2020年护士资格考试练习及答案解析第十八节医疗和护理文件的书写

2020年第十八节医疗和护理文件的书写

一、A1

1、正确测量、记录心脏病病人脉搏的方法是

A、每次计数半分钟

B、脉搏短绌应先测脉率后听心率

C、用拇指诊脉

D、记录脉率符号用红实心点

E、绌脉记录为脉率/心率

2、急性胰腺炎伴意识模糊患者入住ICU。其特护记录单记录的内容不包括

A、护理措施

B、生命体征

C、出入液量

D、神志、瞳孔

E、患者社会关系

3、物理降温后的体温，绘制符号及连线是

A、红点，红虚线

B、蓝点，蓝虚线

C、红圈，红虚线

D、蓝圈，蓝虚线

E、红圈，蓝虚线

4、医嘱：索密痛0.5 q6h prn，下述处理哪项是错误的

A、抄写在长期医嘱栏内

B、每次执行即在临时医嘱栏内记录

C、两次使用间隔可小于6h

D、需用停止医嘱方可取消

E、停止医嘱时应写明停止日期

5、执行医嘱时，不妥的一项是

A、护士执行医嘱后签全名

B、临时医嘱应在短时间内执行一次

C、医嘱必须有医师签名

D、临时备用医嘱过时未执行，则由医师注明“取消”

E、执行过程中必须认真核对

6、根据医疗文件书写要求，下列哪项不妥

A、记录必须及时、准确、真实、完善

B、内容简明扼要，医学术语应用确切

C、文笔通顺

D、眉栏项目必须填写完整

E、日夜班均用蓝钢笔书写

7、急诊护士在抢救过程中，正确的是

B、输液瓶、输血袋用后及时按医用垃圾处理

C、急救药品的空安瓿经患者检查后方可丢弃

D、抢救完毕，请医生第2天补写医嘱与处方

E、口头医嘱向医生复述一遍，经双方确认无误后方可执行

8、病案的保管，下列哪项不妥

A、要求整洁

B、不能撕毁

C、不能擅自携出病区

D、不能随意拆散

E、病员希望查看，护士应满足他的要求

9、下列属于长期备用医嘱的是

A、一级护理

B、可待因30mg q8h prn

C、普食

D、氧气吸入

E、青霉素80万单位im q6h

10、不属于医嘱内容的是

A、给药途径

B、护理级别

C、隔离种类

D、药物剂量

E、测生命体征的方法

11、记录抢救时间时，护士不需记录的是

A、病人到达的时间

B、使用药品的时间

C、抢救措施落实的时间

D、病情变化的时间

E、家属到达的时间

12、临时备用医嘱的有效期为

A、6小时

B、12小时

C、24小时

D、36小时

E、48小时

13、有关护士执行医嘱的说法正确的是

A、凡因医嘱错误造成的后果，护士均不承担法律责任

B、患者对医嘱提出质疑，应先执行再核实

C、随意篡改或无故不执行医嘱属违法行为

D、抢救时，紧急情况下可自行用药

14、患者在住院期间，其医疗护理文件应保管于

A、病房

B、住院处

C、护理部

D、医务处

E、病案室

15、出院后医疗护理文件应保管于

A、出院处

B、住院处

C、医务处

D、护理部

E、病案室

16、医生为某患者开具医嘱青霉素肌注。护士在核对医嘱时，注意到该患者无青霉素用药史记录，医生也未开具青霉素皮试医嘱。此时，护士应首先

A、拒绝转抄医嘱

B、向护士长报告

C、执行医嘱

D、为患者行青霉素皮试

E、向医师提出加开皮试医嘱

17、以下哪项不是医疗文件的书写要求

A、描写生动形象

B、记录及时准确

C、内容简明扼要

D、医学术语确切

E、记录者签全名

18、处理出院病人医疗护理文件的方法，错误的是

A、整理病历交病案室保存

B、出院病历的最后一页是放体温单

C、诊断卡，治疗卡夹入病历内

D、注销床头卡，饮食卡

E、填写病人出院登记本

19、护士在书写日间病室交班报告时，首先应写的内容是

A、3床，某某，于上午10时入院

B、5床，某某，于下午3时转科

C、8床，某某，于上午9时手术

D、12床，某某，于下午应招手术

E、19床，某某，病危。治疗护理过程

20、口头医嘱的正确处理方式是

A、任何时候只执行书面医嘱

C、对错误的口头医嘱不可有异议

D、抢救时，护士不需复述便可执行口头医嘱

E、抢救完毕，应在6小时内请医师补写医嘱

21、体温单上大便次数记录栏“E”表示的意义是

A、灌肠

B、腹泻

C、大便失禁

D、便秘

E、人工肛门

22、以下有关护理文件的书写描述有误的一项是

A、当体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下

B、如体温与前次数值差异较大或与病情不符，应重新测量，无误后在原体温符号上方用蓝、黑色墨水笔写上一小英文字母“v”

C、当体温与脉搏重叠时，先绘制脉搏符号，再用红笔在脉搏外面画红圈表示体温

D、新入院病人应测量体重并记录，如因病情不能测量体重，可记为“卧床”

E、口腔温度以蓝“●”表示，直肠温度以蓝“〇”表示

23、书写病室交班报告应先书写

A、危重患者

B、转入患者

C、手术患者

D、出院患者

E、新入院患者

24、患者住院期间，病案中排列在最前面的是

A、医嘱单

B、体温单

C、入院记录

D、门诊病历

E、住院病案首页

25、排列出院病历，体温单的上面是

A、检验报告单

B、医嘱单

C、病史及体格检查

D、护理记录单

E、住院病历封面

26、下列关于医嘱种类的解释，不正确的描述为

A、长期医嘱有效时间在24小时以上

B、临时医嘱一般只执行一次

C、长期医嘱医生注明停止时间后失效

D、临时备用医嘱有效时间在24小时以内

二、A2

1、患者女性，35岁，胃炎多年，现胃痛难忍，10:00AM医生开医嘱“克洛曲，1mg，sos”，此项医嘱的失效时间是

A、当日6:00PM

B、当日8:00PM

C、当日10:00PM

D、次日10:00AM

E、以医生注明时间为准

2、患者大便失禁，护士需将此内容用符号形式记录在体温单上，表示便失禁的符号是

A、“0”

B、“×”

C、“·”

D、“E”

E、“*”

3、患者住院治疗2周，卧床未下地活动，护士可以在患者病历首页的体温单上见到

A、底栏填写的手术后日数

B、眉栏各项用红笔填写的内容

C、底栏“体重”一栏中记录为“卧床”

