烧伤病人创面护理常规

烧伤病人创面护理常规【创面护理】1、早期创面（1）烧伤患者入院清创前，如果外周循环充盈不良，应实施液体复苏；如呼吸浅快或有通气障碍，必须改善通气和维持呼吸。

（2）剃除烧伤部位及附近毛发（头发、胡须、腋毛、阴毛等），手或脚有烧伤者应剪短指（趾）甲。

（3）用肥皂水及清水将创面周围皮肤洗净；对于陷入创面的砂屑、煤渣等，轻轻移除；面部皮内异物，应在清创时尽量除去，以免将来遗留难以清除的痕迹。

（4）Ⅰ度创面应保持清洁；浅Ⅱ度创面应尽量保留未游离的泡皮；Ⅲ度和深Ⅱ度创面的水泡和腐皮应及时、全部清除，以防感染。

（5）清创顺序为头部→四肢→前胸腹→背部→会阴。

（6）清创时注意保暖，室温宜保持在28~30℃；严密监护生命体征，计出入量，如有变化应先处理危及生命的征象。

2、烧伤清创术【概述】外科清创术的定义是清除创面上的污染物、异物或创面坏死、受伤组织。

传统清创术要求在麻醉状态下充分刷洗创面，清除污物，彻底清除创面上的水疱，创面细菌培养尽可能达到阴性。

近年来，为了避免重度烧伤病员因清创术打击，加重休克期病情，主张采用简单清创术，以下简称为清创术。

【适应证】1.所有轻度或小面积烧伤患者在没有其他合并症或危及生命的情况出现，原则上第一就诊医疗单位应立即或尽快进行清创术。

2.重度烧伤患者，只要入院后液体复苏及时，患者无休克发生，应尽早进行清创术。

3.重度烧伤患者，休克存在，但液体复苏后，休克明显好转，可行受压部位及污染严重部位的部分清创术，待次日休克平稳后再行全身清创术。

【操作方法】1.清创前15-30 分钟肌肉注射哌替啶（成人100mg/次，小儿、老年人、颅脑伤或呼吸道烧伤者忌用），特重烧伤不变肌肉注射者可采用静脉缓滴。

2.清创术应在清创室进行，室内温度保持在28-32℃。

3.医务人员穿一次性隔离衣，接触创面物品均应灭菌。

清创前将手术过程中的用物备齐，部分先用物品要先置于清创包里。

4.清创床上铺上一次性塑料布后，确定冲洗后排污水通畅流入污物桶，注意清创后及时清理污物及病房地面清洁，避免交叉感染。

5.清创时要求迅速，时间一般在30-60 分钟。

特重烧伤患者创面清理后，外用磺胺嘧啶银的面积小于体表面积的50%。

【术前护理措施】1.患者的心理准备向患者讲解清创的目的、方法及配合注意事项，使患者对清创术有一个正确的认识，以便取得患者的理解及配合。

2.清创室准备紫外线或层流消毒，维持室温28-32℃。

3.皮肤准备清创前应先剔去创面周围约5cm 的毛发，剪短指趾甲，健康皮肤用肥皂水及清水擦洗。

4.镇静止痛药物的使用未采取麻醉的患者，术前遵医嘱使用镇静止痛药物，使患者在良好镇静止痛条件下接受清创。

【术中及术后护理措施】清创要点及护理（1）异物的处理嵌入创面的煤渣、沙屑等，为了减少对创面的损伤，可不必勉强清除。

在面部的皮内异物应尽量除去，以免在创面愈合后留下难以消除的外伤性文身。

（2）创面处理清创后根据创面的深度、面积和部位，采取包扎疗法和暴露疗法。

（3）疼痛的护理抬高患肢，促进回流，减轻胀痛。

遵医嘱使用镇痛药物，以免剧痛导致患者休克，必要时遵医嘱使用镇痛泵持续镇痛。

鼓励患者家属和朋友给予患者关心及支持。

【并发症的预防及护理】感染无菌操作：清创时要铺无菌单及消毒的防水布。

水疱的处理：已污染、破碎、皱缩的疱，易造成感染，应除去；大水疱因水疱液蓄积过多，不容易被吸收而容易造成感染，清创时给予去掉。

创面保护：术后应保持创面的清洁及干燥，使用红外线仪照射，定时翻身，防止创面长时受压潮湿感染。

观察创面渗液情况，及时更换浸湿敷料。

观察创面颜色，有无分泌物和异味等。

观察生命体征特别是体温的变化，监测血常规。

行创面分泌物培养+药敏试验，必要时予以创面局部使用抗生素。

【健康宣教】向家属及患者强调术后保持创面清洁干燥的重要性，禁止用手抓搔创面及自行在创面涂抹药物。

