员配备比例
1.卫技人员:床位为1.1:1以上
2护理人员:床位为0.55:1以上(含合同制执业护士)
1.按实际开放床位数计算
2.查人事部门资料
1.卫技人员:床位为
2.护理人员:床位为
是□否□
评审项目
准入标准
检查方法
检查结果
是否达标
主要科室卫生技术人员职称配备
三级甲等三级乙等
2.外聘人员持有资格证书、执业证书和职称证书
3.外聘人员聘用手续齐全
(1)本区域内的外聘人员需报同级卫生行政部门备案
(2)本区域外的外聘人员需报同级卫生行政部门批准
1.查外聘合同
2.查聘用人员有关文件
3.查外聘人员的资格审定和向卫生行政部门报批的文件
1.合格□不合格□
2.合格□不合格□
3.合格□不合格□
向有关部门了解
有□没有□
药品管理
执行药品政策情况及药品质量管理
查有关文件和医院的财务报表
1.查药品比例
2.查药品招标
3.查有无假冒伪劣药品
4.查有无药品处方集，临床药师：
三级医疗机构5人/二级医疗机构3人
1.符合□不符合□
2.符合□不符合□
3.有□无□
是□否□
手术类别
特类及4类手术比例
三级甲等医院：≥10%
3.由于医院感染暴发导致3人以上人身损害
后果。
查医院及相关卫生行政部门资料
1.有□无□
2.有□无□
是□否□
二类指标（准入指标）
是否达标是□否□
评审项目
准入标准
检查方法
检查结果
是否达标
医院核定床位数
三级甲等医院评定标准
三级甲等医院评定标准一、什么是三级甲等医院？三级甲等医院(简称“三甲医院”)，是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。
三级甲等医院是中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。
中国内地现对医院实行“三级十等”，在三级中设置特等，三级特级医院是专指那些规模特大的医院.等级医院管理将医院分成一、二、三共三个等级。
一、二级医院有甲、乙、丙三等;三级中有特、甲、乙、丙四等。
级的划分是按病床数来的：一百张以下,也就是乡镇卫生院为一级医院；五百张以上，定为三级，原则上省级及每个市一至两所；五百张以下,一百张以上评为二级。
所以，三甲医院和特级医院是医院中等级最高的。
三级医院(病床数在501张以上)是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。
三级医院主要指全国、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院。
三级甲等是按国家《三级综合医院评审标准》获得超过900分者.各项评分比例如下：三级综合医院（1000分)=医院功能与任务（50分）+ 科室设置（30分)+ 人员配备(30 分）+ 医院管理(140分)+ 医疗管理与技术水平(480分)+ 教学、科研管理与水平(105分)+ 思想政治工作与医德医风建设（65分）+ 统计指标（100分）,(具体请看第四项《三级综合医院评审标准》）二、三级甲等医院配备要求？床位：住院床位总数500张以上。
科室设置:临床——至少设肛肠科、急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科;医技——至少设药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室.人员：每床至少配备1.03名卫生技术人员；每床至少配备0。
4名护士;各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称;临床营养师不少于2人;工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。
三乙医院评审标准
三级医院评审标准（2020年版）三级医院评审标准（2020年版）说明《三级综合医院评审标准（2011年版）》公布实施9年以来，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、引导医院自我管理和健康可持续发展等方面发挥了重要作用。
为落实国务院行政审批制度改革要求，进一步充分发挥医院评审工作在推动医院落实深化医药卫生体制改革、健全现代医院管理制度、提高管理水平的导向和激励作用，助力分级诊疗体系建设，提高医院分级管理的科学化、规范化和标准化水平，努力实现“三个转变、三个提高”，在总结前期工作经验的基础上，按照“继承、发展、创新，兼顾普遍适用与专科特点”的原则，制定本标准。
本标准共3个部分101节，设置448条标准和监测指标。
适用于三级医院，二级医院可参照使用。
第一部分为前置要求部分。
共设3节25条评审前置条款。
医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。
延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。
旨在进一步发挥医院评审工作对于推动医院落实相关法律法规制度要求和改革政策的杠杆作用。
第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分。
共设74节240条监测指标。
内容包括医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测、DRG评价、单病种和重点医疗技术质控等日常监测数据，数据统计周期为全评审周期。