D、40～42℃栏内蓝色笔纵行填写手术时间

E、底栏用铅笔填写并注明计量单位的内容

4、术后患者需药物止痛，护士对医嘱“哌替啶5mg，im，st”有疑问，护士应

A、凭经验执行

B、与另一护士核对执行

C、与同组护士商量后执行

D、询问医生，核实医嘱内容

E、自行执行，及时询问患者药效

5、患者女性，33岁，卵巢囊肿摘除术后，疼痛剧烈，医嘱“哌替啶50mg，im，prn”，此医嘱属于

A、临时医嘱

B、长期医嘱

C、临时备用医嘱

D、长期备用医嘱

E、特定时间医嘱

6、患者女性，55岁。子宫肌瘤，次日上午手术，患者睡眠不佳，医嘱“地西泮5mg，肌肉注射，SOS”，此医嘱属于

A、长期医嘱

B、临时备用医嘱

C、长期备用医嘱

D、指定时间的医嘱

E、临时医嘱

7、患者，女性，34岁，子宫全切除术后第二天，主诉伤口疼痛无法入睡，医嘱：“安定10mg，im，st”，此项医嘱属于

A、应立即执行的临时医嘱

B、按时执行的长期医嘱

C、按时执行的临时医嘱

D、需要时可用的临时备用医嘱

E、需要时可用的长期备用医嘱

8、患者男，54岁。两次灌肠后排便4次，应记录为

A、4/E

B、2/4E

C、42/E

D、4/2E

E、24/E

9、行政班护士齐某在某医嘱单上用红笔注明了“未用”两字，请问此医嘱最可能是

A、prn

B、sos

C、重整医嘱

D、停止医嘱

E、特别医嘱

10、患者男，67岁。10am在硬膜外麻醉下行胆囊切除术，12am安返病房。患者一般情况好，血压平稳，术后患者主诉伤口疼痛难忍。医嘱：哌替啶50mg im q6h prn，护士处理此项医嘱时，下列说法错误的是

A、将其转抄于治疗单上，注明“prn”字样

B、执行前了解上一次的执行时间

C、每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名

D、24小时内有效，过时未执行，护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”

E、前、后两次执行的时间应间隔6小时以上

11、患者女，38岁，胆石症，于今日上午行手术取石，为减轻患者术后伤口疼痛，医嘱，哌替啶50mg，im，q6h，prn，该医嘱属于

A、临时备用医嘱

B、临时医嘱

C、长期备用医嘱

D、即刻执行医嘱

E、长期医嘱

12、护士周某在绘制5床患者体温时发现与前次数值差异较大，重新测量后发现并无差错，且病情无异常，则其应在体温表上如何注明

A、将“不升”二字写在原体温符号旁

B、用红色虚线与前一次的体温相连

C、在原体温符号上方写一字母“v”

D、前后两次的体温曲线应断开不连

答案部分

一、A1

1、

【正确答案】 D

【答案解析】心脏病病人的脉搏应计数1分钟；发生脉搏短绌时应同时测脉率和心率，记录为心率/脉率；不可用拇指诊脉，以防拇指小动脉搏动的干扰。

【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】

2、

【正确答案】 E

【答案解析】特别护理记录单

特别护理记录常用于危重、抢救、大手术后、特殊治疗后需严密观察病情变化的病人，利于及时了解病情的动态变化和治疗、护理的效果。

记录内容包括：生命体征、神志、瞳孔、出入液量、用药情况、病情动态变化、各种治疗和护理措施及其效果等。

【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】

3、

【正确答案】 C

【答案解析】物理降温或药物降温后30分钟所测的体温，绘制在降温前体温的相应纵格内，以红“О”表示，并用红色虚线与降温前的体温相连。下一次体温应与降温前体温相连。故答案为选项C。

【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】

4、

【正确答案】 C

【答案解析】 prn是长期备用医嘱的缩写，可见该医嘱属于长期备用医嘱。长期备用应抄写在长期医嘱栏内，护士每次执行后在临时医嘱单内记录执行时间并签全名，停止时需由医生注明停止日期后才失效；q6h 是指两次医嘱执行时间间隔应大于6h。

【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】

5、

【正确答案】 D

【答案解析】医嘱必须有医师签名，护士执行后必需签全名，医嘱执行过程必须认真查对；临时医嘱有效时间在24h以内，应在短时间内执行，一般仅执行一次；临时备用医嘱：医生直接写在临时医嘱单上，12小时内有效。执行后注明执行时间并签全名。过期未执行自动失效，由护士在该医嘱后用红笔注明“未用”两字。因此，选项D的叙述不正确。

【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】

6、

【正确答案】 E

【答案解析】医疗文件书写的要求为及时、准确、真实、完整、内容简明扼要、语句通顺、正确使用医学术语、清晰。一般上午7时至下午7时用蓝墨水笔记录，下午7时至次晨7时用红色水笔记录。因此，选项E的叙述不正确。

7、

【正确答案】 E

【答案解析】严格执行查对制度：在抢救过程中，如为口头医嘱，护士必须向医生复述一遍，当双方确认无误后方可执行；抢救完毕，请医生及时补写医嘱与处方。各种急救药品的空安瓿要经两人查对，记录后再弃去。输液瓶、输血袋等用后要统一放置，以便查对。

【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】

8、

【正确答案】 E

【答案解析】病案是医院重要的档案资料，在管理方面的要求是：按规定放置，记录或使用后必须放回原处；病案必须保持清洁、完整，防止污染、破损、拆散和丢失；住院病案放于病案柜中，病人和家属未经护士同意不得翻阅，病案也不能擅自携出病区；病人及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。因此。选项E的叙述不正确。

【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】

9、

【正确答案】 B

【答案解析】医嘱可以分为长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱和临时备用医嘱。一级护理、普食、氧气吸入、青霉素80万单位im q6h属于长期医嘱，prn是长期备用医嘱缩写。因此，选项B为正确答案。

【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】

10、

【正确答案】 E

【答案解析】医嘱是医生根据患者病情的需要，为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐。医嘱的内容包括：开写医嘱的日期、时间，病人的床号和姓名，医生和护士签名；护理常规、护理级别、隔离种类、饮食、卧位、药物治疗、其他治疗、各种检查、化验等。如药物治疗应写明药名、浓度、剂量、用法、时间，手术治疗应写明手术名称、时间、麻醉种类、术前准备等。测量生命体征、导尿、输液等具体护理操作的方法不属于医嘱内容。因此，选项E为正确答案。

