肉毒素注射知情同意书教程文件
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A型肉毒素注射知情同意书
姓名:_________ 性别:_ 年龄:_ 联系方式:___________________ 术前诊断:____________________________________________ 注射部位:__________________________________ 注射产品及剂量:______________________________________ 注射时间:__________________________________ 根据《医疗美容服务管理办法》的规定,执业医师对就医者实施治疗前,必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项,并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告知如下:
【注意事项】
1. 严重过敏体质者、心理障碍、注射部位皮肤感染、心血管等重要脏器疾病、重症肌无力者、孕妇等禁
用本品;
2. 如果您正在服用药物,应如实告诉医生,以便医生判断;
3. 未满18岁或无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医和签字;
【医疗风险】
1. 注射后疗效通常为8-12个月,若想保持疗效,需重复使用;
2. 注射后局部可能会有轻度肿胀、瘀斑,极个别可能会岀现局部皮肤红疹,但短期内会消失;
3. 中上面部除皱注射后可能有眉形改变、眉下垂、暂时性上睑下垂甚至表情改变等风险;咬肌注射后会
有肌力减弱和咀嚼费力的感觉,上述情况均会随药力的减弱而逐渐消失;
4. 氨基糖苷类抗生素能加强肉毒毒素的作用,因此注射后一周内应禁止使用该类抗生素;
5. 就医者应严格遵照医嘱,若有异常反应,应尽快联系医院,以便及时处理;
【院方承诺】
1. 尊重患者的隐私权,未经患者本人或监护人同意,不向第三方披露就医者病历资料,不将治疗前后拍
摄的相片用于广告宣传和商业用途;
2. 院方承诺所使用的药物均经过国家有关部门的批准。
【就医者或其监护人承诺】
1. 向院方如实告知就医者个人情况及既往病史,并严格遵守告知书的规定或医师根据具体情况特别告知
的注意事项,否则自行承担由此产生的不良后果;
2. 患者或监护人理解并同意医院将治疗前后照片用于科研和学术交流。(同意口不同意口)
注射医生签字:________________ ______________________年月日
备注:如您已知晓《告知书》的全部内容,请将下段文字亲自抄写一遍:
本人已经仔细阅读了《告知书》的全部内容,对于A型肉毒素注射的注意事项、医疗风险等已经有
了明确的认识,并表示同意,经慎重考虑,本人要实施注射美容。
就医者(或其法定监护人)签字: _______________________
_____ 年_月_日