自身免疫性肝病的临床诊治
自身免疫性肝病
自身免疫性肝病（AIH）及原发性胆汁性肝硬化（PBC）类自身抗体的临床意义包括六项：AMA-M2、SP100、gp210、LKM1、LC1、SLA 1.抗线粒体抗体（AMA－M2）：是诊断原发性胆汁性肝硬化（PBC）的一个有价值的指标；有较高的检出率（95％），但特异性不好，主要表现在对于HCV、AIH、SS、SSc等有检出。
女性PBC的发病率是男性的10－20倍。
注意：1）AMA与PBC疾病活动性无关；2）有10%以上的PBC表现为AMA-M2阴性。
3）对于PBC诊断要看特异性指标Sp100，gp2102.抗SP100抗体（抗核骨架蛋白）：SP100对PBC患者具有高特异性（98%），在PBC中的阳性率为30％，在其他肝病患者中均为阴性。
在AMA－M2阴性的PBC患者中的阳性率有60％，该抗体对于AMA阴性的PBC患者的诊断具有重要意义。
注意：1）与PBC疾病轻重无关。
2）Anti-Sp100对AMA阳性和阴性的PBC患者都有检出，尤其对于AMA阴性的PBC患者的诊断具有重要意义。
3.抗gp210抗体（抗核糖核蛋白）：是原发性胆汁性肝硬变（PBC）高度特异性抗体，在其他肝病中未见报道。
gp210抗体对PBC的敏感性和特异性分别为：41%，99%。
可以同AMA同时出现，也可存在于AMA阴性的PBC患者中（20－47％）；注意：1）可作为PBC患者的预后指标：gp210抗体的阳性与阴性的PBC患者在预后有明显差异，阳性提示患者预后不良（主要表现在肝衰竭）。
2）对于临床、生化和组织学表现疑诊PBC而AMA阴性的患者，或AMA阳性而临床症状不典型、存在重叠综合征（如与干燥综合征重叠）的患者，抗gp210抗体的检测具有重要价值。
4.抗LKM1抗体（抗肝/肾微粒体抗体）：是Ⅱ类自身免疫肝病（AIH－Ⅱ）的血清学指标。
AIH－Ⅱ常始于少儿期，且女性好发。
LKM1抗体在慢性丙型肝炎患者血清中也有7％的检出率；有报道显示，一些LKM1阳性的丙肝患者在接收干扰素治疗时，使病情加重的风险要高。
2021《APASL临床实践指南：自身免疫性肝炎患者的诊断和治疗》主要内容
2021《APASL临床实践指南：自身免疫性肝炎患者的诊断和治疗》主要内容2021年5月4日，亚太肝病硏究学金APASL ）官方杂志Hepatology International在线发布《APASL临床实践指南：自身免疫性肝炎患者的诊断和治疗》（简称《指南》），内容涵盖亚太地区自身免疫性肝炎（AIH ）患者的流行病学、发病机制、病理学、诊断、治疗，以及自然史、预后和生存。
《国际肝病》特此整理《指南》要点，供读者学习参考。
该《指南》由亚太地区权威临床医生联合撰写，对不同于西方患者的特征作出了清晰阐述，在最终发布前进行了内部讨论和外部审查。
我国北京大学第一医院王贵强教授为《指南》通讯作者之一,首都医科大学附属北京友谊医院贾继东教授、上海交通大学医学院附属仁济医院马雄教授、解放军总医院第五医学中心王福生院士、北京清华长庚医院魏来教授等多位中国专家参与编写。
AIH是一种由针对肝细胞的自身免疫反应所介导的肝脏实质炎症，以血清自身抗体阳性、高免疫球蛋白血症和肝组织学上存在界面性肝炎为特点，如不治疗常可导致肝硬化、肝衰竭。
虽不是常见疾病，但亚太地区的发病率却呈上升趋势。
尽管AIH病因和发病机制尚不完全清楚，但已知的是该病是遗传易感人群中自身免疫耐受能力下降的结果。
糖皮质激素和硫哩瞟吟是AIH 的标准治疗方案，应在确诊后启动治疗。
对于标准治疗无应答的患者, 应考虑采用替代疗法。
此外，肝移植可作为终末期AIH患者的挽救治疗。
《指南》分别从发病机制、病理学.诊断、治疗，以及自然史、预后和生存这五个方面给岀如下推荐或指导：01发病机制推荐：AIH的主要表现是慢性肝炎，也可以表现为急性发作，甚至急性肝衰竭。
因此，对于原因不明的肝功能异常的患者，应考虑为AIH。
02病理学推荐：肝活检对于AIH的诊断非常重要，但是由于没有特定的组织学标志，因此需要经验丰富的病理学家进行诊断。
建议通过HAI评分评估炎症活动的程度。
对于疑难病例，有必要与临床医生进行沟通。
自身免疫性肝炎诊断和治疗指南(2021)
