6NSTEMI围手术期抗凝策略探讨 Final 20150625
王建安-如何理解2013STEMI指南中抗凝药物的选择
普通肝素
• Ⅰ类推荐，（证据C） • 根据GPⅡb/Ⅲa拮抗剂使用情况，PCI过程中持
续肝素化，维持治疗性ACT,必要额外增加静 脉注射肝素，维持治疗性ACT。
依诺肝素
• PCI过程中持续使用依诺肝素 • 8小时内使用依诺肝素者，无需补充依诺肝素 • 8~12小时前使用依诺肝素者，0.3mg/kg静脉推
HORIZONS-AMI研究，PCI术中比伐卢定抗凝优于普通肝素与 GP IIb/IIIa 受体拮抗剂的联合方案
• HORIZONS-AMI研究证实STEMI患者行直接PCI时，不论是否
应用肝素预先抗凝，比伐卢定合用双联抗血小板药协同抗 栓是合理可行的。并且若患者有高危的出血风险，比伐卢 定抗凝优于普通肝素与GP IIb/IIIa 受体拮抗剂的联合方 案，获益来源于出血的显著降低，带来30天全因死亡和心 血管死亡的下降 • ACCF/AHA建议STEMI接受直接PCI时，推荐采用比伐卢定， 不管之前是否应用过普通肝素。比伐卢定在直接PCI术中 地位与普通肝素相当 • 指南都强调了如果用比伐卢定作为PCI手术初始抗凝治疗 ，不要常规联用GP IIb/IIIa 受体拮抗剂，否则出血风险 显著增加。
主要内容
• 直接PCI术中抗凝辅助治疗推荐
• 溶栓治疗时抗凝辅助治疗推荐 •
溶栓治疗后PCI治疗时抗凝治疗推荐
• STEMI后口服维生素K拮抗剂抗凝治疗
口服维生素K拮抗剂抗凝治疗
• Ⅰ类推荐（证据C） • STMI急性期后，以下情况需口服维生素K拮
• • • •
抗剂抗凝治疗:STEMI合并心房颤动CHADS2评分 ≥2分，机械瓣膜植入、静脉血栓和高凝状态 Ⅱa类推荐（证据C） STEMI合并无症状性左室室壁血栓形成，需 要抗凝治疗 Ⅱb类推荐（证据C） STEMI合并前壁心尖活动减弱或反常活动真 ，考虑抗凝 治疗，STEMI合并房颤，CHADS2评 分0~1分者，可考虑抗凝治疗
围术期他汀治疗新证据和临床实践
Winchester DE, Wen X, Xie L, Bavry AA. JACC 56(14):1099-1109
结论及临床意义
降低PCI术后MI：NNT 17
术前他汀治疗 降低非心脏手术后MI：NNT 24
降低CABG后房颤：NNT 6
Winchester DE, Wen X, Xie L, Bavry AA. JACC 56(14):1099-1109
P=0.0008
术后二十四小时与基线相比变 化 (%)
E-选择素峰值水平 (ng/ml)
100
P=0.0001
P=0.0001
80
78
60
59
40
42
30
20
P=0.20
38 40
75
P=0.55
60
58
60
CK-MB 3-5 ULN vs. 正常 CK-MB 3-5 ULN vs. 正常
1.8 (1.4-2.4) P<0.001 3.1 (2.3-4.2) P<0.001
0.2 0.4 0.6 0.8 1
2
ULN：正常上限
JACC 2023;42:1406
3
4
5
ARMYDA研究：在PCI患者中进行旳系列研究
动他汀治疗
全部UA/NSTEMI患者均应在入院二十四小时 检测血脂 不论基线LDL-C水平，UA/NSTEMI患者及血 管重建术后患者均应予以他汀治疗(证据级别 ：A) 住院患者均应在出院前开启降脂治疗(证据级 别：A) LDL-C水平升高(≥100mg/dl)旳UA/NSTEMI患 者应主动控制LDL-C水平至<70mg/dl是合理 旳(证据级别：A)
NSTEMI-ACS危险分层与规范化诊疗
4
ST-segment elevation and
depression
ST-segment depression
ST-segment elevation
2
Isolated T-wave
inversion
0 0 20
Savonitto: JAMA, 1999
40 60 80 100 120 140 160 180
Days from randomization
.
20
TIMI IIIB: Troponin I 水平预测死亡率
8
In UA/NSTEMI
7.5
Mortality at 42 Days (% of Patients)
6.0
6
3.7
4
3.4
1.7
2
1.0
831
174
148
134
50
67
0
0 to <0.4 0.4 to <1.0 1.0 to <2.0 2.0 to <5.0 5.0 to <9.0 >9.0
早期 7.6% 延迟 6.7%
低-中危患者 HR,1.12(0.81-1.56) P = 0.48
累积风险
天
1. Mehta SR et al. NEJM 2009;360:2165-75
.
