不良事件上报表
超市商品质量不良事件上报表模板
超市商品质量不良事件上报表模板事件概述
事件发生时间：
YYYY年MM月DD日 HH:MM
商品信息：
- 商品名称：
- 商品条码：
- 商品批号：
- 商品生产日期：
- 商品保质期至：
- 商品生产厂家：
事件描述
请在这里描述事件的详细情况，包括以下内容：
- 事件的起因和经过；
- 不良商品的具体表现，如外观损坏、变质、过期等；
- 对用户造成的影响。
事件分类
请在以下类别中选择一个或多个适用的分类：- [ ] 商品外观破损
- [ ] 商品过期
- [ ] 商品变质
- [ ] 商品质量不符合标准
- [ ] 其他，请填写具体分类：_________
店内采取的措施
请在以下列表中勾选适用的措施：
- [ ] 停售不良商品
- [ ] 退款给受影响的顾客
- [ ] 清除不良商品及其相关信息
- [ ] 协调与供货商的沟通解决
- [ ] 其他，请填写具体措施：_________
相关证据
请提供相关证据，如图片、视频、签名等。
后续处理
请填写相关后续处理信息：
- 采取的改善措施：
- 预防措施：
- 反馈给供应商的要求：
联系信息
请提供以下联系信息：
- 上报人姓名：
- 上报人联系方式：
- 负责人姓名：
- 负责人联系方式：
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以上是《超市商品质量不良事件上报表模板》的内容，您可以根据实际情况填写对应的信息。
如果有任何疑问，请随时与我们联系，谢谢！。
护理不良事件上报表
10.改进意见(科室护士长填写):
护士长签字：
11.护理部意见:
护理部主任签名：
事件追踪：
5.不良事件发生原因:□患者生理因素(□年老体弱□久病不愈□病情恶化)□患者心理因素
(□情绪不稳□精神失常)□毒瘾□与制度有关□与流程有关□其他:
6.不良事件发生的事实(包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果等情况）：
护理不良事件上报表
南宫市人民医院
护理不良事件上报表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
1.入院日期：年月日发生时间：年月日时分
入院诊断：上报时间：年月日时分
2.不良事件发生的类型：
□查对错误□输血反应□用药错误□输血错误□医嘱处理错误
□液体渗漏□标本差错□文书书写错误□实习生单独操作错误
□院内压疮□私自离院□导管脱落/拔出□咽入异物□微机程序
□针刺伤□输液反应□药物不良反应□人际冲突□火灾
□外伤/烫伤□烧伤（□火□电)□失窃□坠床□跌倒
□意外伤害□药品、器械质量问题□其他：
3.不良事件分级：□Ⅰ级（警告事件）□Ⅱ级（不良后果事件）□Ⅲ级(未造成后果事件)
□Ⅳ级（隐患事件）
4.不良事件发生地点：□病房□治疗室□换药室□处置室□走廊□厕所□病区外
7.不良事件发生时处理方法:(当班护士填写)
□立即通知医生，时间:于时分通知医生；医生于时分看望患者。
□立即通知（□科室护士长□行政总值班）时间:于时分
□收缴危险物品□加强护理防范□予以劝慰及支持□请家属亲友多注意
当班护士签名：职称：工作年限：
8.不良事件发生后处理方法:(科室护士长填写)
□报告护理部□报告相关职能科室□在职教育□个案分析□科室护士会讨论
护理(安全)不良事件上报
（二）联系主管医生、责任护士。
（三）通知护士长。
（四）责任护士根据要求填写登陆护理不良事件界面网上上报。
（五）责任护士在病历上记录以下内容： 1．病情变化(仅限于看到的和听到的)； 2．已通知的相关人员和时间； 3．随后的处理情况。
注意！
1.发生护理不良事件时，有关的记录、标本、化验结果及造 成缺陷的药品器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 2.做好保密工作，不得向任何无关人员透露，不得复印报告 表，所有对患者及其家属的谈话均应由患者的主管医生、 责任护士或医院指定人员来完成。
注意！
如果由于医疗设备缺陷导致患者受伤/疾病/死亡时，除按以上措施处理 外，还应注意以下几点： 1．切断设备和仪器的电源，如有必要，把它们保留在事件现Байду номын сангаас；