!"自身免疫性肝炎诊断和治疗指南（２０２１）中华医学会肝病学分会摘要：自身免疫性肝炎（ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｈｅｐａｔｉｔｉｓ，ＡＩＨ）患者的临床特点包括血清氨基转移酶水平升高、高免疫球蛋白Ｇ血症、血清自身抗体阳性，肝组织学上存在中重度界面性肝炎等。
早期诊断和恰当治疗可显著改善ＡＩＨ患者的生存期和生活质量，减轻社会医疗负担。
《自身免疫性肝炎诊断和治疗共识（２０１５）》在规范我国ＡＩＨ的诊断和治疗方面发挥了积极作用。
在此基础上，２０２１年底中华医学会肝病分会组织有关专家结合最新进展制定本部指南，旨在进一步提高我国ＡＩＨ诊治水平。
关键词：肝炎，自身免疫性；诊断；治疗；实践指南Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｈｅｐａｔｉｔｉｓ（２０２１）ＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＨｅｐａｔｏｌｏｇｙ，ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＡｂｓｔｒａｃｔ：Ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｈｅｐａｔｉｔｉｓ（ＡＩＨ）ｉｓｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚｅｄｂｙｅｌｅｖａｔｅｄｓｅｒｕｍａｍｉｎｏｔｒａｎｓｆｅｒａｓｅａｎｄｉｍｍｕｎｏｇｌｏｂｕｌｉｎＧｌｅｖｅｌｓ，ｓｅｒｏｐｏｓｉｔｉｖｅｒｅｓｕｌｔｓｆｏｒａｕｔｏａｎｔｉｂｏｄｉｅｓａｎｄｍｏｄｅｒａｔｅｔｏｓｅｖｅｒｅｉｎｔｅｒｆａｃｅｈｅｐａｔｉｔｉｓｉｎｈｉｓｔｏｌｏｇｉｃｆｉｎｄｉｎｇｓ．Ｉｔｗｉｌｌｂｅｍｏｓｔｈｅｌｐｆｕｌｉｎｉｍｐｒｏｖｉｎｇｓｕｒｖｉｖａｌａｎｄｌｉｆｅｑｕａｌｉｔｙ，ｉｆｐａｔｉｅｎｔｓａｒｅｄｉａｇｎｏｓｅｄｉｎｔｈｅｅａｒｌｙｓｔａｇｅａｎｄｔｒｅａｔｅｄａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅｌｙ，ｗｈｉｃｈａｌｓｏｈｅｌｐｓｒｅｌｉｅｖｅｓｏｃｉａｌｍｅｄｉｃａｌｂｕｒｄｅｎｓ．Ｃｈｉｎｅｓｅｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｈｅｐａｔｉｔｉｓ（２０１５）ｈａｓｃｏｎｔｒｉｂｕｔｅｄｔｏｓｔａｎｄａｒｄｉｚｉｎｇｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＡＩＨ．Ｏｎｔｈｅｂａｓｉｓｏｆｔｈｅｆｉｒｓｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓ，ａｔｔｈｅｅｎｄｏｆ２０２１，ｕｎｄｅｒｔｈｅｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎｏｆＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＨｅｐａｔｏｌｏｇｙ，ｅｘｐｅｒｔｓｄｅｖｉｓｅｔｈｉｓｇｕｉｄｅｗｉｔｈｌａｔｅｓｔａｄｖａｎｃｅｓａｉｍｉｎｇｔｏｆｕｒｔｈｅｒｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｌｅｖｅｌｏｆｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｈｅｐａｔｉｔｉｓ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：Ｈｅｐａｔｉｔｉｓ，Ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅ；Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓ；ＰｒａｃｔｉｃｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅ收稿日期：２０２１－１２－２５；修回日期：２０２１－１２－２５通信作者：马雄，上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科，上海市消化疾病研究所，ｍａｘｉｏｎｇｍｄ＠１６３．