本部分在评审综合得分中的权重不低于60%。
指导各地由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式向以日常行为、客观指标、定量评价为主的评审工作模式转变。
引导医院重视日常质量管理和绩效，减少突击迎检冲动。
各省可根据本地区信息化程度和相关数据监测基础性工作情况，酌情调整相关数据监测内容和范围，所占权重不变。
对于“第四章单病种（术种）质量控制指标”和“第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标”，各省级卫生健康行政部门可根据评审医院级别、类别选择部分相关病种（术种）纳入评审内容。
其中限制类医疗技术仅限于开展此类技术的医院，未开展的不纳入评审范围。
三级中医医院评审核心指标检查记录表
三级中医医院评审核心指标检查记录表省（区、市）医院评审得分：分说明：关于核心指标的判定核心指标的评分按照评审标准实施细则中“评分细则”的要求进行打分，而核心指标符合要求与否的判定按照评审核心指标的要求进行判定。
举例说明如下：如中医药服务功能部分核心指标 2.1.1 中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%，按照评分细则进行打分时按照要求“每低于标准（60%）1个百分点，扣 1 分。
”分值为7分，扣完为止。
但判定是否通过时，则按照核心指标判定的要求“中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到 60%，但比上年度增长超过了5.0个百分点。
”综合服务功能部分核心指标判定：只有当出现评分细则中不得分的情况时才认为不符合要求，而不是得分为0就判定为不符合。
举例说明如下：如指标 2.3.1 “建立手术安全核查管理制度与工作流程。
”只有是“未开展手术安全核查管理，不得分”的情况下，才判定为该项指标不合格，而如果是未执行手术安全核查，或记录不完整，扣掉了3分，该项得分为0分，则不能判定为不合格。
第一部分“中医药服务功能”核心指标检查情况记录表中医类别执业医师占执业医师比例%20年度比20年度增长百分点：个医院命名符合规定：[1]是[2]否3.1.2临床科室命名符合规定：[1]是[2]否治未病科命名符合规定：[1]是[2]否在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少 3 个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，3.4.1诊疗方案基本要素齐全。
所抽查的 2 个临床科室的 6 个病种中,符合要求的、完善的中医诊疗方案数量个。
20 年门诊总人次人3.9.2 20 年非药物中医技术治疗人次人20 年非药物中医技术治疗人次/门诊总人次%20 年度情况三、临床科室门诊处方总数张建设中药饮片、中成药、医院制剂处方数张中药饮片处方数张中药饮片、中成药、医院制剂处方数/门诊处方总数%中药饮片处方数/门诊处方总数%3.10.220 年度情况门诊处方总数张中药饮片处方数张中药饮片处方数/门诊处方总数%20 年度比20年度中药饮片处方数/门诊处方总数增长百分点个四、重点专科在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科4.4.1建设室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方填报要求：1.本表内容应与中医医院评审检查记录表内容一致。
三级中医医院评审标准中“访谈现场考核内容”汇总表
科至负责人未掌握本科优势病种诊疗方案， 扣3
分；其他医师未掌握，每人扣1分；掌握不全
面，酌情扣分（每人最少扣0.3分，最多扣0.8分）。
各临床医生、科室 负责人
4.4.2医师掌握本专科常见病临床路径 实施方案。
现场访谈3名中医类别执业
医师（含科室负责人1名）
科至负责人未掌握本科常见病临床路径头施方 案，扣3分；其他医师未掌握，每人扣1分；
分）；未开展人员交流工作，扣2分；工作不
到位，酌情分。
院领导、相关部门 负责人、有关人员
2.1.6医院主要负责人、业务管理领导和 医务、护理、药剂、教学、科研部门的 主要负责人要经过中医药政策、中医药 知识和管理知识的系统培训。
现场访谈院领导和相关部 门负责人
每1人不符合要求，扣1分；部分符合，酌情 扣分（每人最少扣0.5分，最多扣1分）。
访谈有关人员
未实行绩效工资或考核结果未体现在科室分配 方案中，不得分。
院领导、相关部门 负责人、有关人员
1.4.2开展中医适宜技术推广、人员交流 等中医对口支援工作。
访谈有关人员
未开展中医对口支援工作，不得分。未开展中 医适宜技术推广工作，扣1分（是中医适宜技 术推广基地但未开展适宜技术推广工作的， 扣2
无常规、未实施中医护理常规或未开展专科 （专
病）中医特色护理，每个病种扣1分；未提供
具有中医药特色的康复和健康指导，每个病区 扣1分。
访谈患者 各临床科室
二、综合服务能力
1.3.2.2有主管职能部门负责应急管理
工作，相关人员熟悉应急预案以及医院 的执行流程。医院总值班有应急管理的
访谈3名相关人员（含1名 主管职能部门负责人、1名 科室负责人和1名相关人
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中医科三甲考核问卷
评审大类
（节）
评审标准（款） 检查方法 评审要点 评审等级 评审结
