腹腔镜胆道损伤共26页
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腹腔镜胆囊切除术医源性胆道损伤
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５ ６－
哈尔滨医药 ２０ ０９年第 ２ 卷 第 １ ９ 期
腹腔 镜胆 囊切 除术 医 源性胆 道 损伤
孙 永 红
（ 津市静 海县独 流分 院 ， 天 天津 静海 ３ １０ ） ０６２
［ 中图分类号］ Ｒ １． ６６２
文 章 编 码 ：０ ｌ ８ ３ （ ０９ Ｏ — ０ ６— ２ １０ 一 １ １ ２０ ） １ ０ ５ ０
３ 胆道 损 伤 的 处理
胆囊三角区脂肪过多堆积妨碍 了分离解剖， 易发生胆道损伤。 １３ 病史长 ， ． 症状 体征重 ， 胆囊三 角 Ｂ超显示 回声杂乱 ， 胆 囊 体积明显缩小 、 变形 ， 胆囊壁壁厚 ＞０ ６ｍ者谨慎 ， ．ｃ 以开腹
常 规手 术 为 好 。
３ １ 提高 Ｌ ． Ｃ医师 责任心 和技 术水平 ： 强调 预防胆 道损 应 伤的措施 ： ①对 Ｌ ｃ操作 者必须 进行 严格及 正规 的培训 ， 正 确掌握 Ｌ Ｃ适 应征及 Ｌ Ｃ中转手术 指征 ， 凡遇 到因胆囊 炎症 粘连纤维化及三管区域创 面渗 （ 血不止所致 的三管关 系 出） 无法辨认 ， 胆囊 管无法分 离时 ， 出现处理上无 把握 的技术难 点， 分离出的“ 胆囊管” 不能肯定时 ， 出现腹腔镜技 术 尚不能 处理的病变 ， 如恶性肿瘤时应果断中转 ， 不可勉 强为之 ， 从技
１４ 视野不清 ： ． 手术视野显露不清或渗血 ， 出血影响手术视 野 清晰 的影像 ， 增加 胆管损伤的危 险。加之盲 目使用电凝止 血， 导致整个肝总管灼伤 ， 造成胆道狭窄” 。 Ｊ １５ 胆管解 剖异 常 ： ． 胆囊 开 口过高 ， 囊颈 又与 胆总管 粘 胆
连， 可能误将胆总管 当成 胆囊管 钳夹 ， 断 ； 剪 若肝 门过低 ，
５ ６－
哈尔滨医药 ２０ ０９年第 ２ 卷 第 １ ９ 期
腹腔 镜胆 囊切 除术 医 源性胆 道 损伤
孙 永 红
（ 津市静 海县独 流分 院 ， 天 天津 静海 ３ １０ ） ０６２
［ 中图分类号］ Ｒ １． ６６２
文 章 编 码 ：０ ｌ ８ ３ （ ０９ Ｏ — ０ ６— ２ １０ 一 １ １ ２０ ） １ ０ ５ ０
３ 胆道 损 伤 的 处理
胆囊三角区脂肪过多堆积妨碍 了分离解剖， 易发生胆道损伤。 １３ 病史长 ， ． 症状 体征重 ， 胆囊三 角 Ｂ超显示 回声杂乱 ， 胆 囊 体积明显缩小 、 变形 ， 胆囊壁壁厚 ＞０ ６ｍ者谨慎 ， ．ｃ 以开腹
常 规手 术 为 好 。
３ １ 提高 Ｌ ． Ｃ医师 责任心 和技 术水平 ： 强调 预防胆 道损 应 伤的措施 ： ①对 Ｌ ｃ操作 者必须 进行 严格及 正规 的培训 ， 正 确掌握 Ｌ Ｃ适 应征及 Ｌ Ｃ中转手术 指征 ， 凡遇 到因胆囊 炎症 粘连纤维化及三管区域创 面渗 （ 血不止所致 的三管关 系 出） 无法辨认 ， 胆囊 管无法分 离时 ， 出现处理上无 把握 的技术难 点， 分离出的“ 胆囊管” 不能肯定时 ， 出现腹腔镜技 术 尚不能 处理的病变 ， 如恶性肿瘤时应果断中转 ， 不可勉 强为之 ， 从技
