腹腔镜胆道损伤 ppt课件
合集下载
腹腔镜胆囊切除术后护理ppt课件
T管引流的护理
若引流量仍然较多,说明胆道远端仍有梗阻,长时间 大量丧失胆汁,特别是老年、健康状态较差的病员, 可致食欲不振,全身无力或出现低血糖,及其它酸碱 平衡失调、电解质紊乱。
若胆汁突然减少或无胆汁引出时,应疑视“T”型管 脱位、阻塞。也可用盐水500ml加庆大霉毒16单 位,经“T”管逆行冲洗,冲洗时避免暴力抽吸及立即 行“T”造影
T管引流的护理
如果由“T”型管引出新鲜血液较多,大多数 是由于“T”型管压迫胆总管壁,使血管破裂 所致,可按医嘱给予止血药,用加有肾上腺素 的冰生理盐水冲洗胆道。并严密观察,注意 血压、脉搏等变化。
术后1～2天胆汁显混浊的淡黄色，以后逐 渐加深，清亮，显黄色。若呈褐色，混浊 ，则可能有出血，感染，应报告医生。
腹腔镜胆囊切除术后护理 卫红凤
适应症、禁忌症
有症状的慢性胆囊炎、单纯的胆囊结石、 胆囊息肉等。 急性胆囊炎病人不适立即做腹腔镜胆囊切 除术，一般需炎症控制后3个月方可手术。 急性胆管炎、胰腺炎、腹腔感染、凝血机 制障碍、妊娠以及上腹部做过大手术者不 能选择 腹腔镜胆囊切除术。
术前准备
1各项检查 血型，血常规，出凝血时间，肝 肾功，乙肝两对半，B超，拍胸片，心电图等。
2皮肤准备 清洁消毒脐部及会阴部，尤其是 脐部，电视腹腔镜胆囊切除术必须在脐部开一切 口，故术前应着重清洗脐部，将脐内的污垢洗尽 以免引起伤口感染。注意勿太用劲使脐部皮肤破 损加重感染的可能。
3胃肠道准备 术前2d禁食易产气的食物， 以减少肠胀气，术前1d进食半流，术前晚8时开 始禁食，12时后开始禁水，术晨禁食、水。术前 留置胃管，减轻手术中胃肠胀气，一般术后6h可 拔除。术前1d清洁肠道。
并发症的观察及护理
出血的观察及护理 术后发生出血的原因多为术中钛夹位 置不妥或脱落、胆囊床渗血等。应严密监测T、P、R、 BP、观察患者面色、末梢循环情况，有无四肢发冷、出 冷汗等休克症状；有留置腹腔引流管的患者应严密观察引 流液，正确记录引流液的颜色、量、性质，一旦短时间内 流出大量鲜红色液体或生命体征发生变化，应立即告知医 生。 胆漏的观察及护理 胆漏是LC最常见最严重的并发症之一 。若术后出现持续性的腹痛，伴有局部的腹膜刺激症状并 有体温升高、白细胞计数增高等毒性症状，则应考虑胆漏 的可能，应注意观察术后引流量、性质等。若引流液呈胆 汁样即可确定为胆漏，一旦证实并发胆漏应严密观察并及 时采取相应的治疗措施。要求绝对卧床3 d～5 d，保持引 流管通畅，一般引流液由多到少，可望渐愈。
腹腔镜胆囊切除术护理查房PPT课件
麻醉方式与体位摆放
麻醉方式
一般采用全身麻醉，患者处于无意识状态，有利于手术操作 。
体位摆放
患者取仰卧位，头高脚低，左侧倾斜15-30度，以利于胆囊 区暴露。
器械消毒及传递流程
器械消毒
所有手术器械需经过高压蒸汽灭菌或低温等离子灭菌，确保无菌状态。
传递流程
洗手护士提前洗手上台，整理器械台，与巡回护士共同清点器械、纱布等物品 。术中按照手术步骤及时传递所需器械，保持手术台面整洁有序。术后再次清 点物品，确保无遗漏。
早期活动促进康复
鼓励早期活动
术后尽早指导患者进行床上活动，如翻身、拍背 等，预防并发症。
逐步增加活动量
根据患者耐受情况，逐步增加坐起、站立和行走 等活动量，促进康复。
