困难气管插管的处理
困难气管插管的处理
发表时间：2013-08-20T09:53:54.373Z 来源：《中外健康文摘》2013年第27期供稿作者：刘福斌邹贻武[导读] 但困难气管插管最安全可靠方法是行清醒插管，包括纤支镜插管。
刘福斌邹贻武（湖北省来凤县人民医院麻醉科 445700）【中图分类号】R768.1 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）27-0203-02 气管插管失败率为（5～35）/万；插管失败而无法用面罩维持通气的发生率为0.01～2.00例/10 000例；麻醉诱导出现插管困难的发生率为1%。在与麻醉有关的死亡中，约30％是由于困难气管插管所致。因此，对于困难气管插管麻醉医师必须保持清醒的认识和高度的重视，因声门显露极度困难或无法显露并导致气管插管失败，然后又因反复气管插管带来面罩控制通气困难，则对患者生命的威胁极大。
美国麻醉医师协会（ASA）作了如下定义：气道困难，是指在经过常规训练的麻醉医师的管理下患者发生面罩通气和（或）困难气管插管；面罩通气困难是指在面罩给予纯氧和正压通气的过程中出现通气不足，使麻醉前SpO2>90％的患者无法维持SpO2在90％以上；喉镜暴露困难是指在常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分；困难气管插管是指常规喉镜下插管时间超过10min或插管次数超过3次。依据我国实际情况将困难气管插管定义为：有经验的麻醉医师插管超过3次以上方成功、插管时间超过10min的称为困难气管插管；有经验的麻醉医师是指医学本科毕业3年后麻醉专业3年临床实践的麻醉师，在我国相当于主治医师级别。临床首先应通过严谨地术前访视避免和减少麻醉者操作技术不熟练、不恰当或错误导致插管困难，包括带教。
术前已确认或怀疑有困难气管插管的患者，最安全可靠方法是行清醒插管，并由有经验的高年资医师执行。首先要准备工作充分，包括患者心理准备、完善的气道表面麻醉、抑制呼吸道分泌药物和适量的镇静药。原则上不应使用全麻诱导，特别在诱导期谨记不能使用肌松药，应进行咽喉部黏膜表面麻醉，保持患者能正确应答和自主呼吸状态；但是有一点必须要强调：对于小儿、情绪紧张及意识不清又不合作的患者，不宜采用清醒插管，可直接使纤支镜插管；饱胃患者应避免胃内容物反流引起误吸，则应尽量充分地做好术前准备。
术前不能确认甚至未怀疑有困难气管插管的患者，在临床也会碰到快速诱导后出现气管插管的困难，出现这种情况后，最应遵循的原则是什么？
避免反复多次试插、特别是盲插。不要把困难插管变成困难气道，更不能把它变成紧急气道。
困难气管插管的定义应由“即经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，经三次尝试仍不能完成”改成“低年资医师气管插管一次加有经验的高年资医师气管插管一次均未成功”。碰到困难气管插管时要求①低年资医师插管遇上困难时，不要再次试行插管，也不要慌张，不要把困难插管变成困难气道，更不能把它变成紧急气道，在两到三名麻醉师轮流加压面罩手控呼吸囊辅助通气积极进行处理，尽可能地保证加压面罩手控呼吸囊辅助通气能够实现，并立即通知有经验的高年资麻醉医师。有经验的高年资麻醉医师，也只能再次试行插管一次，若发现是困难插管，则应避免反复多次试插、特别是盲插，应想法让患者尽早恢复自主呼吸，考虑其他方式进行气管插管。②困难气管内插管，咽喉部多有出血、水肿，术野不清，应及时吸引干净。③气管导管尽量选择比正常的气管导管小0.5～1.0个ID。④在逆行气管插管时，最好用硬膜外导管牵引，牵引两端一定要拉紧，拉与送同步，在进入声门时，会有一定的阻力，应轻轻转动气管导管，将之送入气管内。⑤术后一定要严格控制拔管指征，待患者意识、自主呼吸恢复、SpO2、呼末二氧化碳正常后方可拔除气管导管。
记住“避免反复多次试插、特别是盲插”。不要把困难插管变成困难气道，更不能把它变成紧急气道。可参照“困难气道处理ABS流程”： A：寻求帮助（Ask for help）任何时候寻求帮助始终应放在首要的位置。不管是低年资医生还是高年资医生，也不论是白天还是晚上，立即寻求帮助是对患者最负责的手段。 B：呼吸通气（breathing）在寻求帮助的同时，如果还可以用声门上工具进行通气，则立即给予面罩、喉罩类、食管-气管联合导管、喉管、口咽通气道、带套囊的口咽通气管等声门上工具进行呼吸通气；即使给予面罩、喉罩类、食管-气管联合导管、喉管、口咽通气道、带套囊的口咽通气管等声门上工具进行呼吸通气也尽量让有经验的高年资医师执行。（B）。然后进入下一步。
S: 这个S包含三个含义。通气好后，等待患者恢复自主呼吸（S1，spontaneous）或者进行下一步处理，如果无法用声门上工具通气（如喉头巨大肿瘤等）或者通气无效（如喉头严重水肿），则立即进行S2：（Stick cricothyroid membrane）穿刺环甲膜进行通气，如果因为套管针过小或者没有环甲膜穿刺套件，则立即进行S3（surgical airway）环甲膜切开或气管切开。必要时当然即可以在穿刺环甲膜进行供氧的同时立即环甲膜切开或气管切开，也可以直接环甲膜切开或气管切开。
在执行“困难气道处理ABS流程”时，要牢记四大转变：1.要彻底改变出了问题才寻求帮助的思维；2.要彻底改变插管第一的思维；3.要彻底改变反复用药、反复试插的思维；4.要彻底改变依赖手术科室行有创气道的思维。
气管插管困难时，处理困难气道的常用方法，①经鼻盲探插管；②经口盲探插管（导管芯塑形法、指探引导法）；③光索引导法；④导引管引导法；⑤喉罩引导法；⑥纤维支气管镜（FB）引导法；⑦逆行气管插管；⑧气管切开插管。但困难气管插管最安全可靠方法是行清醒插管，包括纤支镜插管。
困难气管插管的处理
