中医病历书写基本规范(2010版)
【VIP专享】2010版山东省中医病历书写基本规范医疗文书书写要求理解
2010版山东省中医病历书写基本规范医疗文书书写要求理解2011年9月2日霍青主要内容☐《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发〔2010〕29号）共有5章，39条。
☐第一章基本要求，11条☐第二章门（急）诊病历书写内容及要求，5条☐第三章住院病历书写内容及要求，15条☐第四章打印病历内容及要求，3条☐第五章其他，5条主要内容☐《山东省中医病历书写基本规范（2010年版）》共有10章☐第一章病历书写基本要求☐第二章门（急）诊病历书写要求及格式☐第三章入院记录书写要求及格式☐第四章病程记录书写要求及格式☐第五章知情同意书☐第六章处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写要求及格式☐第七章住院病案首页书写要求及格式☐第八章中医专科病历书写重点要求☐第九章中医护理文书书写要求及格式☐第十章病案（病历）管理与质量控制主要内容☐第一章病历书写基本要求☐第二章门（急）诊病历书写要求及格式☐第三章入院记录书写要求及格式☐第四章病程记录书写要求及格式☐第六章处方、医嘱、辅助检查报告单☐第七章住院病案首页书写要求及格式☐第十章病案（病历）管理与质量控制第一章病历书写基本要求☐病历的定义：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
☐中医病历书写，是指中医药医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查，进行诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第一章病历书写基本要求☐病历和病案的概念：目前公认的概念是从病历资料建立之时起到整理归档之前称为病历；病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成为病案。
☐书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。
书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
一份病历写得好与不好，一看是否“规范”，二看“内涵质量”。
2010年3月防城中医院病历书写规范及要求新
举例-2
头部及其器官： 面容：无特殊；面色：无苍白。 头颅：形态：正常；毛发：均匀光泽，分布正常。 眼：眼睑：无浮肿、下垂；眼球：无突出，活动自如；结膜： 无充血巩膜：无黄染；角膜：透明；瞳孔：等大等圆，对 光反射灵敏。 耳：外耳道无分泌物；乳突区无压痛。 口腔：口唇红，无皲裂；粘膜完整；咽充血，扁桃体II度大。
月经及婚育史：月经10
2009年4月15日，
末次月经2009年4月15日，平素月经正常，量中等，无血块，无痛经病史；白带量、色、质正常。未 婚，孕0产0。
5-7 28
一、入院记录：家族史
家族史包括：父母、兄弟、姐妹、配偶和子女的健康情况，有无传染病、遗传有关疾病或及患者类 似疾病的病史；如已死亡说明死因和日期。
举例
例1：子宫附件B超(某院，2001-02-05)：无异常。 例2：1.三大常规：
2.血液生化： 3.心电图： 4.B超、X线及其他特殊检查结果：
一、入院记录：入院诊断
入院诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如入院诊断为多项时，应当 主次分明。入院诊断分中医诊断和西医诊断。
二、病程记录（1）
病程记录包括首次病程记录、上级医师查房记录和日常病程记录。上级医师查房记录又分主任医师 查房记录和主治医师查房记录。
二、病程记录--首次病程记录（1）
（一）首次病程记录中“病史特点” 病史特点包括重要病史、基本生命体征、症状体征，已经取得的实验室检查和特殊检查结果，以条文形式描
举例-4
周围血管：股动脉搏动有力；足背动脉可扪及；枪击音（－）。 腹部：平坦；腹壁静脉未显露；全腹软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块；腹部叩诊鼓音；肠鸣音4
3-2010年新版《病历书写基本规范》
2010年新版《病历书写基本规范》1、日期和时间：病历书写所涉及日期和时间，一律使用阿拉伯数字，采用24小时制，不能再用am,pm。
2、病历修改：即使是本人书写错误，也必须双划线后注明修改时间并本人签名，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
3、急诊抢救记录：急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
4、现病史：在患者发病后到入院前诊治经过及结果的记录中，涉及患者提供的药名、诊断、和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5、家族史：某些遗传性疾病应追溯到两系三代。
6、辅助检查：入院记录中涉及入院前在外院所作检查，应写明该医疗机构“名称”和“检查号”。
7、初步诊断：对“待查病例”应列出可能性较大的诊断。
8、日常病程记录：实习医师和试用期医师所写病程记录必须有经治医师签名（在本院注册的执业医师）；在履行告知义务的各种病程记录中，患方签名人必须与“被授权人”相一致。
9、转科记录：转科记录内容增加了“转出、转入科室”的条目。