活动安全指导
向患者讲解活动时的注意事项，如避免剧烈运动 、防止跌倒等，确保活动安全有效。
05 并发症观察与处理方案
出血、感染等并发症识别
手术医生应熟悉胆道系统 的解剖结构，避免在手术 过程中误伤胆道。
精细操作
在分离胆囊与周围组织时 ，应采用精细的操作技巧 ，避免过度牵拉和损伤胆 道。
胆道造影
对于复杂的胆道手术，可 在术中进行胆道造影，以 明确胆道走行和关系，避 免损伤。
感染控制及抗生素治疗
无菌操作
01
手术过程中应严格遵守无菌操作原则，避免手术部位感染。
护理记录不够规范
部分护理人员在记录护理过程时存在不够规范的情况，如记录不及时、内容不准确等。建议加强护理记录的 管理和监督，确保记录的准确性和完整性。
疼痛管理有待加强
部分患者术后仍存在较明显的疼痛，需要进一步加强疼痛管理。建议采用多模式镇痛方案，结合药物治疗和 非药物治疗手段，提高疼痛缓解效果。
腹腔镜胆囊切除术医源性胆道损伤
・
５ ６－
哈尔滨医药 ２０ ０９年第 ２ 卷 第 １ ９ 期
腹腔 镜胆 囊切 除术 医 源性胆 道 损伤
孙 永 红
（ 津市静 海县独 流分 院 ， 天 天津 静海 ３ １０ ） ０６２
［ 中图分类号］ Ｒ １． ６６２
文 章 编 码 ：０ ｌ ８ ３ （ ０９ Ｏ — ０ ６— ２ １０ 一 １ １ ２０ ） １ ０ ５ ０
３ 胆道 损 伤 的 处理
胆囊三角区脂肪过多堆积妨碍 了分离解剖， 易发生胆道损伤。 １３ 病史长 ， ． 症状 体征重 ， 胆囊三 角 Ｂ超显示 回声杂乱 ， 胆 囊 体积明显缩小 、 变形 ， 胆囊壁壁厚 ＞０ ６ｍ者谨慎 ， ．ｃ 以开腹
常 规手 术 为 好 。
３ １ 提高 Ｌ ． Ｃ医师 责任心 和技 术水平 ： 强调 预防胆 道损 应 伤的措施 ： ①对 Ｌ ｃ操作 者必须 进行 严格及 正规 的培训 ， 正 确掌握 Ｌ Ｃ适 应征及 Ｌ Ｃ中转手术 指征 ， 凡遇 到因胆囊 炎症 粘连纤维化及三管区域创 面渗 （ 血不止所致 的三管关 系 出） 无法辨认 ， 胆囊 管无法分 离时 ， 出现处理上无 把握 的技术难 点， 分离出的“ 胆囊管” 不能肯定时 ， 出现腹腔镜技 术 尚不能 处理的病变 ， 如恶性肿瘤时应果断中转 ， 不可勉 强为之 ， 从技
１４ 视野不清 ： ． 手术视野显露不清或渗血 ， 出血影响手术视 野 清晰 的影像 ， 增加 胆管损伤的危 险。加之盲 目使用电凝止 血， 导致整个肝总管灼伤 ， 造成胆道狭窄” 。 Ｊ １５ 胆管解 剖异 常 ： ． 胆囊 开 口过高 ， 囊颈 又与 胆总管 粘 胆
连， 可能误将胆总管 当成 胆囊管 钳夹 ， 断 ； 剪 若肝 门过低 ，
５ ６－
哈尔滨医药 ２０ ０９年第 ２ 卷 第 １ ９ 期
腹腔 镜胆 囊切 除术 医 源性胆 道 损伤
孙 永 红
（ 津市静 海县独 流分 院 ， 天 天津 静海 ３ １０ ） ０６２
［ 中图分类号］ Ｒ １． ６６２
文 章 编 码 ：０ ｌ ８ ３ （ ０９ Ｏ — ０ ６— ２ １０ 一 １ １ ２０ ） １ ０ ５ ０
３ 胆道 损 伤 的 处理
胆囊三角区脂肪过多堆积妨碍 了分离解剖， 易发生胆道损伤。 １３ 病史长 ， ． 症状 体征重 ， 胆囊三 角 Ｂ超显示 回声杂乱 ， 胆 囊 体积明显缩小 、 变形 ， 胆囊壁壁厚 ＞０ ６ｍ者谨慎 ， ．ｃ 以开腹