【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】

11、

【正确答案】 E

【答案解析】抢救时间的记录包括：患者到达的时间、医生到达的时间、抢救措施落实的时间、病情变化的时间，不包括家属到达的时间。

【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】

12、

【正确答案】 B

【答案解析】 1）长期备用医嘱：指有效时间在24小时以上，需要时使用，医生注明停止时间医嘱方为失效，并需注明间隔时间。

2）临时备用医嘱：仅在12小时内有效，必要时使用，只执行1次，过期尚未执行即失效。

【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】

【正确答案】 C

【答案解析】医嘱错误造成的后果，护士也应承担法律责任。患者对医嘱提出质疑，应先核实再执行。抢救时，紧急情况下也应遵医嘱用药。对于医嘱，护士有疑问时可以提出，确认无误后再执行。

【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】

14、

【正确答案】 A

【答案解析】住院期间由病房负责保管，出院或死亡后，将其整理好交病案室，并按卫生行政所规定的保存期限保管。

【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】

15、

【正确答案】 E

【答案解析】医疗护理文件应妥善保存。住院期间由病房负责保管，出院或死亡后，将其整理好交给病案室，并按卫生行政规定的保存期限保管。

【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】

16、

【正确答案】 E

【答案解析】护士应严格执行医嘱，但不能机械地处理和执行，如有疑问，应核对清楚，无误方可执行。选择E的做法正确。

【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】

17、

【正确答案】 A

【答案解析】医疗文件的书写要求不包括生动形象的描写。

【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】

18、

【正确答案】 C

【答案解析】注销卡片：注销各种卡片，如诊断卡、床头（尾）卡、服务卡、饮食卡、治疗卡等。

【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】

19、

【正确答案】 B

【答案解析】交班报告顺序：病人出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩、病危、病重等顺序逐项书写，每项按床号顺序排列。

【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】

20、

【正确答案】 E

【答案解析】抢救中医生下达口头医嘱，护士应向医生复述，双方确认无误时，方可执行。抢救后由医生补写在医嘱单。

【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】

21、

【正确答案】 A

【答案解析】灌肠后的大便次数用“E”符号，以分数表示，如灌肠后大便3次记为3/E，两次灌肠后大便3次用3/2E表示，0/E表示灌肠后无大便。“☆”表示人工肛门。

【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】

22、

【正确答案】 C

【答案解析】当体温与脉搏重叠时，先绘制体温符号，再用红笔在体温外面画红圈表示脉搏。

【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】

23、

【正确答案】 D

【答案解析】书写交班报告的顺序:按出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩、病危、病重等顺序逐项书写，每项依床号顺序排列。

【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】

24、

【正确答案】 B

【答案解析】入院期间病历排列顺序：体温单、医嘱单、入院记录、病史及体格检查、病程记录、会诊记录、各种化验和检查报告、护理记录单、住院病历首页、门急诊病历，由此可见选B。出院后病历排列顺序：住院病历首页、出院或死亡记录、入院记录、病史及体格检查、病程记录、各种化验和检查报告单、护理记录单、医嘱单、体温单。门诊病历交还患者保管。

【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】

25、

【正确答案】 B

【答案解析】患者出院后，护士应将病案按出院顺序整理好，交病案室保存。出院病历的排列顺序：住院病历首页、出院（或死亡）记录、入院记录、病史和体格检查单、病程记录、各种检查检验报告单、护理记录单、医嘱单、体温单。故本题答案为B。

住院期间病历顺序为体温单，医嘱单，入院记录，病史体检，病程记录，会诊记录，检验和检查报告，护理记录单，长期医嘱执行单，住院病历首页，门诊和急诊病历。

【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】

26、

【正确答案】 D

【答案解析】长期医嘱有效期在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。临时医嘱有效时间在24小时以内，一般只执行1次，应在短时间内执行。备用医嘱分长期备用医嘱和临时备用医嘱：①长期备用医嘱有效期在24小时以上，医嘱一直有效，需要时使用；②临时备用医嘱必要时用，仅在12小时内有效，过期尚未执行即失效。故本题选项是D。

【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】

二、A2

1、

【答案解析】临时备用医嘱（sos）：仅在12小时内有效，必要时使用，只执行1次，过期尚未执行即失效。

am 上午

pm 下午

所以此题选择C。

【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】

2、

【正确答案】 E

【答案解析】大便次数：每24小时填写前一日的大便次数。①如未解大便记“0”；②灌肠后的大便次数用“E”符号，以分数表示，如灌肠后大便3次记为3/E，两次灌肠后大便3次用3/2E表示，12/E表示自行排便1次，灌肠后排便两次，0/E表示灌肠后无大便；③大便失禁记为“*”。

【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】

3、

【正确答案】 C

【答案解析】体温单上各项目的记录方法

（1）眉栏用蓝墨水或碳素墨水笔填写。

1）一般情况:姓名、科别、病室、床号、入院日期（年、月、日）、住院号。

2）日期栏:每页体温单的第一日应写明年、月、日，其余6天只写日，如中间换年或月份，应填写年、月、日或月、日。

3）住院日数:自入院当日开始计数直至出院。

4）手术日数:自手术或分娩后次日为第一日，连续写14天，如14天内进行第二次手术，则第一次手术作分母，第二次手术天数作分子填写。

（2）在40～42℃横线之间:用红色水笔在40～42℃横线之间相应时间栏内，纵行填写入院时间、手术、分娩、转入、转科、出院、死亡。除手术不写具体时间外，所填时间按24小时制记录，且一律用中文书写×时×分。

（3）底栏填写用蓝笔以阿拉伯数字记录，免写计量单位。

【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】

4、

【正确答案】 D

【答案解析】护士应严格执行医嘱，但不能机械地处理和执行，如有疑问，应核对清楚，无误方可执行。【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】