困难气管插管的处理 气管插管是临床麻醉、急诊抢救和重症治疗的重要技术之一，是成功进行有效呼吸道管理的前提和重要保证。多数情况下，接受常规训练的麻醉医师均能顺利实施和完成气管插管。但在临床实际工作中，仍有部分患者由于不同的原因导致声门暴露欠佳，出现气管插管的困难或失败，影响临床工作的顺利开展，甚至威胁病人的生命安全。据报道，在麻醉事故死亡病例中，约30%与困难气道处理失败相关。因此，对困难气道必须保持的清醒认识，高度的重视；手术前尽可能早期识别，充分准备，选择操作者最熟悉和最安全的方法正确处理，最大限度地避免和减少意外困难气管插管的发生。 困难气道的定义和分级 一、面罩通气困难 1．麻醉前SpO2>90%病人，如无人帮助，用纯氧和面罩正压通气不能维持SpO2>90% 2．在面罩正压通气过程中，如无人帮助，不能防止和纠正通气不足 二、喉镜暴露困难 在直接喉镜行气管插管时，根据观察的喉部结构分级，以评定气管插管的难度 1．Cormack和Lehane分级法（四级） I级：声门完全显露，可见声门前后联合；II级：声门部分显露，可见声门后联合；III级：不能显露声门，能看见会厌；IV级：声门和会厌均不能看见。 2．Wilson分级法（五级） I级：声门完全显露，可见声门前后联合；II级：显露1/2声带；III 级：声门部分显露，可见声门后联合；IV级：不能显露声门，能看见会厌；V级：声门和会厌均不能看见。 3．六级法：
在临床麻醉时，我们发现应用直接喉镜暴露声门时，如果仅能看见会厌 的前端，使用管芯帮助盲探插管的方法往往会出现较大困难；Samsoon 和 Young的前瞻性研究也证实，只有在喉镜暴露时仅见到会厌尖端以及看不 见会厌的病人才会发生意外的气管插管失败；而Williamson也认为，应 根据喉镜暴露会厌和会厌尖端的不同将Cormack Ⅲ级分为Ⅲ1和Ⅲ2。因 此，我们认为将喉镜暴露分为六级，更有利于临床工作。I级：声门完全 显露，可见声门前后联合；II级：显露1/2声带；III级：声门部分显 露，可见声门后联合；IV级：不能显露声门，能看见会厌； V级：不能 显露声门，能看见会厌前端（1/3）；VI级：声门和会厌均不能看见。 三、气管插管困难 受过常规训练的麻醉医师，采用直接喉镜进行气管插管操作。 1．三次以上方获成功 2．操作时间超过10分钟 四、气道困难的程度 面罩通气和气管插管的困难程度均可用0至无穷大来表示（图1）。 面罩通气
麻醉中困难气管插管的处理
【专家讲座】 麻醉中困难气管插管的处理 吕娇阳 作者单位:辽宁省大连市大化(集团)有限责任公司医院麻醉科116031作者简介:吕娇阳(19702),女,大连人,主治医师。研究方向:气管插管的处理。 【主题词】 麻醉;插管法,气管内 【中图分类号】 R 614 【文献标识码】 A 【文章编号】 100926647(2007)0921948203 气管内插管不仅广泛用于麻醉实施,而且在危重病患者的抢救复苏及治疗中发挥重要的作用。在与麻醉有关的死亡病例中,大约30%是由于困难呼吸道管理不当造成的[1]。随着麻醉技术的开展,临床上气管内插管的应用越来越广泛。困难气管插管的发生率有时高达3%,是麻醉医生常遇到的问题[2] 。困难气管插管是指气道因解剖异常或病理改变而导致在普通喉镜直视下3次不能将气管导管顺利插人气管内或插管时间超过 10m in 。一些患者体征明显,麻醉前易引起重视,但有些患者外 表似乎正常,仍有可能给插管带来意想不到的困难,若插管前未能料及,并且处理不当,则有死亡的潜在危险。 1 气管插管困难的原因 气管插管困难多与局部解剖,病变部位及麻醉医师的熟练程度有关[1] 。插管困难患者的分类如下: 1.1 不能开口或开口度受限 颞颌关节或关节周围炎症,面 部及口腔内的肿瘤,面部外伤及烧伤所致的疤痕挛缩,下颌短小。 1.2 能开口但无法暴露喉头 口、咽腔炎性肿物,扁桃体肥 大,甲状腺肿瘤,颈椎半脱位,强直性脊椎炎,外伤、烧伤所致的颈部疤痕挛缩,巨舌,先天小下颌,异常肥胖。 1.3 能暴露喉头但插管困难 喉头狭窄,喉头气肿,喉头囊 肿,牙齿畸形、过长或脱落影响喉镜操作。 2 气管插管困难的预测 气管插管困难可在术前进行预测,A SA 推荐“所有患者都必须在开始实施麻醉之前对是否存在困难气道做出估计。术前估计有困难气道时将会提示麻醉医生在使患者意识消失和呼吸暂停之前做好各种必要的准备[3] 。” 2.1 改良的M allampati 分级 [1,4,5] 患者取坐位,尽可能张大 嘴并伸出舌头,根据所能看到的最佳视野分级: .能看到腭弓,软腭,悬雍垂; .能看到咽腭弓,悬雍垂被舌根掩盖; .只能看到软腭; .软腭也看不到。临床上 级常预示插管容易, 级插管可能遇到困难,但一般尚可成功, 级和 级提示可能发生插管困难。此法至少可以预测出50%的插管困难病例。 2.2 颏甲距离测量法 令患者仰卧测量颏中点至甲状软骨结 节最高点的直线距离。正常值>6.5c m ,如果颏甲距离<6.5 c m ,插管可能会遇到障碍。 2.3 头后仰角度测量法 仰卧位下做最大限度仰颈,测定上门齿至枕骨粗隆连线与身体长轴水平线所构成的角度,<80°者,可能发生插管困难。 2.4 直接喉镜检查(明视法)[6] Co rm ack 和L ehem e 的分级 是最常用的,它描述了在喉镜暴露下所看到的喉部视野: .声门完全显露; .仅能看到部分声门; .仅能看到会厌; .看不到会厌。这种分级与麻醉医生使用喉镜的技术和经验有关, 级和 级不会发生插管困难, 级和 级易发生插管困难,误入食管的危险性达50%[7]。 2.5 其他 间接喉镜,光纤镜,侧位影像学(X 线,CT ,M R I 等)检查有助于识别插管困难,但临床少用。 3 气管插管困难的处理 对于预计插管困难的患者,一般可在患者清醒保留自主呼吸的状态下进行插管,原则上无插管成功把握者不得轻易做全麻诱导,安全的处理是保持患者清醒和自主呼吸,妥善解决后再做全麻。对小儿(新生儿、婴儿例外)情绪紧张或神志不清又不合作的患者,不宜采用清醒插管,对急诊饱胃患者应避免胃内容物反流引起的误吸危险。 3.1 经鼻腔盲探或明视插管[8] 此方法适用于张口受限,喉镜 置入困难及口腔颌面外科手术的患者,不能置入喉镜者原则上应保留患者的自主呼吸,使麻醉医师有足够的时间寻找声门,提高成功率。口腔能张开者可以明视下插管,两者都需要完善的咽喉表面麻醉,以及鼻腔的表麻和血管收缩处理。操作时应轻柔,耐心,勿盲目暴力操作,避免严重损伤黏膜血管,引起出血和喉头水肿。 