常 规手 术 为 好 。
３ １ 提高 Ｌ ． Ｃ医师 责任心 和技 术水平 ： 强调 预防胆 道损 应 伤的措施 ： ①对 Ｌ ｃ操作 者必须 进行 严格及 正规 的培训 ， 正 确掌握 Ｌ Ｃ适 应征及 Ｌ Ｃ中转手术 指征 ， 凡遇 到因胆囊 炎症 粘连纤维化及三管区域创 面渗 （ 血不止所致 的三管关 系 出） 无法辨认 ， 胆囊 管无法分 离时 ， 出现处理上无 把握 的技术难 点， 分离出的“ 胆囊管” 不能肯定时 ， 出现腹腔镜技 术 尚不能 处理的病变 ， 如恶性肿瘤时应果断中转 ， 不可勉 强为之 ， 从技
１４ 视野不清 ： ． 手术视野显露不清或渗血 ， 出血影响手术视 野 清晰 的影像 ， 增加 胆管损伤的危 险。加之盲 目使用电凝止 血， 导致整个肝总管灼伤 ， 造成胆道狭窄” 。 Ｊ １５ 胆管解 剖异 常 ： ． 胆囊 开 口过高 ， 囊颈 又与 胆总管 粘 胆
连， 可能误将胆总管 当成 胆囊管 钳夹 ， 断 ； 剪 若肝 门过低 ，
肾输尿管胆道镜腹腔镜手术配合要点ppt课件
• 5、可用棉签蘸取70%异丙醇清洁电子镜先端镜面。清洁时需用棉签按照固定的方向采取“画圆”的动作。
• 6、气体灭菌时必须将气体补偿帽盖上，以平衡镜体内外压力，避免镜体撑破。液体灭菌时必须将气体补 偿帽取下为平衡腔内外压力，避免损坏镜子。
• 7、每使用6-15次输尿管软镜后需要检修一次激光的使用28%的损坏是因为激光使用时离镜体太近或根本 就在镜体内。
15mmHg。 • 7、清洗器械时避免小配件遗失。 • 8、防止术后皮下皮肿。
认 识 到 了 贫 困户贫 困的根 本原因 ，才能 开始对 症下药 ，然后 药到病 除。近 年来国 家对扶 贫工作 高度重 视，已 经展开 了“精 准扶贫 ”项目
电子胆道镜使用注意事项
• 1、术中应采取恰当的保护切口措施，防止胆汁或炎症污染腹腔，污染的器械不可再用，标本要妥善放置 • 2、术中应用胆道镜时要注意监督手术人员的无菌操作 • 3、胆道镜等离子消毒前把孔螺帽拧好再消毒，防止高压损坏内镜 • 4、胆道镜在腹腔镜中必须使用胆道镜抓取钳胆道镜抓取钳(型号A65070) • 5、进境时插入部勿打折，使用中护套部位的角度勿太大。 • 6、可使用塑料戳卡。 • 7、不能使用金属器械夹持胆道镜。 • 8、清洗放置中盘曲角度勿太小。 • 9、不能重叠放置。 • 10、正确使用ETO帽。 • 11、定时进行测漏。
“STANDBY”的状态后再进行相关的操作。 • 6、在手术中，最好两人协作进行操作，以恰当地控制外置部分的光纤，避免使光纤过度弯曲或
打折，尤其应注意在激发钦激光时光纤与内镜操作孔之间尽量不要有角度，以防光纤断裂。
认 识 到 了 贫 困户贫 困的根 本原因 ，才能 开始对 症下药 ，然后 药到病 除。近 年来国 家对扶 贫工作 高度重 视，已 经展开 了“精 准扶贫 ”项目
• 6、气体灭菌时必须将气体补偿帽盖上，以平衡镜体内外压力，避免镜体撑破。液体灭菌时必须将气体补 偿帽取下为平衡腔内外压力，避免损坏镜子。
• 7、每使用6-15次输尿管软镜后需要检修一次激光的使用28%的损坏是因为激光使用时离镜体太近或根本 就在镜体内。
15mmHg。 • 7、清洗器械时避免小配件遗失。 • 8、防止术后皮下皮肿。
