牙体牙髓病学——牙髓疾病重点

牙体牙髓病学——牙髓疾病病因细菌感染感染途径：由冠方经牙体感染：牙本质小管、牙髓从牙根逆向感染：牙周袋、血源感染细菌种类兼性厌氧球菌和专性厌氧杆菌牙创伤急性创伤慢性创伤生理磨耗、慢性损伤（如磨损、酸蚀症、磨牙症等）长期的咬合创伤物理和化学因素物理：温度、电流、过度干燥、激光化学刺激充填材料窝洞消毒剂操作损伤其他因素牙髓增龄而出现的退行性变牙内吸收飞行过程中，随着气压急剧下降，人体组织及体液中氮气析出成为气泡，牙髓组织中因有气栓形成导致牙髓的充血或出血牙髓病的分类牙髓充血：生理性、病理性急性牙髓炎：浆液性、化脓性慢性牙髓炎（闭锁性、溃疡性、增生性）牙髓坏死：坏死、坏疽牙髓退变：空泡性变、纤维性变、网状萎缩、钙化牙内吸收可复性牙髓炎，即牙髓充血。

不可复性牙髓炎急性牙髓炎：包括慢性牙髓炎急性发作。

慢性牙髓炎：包括残髓炎。

逆行性牙髓炎牙髓钙化：髓石、弥散性钙化牙髓坏死牙内吸收牙髓病的检查方法问诊主诉：应含有三要素，即患病的部位、主要症状和持续的时间。

现病史系统病史家族史疼痛的部位：是否能定位疼痛的发作方式：自发痛和激发痛、咬合痛、触叩痛、咀嚼痛；疼痛的性质和程度：如锐痛、钝痛、刺痛、胀痛、搏动性痛或撕裂样痛等；疼痛发生的时间：阵发性、持续性，夜间痛重；疼痛加重或减轻的因素：冷刺激加重，热刺激加重，热痛冷缓解。

视诊全身情况口腔颌面部情况牙齿和牙列口腔软组织按一定的顺序探诊握笔式有支点先检查主诉牙和可疑牙，然后按顺序逐个检查可疑穿髓孔处，不可用力探入瘘管的探诊用钝头探针，探时应顺势推进，不可用力过猛。

叩诊金属器械的平端：有一定的重量，不能用镊子垂直叩和侧方叩先叩正常对照牙，后叩患牙，一般以邻牙做对照叩诊力量先轻后重，以叩诊正常牙不引起疼痛的力量为适宜力量清音、浊音叩痛（-）：用适宜力量叩诊反应同正常牙；叩痛（±）：用适宜力量叩诊引起不适或异样感；叩痛（+）：重叩引起轻痛；叩痛（+++）：轻叩引起剧烈疼痛；叩痛（++）：叩痛反应介于（+）和（+++）之间扪诊牙龈的压痛、肿胀范围及波动感，牙齿咬合时有无异常动度，牙周袋的溢脓，口腔黏膜的质地，肿物的范围、边缘和活动度，淋巴结的大小、有否扪痛、活动或粘连等示指可感觉出患牙正中和非正中运动的异常动度0度：同正常牙，无异常动度；1度：仅一个位有异常动度；2度：两个以上位有异常动度。

牙齿松动度检查Ⅰ度松动：唇（颊）舌（腭）向松动，或松动幅度小于1mm；Ⅱ度松动：唇（颊）舌（腭）向松动和近远中向松动，或松动幅度在1～2mm；Ⅲ度松动：唇（颊）舌（腭）向松动、近远中向的及垂直方向也均有松动，或松动幅度大于2mm。

牙髓诊断性试验温度测验电测验温度测验正常牙髓可耐受温度：20～50℃低于10℃的冷刺激：小冰棒；高于60℃的热刺激：热牙胶棒向患者说明检查目的和可能出现的反应，取得患者的合作。