3.2 经口盲探插管 不需要移动患者的头和颈部,最适于颈 椎损伤或颈项强直的患者。诱导后,保留患者自主呼吸,气管导管插入声门的主要依据是倾听呼吸气流声响,如有呼气末CO 2探头,更有助于判断导管是否进入声门。 3.3 M cCoy 喉镜 M cCoy 喉镜是近年来用于临床的新型喉 镜,喉镜片前端的角度可用位于喉镜柄旁的调节杆随意调节,使会厌挑起更容易[4]。其独特的设计使其镜片尖端25mm 能向上翘起0°～70°,翘起的尖端作用于舌会厌韧带进一步提起会厌,而更好地暴露声门,避免了以上切牙为杠杆支点撬起会厌可能造成的上切牙损伤;同时由于M cCoy 喉镜作用力位点局限在舌会厌韧带上,减轻了对咽喉部其他区域的过分挤压,从而减轻了由此引起的气管插管应激反应[9]。用M cCoy 喉镜较用 M acin to sh 喉镜在显露声门时用力明显减少,且声门显露级别 提高,致使气管插管困难发生率降低,同时减少了插管的损伤反应[10]。M cCoy 喉镜用于困难气管插管效果确切,尤其是对那些高喉头、上切牙前凸、舌肥大、颈部活动受限、颈椎损伤、下颌
困难气管插管处理
困难气管插管的处理 北京整形外科医院邓晓明 气管插管是临床麻醉、急诊抢救和重症治疗的重要技术之一，是成功进行有效呼吸道管理的前提和重要保证。多数情况下，接受常规训练的麻醉医师均能顺利实施和完成气管插管。但在临床实际工作中，仍有部分患者由于不同的原因导致声门暴露欠佳，出现气管插管的困难或失败，影响临床工作的顺利开展，甚至威胁病人的生命安全。据报道，在麻醉事故死亡病例中，约30%与困难气道处理失败相关。因此，对困难气道必须保持的清醒认识，高度的重视；手术前 尽可能早期识别，充分准备，选择操作者最熟悉和最安全的方法正确处理，最大限度地避免和减少意外困难气管插管的发生。 困难气道的定义和分级 一、面罩通气困难 1．麻醉前SpO2>90%病人，如无人帮助，用纯氧和面罩正压通气不能维持SpO2>90% 2．在面罩正压通气过程中，如无人帮助，不能防止和纠正通气不足 二、喉镜暴露困难 在直接喉镜行气管插管时，根据观察的喉部结构分级，以评定气管插管的难度 1． Cormack和Lehane分级法（四级） I级：声门完全显露，可见声门前后联合；II级：声门部分显露，可见声门后联合；III级：不 能显露声门，能看见会厌；IV级：声门和会厌均不能看见。 2． Wilson分级法（五级） I级：声门完全显露，可见声门前后联合；II级：显露1/2声带；III级：声门部分显露，可见 声门后联合；IV级：不能显露声门，能看见会厌；V级：声门和会厌均不能看见。 3．六级法： 在临床麻醉时，我们发现应用直接喉镜暴露声门时，如果仅能看见会厌的前端，使用管芯帮助盲探插管的方法往往会出现较大困难；Samsoon 和Young的前瞻性研究也证实，只有在喉镜暴 露时仅见到会厌尖端以及看不见会厌的病人才会发生意外的气管插管失败；而Williamson也认为，应根据喉镜暴露会厌和会厌尖端的不同将Cormack Ⅲ级分为Ⅲ1和Ⅲ2。因此，我们认为 将喉镜暴露分为六级，更有利于临床工作。I级：声门完全显露，可见声门前后联合；II级： 显露1/2声带；III级：声门部分显露，可见声门后联合；IV级：不能显露声门，能看见会厌； V级：不能显露声门，能看见会厌前端（1/3）；VI级：声门和会厌均不能看见。 三、气管插管困难 受过常规训练的麻醉医师，采用直接喉镜进行气管插管操作。 1．三次以上方获成功 2．操作时间超过10分钟 四、气道困难的程度 面罩通气和气管插管的困难程度均可用0至无穷大来表示（图1）。 面罩通气 正常轻松单人提起下颌单人提起下颌两人提起下颌通气无法维持
困难气道
学习内容： 一、困难气道定义。 二、气道评估方法。 三、困难气道处理步骤。 （上 因此， 1) 改良的Mallampati 分级Mallampati 提出的一个简单的气道评估，后经Samsoon 和 Young 的修改补充，成为当今临床广为采用的气道评估方法。病人坐在麻醉科医师的面前，用力张口伸舌至最大限度（不发音），根据所能看到的咽部结构，给病人分级。 分级观察到的结构
I 级可见软腭，咽腭弓，悬雍垂 II 级可见软腭，咽腭弓，部分悬雍垂 III 级仅见软腭 IV 级看不见软腭 2) 以上， 3) 4) 寰椎关节的伸展寰椎关节的伸展度反映头颈运动的幅度，伸展幅度愈大就愈能使口轴接近咽轴和喉轴，在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。检查方法：让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动，然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动。寰椎关节伸展运动的减少与困难插管有关。正常值从C4到C1渐增，C1-C2伸展度为25度，寰枕关节伸展度达35度
5) 喉镜检查（laryngoscopic view grading system） Cormack 和Lehane 把喉镜检查的难易程度分为四级。 分级体征 I 级可见全声门 II 级可见后半部分声门 IV IV 6 7 上述的评估方法对预测困难气道有一定帮助，具有一定的敏感性和特异性。但尚无可靠的方法预测所有可能遇到的困难气道。通过麻醉前评估发现有困难气道的患者属于已预料的困难气道，麻醉前评估未发现气道问题的患者，在麻醉诱导时仍有发生困难气道的可能，这类患者属于未预料的困难气道，全麻诱导后易发生急症气道，应有准备。 四、推荐的困难气道工具
困难气管插管处理