2．给有问题的设备贴上标签以防被丢弃和误用；
3．通知装备科对设备进行初步检查；
4．在护理不良事件报告记录表上提供有关信息，如制造商名字、产品名 称、型号和批号等。
信息反馈科室及相关部门 信息反馈科室及相关部门
做 好 相 关 的 人 员 的 安 抚 沟 通 工 作
结果验证
制定督察项目纳入 质量检查
谢谢！
护理安全（不良）事件上报制度
一、什么是护理不良事件？
护理不良事件是指患者在医院就诊、治疗期间，发生的不在 计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，主要包括护 理缺陷、跌倒（坠床）、压疮、管道滑脱、药物外渗、走 失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常 的意外事件等。护理安全隐患是指在护理过程中存在潜在 不良后果，被中途拦截而未用于患者或未造成不良后果的 事件，也应上报以促进系统改进。
注意！
医疗不良事件报告表
注：不良事件报告原则：可疑即报告。Ⅰ级事件要立即报告主管职能部门。报表一式两份，一份于48小时内上报主管职能部门，一份科内保存。匿名报告可直接投到我院设立的院长信箱。
□ 药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、输液反应等药品相关事件。
□ 特殊药品事件：患者在医院内自行使用管制药品。
□ 医疗器械事件：医疗器械在正常使用情况下发生的不良事件。
□ 医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。
□ 不满意事件：患者或家属对医院工作人员提供的医疗服务不满意。
□ 治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力伤害等治安事件。
□ 依从性事件：患者及家属不依照医嘱或违反医院规定所导致的不良事件。
□ 院内感染事件：院内发生的感染或可疑感染事件。
□ 职业暴露事件：皮肤破损参加操作、锐器刺伤、无防护接触高危人群等事件。
□ 检验事件：医技科室在标本、试剂、检验质量等管理过程中出现的不良事件
□ 输血事件：血液制品的医嘱开立、备血、接发、运送及使用时出现的不良事件。
医疗安全（不良）事件报告表
发生日期： 年 月 日 时 分 报告日期： 年 月 日 时 分
患者基本资料（没有可不填）
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
临床诊断：
事件情况
发生场所：
不良后果： □ 无 □ 暂不明确 □ 有（简要说）
事件经过：（写不下可另附页）
事件类别
□ 非预期事件：非预期死亡、再手术、重返病房等事件。
□ 医疗诊治事件：诊断、治疗、技术操作不规范引发的不良事件。
□ 医疗沟通事件：因医疗沟通不到位、沟通信息失真导致的不良事件。
□ 病人辨识事件：医பைடு நூலகம்活动中，识别病人或身体部位错误导致的不良事件。
护理不良事件上报表
□外伤/烫伤□烧伤（□火 □电)□失窃□坠床□跌倒
□意外伤害□药品、器械质量问题□其他：
3.不良事件分级：□Ⅰ级（警告事件）□Ⅱ级（不良后果事件）□Ⅲ级(未造成后果事件)
□Ⅳ级（隐患事件）
4.不良事件发生地点：□病房 □治疗室 □换药室 □处置室 □走廊 □厕所 □病区外
7.不良事件发生时处理方法:(当班护士填写立即通知 （□科室护士长 □行政总值班）时间:于时分
□收缴危险物品 □加强护理防范 □予以劝慰及支持 □请家属亲友多注意
当班护士签名：职称：工作年限：
8.不良事件发生后处理方法:(科室护士长填写)
南宫市人民医院
护理不良事件上报表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
1.入院日期：年月日 发生时间：年月日时分
入院诊断：上报时间：年月日时分
2.不良事件发生的类型：
□查对错误□输血反应□用药错误□输血错误□医嘱处理错误
□液体渗漏□标本差错□文书书写错误□实习生单独操作错误
□院内压疮□私自离院□导管脱落/拔出□咽入异物□微机程序