ｃｏｍ［本文首次发表于中华内科杂志，２０２１，６０（１２）：１０３８－１０４９．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｃｎ１１２１３８－２０２１１１１２－００７９６］１ 概述自身免疫性肝炎（ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｈｅｐａｔｉｔｉｓ，ＡＩＨ）的临床特点包括血清氨基转移酶水平升高、高免疫球蛋白Ｇ（ＩｇＧ）血症、血清自身抗体阳性，肝组织学上存在中重度界面性肝炎等。
《自身免疫性肝病》PPT课件
自身抗体检测
检测患者体内是否存在自身抗 体，如抗核抗体、抗平滑肌抗 体等。
免疫学检查
检测患者的免疫功能是否正常 ，如免疫球蛋白、补体等指标 。
病原学检查
排除其他肝炎病毒、细菌感染 等原因引起的肝病。
影像学检查
01
02
03
B超检查
观察肝脏形态、大小、回 声等变化，有助于发现肝 脏病变。
肝损伤。
免疫系统异常识别和攻击自身 肝细胞，引发炎症和组织损伤
。
临床表现
01
自身免疫性肝炎主要表 现为疲劳、食欲减退、 黄疸和肝脾肿大等症状 。
02
原发性胆汁性胆管炎以 黄疸、皮肤瘙痒和脂肪 吸收障碍为主要表现。
03
原发性硬化性胆管炎的 症状与原发性胆汁性胆 管炎相似，但病程发展 较慢。
04
疾病进展可导致肝硬化 、肝功能衰竭和肝细胞 癌等严重后果。
保持良好心态
保持乐观、积极的心态，避免情绪波动对病 情的影响。
饮食调理
控制热量摄入
保持适当的热量摄入，避免过胖或过 瘦。
增加蛋白质摄入
适当增加优质蛋白质的摄入，如鱼、 瘦肉、豆类等。
控制脂肪摄入
减少高脂肪食物的摄入，特别是饱和 脂肪和反式脂肪。
增加维生素和矿物质的摄入
多吃新鲜蔬菜和水果，以保证充足的 维生素和矿物质供应。
05
自身免疫性肝病的研究 进展
新药研发
针对特定免疫细胞的治疗
研究针对特定免疫细胞（如T细胞、巨噬细胞等）的靶向药物，以 调节免疫反应，减轻肝损伤。
新型免疫调节剂
开发新型免疫调节剂，通过调节免疫系统的不同方面来治疗自身免 疫性肝病。
自身免疫性肝病的治疗方法有哪些
自身免疫性肝病的治疗方法有哪些自身免疫性肝病是以肝脏为相对特异性免疫病理损伤器官的一类自身免疫性疾病，主要包括：自身免疫性肝炎(AIH)、原发性胆汁性肝硬化(PBS)和原发性硬化性胆管炎(PSC)以及这三种疾病中任何两者之间的重叠综合征，常同时合并肝外免疫性疾病。
其诊断主要依据特异性生化异常，自身抗体及干组织特征。
该病严重影响着患者的身体和生活，因此在确诊后还需及早治疗。
自身免疫性肝病的药物治疗(1)环孢菌素A(CyclosporinA)：少数常规治疗失败的病人改用环孢菌素A治疗，可取得诱导病情缓解的效果。
多中心临床观察证实，环孢菌素A在诱导缓解后，继续用低剂量强的松与硫唑嘌呤联合治疗可获得病情持续缓解。
环孢菌素A治疗一般副反应较小，病人能很好的耐受。
(2)他克莫司(tacrolimus)：为大环内酯类抗生素，具有免疫抑制活性，曾在少数病人临床试用，3mg/kg，每日2次。
(3)类固醇一布德松(budesonide)：是第2代糖皮质类固醇药物，口服可在肝脏发挥90%首过效应。
全身副反应较低，初步临床试用证实具有降低ALT的效果，但对本病的治疗结果令人失望。
(4)环磷酰胺：有报道环磷酰胺1～1.5mg/kg联合皮质激素治疗(起始量为ling/kg，逐渐降低剂量)获得组织学好转，以后改为维持量，每日2.5～10mg皮质类固醇和50rag环磷酰胺隔日一次。
(5)麦考酚(mycophenolatemofetil)：是一种新免疫抑制剂，用于器官移植，MMF通过抑制嘌呤核苷酸的合成，降低淋巴细胞的增殖，可抑制免疫球蛋白的合成。
自身免疫性肝病的中医治疗1、湿热中阻症：胁胀脘闷，饮食减少，恶心厌油，时欲呕吐，或身目发黄，色泽鲜明，口粘口苦，口渴欲饮或饮而不多，肢体困重，倦怠无力，大便粘滞臭秽，小便黄或如浓茶，舌苔黄腻，脉弦数或弦滑数。