认 识 到 了 贫 困户贫 困的根 本原因 ，才能 开始对 症下药 ，然后 药到病 除。近 年来国 家对扶 贫工作 高度重 视，已 经展开 了“精 准扶贫 ”项目
电子胆道镜使用注意事项
• 1、术中应采取恰当的保护切口措施，防止胆汁或炎症污染腹腔，污染的器械不可再用，标本要妥善放置 • 2、术中应用胆道镜时要注意监督手术人员的无菌操作 • 3、胆道镜等离子消毒前把孔螺帽拧好再消毒，防止高压损坏内镜 • 4、胆道镜在腹腔镜中必须使用胆道镜抓取钳胆道镜抓取钳(型号A65070) • 5、进境时插入部勿打折，使用中护套部位的角度勿太大。 • 6、可使用塑料戳卡。 • 7、不能使用金属器械夹持胆道镜。 • 8、清洗放置中盘曲角度勿太小。 • 9、不能重叠放置。 • 10、正确使用ETO帽。 • 11、定时进行测漏。
“STANDBY”的状态后再进行相关的操作。 • 6、在手术中，最好两人协作进行操作，以恰当地控制外置部分的光纤，避免使光纤过度弯曲或
打折，尤其应注意在激发钦激光时光纤与内镜操作孔之间尽量不要有角度，以防光纤断裂。
认 识 到 了 贫 困户贫 困的根 本原因 ，才能 开始对 症下药 ，然后 药到病 除。近 年来国 家对扶 贫工作 高度重 视，已 经展开 了“精 准扶贫 ”项目
医源性胆道损伤
精选2021版课件 17
胆道损伤的直接结果
胆汁外渗：①胆汁囊肿；②胆漏；③胆汁 性腹水 胆道狭窄 ：钛夹部分或完全夹闭胆管。 感染：①急性胆道感染；②弥漫性腹膜炎； ③腹腔脓肿；④慢性复发性胆管炎。
精选2021版课件 18
胆道损伤间接结果 ①胆道狭窄 ②肝脏部分萎缩
精选2021版课件 19
腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因（一）
精选2021版课件 2
胆囊结石是常见病，其发病率正在增加。胆囊 切除是普外科最常见手术之一。
胆囊切除是医源性胆管损伤最主要的原因：
胆管损伤原因（Bismuth 1981):
胆囊切除
93.6%
胃切除
2.9%
肝切除
2.1%
门腔静脉分流
1.1%
其它
0.3%
精选2021版课件 3
胆囊切除术胆管损伤发生率 开腹胆囊切除术 0.1~0.2% 腹腔镜胆囊切除术 0.2~0.4%
开腹胆囊切除术术中易发现胆管损伤 腹腔镜胆囊切除术术后发现比例大，胆道 横断多见。
精选2021版课件 4
因为胆管损伤的结果------相当严重：
医源性胆管损伤大多数发生在对良性疾病的 治疗（胆囊切除术），患者本可以获得满意的疗 效。然而一旦发生胆管损伤，其后果往往是严重 甚至悲惨的。即使这些患者能够长期生存，其生 活质量也显著下降。医源性胆管损伤重在预防， 然而对于已经发生的胆管损伤，适时正确的处理 往往决定患者的命运。
精选2021版课件 23
腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的诊断 （二）
2.术后早期诊断
①持续腹痛 、继而腹胀，且不缓解，应考虑是 否有胆漏引起胆汁性腹膜炎可能； ②持续低热、巩膜轻度黄染，舌苔黄褐，尿色深 黄，应考虑梗阻性黄疸 ； ③合理及时的辅助检查是发现胆道损伤的必要措 施 ：当术后出现胆道损伤的可能表现时 ，应及 时进行 B超 、MRCP、ERCP等检查以明确胆道 损伤的存在； ④一旦影像诊断腹腔有积液时即行021版课件 5