困难气管插管的处理 xx整形外科医院xx 气管插管是临床麻醉、急诊抢救和重症治疗的重要技术之一，是成功进行有效呼吸道管理的前提和重要保证。多数情况下，接受常规训练的麻醉医师均能顺利实施和完成气管插管。但在临床实际工作中，仍有部分患者由于不同的原因导致声门暴露欠佳，出现气管插管的困难或失败，影响临床工作的顺利开展，甚至威胁病人的生命安全。据报道，在麻醉事故死亡病例中，约30%与困难气道处理失败相关。因此，对困难气道必须保持的清醒认识，高度的重视；手术前尽可能早期识别，充分准备，选择操作者最熟悉和最安全的方法正确处理，最大限度地避免和减少意外困难气管插管的发生。 困难气道的定义和分级 一、面罩通气困难 1．麻醉前SpO2>90%病人，如无人帮助，用纯氧和面罩正压通气不能维持SpO2>90% 2．在面罩正压通气过程中，如无人帮助，不能防止和纠正通气不足 二、喉镜暴露困难 在直接喉镜行气管插管时，根据观察的喉部结构分级，以评定气管插管的难度 1．Cormack和Lehane分级法（四级） I级： 声门完全显露，可见声门前后联合；II级： 声门部分显露，可见声门后联合；III级： 不能显露声门，能看见会厌；IV级： 声门和会厌均不能看见。
2．Wilson分级法（五级） I级： 声门完全显露，可见声门前后联合；II级： 显露声带；III级： 声门部分显露，可见声门后联合；IV级： 不能显露声门，能看见会厌；V级： 声门和会厌均不能看见。 3．六级法： 在临床麻醉时，我们发现应用直接喉镜暴露声门时，如果仅能看见会厌的前端，使用管芯帮助盲探插管的方法往往会出现较大困难；Samsoon和Young 的前瞻性研究也证实，只有在喉镜暴露时仅见到会厌尖端以及看不见会厌的病人才会发生意外的气管插管失败；而Williamson也认为，应根据喉镜暴露会厌和会厌尖端的不同将CormackⅢ级分为Ⅲ1和Ⅲ2。因此，我们认为将喉镜暴露分为六级，更有利于临床工作。I级： 声门完全显露，可见声门前后联合；II级： 显露声带；III级： 声门部分显露，可见声门后联合；IV级： 不能显露声门，能看见会厌；V级： 不能显露声门，能看见会厌前端（）；VI级： 声门和会厌均不能看见。 三、气管插管困难 受过常规训练的麻醉医师，采用直接喉镜进行气管插管操作。
马武华：紧急困难气道的处理
麻醉医生的一个主要任务就是保证患者的有效通气和肺内气体交换。气管插管是临床麻醉、急诊抢救和重症治疗的重要技术之一，是成功进行有效呼吸道管理的前提和重要保证。在临床实际工作中，总有部分患者由于不同原因导致声门暴露欠佳，出现气管插管的困难或失败，也总有一部分患者由于病情或者医源性的因素导致的困难气道，甚至威胁病人的生命安全。因此，对困难气道必须保持清醒的认识和高度的重视。遇到紧急困难气道情况如何在最短时间做出最优的判断并选择最简单、安全有效的方法进行处理，最大限度地避免和减少患者的风险是每一位临床医生必须具备的知识和技能。 一、常见紧急困难气道的情况 1 反复插管后导致的不能通气、不能插管 2 各种原因如外伤、动静脉血管畸形、布加综合征等插管时导致的口腔、鼻腔 大出血 3 上呼吸道大量出血 4 患者大量反流 5 颌面部、头颈的严重外伤 6 喉头巨大肿瘤 7 气道严重水肿 8 气道异物 9 气道狭窄或外伤导致气道中断 10 咽喉部蜂窝组织炎 11 颈部血肿、脓肿、肿瘤或脑脊液漏导致的气道压迫 二、紧急困难气道的处理流程 思路是第一位的，越是紧急的困难气道，越要按照一个简单快捷的流程进行处理。通常可以按照困难气道处理ABS流程分成三步进行。 A：寻求帮助（Ask for help） 任何时候寻求帮助始终应放在首要的位置。不管是低年资医生还是高年资医生，也不论是白天还是晚上，立即寻求帮助是对患者最负责的手段。 B：呼吸通气（breathing） 在寻求帮助的同时，如果还可以用声门上工具进行通气（如反复插管后导致的不能通气、不能插管状况），则立即给予喉罩类、食管-气管联合导管、喉管、口咽通气
气管插管困难应急预案
气管插管困难应急预案 指导思想:准备充分,处理果断,团结协作,确保安全. 根据我院我科实际情况与条件,结合临床麻醉中具体病情,分别制定以下十一套气管插管困难应急预案.每套方案皆须具体问题,具体分析,合理对待,灵活运用.方案按顺序进行操作处理.各种麻醉和插管的具体方法不赘述. 一择期手术气管插管困难应急预案 1 麻醉器械,药品的日常准备与定期消毒,维护. 平时需经常检查与准备的物品:氧源,监护仪,麻醉机及零配件,螺纹管,面罩,气囊,钠石灰,简易呼吸囊,气管切开包,麻醉包,微量注射泵,吸痰管,插管用具,包括各型气管导管,普通麻醉喉镜,插管钳,导管芯,衔接管,牙垫,口咽通气道,局麻药喷雾器等.急救及麻醉药品:肾上腺素,麻黄素,多巴胺,间羟胺,阿托品,654-2,硝酸甘油,氨茶碱,利多卡因,罗哌卡因,咪唑安定,氟哌啶,氟吗西尼,芬太尼,吗啡,哌替啶,曲马多,纳洛酮,氯胺酮,异丙酚,安氟烷,司可林,卡肌宁,万可松,新斯的明,地塞米松,速尿,乳酸林格液,聚明胶肽,右旋糖酐,苏打等. 2 术前访视病人须认真细致,根据病情判断插管困难程度,初步决定麻醉及插管方式,并向病人和家属作好解释,求得病人理解与合作,并签字.如麻醉风险和插管难度很大,经与主管医生协商,请示院领导,可考虑停止手术,转上级医院治疗. 麻醉前访视及评估内容: ① 查看病历② 问诊:了解现病史,手术麻醉史,心肺疾病史,头颈外伤及放疗史,有无"打鼾". ③ 一般视诊:观察有无上呼吸道及头颈结构异常,包括过度肥胖,颈项粗短,颈部巨大肿块,口颈斑痕挛缩,唇腭裂,巨舌,颞颌关节强直,腮腺肥大,喉结过高,小下颌等. ④ 观察张口度.正常3.5-5.5cm,<3cm(即2指宽),提示可能插管困难,<1.5cm(即1指宽),不能经口置入喉镜. ⑤ 察看牙齿情况,有无松动,脱落,明显排列不齐,义齿,上中切牙过长或前突等. ⑥ 观察口咽部结构,并作马兰帕蒂(Mallampati)分级.Ⅰ级-清楚看见软腭,腭弓,悬雍垂.Ⅱ级-可见软腭和腭弓,悬雍垂被舌根遮住.Ⅲ级-仅见软腭,腭弓和悬雍垂被遮住.Ⅳ级-完全看不到软腭等结构.Ⅰ,Ⅱ级插管多无困难,Ⅲ,Ⅳ级插管困难大,甚至失败. ⑦ 检查头颈后仰度及颈部活动度.正常头后仰90度以上,小于80度提示插管困难.头颈侧弯及环转应自如. ⑧ 测量颌甲间距.>6.5cm,提示插管无困难,6.5-6.0cm,可能遇到困难,<6.0cm,插管困难大. ⑨ 必要时作间接或直接喉镜检查.Ⅰ级气道:可看到会厌,声带和声门前联合等.Ⅱ级气道:能看到声门后1/2或1/3部位的结构.Ⅲ级气道:只能看到会厌.Ⅳ级气道:只能看到咽后壁.Ⅰ级插管无困难,Ⅱ级可能遇到困难,Ⅲ,Ⅳ级插管困难很大. ⑩ 呼吸道影像学检查:了解有无气道狭窄,气管肿瘤,肺部感染等情况.