先测对照牙（首选同颌对侧同名牙），再测可疑患牙。

测试条件应尽量一致隔湿测试部位一般为牙齿的唇、颊面中1／3处正常敏感迟钝：包括迟钝和迟缓性痛无反应温度测验注意事项冰棒冷测时，如有多个可疑牙，应从牙列后部向前逐个测验，以免冰水流入后牙，影响反应的客观性和准确性。

不能用三用枪的气或水做冷测牙胶热测时，牙面应保持湿润，以防止牙胶粘于牙面，注意不要烫伤口腔软组织。

电测验有助于确定牙髓的活力向患者说明检查目的，取得患者的合作。

将测试牙隔离、干燥，在牙面上放少许导电剂将已调整好的仪器的工作端放于完整牙面上，请患者一手扶持工作端的金属杆部分。

当患者有感觉时，将工作端撤离牙面并记录读数。

电测验电活力测验用于反映患牙牙髓活力的有无，不能指示不同的病理状态。

测试牙与对照牙的电测值之差大于10时，表示测试牙的牙髓活力与正常有差异。

如电测值到达最大时测试牙仍无反应，表示牙髓已无活力。

正常和无反应电测验注意事项先测对照牙，再测患牙。

每牙测2～3次，取平均数做结果；装有心脏起搏的患者慎做电活力测试。

电测验假阳性反应的原因探头或电极接触大面积的金属修复体或牙龈，使电流流向牙周组织。

未充分隔湿或干燥受试牙，以致电流泄漏到牙周组织。

液化坏死的牙髓有可能传导电流至根尖周，当电流调节到最大刻度时，患者可能有轻微反应。

患者过度紧张和焦虑，以致在探头刚接触牙面或被问知感受时即示意有反应。

电测验假阴性反应的原因患者事先用过镇痛剂、麻醉剂或酒精饮料等，不能正常地感知电刺激。

探头或电极未能有效地接触牙面，妨碍电流传导到牙髓。

根尖尚未发育完全的新萌出牙，其牙髓通常对电刺激无反应。

根管内过度钙化的牙，牙髓对电刺激通常无反应。

才受过外伤的患牙可对电刺激无反应。

影像学检查X线片检查：根尖片，要求患牙位于片子中央，包括所有牙冠部分和根尖以外至少2mm的范围；（牙合）翼片：邻面龋锥形束CT检查（CBCT）X线片的作用诊断方面：龋损、发育畸形、髓室及根管情况如髓室及根管大小，牙吸收及髓石、根管钙化等；根尖及根尖周围情况等治疗方面：髓室大小，髓底、根分叉位置，牙根和根管数目、粗细、形态、弯曲，辅助确定根管工作长度，治疗意外或并发症的判断，治疗后评判根管充填质量及各种疗法的远期疗效等。

X线片的局限性将三维的解剖结构压缩投照成二维的图像，使得解剖结构或病变部位形成重叠影像，造成假阴性或假阳性。

只能观察硬组织，不能观察软组织。

不能敏感地反映出骨密度的变化投照技术、影像质量以及观察者对X线像的解读能力均会影响X线片的诊断价值。

咬诊检查根尖牙周膜的压痛，牙齿的咬合接触，咬合干扰及早接触点的部位。

空咬法：牙齿动度和牙龈颜色的改变。

咬实物法咬合纸法或咬蜡片法染色法用于检查牙隐裂。

一般用2%碘酊、1%甲紫液等涂于可疑牙面，片刻后用清水冲洗或酒精棉球擦掉牙面的染色，观察有无深染的缝隙。

选择性麻醉确定疼痛的大体解剖部位若注射麻药后疼痛缓解，则可判断疼痛牙齿位于麻醉区域内反之，患牙可能存在于同侧对颌或同侧同颌远离麻醉区域的部位。

透照法光导纤维透照仪的光源透照受检牙。

使用时将光导纤维棒置于牙齿的舌侧（腭侧）照射受试牙有助于早期龋和牙隐裂的诊断牙髓病的临床诊断程序第一步骤：仔细聆听和询问，了解患者的主诉症状，获取疾病类型的初步印象。