胆道损伤的直接结果
胆汁外渗：①胆汁囊肿；②胆漏；③胆汁 性腹水 胆道狭窄 ：钛夹部分或完全夹闭胆管。 感染：①急性胆道感染；②弥漫性腹膜炎； ③腹腔脓肿；④慢性复发性胆管炎。
精选2021版课件 18
胆道损伤间接结果 ①胆道狭窄 ②肝脏部分萎缩
精选2021版课件 19
腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因（一）
精选2021版课件 2
胆囊结石是常见病，其发病率正在增加。胆囊 切除是普外科最常见手术之一。
胆囊切除是医源性胆管损伤最主要的原因：
胆管损伤原因（Bismuth 1981):
胆囊切除
93.6%
胃切除
2.9%
肝切除
2.1%
门腔静脉分流
1.1%
其它
0.3%
精选2021版课件 3
胆囊切除术胆管损伤发生率 开腹胆囊切除术 0.1~0.2% 腹腔镜胆囊切除术 0.2~0.4%
开腹胆囊切除术术中易发现胆管损伤 腹腔镜胆囊切除术术后发现比例大，胆道 横断多见。
精选2021版课件 4
因为胆管损伤的结果------相当严重：
医源性胆管损伤大多数发生在对良性疾病的 治疗（胆囊切除术），患者本可以获得满意的疗 效。然而一旦发生胆管损伤，其后果往往是严重 甚至悲惨的。即使这些患者能够长期生存，其生 活质量也显著下降。医源性胆管损伤重在预防， 然而对于已经发生的胆管损伤，适时正确的处理 往往决定患者的命运。
精选2021版课件 23
腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的诊断 （二）
2.术后早期诊断
①持续腹痛 、继而腹胀，且不缓解，应考虑是 否有胆漏引起胆汁性腹膜炎可能； ②持续低热、巩膜轻度黄染，舌苔黄褐，尿色深 黄，应考虑梗阻性黄疸 ； ③合理及时的辅助检查是发现胆道损伤的必要措 施 ：当术后出现胆道损伤的可能表现时 ，应及 时进行 B超 、MRCP、ERCP等检查以明确胆道 损伤的存在； ④一旦影像诊断腹腔有积液时即行021版课件 5
腹腔镜胆囊切除术(详细讲解)ppt课件
成都第三人民医院大外科主任张抒主任医师指出：在他作为专 家组成员多次参加鉴定医疗事故中遇到在分离胆囊管的过程中 导致胆道损伤，但从没因为胆囊管残端结石要求鉴定的。
25
4、解剖胆囊三角及离断二管
➢ 断二管 （2）如何选择胆囊颈管结扎部位？靠近胆总管结扎？还是远离？
比较综合的观点：保持良好视野的情况下，胆管是 不易损伤的，建议在有良好视野的情况下，尽可能 的将胆囊残端留短些。
21
3、解剖胆囊三角及离断二管
➢ 解剖胆囊三角
（1）操作流程：①先打开胆囊前后三角的浆膜，再钝性分 离出管道，结构很清楚可以用电凝钩，但要注意远离肝外 胆管；②分离后三角时要警惕右肝管，一般可以先看清右 肝管走行。
注意：不提倡直接用吸引器钝性推开的方法，在组织 较韧的时候会很费力，而且有可能把胆囊动脉撕断。
20
2、手术体位和Troca孔位置的选择
注意事项: 剑突下Troca孔的位置，最理想的位
置是打在肝脏下缘1cm的位置。打戳卡 的时候最好向右上，对着肝门部，打进 去的戳卡尖端平行于或略微高于肝脏下 缘。但是，如果患者的肝脏是下垂的， 就需要把位置打得稍高，这样在分离三 角的时候，器械的杆会很自然地把肝脏 挡起来，胆囊三角就能获得良好的显露。