１４ 视野不清 ： ． 手术视野显露不清或渗血 ， 出血影响手术视 野 清晰 的影像 ， 增加 胆管损伤的危 险。加之盲 目使用电凝止 血， 导致整个肝总管灼伤 ， 造成胆道狭窄” 。 Ｊ １５ 胆管解 剖异 常 ： ． 胆囊 开 口过高 ， 囊颈 又与 胆总管 粘 胆
连， 可能误将胆总管 当成 胆囊管 钳夹 ， 断 ； 剪 若肝 门过低 ，
腹腔镜下胆囊切除术致胆道损伤的临床分析
腹腔镜下胆囊切除术致胆道损伤的临床分析目的：探讨腹腔镜下胆囊切除术致胆道损伤的临床情况。
方法：选取本院2010年2月-2013年6月普外科收治的腹腔镜下胆囊切除术致胆道损伤患者30例作为胆道损伤组，同时选取同期腹腔镜下胆囊切除术无胆道损伤患者200例作为对照组。
采用单因素分析和多因素回归分析，总结胆道损伤的原因。
结果：结果表明，两组患者术者、胆道异常结构、胆囊壁厚度、胆囊管长度、术中粘连、术中出血、胆囊管切断顺序比较差异均有统计学意义（P＜0.05），多因素回归分析可知，术者、胆道异常结构、胆囊管长度、术中粘连、术中出血、胆囊管切断顺序均是胆道损伤的危险因素（P＜0.05）。
结论：术者熟练操作，掌握胆道异常结构、胆囊管长度、术中粘连、术中出血、胆囊管切断顺序等情况，可以降低胆道损伤的风险性。
近年来随着人们饮食结构的变化，胆囊结石、胆囊炎的发生率呈现明显的上升趋势，手术治疗是临床常用的治疗方法，腹腔镜下胆囊切除术作为普外科的微创手术方式，逐渐得到了广泛的应用[1-2]。
但是随之而来的腹腔镜下胆囊切除术引起的胆道损伤也引起了临床的广泛关注，其在临床的发生率为0.32%左右[3-4]。
本研究通过对本院腹腔镜下胆囊切除术致胆道损伤患者临床资料进行分析，拟分析胆道损伤原因，以期为临床预防和治疗提供可靠的理论依据，现将结果报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取本院2010年2月-2013年6月普外科收治的腹腔镜下胆囊切除术致胆道损伤患者30例作为胆道损伤组，其中男18例，女12例，年龄23～75岁，平均（55.0±11.4）岁。
腹腔镜下胆囊切除术致胆道损伤患者均有不同程度的右上腹部疼痛、发热、恶心，疼痛有向肩胛骨放射性扩散趋势，通过B 超结合临床症状进行确诊：胆囊炎者14例，胆囊息肉者6例，胆囊结石者10例，均通过腹腔镜胆囊切除术进行治疗。
同时选取同期腹腔镜下胆囊切除术无胆道损伤患者200例作为对照组，其中男125例，女75例，年龄25～76岁，平均（54.1±10.7）岁。
腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施ppt课件
❖ 常有胆管组织被切除缺失和胆管分离 所致胆管壁血供障碍
❖ 对端吻合术后易发生胆漏、T管支撑失 败、愈合不良、吻合口狭窄等并发 症——手术失败
2020/7/10
15.
LC BDIs特殊性
❖ 术中不易发现 ❖ 穿孔性BDIs：胆管壁焦痂，焦痂周围呈同心
圆性坏死 ❖ 延迟性胆管狭窄 ❖ 术前胆总管均不扩张 ❖ BDIs位置高 ❖ BDIs范围广，在伤缘两侧均有热伤失活组织
40.
LC BDIs治疗
术后晚期处理
❖“态度积极、设计和准备充分 慎重决定、一次成功”
❖基本原则
▪ 解除和防止胆道梗阻 ▪ 有效引流胆管，防漏止漏 ▪ 消除肝下胆汁（囊样）潴留、胆汁性腹膜炎，引流
腹腔内或腹膜后化脓性感染灶 ▪ 恢复胆肠连通
2020/7/10
41.