治则：清热利湿，和胃化浊。
处方：茵陈蒿汤或甘露消毒丹加减。
2、肝郁气滞症：胸胁胀痛，精神抑郁，嗳气或善太息，饮食减少，多愁多虑，少腹胀痛，大便不爽，妇女可见月经不调，经前乳房胀痛，甚或闭经。
自身免疫性肝炎诊断标准
自身免疫性肝炎诊断标准&自身免疫性肝炎做哪些检查？自身免疫性肝炎的诊断：一、实验室检查1.转氨酶活性常显著上升，ALT常高于正常值10倍以上，ALT高于AST。
血清胆红素水平中度升高。
自身免疫性肝炎典型的表现是突出的高丙种球蛋白血症。
2.免疫血清学检查多种自身抗体阳性为本病的特征。
(1)抗核抗体(ANA)80%的患者体内有此抗体，其滴度和血清7一球蛋白水平相一致。
（2）可溶性肝抗原抗体(抗-SLA)为针对一种可溶性肝抗原的非器官特异性抗体，主要存在于年轻女性病例中，这类患者对类固醇激素治疗反应良好。
(3)抗肝一肾微粒体抗体(LKM)，是Ⅱ型AIH的主要特征。
细胞色素P450ⅡD6是LKMl靶抗原，主要存在于年轻或幼小女性患者体内，多呈高滴度阳性，该类患者症状严重，对皮质类固醇反应较好。
(4)线粒体抗体(AMA)30%的病例阳性。
（5）抗肝细胞胞浆抗原1型抗体（LC-1）：抗LC-1抗体为AIH Ⅱ型的另外一个特异性抗体，其阳性率大于30%，在Ⅱ型AIH血清中可与LKM-1同时存在，也可单独作为诊断指标存在。
该抗体的滴度与Ⅱ型AIH的疾病活动具有相关性，为AIH的疾病活动标志及预后指标.（6）抗Sp100抗体：抗Sp100抗体靶抗原为分子量100KD的可溶性酸性磷酸化核蛋白，该抗体在PBC中的特异性约为97%，其敏感性为10%~30%。
抗Sp100抗体在AMA阳性的PBC患者中的阳性率（60%）明显高于AMA阴性（20%），该抗体对AMA阴性的PBC患者的诊断具有重要价值。
（7）抗gp210抗体：抗gp210抗体的靶抗原为位于核孔复合物上的210kD跨膜糖蛋白，该自身抗体被一致认为是PBC的高度特异性抗体。
抗gp210抗体的存在及抗体滴度一般不随患者诊断的时间及临床过程而变化，但抗体阳性与阴性患者的预后有显著性差异，抗体阳性提示患者预后不良，抗gp210抗体可作为PBC患者的预后指标。
3.自身免疫性肝炎的血清学分型自身抗体为自身免疫性肝炎的特殊标志，根据自身抗体可将自身免疫性肝炎分为三个类型。
自身免疫性肝炎AIH
AIH治疗：强的松单独或联合硫唑嘌呤治疗。
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谢谢聆听！
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相关自身抗体 •核周抗中性粒细胞胞浆抗原抗体（pANCA） •抗唾液酸糖蛋白受体抗体（抗ASGPR）
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自身抗体 ANA
ANA：是AIH最常见的自身抗体之一，约有75％的 I型AIH患者（单独阳性13％，和SMA同时阳性54 ％）。 迄今还没有哪一种肝病特异性ANA被证实对I型 AIH有明显的特异性。此ANA亚型对I型AIH的诊断 价值有限。
应答不佳。另有部分患者因不能耐受药物副作用或停药造
成复发。
AIH的总体治疗目标是获得并维持肝组织学缓解、防止进
展为肝硬化和/或肝功能衰竭，进而提高患者的生存期和生
活质量，生化缓解定义为血清氨基转移酶（ALT和AST）
以及IgG水平均恢复正常。肝组织学缓解定义为肝内炎症
消失或轻微。
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自身免疫性肝炎 治疗方案
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自身免疫性肝炎 发病机制
遗传易感性：HLA在其发病机制中起重要作用，研究 表明HLA-DR3 及HLA-DR4与AIH密切相关
诱发因素：各类噬肝病毒如HBV、HCV、麻疹病毒、 巨细胞病毒、EB病毒，某些药物如甲基多巴、米诺环 素、美洛昔康、异烟肼等均可诱发AIH。