• 相对禁忌证： • 1．结石性胆囊炎急性发作期。 • 2．慢性萎缩性结石性胆囊炎。 • 3．胆总管结石并梗阻性黄疸 • 4．Mirizzi综合征、胆囊颈部结石嵌 • 5．腹外疝。 • 6．病态肥胖。 • 7．既往有上腹部手术史。
绝对禁忌证： 1．伴有严重心肺功能不全而无法耐受麻醉、气腹和手术
者。 2．伴凝血功能障碍者。 3．出现严重并发症的急性胆囊炎，如：胆囊坏疽、穿孔。 4．伴急性重症胆管炎或急性胆石性胰腺炎者。 5．胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌 6．慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积 <4.5cm×1.5cm，壁
25
4、解剖胆囊三角及离断二管
➢ 断二管 （2）如何选择胆囊颈管结扎部位？靠近胆总管结扎？还是远离？
比较综合的观点：保持良好视野的情况下，胆管是 不易损伤的，建议在有良好视野的情况下，尽可能 的将胆囊残端留短些。
21
3、解剖胆囊三角及离断二管
➢ 解剖胆囊三角
（1）操作流程：①先打开胆囊前后三角的浆膜，再钝性分 离出管道，结构很清楚可以用电凝钩，但要注意远离肝外 胆管；②分离后三角时要警惕右肝管，一般可以先看清右 肝管走行。
注意：不提倡直接用吸引器钝性推开的方法，在组织 较韧的时候会很费力，而且有可能把胆囊动脉撕断。
20
2、手术体位和Troca孔位置的选择
注意事项: 剑突下Troca孔的位置，最理想的位
置是打在肝脏下缘1cm的位置。打戳卡 的时候最好向右上，对着肝门部，打进 去的戳卡尖端平行于或略微高于肝脏下 缘。但是，如果患者的肝脏是下垂的， 就需要把位置打得稍高，这样在分离三 角的时候，器械的杆会很自然地把肝脏 挡起来，胆囊三角就能获得良好的显露。
• 相对禁忌证： • 1．结石性胆囊炎急性发作期。 • 2．慢性萎缩性结石性胆囊炎。 • 3．胆总管结石并梗阻性黄疸 • 4．Mirizzi综合征、胆囊颈部结石嵌 • 5．腹外疝。 • 6．病态肥胖。 • 7．既往有上腹部手术史。
绝对禁忌证： 1．伴有严重心肺功能不全而无法耐受麻醉、气腹和手术
者。 2．伴凝血功能障碍者。 3．出现严重并发症的急性胆囊炎，如：胆囊坏疽、穿孔。 4．伴急性重症胆管炎或急性胆石性胰腺炎者。 5．胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌 6．慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积 <4.5cm×1.5cm，壁
谭毓铨-重视胆囊切除术所致胆道损伤_课件
CBD损伤是胆囊切除术时主要并发症
在美国统计发生率约0.5%, 已成为普外科医疗诉讼的主要原因
(Flum DR et al. JAMA, 2003,290:2168-2173)
我国虽无确切数字，推测也在0.5％±
我国LC并未普及，多数基层医院仍施行OC及MC 黄晓强等统计1991－1995年，39 238例LC为0.32％
胆固醇息肉迄今尚未证实能癌变! 笼统地提“胆囊息肉能变癌”属误导！ PLG（Polypoid lesion of gallbladder）的诊断日益增多。