LC BDIs治疗
术后晚期处理
❖治疗原则 ①可选择多种途径（包括经镰状韧带、肝圆韧 带、左侧肝管或肝正中劈开等入路）暴露近端 健康胆管，建立充分胆道引流 ②准备胆肠吻合肠管 ③做大口径、引流通畅肝门胆管-空肠吻合
径粗等特征
❖胆囊切除后即复查胆道解剖 ❖检查是否有胆汁外渗 ❖常规检查切除胆囊标本 ❖一旦出现横断后即明显回缩“胆囊管”残端——警惕 ❖术中可疑有损伤病人，应及时行术中胆道造影或术中 超声检查
2020/7/10
30.
LC BDIs诊断
术后早期诊断：胆汁性腹膜炎、梗阻
性黄疸、进行性黄疸和复发性胆管炎
术指征 ▪ 盲目追求手术速度 ▪ 术中盲目自信 ▪ 手术操作粗暴
2020/7/10
27.
LC BDIs原因分析
客观因素
❖LC内在缺陷和特殊性
▪ 视觉转换：腹腔镜所显示二维平面图 像不同于开放手术直视下立体图像— —易误认
❖ 对端吻合术后易发生胆漏、T管支撑失 败、愈合不良、吻合口狭窄等并发 症——手术失败
2020/7/10
15.
LC BDIs特殊性
❖ 术中不易发现 ❖ 穿孔性BDIs：胆管壁焦痂，焦痂周围呈同心
圆性坏死 ❖ 延迟性胆管狭窄 ❖ 术前胆总管均不扩张 ❖ BDIs位置高 ❖ BDIs范围广，在伤缘两侧均有热伤失活组织
40.
LC BDIs治疗
术后晚期处理
❖“态度积极、设计和准备充分 慎重决定、一次成功”
❖基本原则
▪ 解除和防止胆道梗阻 ▪ 有效引流胆管，防漏止漏 ▪ 消除肝下胆汁（囊样）潴留、胆汁性腹膜炎，引流
腹腔内或腹膜后化脓性感染灶 ▪ 恢复胆肠连通
2020/7/10
41.
LC BDIs治疗
术后晚期处理
❖治疗原则 ①可选择多种途径（包括经镰状韧带、肝圆韧 带、左侧肝管或肝正中劈开等入路）暴露近端 健康胆管，建立充分胆道引流 ②准备胆肠吻合肠管 ③做大口径、引流通畅肝门胆管-空肠吻合
径粗等特征
❖胆囊切除后即复查胆道解剖 ❖检查是否有胆汁外渗 ❖常规检查切除胆囊标本 ❖一旦出现横断后即明显回缩“胆囊管”残端——警惕 ❖术中可疑有损伤病人，应及时行术中胆道造影或术中 超声检查
2020/7/10
30.
LC BDIs诊断
术后早期诊断：胆汁性腹膜炎、梗阻
性黄疸、进行性黄疸和复发性胆管炎
术指征 ▪ 盲目追求手术速度 ▪ 术中盲目自信 ▪ 手术操作粗暴
2020/7/10
27.
LC BDIs原因分析
客观因素
❖LC内在缺陷和特殊性
▪ 视觉转换：腹腔镜所显示二维平面图 像不同于开放手术直视下立体图像— —易误认
腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的原因探讨及防治
全 １义齿 修复 的患 者 因长期 失牙 ，造 成社 交和 心理 障碍 ，易 急 ： ３ 躁 、敏 感 。 因原义 齿戴用 时间较长 ， 已产生 良好适应性 ，对再修复 】 时期望值 高 ，老年 人群的念 旧情结 决定全 口义齿患者 常拿原义齿 与新 义齿 比较 ，并从 内心排 斥新 义齿 的改进 ，造成 临床 医师 工作 困难 。
是本研究 的目的。
律 ”｜， 合 口腔生物 、力学原理 ，值得在临床推广 。 ６符 ］ 参 考文 献 ［］ 刘 国华 ， 健 ， 汴 生． 省 居 民 口腔 健 康状 况【 ． 州 ： 南 １ 何 杨 河南 Ｍ］ 郑 河
科学 技 术 出版社，００２３ ２ １：１． 【】 吴群 ， 进 友， ２ 傅 梁积 裕 ． 年 人 三种 不 同材 料 全 口义 齿 满 意度 调 老