13
2. Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320
.
2
1. 临床表现 2. 心电图 3. 肌钙蛋白
急性冠脉综合症的诊断
ACS治疗新观点
NSTE-ACS治疗策略
• 危险分层 • 根据最初的危险确定抗血小板治疗策略
– 所有患者应用二联抗血小板治疗 – 中危到高危患者应用糖蛋白 IIb/IIIa受体拮抗剂
• 抗凝治疗 • 中危到高危患者进行血管重建
– 根据最初的严重程度确定血管重建时间
血栓的构成—血小板,纤维蛋白,血细胞
• 在接受磺达肝癸钠治疗的患者PCI术中加用普通肝素可最大程 度减少导管内血栓，并维持磺达肝癸钠的疗效与安全性
*围PCI 定义为PCI 后加治疗
拟72小时内进行冠状动脉造影/PCI 双盲
标准剂量普通肝素
(85 U/kg 或 60 U/kg 联用 GP IIb/IIIa)
ACT 监控* 随访30 天
NSTEACS
符合以下至少两项: • 年龄>60 • 生物标记物升高 • ECG 改变
• 接受磺达肝癸钠治疗的PCI患者使用普通肝素与单 独应用磺达肝癸钠比较，不会增加大出血事件； 与依诺肝素比较大出血事件降低。
NSTEMI- Anticoagulation
Guidelines on myocardial revascularization 2010 ESC
NSTE-ACS Very high-risk of ischaemia Anticoagulation Class Level C B C B B B B UFH(+GPIIb-IIIa antagonists) or I Bivalirudin ( monotherapy ) Medium-to-high risk of ischaemia UFH Bivalirudin Fondaparinux Enoxaparin Low-risk of ischaemia Fondaparinux I I I I IIa I
6.波立维：改善UA和NSTEMI患者预后,减少复发风险
6(0.1) 0(0.0) 2(0.03)
Yusuf S, Mehta SR, Zhao F, et al. Circulation. 2003;107(7): 966-972.
CURE研究同样表明: 波立维®不增加30天内出血风险
0-7天 8-30天 事件% RR(95% CI) 安慰剂 氯吡格 雷 RR(95% CI) 事件% 安慰剂 CURE标准 大出血 致命出血 TIMI大出血
GUSTO严重/ 致命出血
出血标准
氯吡格雷
0.73 0.44 0.17 0.21
0.86 0.48 0.19 0.21
1.18(0.8-1.75) 1.08(0.65-1.8) 1.1(0.49-2.49) 1.01(0.47-2.17)
0.82 0.53 0.4 0.37
1.17 0.81 0.39 0.5
针对NA/NSTEMI患者, 如何规范的进行抗血小板治疗呢？
波立维®: UA/NSTEMI患者, 早期到长期二级预防一线用药
循证指南Βιβλιοθήκη 安全长期 获益冠心病抗血小板治疗建议: UA/NSTEMI
I IIa IIb III 早期治疗
ASA: 立即给予300mg负荷, 可耐受者继以75-150mg/d维持 氯吡格雷 • 保守治疗者: 入院尽早给予300mg负荷/75mg维持剂量 若症状反复, 在诊断性血管造影前加用300mg负荷 • 中/高危或造影后拟行PCI者: 尽早双联抗血小板治疗 • 拟行早期PCI者: 术前或术中尽早300mg负荷 其他类型P2Y12受体拮抗剂, 需进一步丰富中国患者的临床证据
CURE研究显示: 波立维®300mgLD/75mgMD+ASA显著降低UA/NSTEMI 患者30天缺血风险达21%
急性冠脉综合征治疗策略
ADP受体拮抗剂
药物：氯吡格雷 作用：抑制ADP诱导的血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体纤维蛋白原结合部位的暴露。 口服吸收迅速（２小时可达高峰）。首次负荷剂量 300mg，维持量75mg／Ｄ。
2007 ESC NSTE-ACS指南：给予氯吡格雷更强推荐
2002 ESC 指南
2007 ESC 指南
溶栓 /保守
PCI
GP IIb/IIIa 受体拮抗剂 PCI术前即刻 PCI术后12-36 h 肝素＼低分子肝素 术中视情况 术后视情况
阿司匹林 75-150 mg/d 氯吡格雷 75 mg/d 最好9 - 12个月
1年
终身治疗
Steinhubl S R. presented on 21 May 2003 EuroPCR