张爱民等分析经病理证实297例PLG中243例属胆固醇息肉 （张爱民等，中国普通外科杂志，2004；13：111－113。）
LC术中是否常规作胆道造影？ 普外科总住院医师以上都要掌握LC？
CBD损伤后: 19.5％ H源自zard Radio: 2.97倍
与65岁以下病人比较无明显差别 HR也是2.7倍
死亡病人大多发生在CBD损伤后的头两年 第一年 损伤组死亡率达26.1%
无损伤组仅为 6.6% 第三年后死亡曲线趋于平稳
影响因素
病人方面：高龄， 伴发疾病 医师方面：
1.胆囊切除与CBD损伤修复为同一医师时HR 增加 11％ 2.每增加一次修复手术的经验，可使HR减少10％ 3.修复手术系同一医师：成功率27％转移到有经验中心：成功率达79％
3.避免不必要的胆囊切除 a.慢性胆囊炎的诊断宜慎重 b.无症状的胆囊结石的手术与否？ c.胆固醇性胆囊息肉不宜手术。
20－40％的胆囊结石可终身无症状 Gracie及Ransohoff(1981)随访结果：每年仅2％的病人可出现症状。 Diehl(1983)认为病变的发生与结石大小无关，而与反复感染有关。
外科学腹部损伤课件
诊 断 (13)
辅助检查
• X线检查：
•气腹征：膈下新月形阴影 •穹隆征、镰状韧带征、双肠壁征 •肋骨骨折、骨盆骨折 •金属异物
• CT检查：胰腺和后腹膜间隙诊断率高
• MRCP:主要用于胆道损伤
2/20/2021
外科学腹部损伤
20
第24章 腹部损伤
诊 断 (14)
辅助检查
诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：
全面而有重点地检查
2/20/2021
外科学腹部损伤
11
第24章 腹部损伤
诊 断(5)
腹内脏器伤的确诊
• 腹痛持续，症状持续加重伴消化道症状
• 早期出血明显的失血性休克表现
• 明显的腹膜刺激征
• 气腹征(+)
• 腹胀、肠鸣音减弱、消失
• 腹水征（+）
• 便血、呕血、尿血，直肠指诊（+）
2/20/2021
诊 断 (10 )
如为穿透伤、贯通伤，需要注意
• 伤口可能不在腹部
• 伤口大小与伤情严重程度不一定成正比
• 伤口与伤道 不一定呈直线
2/20/2021
外科学腹部损伤
17
第24章 腹部损伤
诊 断(11)
诊断有困难——借助必要的辅助检查
• 不能为了明确诊断而不顾一切
• 不要随意搬动病人而加重病情
• 充分估计辅助检查本身所产生的可能后果
外科学腹部损伤
6
第24章 腹部损伤
临床表现( 3 )
空腔脏器损伤——消化液刺激、细菌感染、 腹膜炎为主
腹膜炎表现—细菌性化脓性腹膜炎，压痛、 反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征明显
感染性休克（相对较晚）
2/20/2021
胆道镜课件
胆镜检查方法
1. 2. 3. 4. 先消毒铺无菌巾，戴无菌手套。 将静脉输液器与胆镜连接，边注水边入镜检查。 先检查肝外胆管，然后顺序检查肝内胆管各分支。 胆镜通过狭窄部或 Oddi 括约肌开口时不能用暴力，否则会 造成撕裂出血， 亦可损伤胆镜。
术后胆道镜操作
术后胆道镜操作中截取的图像
胆道镜取石
术后并发症
1、发热：多为一过性的低热，应保持胆道引流通畅。