5.不良事件发生原因:□患者生理因素 (□年老体弱 □久病不愈 □病情恶化) □患者心理因素
(□情绪不稳 □精神失常) □人为因素 □医疗材料故障 □仪器故障 □设备故障
□场地 □环境因素 □酒瘾 □毒瘾 □与制度有关 □与流程有关 □其他:
6.不良事件发生的事实(包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果等情况）：
□报告护理部 □报告相关职能科室□在职教育 □个案分析 □科室护士会讨论
9.科室讨论分析：
10.改进意见(科室护士长填写):
护士长签字：
不良事件上报表
附3：医疗安全不良事件上报表
报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分
1.患者姓名：
2.年龄：
3.性别：男□女□
4.病区：床号：住院号：
2.临床诊断：
3．事件发生场所： 门诊 病房 医技部门 行政后勤部门 其它:
4. 不良后果：□无□有（请写出）：
5.事件经过（可另加附页）
D．不良事件的等级: □Ⅰ级事件□Ⅱ级事件□Ⅲ级事件□Ⅳ级事件
E．事件发生后及时处理与分析
医护技行政后勤家属或其他立即通知
的人员
事件可
个人疏忽设备设施不良耗材药品不良作业流程不良工作环境不良能原因
立即采取的措施：
事件处理情况及后果（提供补救措施）：
整改建议：
F. 不良事件评价
主管部门意见陈述:
G．持续改进措施（主管部门或医疗质量管理委员会填写，可附件）
报告人：医师 技师 护士 其他
报告人签名：科室: 负责人签名：
注：Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是说非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体或功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件:由于及时发现错误，但未形成事实）。
1。
不良事件上报表
报告时间2014年10月18日16时分
患者姓名：王晓燕
年龄：26
性别:女
病区：妇科
住院号：290144
事件发生场所：三病室
在场相关人员：张睿王小维杨华
事件主要表现：
晨床头交接班时该患者正在输低分子右旋糖酐40，输入约100ml，患者诉手心脚心发痒，立即停止输液，报告医生，更换输液管输入乳酸林格注射，随后患者腹部、腹股沟部出现大片荨麻疹。遵医嘱地塞米松10mg肌注，之后症状逐渐消失。
事件发生后紧急处理措施：
停止输引发过敏的药液，更换输液管保持静脉通路，肌注地塞米松钠注射液。
建议：
详细查看“低分子右旋糖酐”药物说明书，了解到“低分子右旋糖酐40”输入时过敏体质人群需做过敏试验，该患者病史中无任何食物、药物过敏史，当日抗生素试验阴性并顺利输完，故未做过敏试验符合规范。但与当事医生沟通，在权衡利弊情况下尽量避免使用易致敏药物。
事件发生后紧急处理措施：主动告知护士长，护士长与来自管医生沟通，决定13日晨重新化验。
护士长与当事人向患者解释并赔礼道歉，取得患者谅解，并告知下次采血时间。
建议：
护士工作要加强责任心，有时效的项目可上闹钟提醒，或者请患者共同参与记录时间。
报告人：张睿
部门处理及改进措施：
部门负责人签字：
咸阳市第一人民医院医疗不良事件报告表
报告人：张睿
部门处理及改进措施：
部门负责人签字：
咸阳市第一人民医院医疗不良事件报告表
事件发生时间2014年10月11日7时分
报告时间2014年10月11日10时分
患者姓名：高雪玲
年龄：50
性别:女
病区：妇科
住院号：290144
不良事件上报表(1)
护理不良事件报告表
科室：床号：姓名：年龄：住院号：
诊断：
发生时间：年月日
上报时间：年月日
报告人：（当事人□目击者□其它□）
不良事件类型：□转运中病情变化□误吸/窒息□院内褥疮□坠床□跌倒□走失□自杀□猝死□导管脱出/拔出□咽入异物□识别患者错误□给药错误□输血错误□输液反应□感染□暴力行为□针刺伤□咬破体温计□割伤□外伤/烫伤□烧伤(□水□火□电) □火灾□失窃□蓄意破坏□医疗材料故障□仪器故障□争吵/打架□其它：
事件经过：
原因分析： 1科室管理因素：
2个人因素：
科室整改措施：
科室处理意见：
护理部意见：。
护理不良事件报表