第二步骤：通过临床检查，排查可能引起牙髓病变的病因问题，找出可疑患牙。

第三步骤：采用牙髓诊断性试验确定患牙并验证牙髓炎的诊断。

可复性牙髓炎临床表现受到温度刺激尤其是冷刺激时，产生短暂、尖锐的疼痛，当刺激除去后，疼痛很快消失或仅延续数秒钟。

可找到有近髓深龋或非龋牙体疾病的患牙、外伤冠折患牙，或可查及深牙周袋患牙或（牙合）创伤患牙温度测验，尤其是冷测，患牙有一过性敏感，刺激去除后疼痛随即消失。

治疗原则去除感染源，避免外界温度刺激患牙，给牙髓恢复正常提供条件，龋或其他牙体疾病——间接盖髓术或安抚治疗（牙合）创伤——调（牙合）急性牙髓炎临床表现主诉：自发痛温度刺激痛疼痛不能定位放散性痛夜间痛引起牙髓炎的致病因素温度测验反应敏感或激发痛，疼痛持续，或出现热痛冷缓解。

治疗原则摘除牙髓，止痛，缓解急性症状。

有条件者可行一疗次根管治疗。

慢性牙髓炎临床表现较长期的遇冷、热刺激痛或嚼食物痛史；轻微的隐痛或定时自发性钝痛，患牙常有轻度咬合痛，一般均能明确指出患牙。

食物嵌入洞内激发痛史，也可有从无明显自发痛症状者。

可查及引起牙髓炎的牙体牙周疾病慢性闭锁性牙髓炎慢性溃疡性牙髓炎慢性增生性牙髓炎诊断要点可以定位患牙的长期冷、热刺激痛病史和（或）自发痛史。

可查到引起牙髓炎的牙体硬组织疾病或其他病因患牙对温度测验的异常表现。

叩诊反应去净腐质时发现有露髓孔，甚或在去腐未净时已经露髓鉴别诊断与牙髓坏死鉴别：无探痛，冷热诊和电诊无反应牙髓息肉与牙龈息肉和牙周膜息肉鉴别牙龈息肉：息肉蒂部牙周膜息肉：探查息肉来源于根分叉处；根分叉处探及髓室底已穿通；x线片；必要时应在局麻下刮除息肉鉴别。

与干槽症鉴别：近期有拔牙史；牙槽窝空虚，骨面暴露，出现臭味；治疗原则牙髓摘除后根管治疗。

有条件者可行一疗次根管治疗临床表现和诊断要点有牙髓治疗史，患牙牙冠见有做过牙髓治疗的充填体或暂封材料。

慢性牙髓炎的症状强温度刺激可引起患牙迟缓性痛，叩痛（+）或（±）再治疗时探查根管内有疼痛感觉即可确诊。

治疗原则去除残髓或找到并处理遗漏根管，重做根管治疗逆行性牙髓炎临床表现患牙同时具有牙周炎和牙髓炎的临床表现患牙未及可引发牙髓炎的牙体硬组织疾病。

患牙有严重的牙周炎表现：深牙周袋、牙龈水肿充血、牙周袋溢脓；牙齿不同程度的松动；叩诊轻度疼痛（+）～中度疼痛（++），叩诊浊音；x线片显示广泛的牙周组织破坏或根分叉病变。

诊断和鉴别诊断牙周病史，有急、慢性牙髓炎的症状。

无严重的牙体疾病，有接近或到达根尖深牙周袋温度测验明显异常。

x线片患牙牙槽骨吸收。

与来自冠方的牙髓炎鉴别治疗原则决定是否保留患牙。

患牙如能保留，先摘除全部牙髓，消除急性症状，再行根管治疗。

同时进行牙周系统治疗。

必要时考虑将患根截除，保留患牙。

如牙周病变严重，治疗预后差，则可直接拔除患牙止疼。