5、

【正确答案】 D

【答案解析】备用医嘱：包括长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）。

1）长期备用医嘱：指有效时间在24小时以上，需要时使用，医生注明停止时间医嘱方为失效，并需注明间隔时间。

2）临时备用医嘱：仅在12小时内有效，必要时使用，只执行1次，过期尚未执行即失效。

【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】

6、

【答案解析】医嘱的种类

（1）长期医嘱：医嘱自开写之日起，有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。

（2）临时医嘱：医嘱有效时间在24小时以内，一般只执行1次，并应在短时间内执行，有的临时医嘱须立即执行，有的限定执行时间。

（3）备用医嘱：包括长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）。

1）长期备用医嘱：指有效时间在24小时以上，需要时使用，医生注明停止时间医嘱方为失效，并需注明间隔时间。

2）临时备用医嘱：仅在12小时内有效，必要时使用，只执行1次，过期尚未执行即失效。

【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】

7、

【正确答案】 A

【答案解析】 st是立即执行的意思，im是肌肉注射的意思。所以正确答案为A。

【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】

8、

【正确答案】 D

【答案解析】灌肠后的大便次数用“E”符号，以分数表示，如灌肠后大便4次记为4/E，两次灌肠后大便4次记为4/2E，故本题选D。

【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】

9、

【正确答案】 B

【答案解析】临时备用医嘱（sos）：12小时内有效。执行后注明执行时间并签全名。过期未执行自动失效，由护士在该医嘱后用红笔注明“未用”两字。

【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】

10、

【正确答案】 D

【答案解析】 prn为长期备用医嘱：有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效，需要时，护士每次执行后在临时医嘱单上记录，注明执行时间并签全名，故D错误、C正确，本题选D。临时备用医嘱，12小时内有效，过期尚未执行则自动失效，护士在该医嘱后用红笔注明“未用”两字。q6h指用药间隔时间为6小时，执行前需了解上次执行时间，B、E正确。

【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】

11、

【正确答案】 C

【答案解析】长期备用医嘱（prn）：指有效时间在24小时以上，需要时使用，医生注明停止时间医嘱方为失效，并需注明间隔时间。

【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】

12、

【正确答案】 C

【答案解析】如体温与前次数值差异较大或与病情不符，应重新测量，无误后在原体温符号上方用蓝、黑

【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】

医疗与护理文件记录

医疗与护理文件记录-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1

延边宁养医院医疗与护理文件记录内容 1.医疗与护理文件记录的意义 2.医疗与护理文件记录要求及保管要求 3.住院病案与出院病案的排列顺序 4.长期、临时医嘱的定义及其处理原则与方法 5.体温单的绘制方法 6.护理病案首页、专科护理记录单的书写方法一、医疗与护理文件记录的意义 1.沟通信息：医疗与护理文件客观、全面、系统的反映了患者患病的全过程，它是临床工作的原始资料。 2.提供教学与护理科研资料：是医学教学的最好资料，也是进行疾病调查，开展科研的原始资料。 3.提供法律依据：在法庭上可作为医疗纠纷、保险索赔、犯罪刑案的证明。 4.提供评价依据：反映了医院的医疗质量，管理水平和医护人员的业务素质，是衡量医院工作和科学管理水平的重要标志之一。二、医疗与护理文件的记录要求 1.及时、准确、客观、真实、完整、内容扼要、医学术语确切。医疗和护理文件的眉栏、页码、各项记录必须逐项填写完整，避免遗漏、。医疗和护理文件不得随意拆散、损坏或外借，以免丢失。医

语句通顺，重点突出，使用医学术语应确切，并使用公认的缩写，避免过多修饰，避免笼统及含糊不清。 2.清晰书写医疗和护理记录应使用红、蓝墨水钢笔或签字笔，字体清楚，端正，不出格，不跨行，也不得涂改，剪贴，或滥用简化字，以保持文件的整洁。如有错误，应在相应文字上面双横线，就近书写正确文字并签全名。三、医疗和护理文件的保管要求 1.医疗护理文件应按规定放置，记录或使用后必须放回原处。 2.注意保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止破损、污染、拆散、丢失。 3.按规定，病人及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。 4.医疗护理文件应妥善保存。住院期间由病房负责保管，出院或死亡后，将其整理好交病案室，并按卫生行政所规定的保存期限保管5年。四、出入院病历排列入院病历：体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、次入院记录、病程记录、知情同意书、护理病案首页、检验报告单、住院病案首页、上次住院病历。出院病历：住院病案首页、次入院记录、病程记录、知情同意书、护理病案首页、检验报告单、长期医嘱单、临时医嘱单、体温单。五、医嘱单的定义及处理原则 1.长期医嘱：指医生开写医嘱起，有效时间在24小时以上，执行至医嘱停止。

护理记录单的书写规范

护理记录单的书写规范第一部分护理记录单书写基本要求护理记录单书写的书写规范 1、书写规范要求书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。护理记录单书写的书写规范使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写者必须签全名。使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制。护理记录单书写的书写规范 2、书写的时间要求：住院首次护理记录单应当在患者住院后4小时内由当班护士当班完成。因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

护理记录单书写的书写规范 3、书写频次的要求病危患者应每班至少记录1次，病情变化或根据医嘱随时记录。病重患者应根据医嘱或病情变化随时记录。 4、错误修改问题护理记录的真实性常常成为法庭辩论的焦点。书写过程中出现错字时，应当用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错字上划双横线，然后在其右方书写正确的内容，并保持原记录清楚可辩。护理记录单书写的书写规范不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时，用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错误处划双横线，并将正确的内容书写在上方，注.明修改日期并签名，并保持原记录清晰、可辨。护理记录单书写的书写规范 5、冠签名问题

实习、试用期护士书写的护理文书由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并冠签名。进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定: ①接受进修的时间至少3个月以上。 ②进修2周以后由病房提出申请，护理部认定。第二部分护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明 1、护理记录单的适用范围告病危、病重的患者。病情发生变化、需要监护的患者。需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。护理记录单的填写说明 2、楣栏内容科别、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期，用蓝色、蓝黑、碳素笔填写齐全。床号若有异动，用“→”表示，如5→15 表示5床转至15床。

医疗护理文件记录

医疗护理文件记录一、医疗护理文件概述 1.概念：医院和患者的档案资料，记录了患者疾病的发生、诊断、治疗、护理、发展及转归全过程，是现代医学的法定文件，由医生和护士共同完成。 2.JCI医院评审标准 3.记录意义：提供病人信息资料、提供教学及研究的重要资料、提供质量评价依据 4.管理要求：①保存：遵从保存期限、按顺序排序②查阅：任何机构或个人不得擅自查阅、患者有权要求借阅或复印、不得泄露隐私③使用：不得涂改、伪造、隐匿、销毁、窃取；袋里病区时，专人携带与保管 5.书写要求：①及时：不提早、不拖延、不漏记“立刻”，记录到分②准确、真实：不主观臆断，资料是可观察、可测量的客观信息③完整：逐项填写、签署全名④简要：突出重点⑤规范：使用医院规定的颜色钢笔或签字笔二、医嘱处理 1.医嘱：①是医生根据患者病情的需要，为其拟定的具体诊疗措施的书面嘱咐。（医嘱必须由获得处方权的执业医生在其范围内下达；护士应通知医生及时开医嘱） ②包含日期时间、床头姓名、具体医嘱内容及医生、护士的签名（护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、检查、治疗、术前准备等；药物要有名称、剂量、浓度、时间、方法等） 2.医嘱种类 ⑴长期医嘱：有效时间在24h以上，至医生开具停止医嘱，注明停止时间后失效的医嘱；包括：护理常规、护理级别、病危或病重、隔离种类、饮食种类、体位、给药医嘱（药物名称、剂量和用法）。 ⑵临时医嘱：有效时间在24h以内，应在短期内执行，一般只执行一次的医嘱；包括：手术、术前准备、药物过敏试验、各种辅助检查、会诊、出院、转科、死亡等。 ⑶备用医嘱：根据患者病情需要执行的医嘱。①长期备用医嘱prn order：有效时间在24h 以上，病情需要时才执行，医生开具停止医嘱后失效的医嘱。②临时备用医嘱sos order：有效时间在12h以内，病情需要时才执行，只执行一次，过期尚未执行则自动失效的医嘱。?