t-PA 68%-72%
溶栓治疗成功判断
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
心电图抬高的ST段于2小时内回降＞ 50%（1分）
2小时内出现再灌注性心律失常（0.5分）
血清CK-MB酶峰前移（14小时内）（1分）
胸痛2小时内基本消失（0.5分）
GISSI-1试验
11,712 例 STEMI患者随机分为链激酶组和安慰剂组。 链激酶组可显著降低死亡率（P=0.0002）
血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂
药 物：阿昔单抗、拉米非班、替罗非班 作 用：阻断纤维蛋白原和GPⅡb/Ⅲa受体的结合，其作用靶部位是血小板聚集的最后阶段。 适应征：目前主要在行介入治疗高危ACS患者使用，不适用于保守治疗的低危ACS患者。 缺 点：价格昂贵，出血并发症为3.6％，血小板减少症发生较为严重。
卒中: <14%**
贰
壹
叁
NSTE-ACS治疗热点探讨-欧美指南的异同和进展
NSTE-ACS治疗热点探讨-欧美指南的异同和进展美国指南采用新的术语非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）替代了不稳定性心绞痛（UA）和非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）。
采用NSTE-ACS这个术语，是因为UA和NSTEMI在病理生理学上是连续的，而且二者从临床表现上难以区分。
近几年，欧美先后发布了NSTE-ACS 指南，由于其纳入最新的研究证据，为广大医生提供了可靠的临床决策指导。
为了更好的理解和掌握这些指南，应了解指南的异同和进展。
一．强调早期危险分层美国新指南更新要点之一是强调早期危险分层，该做法的意义在于针对不同危险程度的患者给予适当的治疗，指导治疗策略的选择。
1. 疑似患者10min内记录十二导联ECG；如不能确诊，则最初1h内15~30min重复（I，C）；中危患者记录V7~V9导联（Ⅱa，B）；高危患者连续12导联ECG监测（Ⅱb，B）；2. 所有ACS患者入院后和症状出现3~6h内测定cTnI或cTnIT（Ⅰ，A）；3. 用危险积分/风险分层模型估价预后（Ⅰ，A）。
目前欧美指南推荐应用TIMI、PURSUIT或GRACE危险评分对患者进行危险分层。
三种评分模型各有特点，均能预测患者的预后，但预测价值存在不同。
GRACE 评分可以准确预测患者院内及6个月死亡风险，甚至能预测5年死亡风险并辅助决定早期介入干预策略，因此在临床中更适用。
二．重视早期肌钙蛋白的检测，更推荐超敏肌钙蛋白的检测2007 ACC/AHA NSTE-ACS指南推荐，所有以ACS症状入院的患者应检测心肌标记物，心肌特异性肌钙蛋白是首选标记物，如果可行，所有以ACS症状入院的患者应检测心肌特异性肌钙蛋白，并作为ⅠB级推荐。
而2014年美国新指南则推荐，所有以ACS症状入院的患者，均应在入院即刻和症状出现3~6小时内检测心肌肌钙蛋白I或T，以判断心肌标志物升高和/或降低的变化趋势，并作为ⅠA级推荐。
可以看出，新指南更加重视早期肌钙蛋白的检测。
ESC2015 NSTEACS指南
ESC2015 指南: 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征（中文版）2015-09-01 09:09来源：丁香园作者：Tylen Chen字体大小-|+关于可疑非 ST 段抬高型急性冠脉综合征（ACS）患者的诊断、风险分层、影像学检查和心律监测的若干建议1. 诊断和风险分层（1）建议结合患者的病史、症状、重要体征、其他体格检查发现、 ECG 和实验室检查结果等，对患者进行基本诊断以及行短期的缺血和出血风险分层。
（I，A）（2）建议患者就诊后 10 min 内迅速行 12 导联 ECG 检查，并立即让有经验的医生查看结果。
为了防止症状复发或者诊断不明确，有必要再次行 12 导联 ECG 检查。
（I，B）（3）如果标准导联 ECG 结果阴性，但仍然高度怀疑缺血性病灶的存在，建议增加 ECG 导联（V3R、V4R、V7-V9）。
（I，C）（4）建议检测心肌钙蛋白（敏感或者高敏法），且在 60 min 内获取结果。
（I，A）（5）如果有高敏肌钙蛋白的结果，建议行 0 h 和 3 h 的快速排查方案。
（I，B）（6）如果有高敏肌钙蛋白的结果以及确认可用 0 h/1 h 算法，建议行 0 h 和 1 h 的快速排查和确诊方案。
如果前两次肌钙蛋白检测结果阴性但临床表现仍然提示 ACS，建议在 3-6 h 之后再做一次检查。