齿质 量 间关 系的研 究 ［． 京 １腔 医学 ， ０ ， （） １—１． Ｊ北 ： ］ ３ ２ ８１ ４： ２２ ４ ０ ６ ２
［］ 翁 世勤 ， 征， 翔 康 ． 治疗 对 全 口义 齿修 复 效果 的 影 ［ ． ５ 陈 柯 心理 Ｊ口 ］ 腔 医学 ， ０ ，ｌ１３ —０ ２ １ （） ９４ ． ０ ２ ： ［］ 巢 永 烈．１ 修复 学［ ． ： 民卫生 出版社 ， ０： １１８ ６ １腔 ： ３ Ｍ］ 北京 人 ２ ６１ —６ ． ０ ６
伤 的 关键 。Ｌ Ｃ时 ，肝胆 外科 医生 思想上要 高度 重视 ，不可 盲 目追 求速度 。
【 键词 】胆 囊 切除 术 ；胆 管损 伤 ；腹 腔镜 关 中图分 类号 ：Ｒ５ ． ６ ７４ 文献标 识 码 ：Ｂ 文章编 号 ：１７ － １４ （０ ）３ － １０ ０ ６１８９ ２１ １ ０ ０２ － ２
１ ・临床研究 ・ ２ ０
腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤的原因及预防措施
石伴慢性胆囊炎 １８ ， １ 例 伴急性胆囊炎 ９ ， 例 胆囊息 肉３ 例， ｌ 肝功能受损 １ 例 ， １ 合并高血压 １ ， ９例 糖尿 病 １例， １ 经内科积极治疗 ， 病情控制后接受手术 。
１ ２ 手术 方法 ．
Ｌ ５ 例 ， 例发生胆道损伤 ， Ｃ １８ ６ 现总结报告如下 。
ｕ ｉｇ ｉｆａｅ ｎｌｓｓｏ ｌ ｒｄ ｕｉｅａｔｍ ｒｔｍｓ０ ｉ ｉ ｏｒ ｙ Ｊ ｓｎ ｎｒｒｄ ａ ａｙｉ ｆｆ ｔ ｅ ｒ ｆ ｉ ｅ ｎ ｅ ｅｅ ｃ ｐｃｌｈ ｔｐｓ． ｔ ｉ
Ｅ ｄｕｏ，９ ９ １ （ ）４ ９— ０ ． ｎ ｏｒｌ１９ ，３ ７ ：９ ５ ３
止 Ｊ 。⑤ 反复激光后 ， 石英光纤头端会受损 ， 影响
钬激 光碎 石 时 ， 多 无严 重 并 发 症 。有 极 少 数 大
病人可并发胆道出血。胆道 出血 的原因包括 ： 胆 ① 道炎症重 ； 患者肝功能欠佳 ， ② 出凝血机制异常 ； ③
碎石 电极 末端 未能 紧贴 结石 或钬 激光 碎石输 出功率 不 当。如 出血 量不 多 ， 可用 稀 释 去 甲肾上 腺 素 盐 水
３ 黄维贤 ， 蔡茂庆．胆道镜激光碎石 治疗 胆道结石嵌顿．肝胆外科
杂 志 ２０ ．１ （ ）：８ ０ ８ ６ ４ ２ ６—２７ ８．
４ 蔡吉亮． 钬激光联合 胆道镜 治疗难 取性肝 胆管结 石．肝胆外 科
杂志 ２ １ ．８ ２ ：１ ０ ０ １ （ ） １４—１６ １．
（ 文编辑 本
钱 叶本）
般 选 用 １０～１５Ｊ１Ｈ ， １０—１５ 碎 石效 率 ． ． ／ ０ ｚ如 ． ．Ｊ
不行 ， 加大 功率 ， ２０Ｊ 以利 于结 石 的粉 碎 。② 可 达 ． ，
腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤的原因及处理
外切除 胆囊 管肝 总 管胆 总 管汇合 部 。所 幸这 些 损伤 都
在术 中发现并 及时 中转 开腹治疗 ， 没有造成严 重后果 。
２ １２ 肝 外 胆 管 解 剖 变 异 ： 外 胆 管 的 解 剖 变 异 比 较 ．． 肝
部分胆囊 ， Ｔ型管 ， 合残 留胆囊 ， 后 １ 置 缝 术 ０周拔 管。
维普资讯
临床误诊 误治 ２ ０ Ｏ ８年２ 月第２ 卷 第２期 ｌ
＝＝— ＝ ＝ —＝＝ 一 ＝— ＝＝ ＝ ＝ 一 ＝ ： ＝
Ｃｌ ｉ ａ ｓ ｉ ｇ ｏ ｉ ｉ ｃ ｌＭｉｄ ａ ｎ ｓｓ＆ Ｍｉｔ ｅａ ｙ Ｆ ｂ ｕ ｒ ０ ８ Ｖｏ． ， ｏ２ ｎ ｓｈ ｒ ｐ ， ｅ ｒ ａ ｙ ２ ０ ， １ ２１ Ｎ ．