免疫耐受的打破：机体免疫系统尤其是细胞免疫对自 身抗原的攻击。
名医廖慧钰,刘燕敏患者答疑：自身免疫性肝病的诊治
名医廖慧钰，刘燕敏患者答疑：自身免疫性肝病的诊治*导读：各种原因引起的急性、慢性、重症肝炎、肝硬化等疾病危害着人们的生命。
本期邀请北京佑安医院廖慧钰,刘燕敏医生为我们解疑答惑。
……*廖慧钰肝病科主任医师查看名医介绍收起名医介绍*北京佑安医院名医介绍：北京佑安医院知名专家、主任医师、中华医学会感染疾病学会北京分会会员。
北京市医疗事故鉴定专家库成员。
擅长各种原因引起的急性、慢性、重症肝炎、肝硬化和黄疸的诊断及治疗。
肝癌的诊断、内科治疗。
乙型肝炎病毒母婴垂直传播的防治*刘燕敏感染性疾病科主任医师查看名医介绍收起名医介绍*北京佑安医院名医介绍：医学历程：1991年毕业后一直从事肝病临床工作。
副主任医师临床医学硕士。
擅长病毒性肝炎、酒精型肝炎、脂肪肝、肝硬化及其并发症、肝癌的诊断，鉴别诊断及治疗*患者：性别：男年龄：36 96年体检大三阳，肝功不正常，后经治疗为小三阳，肝功正常，一直到2010年，2010年及2011年因腹涨、隔气及恶心等胀胃不适症状检查，肝功均为正常，均为小三阳，DNA均为〈100阴性，B超2010年正常，2011年做B超显示除肝质地欠均外，其他正常。
主治医生说不要紧。
想得到怎样的帮助：病情严重吗？需不需要治疗？腹涨、隔气及恶心是否由此引起？*廖慧钰，刘燕敏：你目前是否进行抗病毒治疗？从目前化验和影像学看，病情稳定。
可定期复查。
因肝功正常，腹胀等症状应与肝无直接相关性，建议到消化科检查。
----------------------------*患者（女，34岁）：男肝硬化腹水能活多久？肝硬化腹水能治疗吗？*廖慧钰，刘燕敏：建议除常规指标外，定期做胃镜、B超、甲胎蛋白，预防其他并发症的发生。
----------------------------*患者（女，21岁）：年龄：21*性别：女我在义务献血后被通知抗-hvc不合格，血液不能用于临床，请问我该做甚麽样的检查，该注意什么｛我并没有甚么症状｝*廖慧钰，刘燕敏：抗-hvc是丙肝的抗体，建议进一步查HCV-RNA及肝功能，看看是否有感染丙型肝炎。
自身免疫性肝病药物治疗的研究进展
程度也越来越高，诊治的效果也有了很大的提高。 从自身免
疫性肝病的常见症状及类型看，其是内科疾病，主要包含有
原发性的硬化性胆管炎及肝硬化等疾病类型。 主要的临床
症状包含有关节炎、皮疹和发热、黄疸等，女性为易感人群，
且青少年居多，也常见于绝经的妇女，患者多表现为低热、乏
共同作用下，会出现自身免疫性疾病中肝脏损伤的现象。 对
于免疫抑制剂来说，自身免疫性肝炎所具备的依从性相对较
好，且能够阻断自身免疫性肝炎疾病的发展，因此可有效的
借助标准化的免疫抑制剂开展有效的治疗，不仅有利于患者
长期生存与发展，同时能够有效的提高预后。
（ 一） 免疫抑制剂
转氨酶中高度阳性升高和受体转氨酶明显轻度上升者
苟晓盼，武警四川省总队医院。
始时，泼尼松和硫唑嘌呤分别用于每天 ３００ ｍｇ 和 ５０ ｍｇ，根
据病情的恢复程度，可逐步调整其药物使用量，泼尼松和硫
唑嘌呤分别用于每天 １００ ｍｇ 和 ５０ ｍｇ。
２． 环孢霉素
环孢霉素是一种有效免疫抑制剂，临床上研究表明，对
儿童自身免疫性肝炎有明显缓解的作用，但在治疗过程中容
易发生一系列不良反应，如感染、多毛症、高血脂、高血压和
力和关节酸痛等。 对于患者的危害程度大，且会严重的降低
患者的生活质量，因此需要积极的进行治疗。 而随着医学治
疗手段的快速发展，自身免疫性肝病诊治的效果较好，并在
治疗过程中取得了显著性的成果。 下面将对自身免疫性肝
病的药物治疗进行论述。
二、 自身免疫性肝炎的治疗
作为一种临床慢性肝炎，导致该疾病发生的关键因素尚
均是免疫抑制酶试剂临床治疗的绝对主要适用症。 严重的
认识3种自身免疫性肝病
健康生活·身边的医学认识3种自身免疫性肝病□湖北省荆州市第二人民医院主任医师 罗光荣自身免疫性肝病（简称“自免肝”）是一组与自身免疫反应相关的肝脏疾病，包括自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎等，以前两种常见。