困难气管插管的处理
困难气管插管的处理 邓晓明 气管插管是临床麻醉、急诊抢救和重症治疗的重要技术之一，是成功进行有效呼吸道管理的前提和重要保证。多数情况下，接受常规训练的麻醉医师均能顺利实施和完成气管插管。但在临床实际工作中，仍有部分患者由于不同的原因导致声门暴露欠佳，出现气管插管的困难或失败，影响临床工作的顺利开展，甚至威胁病人的生命安全。据报道，在麻醉事故死亡病例中，约30％与困难气道处理失败相关。因此，对困难气道必须保持清醒的认识和，高度的重视；手术前尽可能早期识别，充分准备，选择操作者最熟悉和最安全的方法处理，最大限度地避免和减少意外困难气管插管的发生。 1困难气道的定义和分级 1.1面罩通气困难 1.1.1麻醉前SpO2>90％病人，如无人帮助，用纯氧和面罩正压通气不能维持 SpO2>90％。 1.1.2在面罩正压通气过程中，如无人帮助，不能防止和纠正通气不足。 1.2喉镜暴露困难 在直接喉镜行气管插管时，根据观察的喉部结构分级，以评定气管插管的难度。 1.2.1Cormack和Lehane分级法（四级） Ⅰ级：声门完全显露，可见声门前后联合；Ⅱ级：声门部分显露，可见声门后联合；Ⅲ级：不能显露声门，能看见会厌；Ⅳ级：声门和会厌均不能看见。 1.2.2Wilson分级法（五级） Ⅰ级：声门完全显露，可见声门前后联合；Ⅱ级：显露1/2声带；Ⅲ级：声门部分显露，可见声门后联合；Ⅳ级：不能显露声门，能看见会厌；Ⅴ级：声门和会厌均不能看见。 1.2.3六级法 在临床麻醉时，我们发现应用直接喉镜暴露声门时，如果仅能看见会厌的前端，使用管芯帮助盲探插管的方法往往会出现较大困难；Samsoon和Young的前瞻性研究也证实，只有在喉镜暴露时仅见到会厌尖端以及看不见会厌的病人才会发生意外的气管插管失败；而Williamson也认为，应根据喉镜暴露会厌和会厌尖端的不同将CormackⅢ级分为Ⅲ1和Ⅲ2。因此，我们认为将喉镜暴露分为六级，更有利于临床工作。Ⅰ级：声门完全显露，可见声门前后联合；Ⅱ级：显露1/2声带；Ⅲ级：声门部分显露，可见声门后联合；Ⅳ级：不能显露声门，能看见会厌；Ⅴ级：不能显露声门，能看见会厌前端（1/3）；Ⅵ级：声门和会厌均不能看见。
气管插管困难应急预案
贵医三附院麻醉科 气管插管困难应急预案 指导思想: 准备充分,处理果断,团结协作,确保安全 根据我院我科实际情况与条件,结合临床麻醉中具体病情,分别制定以下十一套气管插管困难应急预案.每套方案皆须具体问题,具体分析,合理对待,灵活运用.方案按顺序进行操作处理.各种麻醉和插管的具体方法不赘述 一择期手术气管插管困难应急预案 麻醉器械,药品的日常准备与定期消毒,维护 平时需经常检查与准备的物品:氧源,监护仪,麻醉机及零配件,螺纹管,面罩,气囊,钠石灰,简易呼吸囊,气管切开包,麻醉包,微量注射泵,吸痰管,插管用具,包括各型气管导管,普通麻醉喉镜,插管钳,导管芯,衔接管,牙垫,口咽通气道,局麻药喷雾器等.急救及麻醉药品:肾上腺素,麻黄素,多巴胺,间羟胺,阿托品,654-2,硝酸甘油,氨茶碱,利多卡因,罗哌卡因,咪唑安定,氟哌利多,氟吗西尼,芬太尼,吗啡,哌替啶,曲马多,纳洛酮,氯胺酮,异丙酚,异氟烷,司可林,维库溴胺,新斯的明,地塞米松,速尿,乳酸林格液,贺斯,右旋糖酐,碳酸氢钠等 术前访视病人须认真细致,根据病情判断插管困难程度,初步决定麻醉及插管方式,并向病人和家属作好解释,求得病人理解与
合作,并签字.如麻醉风险和插管难度很大,经与主管医生协商,上报医务处，请示院领导,可考虑停止手术,请上级专家支援或转上级医院治疗 麻醉前访视及评估内容: ①查看病历②问诊:了解现病史,手术麻醉史,心肺疾病史,头颈外伤及放疗史,有无"打鼾". ③一般视诊:观察有无上呼吸道及头颈结构异常,包括过度肥胖,颈项粗短,颈部巨大肿块,口颈斑痕挛缩,唇腭裂,巨舌,颞颌关节强直,腮腺肥大,喉结过高,小下颌等. ④观察张口度.正常3.5-5.5cm,<3cm(即2指宽),提示可能插管困难,<1.5cm(即1指宽),不能经口置入喉镜. ⑤察看牙齿情况,有无松动,脱落,明显排列不齐,义齿,上中切牙过长或前突等. ⑥观察口咽部结构,并作马兰帕蒂(Mallampati)分级.Ⅰ级-清楚看见软腭,腭弓,悬雍垂.Ⅱ级-可见软腭和腭弓,悬雍垂被舌根遮住.Ⅲ级-仅见软腭,腭弓和悬雍垂被遮住.Ⅳ级-完全看不到软腭等结构.Ⅰ,Ⅱ级插管多无困难,Ⅲ,Ⅳ级插管困难大,甚至失败. ⑦检查头颈后仰度及颈部活动度.正常头后仰90度以上,小于80度提示插管困难.头颈侧弯及环转应自如. ⑧测量颌甲间距.>6.5cm,提示插管无困难,6.5-6.0cm,可能遇到困难,<6.0cm,插管困难大. ⑨必要时作间接或直接喉镜检查.Ⅰ级气道:可看到会厌,声带和声门前联合等.Ⅱ级气道:能看到声门后1/2或1/3部位的结构.Ⅲ级气道:只能看到会厌.Ⅳ级气道:只能看到咽后壁.Ⅰ级插管无困难,Ⅱ级可能遇到困难,Ⅲ,Ⅳ级插管困难很大. ⑩呼吸道影像学检查:了解有无气道狭窄,气管肿瘤,肺部
困难气道的处理