暂时不能进行清创的患者，如大面积烧伤的患者，应向家属及患者解释原因并告知清创的时间，以取得家属及患者的谅解与配合。

3、包扎疗法【概述】在早期清创后，根据创面的部位、污染程度、深度及烧伤总面积的大小可选择包扎疗法或暴露疗法。

包扎疗法是用灭菌吸水的厚敷料包扎创面，使之与外界隔绝；同时创面渗液被敷料吸收，使创面渗出得到充分引流。

【适应证】包扎疗法的适应证包括以下几个方面，原则上烧伤创面要符合下述所有条件才采用包扎疗法。

1 中小面积的烧伤。

2 烧伤深度属于Ⅱ度。

3 创面污染轻。

4 创面位于肢体及躯干。

【操作方法】1.清创后，先用油纱布覆盖创面，再用3-5cm 后的纱布或脱脂棉垫覆盖创面。

2.包扎范围要超过创缘5cm，各层敷料要铺平，包扎时压力均匀，不能太松以免包扎后袖套状脱落，也不能太紧以免影响肢体血液循环。

3.四肢、关节部位的包扎注意固定在防止挛缩的功能位置。

4.包扎后仍需定时翻身，以确保创面不长期受压。

外层敷料浸透后可在外层添加敷料，以防止敷料浸透交叉感染。

5.一般在伤后48 小时创面渗出达到高峰后，交换外层敷料。

交换敷料时，可检查创面情况，如创面渗出增加伴恶臭、有明显创周炎，或伴有创面疼痛加剧、发热、白细胞增高，需去除全部敷料，重新清理创面，清理后创面多改用暴露疗法。

6.在创面无感染情况下，伤后5 天可去除外层敷料，仅保留紧贴创面的油纱。

创面持续红外线治疗仪治疗，促使创面痂下愈合。

【护理措施】包扎疗法的护理（1）创面评估四肢躯干部浅Ⅱ度烧伤。

寒冷季节保暖条件差。

需转运其门诊患者。

（2）包扎注意事项创面包扎要舒适平展、加压均匀，松紧适宜。

太紧影响肢体血液循环，太松则容易致敷料松脱创面外露。

包扎敷料厚度应达到3-5cm，保证渗液不致渗透到外层敷料，覆盖范围应超过创缘5cm 左右，使创面达到真正的封闭。

包扎因从远端开始，以避免肢体远段肿胀。

包扎时指、趾末节应外露以便观察肢体末梢血液循环情况。

上臂、大腿部烧伤及小儿烧伤，敷料容易呈筒状脱落，应行8字形包扎。

四肢关节部位包扎，应注意固定在防止挛缩自的功能位。

手部烧伤包扎，应对各手指进行分别包扎，防止粘连形成并指畸形。

颈部烧伤包扎应采用伸直位。

3 天后科拆除外层敷料仅留内层油纱布，改为半暴露疗法。

（3）观察及处理抬高包扎的肢体，以促进静脉及淋巴回流，减轻局部肿胀。

观察患肢肢端血循环，一旦出现皮肤青紫发凉，苍白或麻木，毛细血管充盈差，肿胀疼痛等症状，立即拆开包扎绷带，如仍然不能缓解，应告知医生及时处理。

观察患者的体温变化，伤口有无特殊异味，否则告知医生及时查看。

观察伤口敷料渗出情况，外层敷料浸湿时及时更换。

【并发症的预防及护理】感染：保持外层敷料干燥清洁，防止敷料湿透造成感染，如有渗液、大小便污染、浸湿应及时更换。

会阴部烧伤的患者应安置保留尿管，防止小便污染创面。

臀部烧伤的患者，可在肛门周围用油纱布保护创面。

注意观察患者全身情况，如出现体温高、血象高，应及时告知医生打开敷料，检查创面情况，排除感染。

首次更换敷料的时间应根据具体情况而定。

如创面污染较重时应及时打开更换，一般在伤后 3 天左右。

当渗液渗出致外层敷料，敷料发绿、渗液有恶臭味，创面疼痛加剧，表示创面已经感染，应立即更换敷料，调整治疗方案。

注意改变体位，防止某些部位创面长期受压而加重感染，或导致创面加深及缺血坏死。

炎热夏季应注意室内通风，室温应控制在22-25℃，防止全身包扎的患者中暑。

【健康宣教】（1）特别指导告知患者包扎疗法的目的及注意事项，使患者能积极地配合治疗。

告知患者不要自行拆除包扎敷料的重要性，避免感染。

（2）鼓励表达感受充分表达包扎部位的主观感受，及时提供有关创面包扎松紧度的重要信息，如疼痛、麻木感等。

4、暴露疗法【概述】暴露疗法是将烧伤创面暴露于干热空气中，不用敷料覆盖或包扎，创面渗液、坏死组织及创面外用药共同形成一层痂壳，从而将创面与外界暂时隔离，以保护创面。