护理.文件记录单书写规范和要求(2014新修订)

护理文件书写规范及要求（2014年修订）前言：一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号 1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 2.护理文书均可以采用表格式。 3. 二○一○年七月二十三日起执行。二、卫生部印发的《2010年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2010〕13号文件精神 1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。 2.鼓励医院结合实际，采用表格式的护理文书 3.临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 3.自2010年7月1日起执行。四、《中医医院中医护理工作指南（试行》护理质量评价内容

1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2.护理工作核心制度的落实。 3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。 4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。新规范指导思想：护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人一、护理文件书写的基本要求护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管。根据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求，结合《陕西省护理质量标准》要求，为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，现将有关要求和格式规范如下： 1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格式护理病历书写。 2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士

医疗护理文件教案

海南医学院教案提要注：每次授课须用新教案；教研室于开课前检查，课完后统一上交。

讲稿医疗护理文件作为重要的档案资料，其记录和保存有更大的价值。尽管现在提倡物无纸化办公，很多家医院体温单也已经实行电脑录入，但记录和保存方法有各种要求，原则不变，此外一些特殊情况的书写和记录，比如脉搏短促，病人不是正常的二便，而是灌肠了、导尿了、或尿失禁了等怎么处理；还有抢救病人时、现场急救时。。。。。。（国外现场，国内情况不同）仍然需要进行记录。今天我们来详细的学习。学习目标能完整叙述记录的意义和原则能准确说出护理记录单、特殊护理记录单的书写注意事项能正确绘制体温单能正确说出病案的管理方法能为病人准确写出完整的护理病历根据卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）和《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）的要求，同时为加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。第一节医疗和护理文件的记录和管理医护记录是医院重要的档案资料，又称病历，我国卫生部定名为病案一、病案是病人就医的全部医疗、护理记录，由门诊病案和住院病案两部分组成。住院病案包括： ①医疗记录，是医生采集病史和检查、诊治的记录，有医嘱单、入院记录、病程记录、病历、出院记录、转科记录、会诊记录等。 ②护理记录，是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施，有体温单、医嘱单、医嘱记录单、特别护理记录单、护理交班记录、责任制护理记录等。住院病案 ③检验记录是各种检验的报告单和诊断性检查的报告单，有心电图、胸透、同位素、超声波、病理检查报告单，以及内窥镜检验报告单等。 ④各种证明文件有病员所在单位的有关证明、住院通知单、病危通知单等。门诊病案包括：首项、副页、各种检查报告单二、记录的意义（一）沟通（二）评估（三）研究（四）教学五）考核（六）法律依据三、记录的十字原则及时不能拖延、提早和漏记

一般护理记录书写规定(试行)

一般护理记录书写规定（试行）一、记录的方法及要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。（二）记录应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，体现专科护理及专科疾病的特点。（三）记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除后勤护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天17:00和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。（四）记录人员护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。（五）记录格式为表格式，分一般项目、专科项目、临时项目。打印出的电子病历，白班用蓝黑水笔签名，夜班用红笔签名，签名正确、清晰。（六）记录时间：新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少6天记录一次，病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每四天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每7天记录一次，病情发生变化随时记录。三级

护理病情稳定的慢性病患者至少每7天记录一次。患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化随时记录。产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。（七）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应重新编页数。（八）首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。（九）留存时间患者出院时一般护理记录单和其他护理文书装订留存，保留3-5年。二、记录的内容（一）首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完成。首次护理记录的内容包括：1.入院时间、方式、诊断；2.入院时病情、主观资料（主诉不适症状）、客观资料（症状、体征）；3.简要病史，与本次发病有关的过去史；4.生命体征；5.护理查体获得的阳性体征；6.生活自理情况（包括异常情况或残疾）；7.护理级别；8.饮食要求；9.治疗、护理措施实施情况及效果；10.评估，重要的告知项目、效果；11.各项检查宣教。及非凡交代等。（二）住院过程记录住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果，重要的健康教育内容、效果等。（三）手术患者护理记录 1.手术前护理记录记录患者生命体征，精神、心理状态、心理护理、术前宣教、术前准备、术前用药及睡眠情况。2.手术后护理记录回房后即记录：手术时间、麻醉种类、手术方式、手术经过是否

第十八章医疗与护理文件

第十八章医疗与护理文件一、选择题（一）A1型题 1.下列不符合护理文件书写要求的是（） A.文字生动、形象 B.记录及时、准确 C.内容简明扼要 D.医学术语确切 E.记录者签全名 2.下列有关医疗与护理文件管理要求的描述正确的一项是（） A.患者不得复印医嘱单 B.未经护士同意，患者不得随意翻阅 C.患者出院后，特别护理记录单送病案室保存2年 D.医疗与护理文件按规定放置，用后必须放回原处 E.发生医疗事故纠纷时，封存的病历资料不可以是复印件 3.住院病历不包括（） A.病程记录 B.护理记录 C.交班报告 D.会诊记录 E.检验记录 4.住院期间排在病历首页的是（） A.住院病历首页 B.长期医嘱单 C.临时医嘱单 D.入院记录 E.体温单 5.下列属于临时医嘱的是（） A.病危 B.转科 C.一级护理 D.半流质饮食 E.氧气吸入prn 6.护士处理医嘱时，应先执行（） A.停止医嘱 B.临时医嘱 C.临时备用医嘱 D.长期备用医嘱 E.新开的长期医嘱 7.特别护理记录单一般不需用于（） A.危重患者 B.大手术后患者 C.行特殊治疗的患者 D.骨折生活不能自理患者 E.需要严密观察病情的患者 8.下列有关特别护理记录单的书写描述正确的一项是（） A.日间用红钢笔书写 B.夜间用蓝钢笔书写 C.用红钢笔填写眉栏各项 D.护理记录单不随病历留档保存 E.总结24h出入液量后记录于体温单上 9.书写病区报告时，应先书写的患者是（） A.危重患者 B.出院患者 C.新人院患者 D.行特殊治疗的患者 E.施行手术的患者 10.对新人院患者进行交班时，无需在交班报告上写明的是（） A.发病经过 B.主要症状 C.既往病史 D.患者的主诉 E.患者直系亲属的过敏史 11.对于产妇的交班内容一般不包括（） A.自行排尿时间 B.分娩前的准备 C.新生儿性别及评分 D.会阴切口及恶露情况等 E.产式、产程、分娩时间 12.病室报告眉栏的书写顺序正确的是（） A.新入院一转入一出院一手术一危重 B.手术一危重一新人院一转入一出院 C.转入一新出院一出院一手术一危重 D.出院一新人院一转入一手术一危重 E.出院一转入一手术一危重一新人院（二）A2型题 13.患者刘某，肺炎，体温39.50C，行物理降温，物理降温后将所测得的体温绘制在体温下