困难气道的处理 困难气道(airway difficult)是指面罩通气和直接喉镜下插管困难。麻醉医师在临床麻醉中必须始终保持病人的气道通畅。经过面罩通气和直接喉镜下气管插管，才能进行有效气体交换，气道不通畅数分钟，就可导致心脏骤停，大脑损害，甚至死亡。在麻醉死亡的病例中，因严重的困难气道处理失败约占30%，多数困难气道的病例经仔细的术前诊视检查就能加以识别，通过充分准备，选择适当的方法处理都能解决。 一、困难气道的定义和分类 （一）困难气道的定义 １、困难气道，是这样一种临床情形，是经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气和（或）气道插管时遇到了困难。 ２、困难气管插管，即经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，经三次尝试仍不能完成。 ３、罩通气困难，即一个麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧和和（或）合适的通气。 不正常的氧和：吸100%的氧气，SPO2<90%，不正常的通气：测不到PETCO2，测不出潮气量，听不到呼吸音或看不到胸廓的运动或出现紫绀，胃扩张，出现低氧血症和高碳酸血症有关的血流动力学改变，高血压，心动过速或心律失常。尽管这些临床应用的定义在直觉上似乎已经很明显，但将这些定义归纳整理并加以推广应用对于及时发现和处理困难气道是十分重要的。 （二）困难气道的类型 （三）根据气道困难发生的类型分为：通气困难和插管困难 根据是否存在通气困难分为： １、急症气道：一般指通气困难同时插管也很困难的十分危急的病人，需要采取特别紧急的措施打开气道，并建立通气，通气困难往往发在诱导后。 ２、非急症气道：一般指病人能维持自主呼吸或在面罩辅助下能维持正常的通气和氧和，但插管困难，此种困难气道的处理比较从容，只要维持好通气，允许选择其他的插管方法完成气管内插管。 根据术前估计分为： １、已经确定或者预料的困难气道。 ２、未能预料的困难气道：术前估计未能发现气道问题和未作术前检查而常规诱导，诱导后发生了困难气道，这是产生急症气道的常见原因。 二、困难气道的预测 气管插管困难的发生率约是1~4%，急症气道的发生率大约0.0001%~0.02%。 （一）一般表现 病史，有无肥胖（体重）>90%，有无颈粗短，下颌短小，门齿前突，其他病理改变：颈部肿物，疤痕挛缩，气管移位等。 （二）张口度 上下门齿间的距离，正常值3.5~5.6cm，小于3cm气管插管有困难，小于1.5cm无法用常规喉镜进行插管。张口受限：下颌关节病变或损伤，疤痕挛缩等。 （三）甲颏距离 头部后伸时，甲状软骨切迹至下颌缘的距离。成人通常大于6.5cm插管无困难，6~6.5cm插管可能有困难，小于6cm插管多不成功。 （四）马兰帕蒂分级（Mallampati） 根据患者张口伸舌后所看到的咽结构等分为4级： Ⅰ级：可见咽腭弓，软腭和悬雍垂；
困难气管插管的处理
困难气管插管的处理 发表时间：2013-08-20T09:53:54.373Z 来源：《中外健康文摘》2013年第27期供稿作者：刘福斌邹贻武[导读] 但困难气管插管最安全可靠方法是行清醒插管，包括纤支镜插管。 刘福斌邹贻武（湖北省来凤县人民医院麻醉科 445700）【中图分类号】R768.1 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）27-0203-02 气管插管失败率为（5～35）/万；插管失败而无法用面罩维持通气的发生率为0.01～2.00例/10 000例；麻醉诱导出现插管困难的发生率为1%。在与麻醉有关的死亡中，约30％是由于困难气管插管所致。因此，对于困难气管插管麻醉医师必须保持清醒的认识和高度的重视，因声门显露极度困难或无法显露并导致气管插管失败，然后又因反复气管插管带来面罩控制通气困难，则对患者生命的威胁极大。 美国麻醉医师协会（ASA）作了如下定义：气道困难，是指在经过常规训练的麻醉医师的管理下患者发生面罩通气和（或）困难气管插管；面罩通气困难是指在面罩给予纯氧和正压通气的过程中出现通气不足，使麻醉前SpO2>90％的患者无法维持SpO2在90％以上；喉镜暴露困难是指在常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分；困难气管插管是指常规喉镜下插管时间超过10min或插管次数超过3次。依据我国实际情况将困难气管插管定义为：有经验的麻醉医师插管超过3次以上方成功、插管时间超过10min的称为困难气管插管；有经验的麻醉医师是指医学本科毕业3年后麻醉专业3年临床实践的麻醉师，在我国相当于主治医师级别。临床首先应通过严谨地术前访视避免和减少麻醉者操作技术不熟练、不恰当或错误导致插管困难，包括带教。 术前已确认或怀疑有困难气管插管的患者，最安全可靠方法是行清醒插管，并由有经验的高年资医师执行。首先要准备工作充分，包括患者心理准备、完善的气道表面麻醉、抑制呼吸道分泌药物和适量的镇静药。原则上不应使用全麻诱导，特别在诱导期谨记不能使用肌松药，应进行咽喉部黏膜表面麻醉，保持患者能正确应答和自主呼吸状态；但是有一点必须要强调：对于小儿、情绪紧张及意识不清又不合作的患者，不宜采用清醒插管，可直接使纤支镜插管；饱胃患者应避免胃内容物反流引起误吸，则应尽量充分地做好术前准备。 术前不能确认甚至未怀疑有困难气管插管的患者，在临床也会碰到快速诱导后出现气管插管的困难，出现这种情况后，最应遵循的原则是什么？ 避免反复多次试插、特别是盲插。不要把困难插管变成困难气道，更不能把它变成紧急气道。 困难气管插管的定义应由“即经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，经三次尝试仍不能完成”改成“低年资医师气管插管一次加有经验的高年资医师气管插管一次均未成功”。碰到困难气管插管时要求①低年资医师插管遇上困难时，不要再次试行插管，也不要慌张，不要把困难插管变成困难气道，更不能把它变成紧急气道，在两到三名麻醉师轮流加压面罩手控呼吸囊辅助通气积极进行处理，尽可能地保证加压面罩手控呼吸囊辅助通气能够实现，并立即通知有经验的高年资麻醉医师。有经验的高年资麻醉医师，也只能再次试行插管一次，若发现是困难插管，则应避免反复多次试插、特别是盲插，应想法让患者尽早恢复自主呼吸，考虑其他方式进行气管插管。②困难气管内插管，咽喉部多有出血、水肿，术野不清，应及时吸引干净。