果
十一、中医管理与持续改进 4．11．1．1中医科设置符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规基本要求。 1.查看医疗机构执业许可证和人事部门提供的科室设置序列。 2.现场查看中医门诊诊室和出诊医师安排情况。 3.查 看门诊开设的中医专业数量是否符合要求。 4.查看人力资源花名册，查看每位中医师资格证和注册证是否符合要求。 5.查看中医科护士中医药 知识技能岗位培训记录、课件。 6.查看科主任及护士长的任职资
格是否符合要求。
7.查看中医科有无独立病区及病
床数是否符合要求。
1．中医科为医院的一级临床科室。 2．设立中医门诊。 3．中医师具备中医类别任职资格。 4． 护士接受过中医药知识技能岗位培训。 【Ｃ】
1．门诊开设中医专业≥3 个。 2．科主任具有中医类别副主任医师任职资格，从事中医临床专业≥10 年。 3．护士长具有主管护师任职资格，从事中医临床护理 5 年以上，能够指导护理人员开展辨证施护和运用中医护理技术。中医科设置独立病区，床位占医院床位数≥5%。 【Ｂ】符合
“Ｃ”，并
中医科设置独立病区，床位占医院床位数≥5%。 【Ａ】符合
“Ｂ”，并
4．11．2．1有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范。 1.到中医科现场查看中医科工作
制度、岗位职责、诊疗规范。
2.随机抽查3份中医科出院病历，
对照规范查看落实情况。
3. 查看中医特色的培训和教育
资料、课件。
4.随机访谈2名医务人员对制度、
本岗位职责及诊疗规范的知晓
度。
5.查看科室定期自查记录、总结
分析资料、改进措施及成效。
6.查看主管部门的定期监管记
录、总结分析、反馈资料。
1．有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范，并落实。 2．根据中医特色，开展培训与教 育活动。 3．相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范。 【Ｃ】
1．科室内定期自查、评估、分析、整改。 2．主管部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。 【Ｂ】符
合
“Ｃ”，
并
形成中医诊疗特色，质量持续改进有成效。 【Ａ】符
合
“Ｂ”，
并
4．11．2．2充分发挥中医特色，建立并完善中医与西医临床科室的协作机制，为患者提供适宜的诊疗服务。 1.查看中、西医科间会诊、转诊
制度。
2.查看中医特色的三级查房制
度。
3.随机抽查中医科危重病例3份，
查看相 关制度落实情况，查看是
否开展病情评估、诊疗方案是否
适宜。
4.查看开展中医特色的多学科综
合门诊情况。
1．有中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度，并落实。 2．有体现中医特色的三级查房制度。 【Ｃ】
1．通过科间会诊，开展疑难危急重症的病情评估，制定适宜的诊疗方案。 2．通过科间协作，把中医药服务 拓展到西医临床科室。 【Ｂ】符
合
“Ｃ”，
并
发挥中医特色，参与多学科综合门诊诊疗工作。 【Ａ】符
合
“Ｂ”，
并
4．11．2．3开展辨证施护，提供具有中医特色的优质护理服务。 1.查看中医护理常规、技术操作
规范是否体现辩证施护和中医特
色。
2.随机访谈2名护理人员对相关
常规、规范的知晓度。
3. 随机抽查3份病历出院小结中
有无中医的康复和健康指导服
务。 4.查看护理记录有无辨证施护等中医特色的护理服务内容及护理效果评价。 5. 查看护理部对该病区开展有中医特色的优质护理服务监控、评价、反馈、改进资料。 1．有中医护理常规、操作规程，体现辨证施护和中医特色。 2．相关人员知晓本岗位的履职要求。 【Ｃ】 为患者提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 开展具有中医特色的优质护理服务。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
4．11．4．1科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量管理小组，根据中医特色，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。 1.查看科室医疗质量与安全管理
小组人员组成、工作职责、工作
计划、工作记录。
2.查看中医科质量与安全控制指
标。
3. 随机访谈2名中医科医务人员
对岗位职责知晓度。
4.查看科室质量安全小组自查记
录、应用质量工具开展分析、改
进的记录。
5.调阅医院统计 报表，查看并记
录中医科床位使用率、病房中医
治疗率、甲级病案率。
1．有由科主任、护士长和具备资质的人员组成的质量管理小组负责科室质量管理工作。 2．有中医医疗质量 与安全控制指标、方案与评价考核制度。 3．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【Ｃ】
有质量改进措施，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。 【Ｂ】符
合
“Ｃ”，
并
中医临床科室病床使用率≥85%，病房中医治疗率≥70%，甲级病案率≥90%。 【Ａ】符
合
“Ｂ”，
并