护理记录单书写要求

护理记录单书写要求一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。 1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。 2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。 3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。 4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。（参照样例）（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。（四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。

（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。 1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。遇特殊情况（临时降压、止痛、急诊检查等）随时记录。 2.所有外科术毕回病房患者当时、回房隔半小时、回房隔1小时、回房隔2小时（如15：00术毕回病房，则15：00；15：30；16：00；17：00）测脉搏、呼吸、血压并记录，二级护理者生命体征平稳后改每4小时测生命体征并记录至术后24小时后改一般患者护理记录单记录要求。术后一级护理、心电监护病人按照危重患者护理记录单要求。 3.二级护理至少三天记录一次。 4.二级护理的手术病人术前一天，术后当天、次日至少记录一次。 5.三级护理每周至少记录一次。（八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医生病程记录一致。（九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续

医疗护理文件教案

海南医学院教案提要 2014~2015学年第二学期NO : 学科护理学基础班级13护本（1.2）授课人琚新梅职称讲师内容医疗和护理文件学时3授课时间2015-5-26 教学方式讲授+实物教学目的要求通过本次课的学习，学生能够：一、掌握记录原则、医嘱处理方法二、熟悉体温单、各种记录单的书写和绘制三、能正确说出病案的管理方法和排列顺序四、能完整叙述记录的意义和原则内容提要、教学过程及学时分配一、导课引导5min 二、认识病案讲解+举例+图例+实物5min 三、记录的意义讲解+举例+提问10min 四、记录的十字原则举例+分析讨论10min 五、记录特点和要求讲解+举例+讨论10min 六、常见缺陷举例+提问+讲解 5 min 七、医疗与护理文件的管理讲解10min 八、体温单绘制讲解+做题+实物10min 九、绘制体温单特殊情况讲解+举例10min 十、医嘱单讲解+举例+实物10min 十一、医嘱单处理讲解+举例+实物10min 十二、护士交班报告讲解+举例+实物10min 十三、出入液量和护理记录单讲解+举例+实物10min 十、小结共同总结回顾5min 3 ?重点、难点及解决方法重点：记录的意义、记录的十字原则难点：体温单的绘制，特殊记录方法解决办法：举例说明，加深理解，幻灯图片演示、样本演示、加深记忆注：每次授课须用新教案；教研室于开课前检查，课完后统一上交。 4?使用教具（写出主要内容的名称备查）多媒体课件几家医院的各种记录单

病例夹 5 ?本课题方面的新进展随着新的《医疗事故处理条例》的颁布施行，各省的医疗护理文件书写都作了相应的改革。推行无纸化办公，体温单的绘制形式发生改变，由手绘变为输录，体温曲线自动生成。有些医院实行电子医嘱等。 6?板书的专业外语词汇记录（note）病案（case history）体温单（temperature sheet）及时（timely）准确（precisely）完整（completely ）简要（briefly ）清晰（clearly）真实（truely） 7.参考书籍《护理学基础》第三版殷磊主编人民卫生出版社《新编护理学基础》姜安丽主编高等教育出版社《海南省卫生医疗文件的书写》海南省卫生厅 8 ?思考题/及作业 1）记录的原则与意义是什么？ 2）体温单的绘制注意事项有哪些？ 3）你为做好医疗护理文件的记录工作做了哪些准备，还欠缺什么? 9 ?课后记及改进意见 10.备注讲稿医疗护理文件作为重要的档案资料，其记录和保存有更大的价值。尽管现在提倡物无纸化办公，很多家医院体温单也已经实行电脑录入，但记录和保存方法有各种要求，原则不变，此外一些特殊情况的书写和记录，比如脉搏短促，病人不是正常的二便，而是灌肠了、导尿了、或尿失禁了等怎么处理；还有抢救病人时、现场急救时。。。。（国外现场，国内情况不同）仍然需要进行记录。今天我们来详细的学习。学习目标

护理记录书写规范

护理记录书写规范一、基本要求（一）护理记录就是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料,就是病历的组成部分。（二）记录应当客观、真实、准确、及时、完整（三）时间以24h计,如上午7时写作7:00,午效12时写作24:00,午夜12时1分则写第2天的日期0:01。上午7时至下午7时的记录用蓝笔书写,下乖7时至次晨7明的记录用红等书写。（四）书写时使用中文或医学术语,通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。计量单位书写准确,如mmHg、mmol/L、u/L等。（五）护理记录(入院评估、一般/危重护理记录)、手术护理记录随病案长期保存（六）书写护理记录应当文字工整,字迹清晰,表达准确,语名通顺,标点正确,书写过程中出现错字时,应当在字上划双线,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页修改字数超过3个重新记录。（七）护理记录按照规定内容书写,每班由注册护士签字:实习护士书写的记录,应当由带教注册护士审阅签名;进修护士应由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况,认定后书写各种护理记录。（八）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任,修改时用红笔在字上划双线,签名并注明修改日期,保持原记录清楚可辨。每页修改字数超过3个重新记录。（九）因抢救急危重患者,未能及时书写护理记录的,应在抢救结束后6小时内据实补记。二、入院评估（一）楣栏填写完整,包括患者姓名、性别、科室、床号、ID号等。入院方式可填写:门、急、行走、推车、抱入、转入等。（二）各项评估内容由护士通过与患者或家属交谈与查体取得资料,可与医师共同询问病史。简要病史、主诉+现病史+专科阳性检查结果。（三）用蓝黑墨水填写,在相箱的项目后用“√”表示,无内容者填写写“无”。所有阳性表现均用红笔在其后打“√”注明。（四）既往史用蓝笔书写（五）有过敏史、过敏源用红笔书写。（六）饮食禁忌就是指患者入院前不能食用食物,如肉、蛋白、虾或就是有民族信仰的忌食。睡眠、营养状况、饮食习惯+嗜好+过敏史、家族史写入院前,其余写院后。（七）入院评估在病人入院后8小时内完成,夜班急诊入院的病人可在24小时内完成。评估后签名并填写评估时间。三、护理记录（一）每位入院患者均须建立护理记录,查体患者例外(查体中发现问题并有处置的进行补记)。（二）护理记录应包括:日期、时间、生命体征、出入液量、病情观察与治疗护理措施及效果。（三）病情观察与护理措施及效果记录要求:及时、准确、简明扼要、重点突出、医学术语正确,护理措施要体现时效性,做什么记什么。根据患者病情变化、特殊检查、用药或处置等以“D、I、O、T”形式随时记录,其内容要突出主要观察内容与专科特点,