③气管导管尽量选择比正常的气管导管小0.5～1.0个ID。④在逆行气管插管时，最好用硬膜外导管牵引，牵引两端一定要拉紧，拉与送同步，在进入声门时，会有一定的阻力，应轻轻转动气管导管，将之送入气管内。⑤术后一定要严格控制拔管指征，待患者意识、自主呼吸恢复、SpO2、呼末二氧化碳正常后方可拔除气管导管。 记住“避免反复多次试插、特别是盲插”。不要把困难插管变成困难气道，更不能把它变成紧急气道。可参照“困难气道处理ABS流程”： A：寻求帮助（Ask for help）任何时候寻求帮助始终应放在首要的位置。不管是低年资医生还是高年资医生，也不论是白天还是晚上，立即寻求帮助是对患者最负责的手段。 B：呼吸通气（breathing）在寻求帮助的同时，如果还可以用声门上工具进行通气，则立即给予面罩、喉罩类、食管-气管联合导管、喉管、口咽通气道、带套囊的口咽通气管等声门上工具进行呼吸通气；即使给予面罩、喉罩类、食管-气管联合导管、喉管、口咽通气道、带套囊的口咽通气管等声门上工具进行呼吸通气也尽量让有经验的高年资医师执行。（B）。然后进入下一步。 S: 这个S包含三个含义。通气好后，等待患者恢复自主呼吸（S1，spontaneous）或者进行下一步处理，如果无法用声门上工具通气（如喉头巨大肿瘤等）或者通气无效（如喉头严重水肿），则立即进行S2：（Stick cricothyroid membrane）穿刺环甲膜进行通气，如果因为套管针过小或者没有环甲膜穿刺套件，则立即进行S3（surgical airway）环甲膜切开或气管切开。必要时当然即可以在穿刺环甲膜进行供氧的同时立即环甲膜切开或气管切开，也可以直接环甲膜切开或气管切开。 在执行“困难气道处理ABS流程”时，要牢记四大转变：1.要彻底改变出了问题才寻求帮助的思维；2.要彻底改变插管第一的思维；3.要彻底改变反复用药、反复试插的思维；4.要彻底改变依赖手术科室行有创气道的思维。 气管插管困难时，处理困难气道的常用方法，①经鼻盲探插管；②经口盲探插管（导管芯塑形法、指探引导法）；③光索引导法；④导引管引导法；⑤喉罩引导法；⑥纤维支气管镜（FB）引导法；⑦逆行气管插管；⑧气管切开插管。但困难气管插管最安全可靠方法是行清醒插管，包括纤支镜插管。
困难气管插管的麻醉处理
困难气管插管的麻醉处理 发表时间：2010-08-09T13:03:45.467Z 来源：《中外健康文摘》10年第21期供稿作者：吕长武 (富锦市中心医院 156100) [导读] 气管插管是将特制的气管导管，经病人的口腔或鼻腔插入气管内，是临床麻醉及心肺复苏重要的操作技能组成部分。 困难气管插管的麻醉处理 吕长武 (富锦市中心医院 156100) 【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)21-0075-02 【摘要】气管内插管不仅广泛用于麻醉实施,而且在危重病患者的抢救复苏及治疗中发挥重要的作用.在与麻醉有关的死亡病例中,大约30%是由于困难呼吸道管理不当造成的[1].随着麻醉技术的开展,临床上气管内插管的应用越来越广泛.困难气管插管的发生率有时高达3%,是麻醉医生常遇到的问题[2].困难气管插管是指气道因解剖异常或病理改变而导致在普通喉镜直视下3次不能将气管导管顺利插人气管内或插管时间超过10 min.一些患者体征明显,麻醉前易引起重视,但有些患者外表似乎正常,仍有可能给插管带来意想不到的困难,若插管前未能料及,并且处理不当,则有死亡的潜在危险. 【关键词】困难气管插管麻醉学处理 气管插管是将特制的气管导管，经病人的口腔或鼻腔插入气管内，是临床麻醉及心肺复苏重要的操作技能组成部分。气管插管途径，以经口腔在直接喉镜明视下作插管最为常用，其次为经鼻腔在喉镜直视下或盲探插管。气管插管过程中，即使按技术常规要求进行，气管插管技术操作也可以引起危象和并发症，特别是在困难插管患者中更是如此。研究发现，气管插管危象和并发症的发生与患者的年龄，性别，头面和口腔的解剖学特点以及操作者的技术水平和处理措施有关，现将一些常见并发症的预防及处理总结如下：一、清醒插管 病人在清醒状态下能够维持足够的肌肉张力，保持上呼吸道的组织结构相互独立，从而能保证自然气道通畅，是临床使用最安全可靠的方法。其成功的关键，在于病人的良好配合和充分的表面麻醉，特别是减弱病人的咽喉部刺激反应。但该方法准备和操作时间较长，病人痛苦较大，临床应用范围有限。 二、静脉安定镇痛慢诱导插管 插管操作前适量使用镇静和镇痛药物，在病人记忆消失的前提下，保持病人自主呼吸和良好的配合能力，是目前临床使用最为广泛和最有效的方法。该方法既保留了清醒插管时维持呼吸道通畅的优点，又能减少和消除病人对伤害性刺激的记忆，降低咽喉部的保护性反射强度，同时使表面麻醉的实施更加容易和完善，缩短困难气管插管的时间，提高插管的成功率。临床应用时必须根据不同病人对药物的反应情况，小量多次地应用镇静镇痛药物，在确保呼吸道通畅的前提下，最大限度地减轻和消除病人的痛苦。 三、全麻快速诱导插管 (一)采用全麻诱导的原因：(1)病人带来极度紧张和恐惧，拒绝治疗或放弃治疗的不合作；(2)没有合作能力的儿童；(3)麻醉诱导后才发现气管插管困难的病人；(4)有困难插管经验的麻醉医师和相应的气管插管设备。 (二)麻醉诱导方法 1.静脉快速麻醉：(1)麻醉诱导前15分钟经小壶分次静滴芬太尼1mg/kg和咪唑安定0.05mg/恕；(2)缓慢静注 2.5％硫喷妥钠4-5 mg/地或异丙酚2.5mg/kg诱导麻醉；(3)静注琥珀胆碱然0.8-1mg/kg或使用非去极化肌松药。该方法能提供良好的肌松，在多数轻中度困难气管插管病人可获得成功。 2.