通俗地讲，这是一种因人体免疫系统发生紊乱，进而损害自身肝脏的疾病。
其主要特征为：在肝损伤时，患者血清免疫球蛋白升高，血中出现多种自身抗体。
那么，这3种自身免疫性肝病有什么特征，又如何治疗呢？自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎可发生于任何年龄，但大部分患者年龄大于40岁，女性患者更多见，男女发病比例约为1∶4。
在美国，自身免疫性肝炎占慢性肝病的10%～15%。
近年来，我国自身免疫性肝炎的发病率也呈上升超势。
自身免疫性肝炎患者可分为两型：1型多表现为抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体阳性，多见于女性，尤其是更年期妇女，采用糖皮质激素进行免疫抑制治疗效果好。
2型以抗肝肾微粒体抗体或抗肝细胞溶质抗原1型抗体阳性为特征，多见于儿童、青年人，多急性或重症起病，且肝脏组织学改变显著，存在停止治疗后容易复发、需要长期治疗等特征。
自身免疫性肝炎的临床表现多样，多数患者起病隐匿，常见症状包括嗜睡、乏力、全身不适等，体检可发现肝脾肿大。
若存在肝硬化，可能会有腹水等表现。
10%～20%的患者没有明显症状，仅在体检时意外发现血清转氨酶水平升高。
约25%的患者表现为急性发作，甚至进展成急性肝功能衰竭。
部分患者病情可呈间歇性发作，临床症状和生化指标异常可自行缓解，但通常会反复。
除肝脏病变，患者的肝外表现也很常见，如游走性关节炎、皮疹、口眼干燥等，女性常有闭经。
此外，患者往往还同时存在其他自身免疫性疾病，如自身免疫性甲状腺炎、溃疡性结肠炎和肾小球肾炎等。
自身免疫性肝炎患者的总体治疗目标是获得肝组织学缓解，防止肝病进展，延长生存期，提高生活质量。
激素和免疫抑制治疗是自身免疫性肝炎的有效和标准治疗方式，一般优先使用糖皮质激素和硫唑嘌呤联合治疗方案。
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IgG4相关自身免疫性肝炎 (IgG4-AIH）
特点是伴有表达IgG4的浆细胞浸润； 其 AIH诊断积分及血清IgG水平均高于不伴 IgG4浆细胞的AIH； 对激素的治疗反应好且复发率低； Umemura等将AIH分为伴或不伴IgG4浆细胞 的两个亚型。
AMA亚型抗体 抗M1抗体
抗M2抗体
抗M3抗体 抗M4抗体 抗M5抗体 抗M6抗体 抗M7抗体
抗M8抗体 抗M9抗体
临床相关疾病 梅毒（活动期指征） SLE SSc、SS、RA、MCTD 血栓形成、习惯性流产 PBC（高滴度） 其他慢性肝病（低滴度） SSc（低滴度） DIL、假红斑疮狼综合征(如吡唑啉酮引起) PBC（常伴M2阳性，活动期、晚期PBC） 非特异性胶原病（CTD） 药物性肝炎 急性心肌炎 心肌病 PBC（常伴M2阳性、活动期、晚期PBC） PBC-M2阴性患者（早期PBC） PBC-M2阳性患者（轻型PBC） 慢性活动性AIH 急性和慢性病毒性肝炎
临床前期：AMA（或M2）阳性，肝功正常， 无症状。 无症状期：AMA（或M2）阳性，肝生化功异 常（特别是ALP），无症状。 症状期：出现慢性淤胆的临床表现。 肝功能不全期：出现肝硬化的临床表现。
临床特征
常见症状有乏力、瘙痒、黄疸、可有腹痛、 脂肪痢,反复泌尿系感染，后期可出现黄疸。 体征肝肿大，脾肿大、皮下脂肪沉积，皮肤 异常发黑或亮，眼睑上有浅黄色斑点。 男性PBC特点。
简化标准具有较满意的敏感性(90%)和特异性(95%)
临床建议先使用简化标准打分，对不典型患者再使 用99年积分系统打分
Dekai Qiu , Qixia Wang/Xiong Ma et al.J Hepatol 2011,Feb
特殊类型自身免疫性 肝炎
PBC-AIH重叠综合征
PBC标准： 1.ALP>2ULN or GGT>5ULN 2.AMA≥1:40 3.肝活检示florid胆管损伤 AIH标准： 1.ALT>5ULN 2.IgG>2ULN or ASMA(+) 3.肝活检示门静脉周围或间隔周围 中重度淋巴细胞性碎屑坏死 重叠综合征： PBC和AIH标准中各具至少2项，且必须有 中-重度淋巴细胞性碎屑坏死（界面性肝炎）