一般护理记录单书写方法

护理记录单书写规范和要求一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。【填写说明】 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。（1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进

医疗与护理文件记录

避免笼统及含糊不清。 2.清晰书写医疗和护理记录应使用红、蓝墨水钢笔或签字笔，字体清楚，端正，不出格，不跨行，也不得涂改，剪贴，或滥用简化字，以保持文件的整洁。如有错误，应在相应文字上面双横线，就近书写正确文字并签全名。三、医疗和护理文件的保管要求 1.医疗护理文件应按规定放置，记录或使用后必须放回原处。 2.注意保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止破损、污染、拆散、丢失。 3.按规定，病人及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。 4.医疗护理文件应妥善保存。住院期间由病房负责保管，出院或死亡后，将其整理好交病案室，并按卫生行政所规定的保存期限保管5年。四、出入院病历排列入院病历：体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、次入院记录、病程记录、知情同意书、护理病案首页、检验报告单、住院病案首页、上次住院病历。出院病历：住院病案首页、次入院记录、病程记录、知情同意书、护理病案首页、检验报告单、长期医嘱单、临时医嘱单、体温单。五、医嘱单的定义及处理原则 1.长期医嘱：指医生开写医嘱起，有效时间在24小时以上，执行至医嘱停止。 2.临时医嘱：有效期在24小时内，短时间执行，一般仅执行一次。 3.备用医嘱

医疗护理记录书写规范

医疗护理记录书写规范Last revision on 21 December 2020

医疗与护理文件记录习题

第十六章医疗与护理文件记录一、名词解释 1、长期医嘱 2、临时医嘱 3、长期备用医嘱 4、临时备用医嘱二、单选题 1、住院期间排在病历首页的是（） A、住院病历首页 B、长期医嘱单 C、体温单 D、临时医嘱单 E、入院记录 2、下列属于临时医嘱的是（） A、一级护理 B、半流质饮食 C、转院 D、氧气吸入 E、病危 3、下列有关特别护理记录单的书写描述正确的一项（） A、用红钢笔填写眉栏的各项 B、日间用红笔书写 C、夜间用蓝笔书写 D、护理记录单不随病历留档保存 E、总结24小时出入量后记录于体温单上 4、书写病区报告时，应先书写的患者是（） A、实施手术的患者 B、危重患者 C、新入院的患者 D、行特殊治疗的患者 E、出院患者 5、临时医嘱的有效时间是（） A、12h B、24h C、48h D、72 E、以上都不是 6、患者李某，胆结石术后感到疼痛，10am医生开出医嘱：布桂嗪100mg im sos，此项医嘱失效的时间是( ) A、当天2pm B、当天10pm C、第二日10am D、第二日10pm E、医生开出停止时间 7、属于长期医嘱的是（） A、对氨基水杨酸钠2g qid po B、索密痛0.5g po sos C、哌替啶50mg im q6h prn D、心内科会诊 E、健康教育 8、属于临时医嘱的是（）

A、对氨基水杨酸钠2g qid po B、索密痛0.5g po sos C、哌替啶50mg im q6h prn D、心内科会诊 E、健康教育 9、属于临时备用医嘱的是( ) A、对氨基水杨酸钠2g qid po B、索密痛0.5g po sos C、哌替啶50mg im q6h prn D、心内科会诊 E、健康教育 10、属于长期备用医嘱的是( ) A、对氨基水杨酸钠2g qid po B、索密痛0.5g po sos C、哌替啶50mg im q6h prn D、心内科会诊 E、健康教育 11、下列有关医疗与护理文件管理要求的描述正确的一项是（） A、未经护士同意，患者不得随意翻阅 B、患者出院后，特别护理记录单送病案室保存2年 C、患者不得复印医嘱单 D、医疗与护理文件按规定放置，用后必须放回原处 E、发生医疗事故纠纷时，封存的病历资料不可以复印 12、护士处理医嘱时，应先执行的（） A、停止医嘱 B、新开的长期医嘱 C、临时医嘱 D、临时备用医嘱 E、长期备用医嘱 13、患者陈某，即将行胃大部切除术，术前医嘱：阿托品0.5mg H st,护士首先应做的是（） A、将其转抄到长期医嘱单上 B、将其转抄到临时医嘱单和治疗单上 C、在该项医嘱前划蓝笔勾标记 D、转抄至交班报告上，以便下一班护士查阅 E、即刻给患者皮下注射阿托品0.5mg 三、多选题

护理记录单的书写规范

护理记录单的书写规范一、记录内容记录内容为患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入水量、各种治疗、处置和用药，患者病情和动态，护理措施和效果，以及特殊检查等。（一）一般护理记录 1、新入院病人首次护理记录 “首次护理记录”写在书写日期同行居中，内容包括：病人入院时间、平诊、急诊、入院方式、入院时病情、主观资料（主诉）、客观资料（症状、体征）、生命体征、医嘱、护理级别、饮食、主要治疗原则、护理要点（重点观察内容）、护理措施、病人注意事项。有褥疮病人，详细记录、褥疮面积、部位、深度。首次护理记录均应当班完成，特殊情况下可适当延长，但不超过入院后8小时。 2、一般病人护理记录单记录病人一般情况（精神、神志、饮食、排泄）、生命体征、主观资料（主诉、症状、体征），根据病情提出预防控制措施并进行效果评价、特殊用药及用药后反应（对护理措施落实情况、效果评价）。一般情况一级护理1—2天记录一次，二级护理3—4天记录一次，三级护理5 —6天记录一次，病人病情变化随时记录，且具有连续性，护理措施要准确及时进行评价。 3、手术前护理记录