吸入麻醉：应用5ackson-Ree回路，经面罩吸入5％-7％的七氟醚或2％-3％安氟醚、2-3升O2、3-7升N2O，一般经1-2分钟后病人意识消失，3-5分钟后就可以开始插管操作。必要时插入鼻咽导管维持呼吸道通畅，并持续吸入麻醉。该方法麻醉作用较强，使用方便，遇到呼吸道通畅困难时能快速恢复。但对呼吸中枢及呼吸肌有一定的抑制作用，且插管操作时麻醉深度容易变浅。 3.静吸复合麻醉：(1)静脉小量使用一些镇静和麻醉性镇痛药物，在保留自主呼吸的前提下，用面罩吸入或经鼻咽导管吸入七氟醚或安氟醚，直到麻醉于合适深度，开始插管操作；(2)静脉快速诱导后气管插管失败的病人，在病人自主呼吸恢复后用面罩吸入或经鼻咽导管吸入七氟醚或安氟醚，待麻醉于合适深度后，重新开始插管。 (三)全麻诱导时肌松药应用原则 1.对未完全掌握困难插管技巧的麻醉医师以及预测重度困难插管的病人(Ⅵ级喉头显露)，特别是怀疑呼吸道通畅有一定困准的病人，麻醉诱导时严禁使用肌松药。 2.在熟练掌握了一定困难插管方法后，对于预计无面罩通气困难、喉头显露Ⅱ、Ⅲ级的困难插管病人，可以在满意预通气后采用常规麻醉诱导，于完全肌松方式下逆行插管。近年来，随着插管型喉罩通气道的临床应用，使困难插管病人肌肉松弛药的使用范围明显扩大。需要强调的是使用肌肉松弛药前，有必要对病人的通气状况进行适当的评定。整形外科医院的经验是处于睡眠状态的病人，如果能够保持良好的自主呼吸并能进行加压通气，提示可以考虑使用肌肉松弛药。 3.选择短效肌松药，尽管琥珀胆碱有较多的缺点，但该药具有起效快、作用时间短的特点，是目前困难插管病人的首选用药；爱可松同样具有起效快的特点，无肌颤和恶性高热，也是困难气管插管病人的最佳选择。此外，困难插管病人原则上应避免重复使用肌松药来实施气管插管。 参考文献 [1]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学 2003. [2]刘玉福，杨华，刘铁成.逆行引导法在困难气管插管患者中的应用 [期刊论文] -中华麻醉学杂志2006(02).
困难气管插管的麻醉处理
困难气管插管的麻醉处理 摘要】气管内插管不仅广泛用于麻醉实施,而且在危重病患者的抢救复苏及治疗 中发挥重要的作用.在与麻醉有关的死亡病例中,大约30%是由于困难呼吸道管理 不当造成的[1].随着麻醉技术的开展,临床上气管内插管的应用越来越广泛.困难气 管插管的发生率有时高达3%,是麻醉医生常遇到的问题[2].困难气管插管是指气道 因解剖异常或病理改变而导致在普通喉镜直视下3次不能将气管导管顺利插人气 管内或插管时间超过10 min.一些患者体征明显,麻醉前易引起重视,但有些患者外 表似乎正常,仍有可能给插管带来意想不到的困难,若插管前未能料及,并且处理不当,则有死亡的潜在危险. 【关键词】困难气管插管麻醉学处理 气管插管是将特制的气管导管，经病人的口腔或鼻腔插入气管内，是临床麻醉及心肺复苏重 要的操作技能组成部分。气管插管途径，以经口腔在直接喉镜明视下作插管最为常用，其次 为经鼻腔在喉镜直视下或盲探插管。气管插管过程中，即使按技术常规要求进行，气管插管 技术操作也可以引起危象和并发症，特别是在困难插管患者中更是如此。研究发现，气管插 管危象和并发症的发生与患者的年龄，性别，头面和口腔的解剖学特点以及操作者的技术水 平和处理措施有关，现将一些常见并发症的预防及处理总结如下： 一、清醒插管 病人在清醒状态下能够维持足够的肌肉张力，保持上呼吸道的组织结构相互独立，从而能保 证自然气道通畅，是临床使用最安全可靠的方法。其成功的关键，在于病人的良好配合和充 分的表面麻醉，特别是减弱病人的咽喉部刺激反应。但该方法准备和操作时间较长，病人痛 苦较大，临床应用范围有限。 二、静脉安定镇痛慢诱导插管 插管操作前适量使用镇静和镇痛药物，在病人记忆消失的前提下，保持病人自主呼吸和良好 的配合能力，是目前临床使用最为广泛和最有效的方法。该方法既保留了清醒插管时维持呼 吸道通畅的优点，又能减少和消除病人对伤害性刺激的记忆，降低咽喉部的保护性反射强度，同时使表面麻醉的实施更加容易和完善，缩短困难气管插管的时间，提高插管的成功率。临 床应用时必须根据不同病人对药物的反应情况，小量多次地应用镇静镇痛药物，在确保呼吸 道通畅的前提下，最大限度地减轻和消除病人的痛苦。 三、全麻快速诱导插管 (一)采用全麻诱导的原因：(1)病人带来极度紧张和恐惧，拒绝治疗或放弃治疗的不合作；(2) 没有合作能力的儿童；(3)麻醉诱导后才发现气管插管困难的病人；(4)有困难插管经验的麻醉 医师和相应的气管插管设备。 (二)麻醉诱导方法 1.静脉快速麻醉：(1)麻醉诱导前15分钟经小壶分次静滴芬太尼1mg/kg和咪唑安定0.05mg/恕；(2)缓慢静注 2.5％硫喷妥钠4-5 mg/地或异丙酚2.5mg/kg诱导麻醉；(3)静注琥珀胆碱然0.8-1mg/kg或使用非去极化肌松药。该方法能提供良好的肌松，在多数轻中度困难气管插管 病人可获得成功。 2.吸入麻醉：应用5ackson-Ree回路，经面罩吸入5％-7％的七氟醚或2％-3％安氟醚、2-3升 O2、3-7升N2O，一般经1-2分钟后病人意识消失，3-5分钟后就可以开始插管操作。必要时 插入鼻咽导管维持呼吸道通畅，并持续吸入麻醉。该方法麻醉作用较强，使用方便，遇到呼 吸道通畅困难时能快速恢复。但对呼吸中枢及呼吸肌有一定的抑制作用，且插管操作时麻醉 深度容易变浅。 3.静吸复合麻醉：(1)静脉小量使用一些镇静和麻醉性镇痛药物，在保留自主呼吸的前提下， 用面罩吸入或经鼻咽导管吸入七氟醚或安氟醚，直到麻醉于合适深度，开始插管操作；(2)静 脉快速诱导后气管插管失败的病人，在病人自主呼吸恢复后用面罩吸入或经鼻咽导管吸入七 氟醚或安氟醚，待麻醉于合适深度后，重新开始插管。 (三)全麻诱导时肌松药应用原则