护理不良事件发生的时间、地点、经过及后果：
病区讨论分析、定性及处理意见：
病区护士长签名：
防范措施：
病区护士长签字：
护理部讨论意见：
护理部主任签字:
护理不良事件登记表
科室
日期
不良事件情况
当事人
科室讨
论结果
护理部
认定结果
记录人
护理不良事件报表
科别
患者姓名
性别
年龄
床号住院号ຫໍສະໝຸດ 诊断发生时间报告时间
护理不良事件发生的时间、地点、经过及后果：
病区讨论分析、定性及处理意见：
从发生时间、环节、护士的行为和心理状态及病人当时的情况进行分析，最后对差错进行定性。根据其性质提出处理意见。
病区护士长签名：
防范措施：
病区护士长签字：
护理部讨论意见：
护理部主任签字:
护理不良事件报表
当事人姓名
科别
职称
参加工作时间
发生时间
报告时间
患者姓名
性别
年龄
床号
住院号
病区讨论分析、定性及处理意见：
病区护士长签名：
防范措施：
病区护士长签字：
护理部讨论意见：
护理部主任签字:
护理不良事件报表
当事人姓名
科别
职称
参加工作时间
发生时间
报告时间
患者姓名
性别
年龄
床号
住院号
诊断
护理不良事件发生的时间、地点、经过及后果：
填写内容：1、时间、地点、经过。
2、后果：①对病人有无损害：损害的可愈性、不可愈性；死亡、残疾等与护理过程的关系。
②有无给患者造成痛苦。
③病程有无延长，费用有无增加等。
护理不良事件上报表空白表
护理不良事件上报表
编号
病人情况：科室：姓名：性别：年龄: 岁床号: 住院号:
入院日期：入院诊断：事件发生时间：填表人：
事件类型：□药物错误□输液反应□跌倒□管道脱落□标本问题□院内感染□操作失误□物理伤害（压疮除外）□运送中病情变化□院内褥疮□坠床□走失□自杀□猝
死□药物外渗□输血错误□仪器设施问题□其他：（请描述）管道脱落
事件经过（事情发生时间、地点、涉及人员和用物、发展、发现人等）
该事件造成的影响（包括对病人的影响如生理伤害、费用增加等；有无纠纷、投诉）：
当时处理措施：
事件原因分析（从制度、流程、环境、个人因素等方面考虑）
改进措施（科室讨论后填写）。
处理意见（包括事件性质判定；科室讨论后填写）
签名：时间：
护理部意见
签名：时间：
注：1、护理事件定义：是指特殊的、意外发生的事件；与常规不相一致的护理和治疗。
2、凡是不符合常规护理和治疗，预期结果以外所发生的非正常事件均应上报。
如：给药差错、褥疮、
跌倒、意外拔管、约束具使用问题、转运过程问题及其他的意外事件。
3、此表一式二份，由当事人填写，经护士长核实签名后，于事件发生24小时内一份交护理部，如遇特
殊情况，可在72小时内交至护理部，但需注明原因，另一份科室保存。
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青岛经济技术开发区第一人民医院
护理不良事件报告表
科室：填表时间：年月日
一、不良事件类型
□压疮□坠床□跌倒□给药错误□管道脱落/拔出□输液反应□药物外渗□针刺伤□烫伤/烧伤□运送途中发生病情变化□输血错误□误吸/窒息
□识别患者错误□咽入异物□自杀□外伤/割伤□暴力行为□猝死□走失□失窃□医疗器械故障□争吵/打架□火灾□蓄意破坏□其他
二、患者基本信息
科室床号姓名性别年龄岁住院号诊断
入院时间年月日时分发生时间年月日时分三、事件发生地点
□病房□治疗室□换药室□处置室□走廊□厕所□病区外□其他
四、事件发生后对病人的影响
□无伤害□轻度伤害□中度伤害□重度伤害
五、不良事件发生的原因
□患者生理因素（□年老体弱□久病不愈□病情恶化）
□患者心理因素（□情绪不稳□精神失常）
□设备故障□仪器故障□场地□环境因素□酒瘾□毒瘾
□与制度有关□与流程有关
□其他
六、不良事件发生的事实（包括不良事件发生经过、发生后的治疗、发生后护理及发生后检查结果等情况，由当事人或发现人填写并签名）
七、不良事件发生时的处理方法（当班护士填写）
□立即通知医生□立即通知（□护士长□行政总值班□保安）□收缴危险物品□加强护理防范□予以安慰与支持□请家属多关心注意□其他
八、不良事件发生后的处理方法（护士长填写）
□报告护理部□报告医务科□个别培训□在职教育□个案分析□科室护士会讨论□其他
九、科室对不良事件总结分析
护理部处理意见：。