（I，B）（7）建议使用现有的风险分数来诊断评估患者病情。
（I，B）（8）如果患者预行冠脉造影，可考虑使用 CRUSADE 分数量化出血风险。
（IIb，B）2. 影像学检查（1）如果患者无复发胸痛、ECG 结果正常、心肌钙蛋白检查结果正常（最好是高敏），但仍然怀疑存在 ACS，建议行无创性的负荷试验诱发缺血，结果不理想再进一步考虑有创性的检查。
（I，A）（2）建议行超声心动图以评估局部和全左心室功能，以及确诊和排查鉴别诊断。
（I，C）（3）如果心肌钙蛋白和 / 或 ECG 结果阴性，但仍怀疑低中度 CAD，可考虑行 MDCT 冠脉造影检查。
ACCF AHA最新UA NSTEMI诊治指南的要点更新
入院早期抗血小板或抗凝治疗建议
II类推荐
‒ 计划行PCI的患者冠脉造影前，如果出血风险低且行 CABG的可能性很小，立即给予普拉格雷60 mg（证据 水平C）
‒ 行介入治疗且出血风险不高的高危患者（如肌钙蛋白升 高、伴糖尿病或ST段显著压低），应联用阿司匹林、噻 吩并吡啶和糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（证据水平B）
ACCF/AHA最新UA/NSTEMI 诊治指南的要点更新
背景
自2007版《不稳定性心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死 （UA/NSTEMI）诊治指南》发布以来，陆续有多项新的大 型研究结果发表
ACCF与AHA召集专家对近年来的最新临床研究证据进行回顾 和评估，对UA/NSTEMI诊治指南进行更新修订
‾ 选择PCI的患者，诊断性冠脉造影前予以负荷剂量的氯吡格 雷和普拉格雷（证据水平A）
• IIb类推荐
‾ 接受噻吩并吡啶类治疗的UA/NSTEMI患者，应考虑进行血 小板功能测定及CYP2C19基因型检测（证据水平B）
长期抗血小板药物治疗的建议
仅进行药物治疗
应无限期地使用阿司匹林75~162 mg/d
急性冠脉综合征的医疗质量和预后建议
IIa类推荐
临床医生和医院应该为UA/NSTEMI患者提供相 关治疗，鼓励其参加标准化医疗质量数据注册 研究（证据水平B）
行裸支架置入
应服用阿司匹林162~325 mg/d至少1个 月，之后阿司匹林75~162 mg/d无限期 服用
行药物洗脱支架置入
应服用阿司匹林162~325 mg/d至少3个月， 之后阿司匹林75~162 mg/d无限期服用
I类推荐，证据水平A
合并糖尿病患者的治疗建议
I类推荐
急性期治疗及是否进行负荷试验、血管造影和血运重建与未合并糖 尿病的患者无异（证据水平A）
NSTEMIUA患者^NwuN-SOO危险分层及处理原则
NSTEMI/UA 患者危险分层及处理原则 解放军南部战区总医院 戴波广东省胸痛中心协急性或亚急性心肌缺血冠状动脉粥样硬化斑块 （不稳定斑块/易损斑块） 破裂或糜烂冠脉内完全或 不完全闭塞广东省胸痛中心协斑块破裂血小板粘附血小板激活血栓部分堵塞动脉引起UA 微血栓引起NSTEMI 血栓完全堵塞动脉引起STEMIACS发病机制Adapted from Davies MJ. Circulation.1990; 82 (supl II): 30-46.广东省胸痛中心协会急性冠脉综合征临床分类Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157.Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054. ST段抬高入院胸痛拟诊ECG 心肌损伤标志物诊断非ST段抬高UA NSTEMI STEMI ACS ST-T改变不升高升高不完全闭塞完全闭塞正常或不确定UA：不稳定型心绞痛 NSTEMI：非ST抬高型心梗 STEMI：ST段抬高型心梗广东省胸痛中心协会NSTACS临床诊断评估通过病史、症状、体检迅速判定是否急性冠脉综合征？•诱因：运动,饱食,情绪激动等劳力性因素。
•部位:胸骨后。
•性质:压榨性,紧迫或烧灼感，疼痛剧烈，伴放射痛：可向左上臂,颌部, 背部或肩部放射。
•伴随症状：严重者可伴有呼吸困难出汗恶心呕吐眩晕面色苍白等。
•持续时间：心绞痛常持续2—5分钟不超过15分钟，而心梗疼痛持续时间较长。
•缓解方式：心绞痛患者休息或舌下含服硝酸甘油后可迅速缓解。
•非典型患者：可表现为上臂，下颌部，背肩部，颈部，上腹部疼痛为主。
a.女性、老年人尤应注意，老年患者多表现为呼吸困难。
b.糖尿病患者可表现为无痛性心梗。
C.新发或与既往发作性质不同（如安静时发作程度严重、持续时间长、既往缓解方式不能缓解等）的胸痛提示急性冠脉综合征可能。