记录患者精神、心理状态、心理护理、术前准备及术前用药。 4、手术护理记录应记录科别、姓名、性别、年龄、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、术中所用器械和敷料数量点清，核对巡回护士、器械护士签全名。术中输血应有巡回护士按输血记录标准记录在一般护理记录单中。手术包合格证贴于手术记录单相应位置，（合格证：3M胶带指卡并注明手术包名称、消毒日期、失效日期、打包人）有专用护理记录表。 5、手术后护理记录回房后即记录：手术时间、麻醉种类、手术方式、手术经过是否顺利、回房时间、麻醉清醒时间、卧位、生命体征、各种引流管是否通畅、切口是否有渗血、术后医嘱、治疗原则、护理级别、饮食种类、有无排气、排尿、病人主诉及处置、治疗后效果。 6、术后第一天至第三天详细记录患者的病情、生命体征、主客观资料，根据病情制定护理措施及注意事项、以便更好地配合治疗，并进行效果评价。 7、转科记录转科者原科室书写“转科记录”于书写日期同一行居中，内容包括：病情、主诉、体征、请会诊理由、转入科室、离开病房时间。转入科室书写“转入记录”于书写日期同行居中，记录转入时间、科室，其余大致与首次相同。 8、住院不足24小时或死亡病人，应记录相应时间内病情变化，抢救治疗措施，死亡时间或出院时间。 9、出院小结

护理记录单书写规范

【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】护理记录书写规范护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量，以及根据专科特点需要观察、监测的项目、护理措施及效果、护士签名、页码等。日间、夜间均用黑色水性笔记录。 (一)适用范围护理记录单适用于所有住院、急诊留观患者；病情稳定患者使用《一般护理记录单》，危重患者使用《危重护理记录单》。ICU患者填写“ICU护理记录单”。产科使用《产程护理记录单》，《产后护理记录单》。新生儿使用《新生儿护理记录单》。 (二)基本原则客观、真实、准确、及时、完整地记录病情观察、执行医嘱和落实护理措施等情况，即“做什么，写什么”。也就是说，护理记录单的内容只限于客观记录，不包括病情的分析与讨论。护理记录要体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写，要求随时发生随时记录，记录简明扼要，清晰动态，连续而不重复。记录者要求谁执行、谁记录、谁签名。记录时间应当具体到分钟。 (三)记录时限与频率要求 1.病重（病危）患者要求密切观察患者的病情变化，生命体征记录根据医嘱进行，如医嘱未明示，按每2小时记录一次，实施心电监护者按每1小时记录一次，遇病情变化应根据病情严密监测并记录于单内。 2.非病重、病危患者，根据医嘱要求和患者病情变化进行记录。 3.对特殊患者，如新生儿、老年高危患者、手术后患者、分娩、病情不稳定或病情随时发生变化、接受特殊药物或治疗检查、潜在走失、自杀分险、有投诉倾向的等特殊患者，

医疗和护理文件记录

《基本护理技术》电子书医疗与护理文件的记录教学内容：理论知识一、概述 1.记录的意义 2.记录的要求 3.医疗和护理文件管理二、医疗和护理文件书写 1.体温单 2.医嘱单 3.出入液量记录单 4.特别护理记录单 5.病区交班报告 6.护理病历技能操作 1.体温单 2.医嘱单 3.出入液量记录单 4.特别护理记录单 5.病区交班报告 6.护理病历【理论知识】医疗与护理文件包括医疗文件和护理文件两部分，是医院和患者重要的档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料，是评价医疗护理质量、医护人员业务素质的依据。医疗文件记录了患者疾病发生、诊断、治疗、发展及转归的全过程，其中一部分由护士负责书写。护理文件是护士对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。因此，医疗和护理文件的书写必须规范并妥善保管，以保证其原始性、正确性和完整性。虽然目前全国各医院医疗和护理文件记录的方式不尽相同，但应遵循的原则是一致的。【概述】护理文件包括医嘱单、体温单、各种患者评估单、护理记录单、健康教育计划单、病区交班报告等内容，护士必须明白准确记录护理文件的重要意义，做到认真、细致、负责，并遵守专业技术规范。【记录的要求】一、客观真实、准确、及时、完整、规范是书写各项医疗和护理记录的基本原则。 1 1.客观、真实医疗和护理文件是记录患者就医过程的客观文书，是医护人员通过问诊、査体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。是患者病情进展的科学记录，必要时是重要的法律依据。

2.准确准确指记录的时间和内容必须准确无误，表述准确，语句通顺，标点正确，不能有主观的描述和判断，不能有自相矛盾的记录，不能有含糊其辞的结论。记录者必须是执行者，记录的时间应为实际给药、治疗、护理的时间，而不是事先排定的时间。记录按要求分别使用红、蓝（黑）钢笔书写，有书写错误时应在错误处用所书写的钢笔在错误字词上划线删除，并在上面签全名。 3.及时医疗和护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记、错记，以保证记录的时效性，维持最新资料。如因抢救危重患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明抢救完成时间及补记时间。 4.完整医疗和护理文件不得丢失，不得随意拆散、外借、损坏。眉栏、页码须首先填写。各项记录，尤其护理表格应按要求逐项填写，避免遗漏。记录应连续，不留空白，每项记录后签全名，以示负责。如患者出现病情恶化、拒绝接受治疗护理、有自杀倾向、意外、请假外出、并发症先兆等特殊情况，应详细记录并及时汇报、交接班等。 5.规范医疗和护理文件记录应按照基本规范规定的内容书写。书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。日期用公历年, 时间用北京时间，一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，文件中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。二、病历的排列顺序病历按规定的顺序排列，使其规格化、标准化、便于管理和查阅。 1.住院期间病历排列顺序（1）体温单（按时间先后倒排）（2）长期医嘱单（3）临时医嘱单（4 ）入院记录（5 ）诊疗计划（6）日常病程记录（各级医师查房、会诊、转科等）（7）首次病程记录（病历特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等）（8）各种同意书（按日期先后顺序排列，包括手术、麻醉、输血、特殊治疗、知情同意书等）（9）麻醉记录（10）手术记录（11）各种专科治疗单（12）各种申请单（会诊单、特殊医疗服务申请等）（13）各种检查报告单（化验单按先后顺序呈叠瓦状贴在专用粘贴单上）（14）入院告知书（15）入院患者护理评估（16）各种护理记录（一般患者护理记录、危重患者护理记录、专科护理记录等）（17）手术护理记录（18）长期医嘱执行单（19）病历首页 2.岀院（转院、死亡）后病历排列顺序

2020年护士资格考试练习及答案解析第十八节 医疗和护理文件的书写

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