2、窦道穿孔:多发生在术后过早取石，入镜或取石用力过猛所致， 也可因窦道在腹腔过长、扭曲，换管时用较大的引流管所致。 预防：胆镜检查应在术后4周以后进行； 胆镜取石应在术后6周后进行。 3、恶心、呕吐：胆道镜检查肝内胆管或对Oddi口的刺激或滴注 液体过快时均可导致。停止操作可缓 4、腹泻：生理盐水用量过多所致。液体用量应控制在3000ml左 右，不宜过多。 5、胆道出血：门脉高压症，或因胆石压迫胆管粘膜致坏死、潰 疡，取石后易致出血。 6、膈下或肝下积液、取石网被卡或断裂、胆道引流导管脱出、 十二指肠穿孔
肝外胆管结石
继发性结石
• 胆囊结石排进胆管并停留在胆管内
原发性结石
• 胆道感染、胆道梗阻、胆道异物
一般平时无症状或仅有上腹部不适，当结石造成胆管梗阻时 可出现腹痛或黄疸，如果继发胆管炎时，可有较典型的 Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸的临床表现。 腹痛：发生在剑突下或右上腹，多为绞痛，呈阵发性发作， 或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩或背部放射，常伴恶 心、呕吐。是结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，胆总管平滑 肌或Oddi括约肌痉挛所致。
术中胆道镜操作的意义
对于我们而言： 可以将原有的LC 术（腹腔镜胆囊 切除术）扩展为 LCBDE术（腹腔 镜下胆总管切开 取石+T管引流+ 胆囊切除术）。 还可以开展保胆 取石术。
腹腔镜胆囊切除围手术期护理 ppt课件
ppt课件
21
出院指导
饮食调理：选择营养丰富，富含蛋白质、 维生素、纤维素且易消化的食物。如：鱼、家禽、 瘦猪肉、蔬菜、水果、粗粮等；低脂饮食，忌油 腻、煎炸食物。如：猪油、肥肉、坚果类，植物 油不必过分限制。避免食用高胆固醇食物。如： 队动物内脏、家禽皮、蛋黄、鱼籽、虾籽等。戒 烟、戒酒。不饮浓茶、咖啡。避免辛辣、刺激性 食物。如：辣椒、芥末。
病历介绍
患 者：童庆喜，男性，65岁，2天前无明显诱因下出 现上腹部疼痛，以右上腹为重，呈持续性疼痛，阵发性 加剧，无右肩背部放射痛，伴后背不适感，有恶性呕吐， 呕吐物为胃内容物。既往体健，无高血压、心脏病、糖 尿病等病史，无结核、肝炎等传染病史，无输血史。 体 检：腹平软，肝脾肋下未及，右上腹压痛（+）， 反跳痛（-），Murphy’s征（+），可触及肿大胆囊。 B 超：胆囊充盈，壁欠光滑，腔内多个团块强回声， 较大约1.9*1.4cm，提示胆囊结石。病人一般情况良好， 于2月13日入院，于2月15日在全麻下行LC术。
ppt课件
18
术后护理（并发症的护理）
术后胆漏：术后胆漏需要在B超或CT 引导下或者是腹腔镜下行胆 汁引流。胆 汁充分引流后，小的漏能自动愈合。如果 引流出来的胆汁量很多，表明这有可能是 较严重的损伤。ERCP术有助于明确损伤的 部位，早期可行T管引流，后期可以在内 镜下放支架，降低Oddi括约肌的阻力，建 立旁道（bypass）,加速漏的愈合。
ppt课件 5
临床诊断
慢性胆囊炎患者一般诊断并不困难， 因多数患者有右上腹部一次或多次的绞痛 病史和消化不良症状。但有时症状不典型 者，可与慢性阑尾炎、慢性溃疡病、慢性 胃炎、结肠癌、慢性胰腺炎及肾盂炎等症 混淆。 正确的诊断有赖于：胆囊部X线平片 摄影；胆囊造影；B超或CT、MRI等。