10、各种“讨论（包括疑难病例讨论、死亡病例讨论、术前讨论）记录”：应有“具体讨论意见及主持人小结意见”，不能出现一人发言，其他人“同意”的现象。
11、抢救记录：必须有如下三个时间的记录内容（具体到分钟），a、开始抢救的时间b、抢救持续的时间c、死亡（抢救无效）时间12、有创诊疗操作记录：无论医护，所作的各种有创检查、治疗，术前病程记录中须知情同意签字，术后必须即刻书写病程，且有创操作标本的去向应有记录。
13、会诊记录：普通会诊24小时，急会诊10分钟到位，照此执行。
14、各种“知情同意书”（手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书等）：按照相应要求签署，不能只签患方名字，必须有“患者签署意见并签名”。
15、病危通知单：时间须具体到分钟，病程记录中必须有告“病危”的原因和相应处置内容，注意所书写病程时间须与病危通知单上的时间相一致。
16、术前小结：术前一天应有病程记录，术者要亲自查看病人并有相应记录。
中医门诊病历书写规范
2010年6月国家中医药管理局发布了新的《中医病历书写 基本规范》，根据其要求，为规范综合性医院中医科的 中医病历书写，特制定以下中医科病历书写规范。
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1．中医病历书写的基本通过望、闻、问、切及 查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有 关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的 行为。
医师签名：
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辅助检查】记录就诊时已获得的有关检查、检验结果。 【初步诊断】 中医诊断：疾病诊断 证候诊断 西医诊断：要求同西医病历。 【诊疗措施】 1．中医治疗 XXXX法
（1）方剂名称：xxx汤加减 （汤药每行四味，右下角注明剂量，右上角注明特殊用法、煎服法及
注意事项） （2）中成药名称、剂量、用法、时间等。 （3）非药物治疗方法（如针灸、推拿等）。
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2．西医诊疗方案 其他检查、检验项目及治疗措施。 药物名称、剂量、用法、时间等。 3．有创检查须签署知情同意书。操作要有记录。重要病情要有交代病情的 记录及患者或家属的意见，必要时须有患者或家属的签字认可。 4．饮食起居宜忌、护理原则、随诊及复诊要求等。 5．开具疾病诊断及休息证明应记录在病历中。
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5．中医住院病案首页应当按照《国家中医药管理局关 于修订中医住院病案首页的通知》（国中医药医政发 〔2011〕54号）的规定书写。
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中医门诊初诊病历 【主诉】要求同西医病历。 【现病史】要求同西医病历。 【既往史】要求同西医病历。 【体格检查】要求同西医病历。同时必须记录中医四诊 情况：舌苔、脉象，以及望、闻、问、切四诊合参获得 的资料。
病历书写基本规范2010年版
病历书写基本规范为什么要修订
2002年版本是试用版，使用已经7年 随着医学科学和办公自动化的发展， 病历制作和管理理论已经发生了变化 《侵权责任法》的出台
涉及病历管理有3条
第58条（附条件过错推定） 第61条（病历制作，病历知情权） 第62条（病历保密，病历隐私权）
病历书写制作的工具
病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨 水，需复写的病历资料可以使用蓝或 黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病 历应当符合病历保存的要求。 规定过于绝对，有时会使用红笔 符合病历保存要求，主要是对打印的 色带、纸张所提要求
病历书写文种、术语
病历书写应当使用中文，通用的外文 缩写和无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称等可以使用外文。 一刀切地要求使用中文是错误规定 少数民族地区应当例外
新增加的病程记录文件（3）
《侵权责任法》第55条、第56条
医务人员未尽到前款义务，造成 患者损害的，医疗机构应当承担赔偿 责任。 第56条 因抢救生命垂危的患者等紧急 情况，不能取得患者或者其近亲属意 见的，经医疗机构负责人或者授权的 负责人批准，可以立即实施相应的医 疗措施。
签字对象比较
侵权责任法 患者 说明&书面同意 病历书写基本规范 患者
初诊病历记录和复诊病历记录
复诊病历记录书写内容应当包括就诊 时间、科别、主诉、病史、必要的体 格检查和辅助检查结果、诊断、治疗 处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分 钟。
住院病历书写内容及要求
住院病历内容包括13种
住院病案首页、入院记录、病程记录、 手术同意书、麻醉同意书、输血治疗 知情同意书、特殊检查（特殊治疗） 同意书、病危（重）通知书、医嘱单、 辅助检查报告单、体温单、医学影像 检查资料、病理资料等。 旧版16种
病历书写规范__2010版
病历书写基本规范（2010版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
中医病历书写基本规范培训