【适应证】暴露疗法的适应证比较宽，临床上烧伤创面符合下列任何一条应选择暴露疗法1.大面积烧伤。

2.Ⅲ度烧伤创面。

3.污染较重的烧伤创面。

4.位于面部及会阴部的烧伤创面。

【操作方法】1.患者必须安置在清洁、温暖、干燥的环境，外用红外线治疗仪。

2.创面清创后，给于磺胺嘧啶银糊剂、霜剂。

临时没有磺胺嘧啶银的可用0.5%-1%碘伏涂擦创面。

3.对于腋下、耳后及会阴等部位，单纯翻身用红外线治疗仪烘烤仍不能保持创面干燥，可使用热风机辅助保持创面干燥。

【护理措施】创面护理（1）创面评估大面积烧伤创面。

特殊部位烧伤创面：头面部、颈部、会阴部、臀部等。

污染较重及特殊细菌（如铜绿假单胞菌、真菌感染）创面。

（2）充分暴露创面颈部烧伤的患者，应尽量处于高肩仰卧位，不能睡枕头，便于充分暴露颈部创面。

腋部烧伤的患者，上肢应充分外展。

会阴部烧伤，应做好大小便的护理，保持会阴部清洁干燥，充分外展下肢。

（3）保持创面干燥使用红外线治疗仪照射创面或使用吹风机，促使创面干燥。

定时翻身，每2～4 小时一次。

翻身床治疗：臀部、背部、大腿后侧烧伤的患者，只要条件允许都应该睡翻身床，便于改变体位，避免创面长期受压及潮湿。

不能翻身俯卧的患者，应随时更换背侧敷料，可采取侧卧位；搬动患者时动作应尽量轻柔，防止痂皮裂开。

如创面涂抹药物掉落，应及时补涂药物，促进创面干燥结痂。

（4）特别观察肢体环形烧伤，注意观察末梢循环。

躯干环形烧伤，注意观察患者的呼吸情况。

注意观察痂下有无积脓，如有，予修剪引流，清除脓液，再用单层油纱保护创面。

【并发症的预防及护理】感染病室环境要求：维持病室相对的温、湿度。

①一般室温控制在22-25℃，湿度保持在40%-60%左右，但还要根据患者的个体差异来适当调节。

②应注意病室通风，每天开窗通风2-3 次，每次30分钟。

加强创面的护理方法：①及时清除创面的渗液及污物，保持痂皮或焦痂的完整，以免增加细菌入侵的机会。

②注意及时用消毒棉签清除眼、鼻、口周创面的分泌物，以免造成创面的糜烂感染。

消毒隔离：①小面积烧伤，新、老患者尽量分开病房收治。

②较大面积烧伤及严重感染的患者，应尽量收治在单间。

③减少人员流动，控制陪伴人数及探视。

④一切接触创面的物品都应消毒灭菌，纱布、棉垫、床单被套等被污染物浸湿时，应及时更换。

⑤严重烧伤患者物品应专柜专用，不要与其他常规物品一起堆放，减少污染机会。

【健康宣教】（1）活动告知患者活动适当，防痂壳开裂出血。

（2）饮食鼓励患者多食高蛋白、高热量、易吸收的食物，促进创面愈合。

（3）创面保护：向患者讲解清洁和保护创面的重要性，以及防止尿液粪便污染的方法。

讲解定时翻身对防止创面潮湿，促进创面愈合的重要性，以便取得患者及家属的积极配合。

5、半暴露疗法纱布和创面必须紧贴无空隙，以免脓液积聚于间隙中。

如有积脓，用尖头剪刀在纱布上剪数个小孔探查。

有脓液时，应更换纱布或改用其他方法。

6、湿敷疗法（1）换药次数：根据感染程度，决定换药次数，感染严重、脓液多时，每天应更换2~4 次；感染控制、脓液减少时，可减少换药次数。