伤的发生率并 未 随着 手术 数 量 的增 加 而 降低 。 医源性
胆道 损 伤 是 胆 道 手 术 的 一 种 严 重 并 发 症 ， 生 率 为 发
０１ ～ ．％ ．％ ０５ 。 发 生 后 如 果 处 理 不 当 ， 造 成 严 重 将
后 果。１９ ９ ６年 ６月 ～２０ ０ ７年 ６月 我 院共 行 Ｌ ０ Ｃ ３２ ７ 例 ， 中 ７例发 生胆 道损 伤 ， 生率 ０ ２ ％。现 总 结胆 其 发 ．２
胆囊 管肝总 管胆总管 汇合部 ， 中转开 腹切 除胆囊 。 因肝
总 管管径 太细 ， 总管 内置直 径 ２ｍ 的脑 室引 流管经 肝 ｍ 胆总 管另开 口引 出， 用可 吸收线行 肝总 管胆 总管端 端吻 合， 术后 １ ０周拔 管。
１３ 结果 与预后 ． ６例 拔 管 前 行 胆 道 造 影 示 胆 道 连 续
１２ ２ 单纯 肝 总 管 横 断 伤 ： ．． １例 ４ ３岁女 性 ， 中发 现 术 Ｃ ｌ ｓ 三角 区组织 紧 密 粘 连 ， 用 分 离 钳 解 剖 胆囊 管 ａ ｔｇ ｏ 使 时 ， 离钳通过 胆囊 管后 发 现 有胆 汁 流 出 ， 查 发 现肝 分 检
腹腔镜胆管损伤PPT课件
胆管损伤的微创处理
解剖关系不清，分离时损伤胆管 钛夹位置不对，损伤胆总管
胆总管周围分离过多，引起胆管缺血
LC胆管损伤的危险因素
嵌顿于胆囊颈部的大结石
过度牵引胆囊，胆总管成角
LC常见胆管损伤
腹腔镜时代胆管损伤防治
危险因素
LC胆管损伤预防
胆管损伤类型 合并血管损伤 治疗
LC胆管损伤的预防
术前仔细读片，明确解剖变异 思想上高度重视，尤其是一些非常“顺利”的手术
Stewart-Way分型
腹腔镜时代胆管损伤防治
LC胆管损伤的危险因素
LC胆管损伤预防
胆管损伤类型 合并血管损伤 治疗
合并右肝动脉损伤(RHAI)
Stewart统计261例LC胆管损伤的病例，合并RHAI的比率高达32％ 合并RHAI的胆管损伤类型较重，位置较高，修复难度大
合并RHAI的胆管损伤并发症显著升高
医源性胆管损伤
最严重的并发症 反复手术甚至行肝切除术、肝移植 医疗纠纷和赔款
腹腔镜时代胆管损伤防治
危险因素 LC胆管损伤预防 胆管损伤类型
合并血管损伤
治疗
LC胆管损伤的危险因素
病理因素
炎症 水肿 致密粘连 结石嵌顿 Mirizz sy位右肝管
腹腔镜时代胆管损伤防治
袁 周
医源性胆管损伤
外科手术或其他有创性诊疗操作等医源性因素造成的
胆管损伤
是普外科医生永远无法回避的话题
医源性胆道损伤原因
手术因素
胆囊切除 腹腔镜胆囊切除 胆总管探查、EST、肝脏手术、胃手术等 肝移植时供肝修剪过多
非手术因素
TACE ERCP 肝脏射频、微波治疗
腹腔镜时代胆管损伤防治
胆道损伤医学PPT课件
23
肝外胆道解剖因素
胆管变异，尤其是胆 囊三角区内容物的变 异，主要是右肝管变 异影响大，较少来自 左肝管变异。
右副肝管变异，右图 显示各种类型。
胆囊管过短或缺如 胆囊管与肝总管汇合
角度，方式的异常
24
腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因 （二）
2.病理 因素 ①急性胆囊炎：胆囊结石嵌顿伴胆囊积液； ②慢性胆囊炎：胆囊萎缩 、纤维化、缩小 ，并与胆(肝 )
总管 致密粘连； ③硬化萎缩性胆囊炎； ④3个月内多次反复发作，且胆囊壁厚 >5mm； ⑤ Calot S三角纤维化； ⑥ Mirizzi综合征； ⑦胆内瘘 ； ⑧既往手术所引起的粘连； ⑨肝硬变的胆囊切除。