诊断
PSC的诊断主要依据： 临床症状和体征病史（乏力、瘙痒、黄疸、肝 脾肿大及炎性肠病的表现）； 血清生化改变（碱性磷酸酶升高）； 胆管造影上有硬化性胆管炎的典型改变（肝内 外胆管狭窄与扩张相间而呈串珠状改变）； 除外其它引起硬化性胆管炎的病因,自身抗体 检查，特别是ANCA阳性支持本病的诊断，但是 不具特异性。
1.Keith D et al,Hepatol,2009;50(1):291-308
2. Ulrich Beuers,et al,J Hepatol 2009;51:237-267
鉴别诊断
肝内外胆道梗阻性疾病 药物引起的慢性淤胆 酒精性肝病 原发性硬化性胆管炎 自身免疫性胆管炎 结节病 重叠综合征
伴发疾病
类风湿性关节炎 干燥综合征 多肌炎等结缔组织病 糖尿病 甲状腺病 肾小管疾病和肾小球肾病
）
AIH
PBC
PSC
概述
也称为硬化性胆管炎，系胆管的非特异性炎症, 肝内外所有胆管变窄并存在瘢痕。 病因不很明确。该病与炎症性肠病有关，遗传 因子可能起关键作用。此病呈进行性发展，多 数患者发展为胆汁性肝硬化、持续黄疸和肝衰 竭。 部分病例需要通过排除胆道的其他疾病（例如 胆囊或胆道的结石）来诊断。
分型
根据自身抗体分型 1型：ANA（抗核抗体）、 SMA（抗平滑肌抗体）、 SLA/LP(抗可溶性肝抗原/肝胰抗原)、 pANCA(+) 2型：LKM-1（肝肾微粒体抗体），LC-1(抗肝细胞 溶质抗原）
抗核抗体（ANA）阳性，均质型。 抗原底物：HEp-2细胞。
抗平滑肌抗体（SMA）阳性。 抗原底物：大鼠胃组织。
原位自身免疫性肝炎
非AIH患者，肝移植后新发生的AIH称为原位自身免疫 性肝炎； 多数发生于慢性丙型肝炎肝硬化肝移植后，有的发生 于PBC或PSC等肝移后; 病理特点与经典AIH者相似,但较重,有的不出现自身抗 体.
自身抗体阴性的AIH
排除病毒、药物、毒物、代谢等疾病 常见自身抗体阴性，IgG升高 组织学符合 IAIHG积分系统评分达确定或可能诊断 免疫抑制治疗应答好
病毒性肝炎及其肝硬化患者自身抗体阳性率
18.29%。
自身抗体阳性者中 77.78%诊断为病毒性肝炎相关
疾病，确诊为自身免疫肝病者甚少。
根据我们常规自身抗体筛查的经验，各种肝功能异常
患者ANA阳性率 20～30％。
刘燕敏等，《中华肝脏病杂志》，2004（6）
IFN-α与自身抗体
IFN-α/β是体内浆细胞样树突细胞（pDC）产生的调节固 有免疫和适应性免疫的重要细胞因子。
自身抗体在肝病诊治中的作用
首都医科大学附属北京佑安医院 刘燕敏
概
述
自身免疫性肝病是指由于机体的免 疫系统攻击自身的肝组织所造成的 一组疾病，其病因及发病机理尚不 完全清楚。
概
述
自身免疫性肝病包括： 自身免疫性肝炎（AIH） 原发性胆汁性肝硬化（PBC） 原发性硬化性胆管炎（PSC） 重叠综合症。 前者主要表现为肝细胞炎症坏死、后二者 主要表现为肝内胆汁淤积。
盛传伦等 国外医学·消化系疾病分册,2003年
AIH
PBC
PSC
概
述
PBC是一种慢性破坏性肉芽肿性胆管炎， 主要累及肝内小胆管，可伴有其他自身 免疫性疾病，如干燥综合征和甲状腺疾 病等。 中老年女性多见，男女之比为1∶9.血清 碱性磷酸酶(ALP)、g谷氨酰转肽酶(GGT) 升高、AMA、AMA-M2阳性是本病的重要特 征
抗肝肾微粒体（LKM）抗体阳性。 抗原底物：大鼠肾组织。
抗肝肾微粒体（LKM）抗体阳性。 抗原底物：大鼠肝组织。
不同分型特征
特征 自身抗体 I型AIH ANA，SMA，肌动蛋白的抗体 (antiactin)，抗SLA/LP， pANCA 全世界 任何年龄 II型AIH LKM-1， LC-1
地理分布 年龄
药物诱导自身免疫性肝炎
常隐匿发生并以女性占优势,可表现急性肝炎的临床特征 并可有关节痛关节炎及肝外表现; 实验室检查 明显的肝功能异常,高丙球血症,抗核抗体ANA、 抗平滑肌抗体、抗Ⅰ型肝肾微粒体抗体,少数其他自身抗 体; 药物诱导AIH组织学特征为门脉和门脉周围炎性改变, 表 现为淋巴细胞、浆细胞、嗜酸细胞浸润; 应用皮质激素和免疫抑制对药物诱导的AIH治疗有效.