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三、病历书写的时限要求
30．死亡记录由经治执业医师在患者死亡后 24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分 钟。
31．死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完 成。
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四、门（急）诊病历书写要求及格式
需要注意的几点：
1、时间按24小时制记录，急危重症患者记录到分钟。 2、中医望闻切诊情况的记录。 3、诊断或初步诊断包括中医诊断和西医诊断，中医诊断包
平安医院建设
医疗安全
处方点评检查
住院病历大于30份，以及专项处方点评
抗生素专项检查 住院病历30份
医保
抽查归档病历
母婴保健检查
抢救记录、孕产妇、死婴病历
依法执业专项检查 抽查病历签名、精辅选p助pt检查审核人员
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等级评审要求建立病历书写质量的评估机制， 定期提供质量评估报告（3.5.3，7分）
3.5.3.1制定病历书写质控管理目标；新员工岗前 培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书 写考核合格率≥95%；（住院医师病历检查覆盖 率100%）；无丙级病历。
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一、病案（病历）管理与质量控制
1、病案管理 2、病案（病历）质量控制 3、病案管理组织
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病案管理
病历质量管理是医院质量管理的一个 重要内容，病历质量的优劣，直接或 间接的反映着医院医疗、教学水平的 高低。 病历书写是临床医务人员必要的基本 功，它反映着临床医务人员的医疗技 术、科学作风和文化修养的水平。
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二、病历书写基本要求
门(急)诊病历档案的保存时间自患者最后 一次就诊之日起不少于15 年。住院病历 不少于30年。
病历书写基本规范2010
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
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*名称* 中医病历书写基本规范(2010版)
*册数* 16开1册
*作者* 编委会
*出版社* 科学技术文献出版社2010.7
*定价* 36.00 元
卫生部国家中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知
国中医药医政发〔2010〕29号
各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局，中国中医科学院：
为规范中医病历书写，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年卫生部和国家中医药管理局印发了《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）。
《规范》执行以来，在各级卫生、中医药管理部门和医疗机构的共同努力下，中医病历质量有了很大提高。
在总结各地《规范》执行情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医
疗质量管理面临的新形势和新特点，卫生部和国家中医药管理局对《规范》进行了修订，制定了《中医病历书写基本规范》。
现印发给你们，请遵照执行。
执行中遇到的情况及问题，请及时反馈国家中医药管理局医政司。
附件：中医病历书写基本规范
二*一*年六月十一日
目录
卫生部国家中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知
中医病历书写基本规范
1 中医病历(案)书写通则
1.1 文字、格式、用语及书写要求
1.2 病历书写人员资格要求
1.3 病历书写的时限
1.4 病历的阅改
1.5 其他
2 中医病历(案)的标题名称
3 住院病历(案)的排列顺序
3.1 住院期间病历(案)排列顺序
3.2 出院后病历(案)装订顺序
4 门诊病历(案)格式及书写要求
4.1 门诊初病历(案)记录
4.2 门诊复诊病历(案)记录
5 急诊初诊病历(案)记录
5.1 急诊初诊病历(案)记录
5.2 急诊复诊病历(案)记录
5.3 急诊观察记录
6 住院病历(案)格式及书写要求
6.1 住院志
6.2 病程记录
7 专科病历(案)书写要点
7.1 中医肛肠科病历(案)书写要点7.2 中医骨伤科病历(案)书写要点7.3 中医外科病历(案)书写要点
7.4 中医妇科病历(案)书写要点
7.5 中医儿科病历(案)书写要点
7.6 中医针灸科病历(案)书写要点7.7 中医皮肤科病历(案)书写要点7.8 中医推拿科病历(案)书写要点7.9 中医耳鼻咽喉科病历(案)书写要点7.10 中医眼科病历(案)书写要点
8 三级医师查房制度
8.1 查房通则
8.2 各级医师查房要求
……
9 医嘱
10 辅助检查报告单
11 住院病案首页签署制度
12 中医病历（案）质量评价标准
13 中医护理文书写内容要求
附录。