25
腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因 （三）
主观因素
1.操作技术和手术经验 ①误判 ②误伤：如胆囊动脉出血时盲目钳夹 ③操作不当： 过度牵拉胆总管，致使部分
27
热源性损伤:胆囊三角区用电刀解剖或电凝 止血，因电热传导效应而造成胆管壁的热 损伤和炎症反应，产生迟发性胆管狭窄。
缺血性损伤:手术时剥离胆管周围的组织过 多，引起胆管周围血管丛(peribiliary vascular plexus, PBVP)损伤，造成胆管缺血性损伤， 日后产生胆管狭窄
14
男，65岁，胆管炎病史2年，因胆道内乳头 状黏液性肿瘤（良性）行Whipple术后胆道空肠吻合口几近闭塞（a箭），肝内胆管引 流减压后，用导丝通过狭窄处并行球囊扩张 (b)，术后狭窄减轻（c箭）。
15
腹腔镜胆囊切除术胆道损伤类型
①胆总管或肝总管横断伤 ②肝总管和(或)胆总管斜口状撕裂伤 ③胆总管被钛夹部分或完全夹闭 ④变异或迷走胆管损伤 ⑤胆管被电刀灼伤
肝外胆道解剖因素
胆管变异，尤其是胆 囊三角区内容物的变 异，主要是右肝管变 异影响大，较少来自 左肝管变异。
右副肝管变异，右图 显示各种类型。
胆囊管过短或缺如 胆囊管与肝总管汇合
角度，方式的异常
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腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因 （二）
2.病理 因素 ①急性胆囊炎：胆囊结石嵌顿伴胆囊积液； ②慢性胆囊炎：胆囊萎缩 、纤维化、缩小 ，并与胆(肝 )
总管 致密粘连； ③硬化萎缩性胆囊炎； ④3个月内多次反复发作，且胆囊壁厚 >5mm； ⑤ Calot S三角纤维化； ⑥ Mirizzi综合征； ⑦胆内瘘 ； ⑧既往手术所引起的粘连； ⑨肝硬变的胆囊切除。
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腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因 （三）
主观因素
1.操作技术和手术经验 ①误判 ②误伤：如胆囊动脉出血时盲目钳夹 ③操作不当： 过度牵拉胆总管，致使部分
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热源性损伤:胆囊三角区用电刀解剖或电凝 止血，因电热传导效应而造成胆管壁的热 损伤和炎症反应，产生迟发性胆管狭窄。
缺血性损伤:手术时剥离胆管周围的组织过 多，引起胆管周围血管丛(peribiliary vascular plexus, PBVP)损伤，造成胆管缺血性损伤， 日后产生胆管狭窄
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男，65岁，胆管炎病史2年，因胆道内乳头 状黏液性肿瘤（良性）行Whipple术后胆道空肠吻合口几近闭塞（a箭），肝内胆管引 流减压后，用导丝通过狭窄处并行球囊扩张 (b)，术后狭窄减轻（c箭）。
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腹腔镜胆囊切除术胆道损伤类型
①胆总管或肝总管横断伤 ②肝总管和(或)胆总管斜口状撕裂伤 ③胆总管被钛夹部分或完全夹闭 ④变异或迷走胆管损伤 ⑤胆管被电刀灼伤