界面性肝炎、汇管区和小叶 内淋巴浆细胞浸润、肝细胞 玫瑰样花结被认为是特征性 AIH组织学改变，3项同时 存在时为典型AIH表现
6分：AIH可能
7分：确诊AIH
Hennes EM, et al. Hepatology 2008, 48;169-176
自身抗体滴度按1:100加1分，1:320加2分计入总积分
抗线粒体抗体（AMA）阳性。 抗原底物：大鼠肝组织。
病理分期
PBC可以分为四期： Ⅰ期- 肉芽肿性胆管炎伴有肉芽肿形成、淋巴 细胞聚集和肝内胆管破坏。 Ⅱ期-炎症蔓延至汇管区外，开始出现胆管消 失综合征。 Ⅲ期- 瘢痕期，相邻汇管区由纤维隔连接。 Ⅳ期- 肝硬化。
临床阶段
临床特征
发病率大于万分之一，是一种病因不 明的慢性胆汁淤积综合征，多发于中 青年男性，70％左右的病例合并炎性 肠病（主要是溃疡性结肠炎）。 典型症状为黄疸，瘙痒，全身不适， 食欲不振，消化不良，肝肿大，脾肿 大。
病理改变及检查
其特征性病理改变为胆管纤维化性炎症， 可累及肝内、肝外胆管或肝内外胆管同时 受累。 磁共振胰胆管造影（MRCP）,内窥镜逆行 性胆胰造影（ERCP）、肝活检。
实验室特点
血清转氨酶轻到中度升高。 胆红素 血清碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转肽酶 （GGT）、血清胆固醇和脂蛋白增高。 IgM≥1.5倍上限。
实验室特点
抗线粒体抗体（AMA） 抗线粒体抗体亚型Ⅱ（AMA-M2） 其他自身抗体：ANA、SMA、SS-A、SS-B、 dsDNA、甲状腺抗体等。
欧洲肝脏研究学会(EASL)
2009年PBC诊断指南的更新1
2009关于PBC指南的诊断2
生化检查提示淤胆，特别是ALP 肝功异常(肝源性ALP升高超过6个 升高； 月)且血清AMA(+)(滴度≥1:40)即可 血清AMA(+)； 确诊。 组织学有非化脓性破坏性胆管炎 肝活检对诊断非必须，组织学上特 和小叶间胆管破坏。 征性胆管损害可协助诊断。 随访见ALP正常但AMA(+)者很有可 有二项阳性可诊断为PBC。 能发展为PBC。
AMA阴性PBC
AMA/AMA-M2阴性 ANA阳性，gp210和（或）sp100阳性 AKP,GGT升高为主 IgM,胆固醇升高，IgG正常或轻微升高 免疫抑制剂无效或加重 组织学为胆管损伤
GP210
自身抗体
抗线粒体抗体(AMA)： 其中AMA-M2对PBC的特异性为97.8% 抗核抗体(ANA)： 核周型ANA：GP210对PBC的特异性为95% 核点型ANA：SP100对PBC的特异性为97%
自身免疫性肝病的特点
发生在儿童 女性% HLA B8,DR3 自身抗体 类固醇反应 小或大胆管变化