腹腔镜联合胆道镜在胆总管结石手术中的应用
腹腔镜联合胆道镜在胆总管结石手术中的应用
摘要 目的 探讨腹腔镜联合胆道镜行胆总管结石手术的方法及临床效果。方法 回顾性分析36例胆总管结石患者的临床资料， 对其应用腹腔镜及胆道镜治疗， 观察其临床效果。结果 36例患者在双镜联合下胆总管结石全部取净， 手术时间为2 h左右， 术后胃肠功能平均恢复时间为2 d， 3例患者出现胆漏， 经1周左右的引流予以拔除引流管， 所有患者均治愈出院。术后随访6个月， 所有患者均未出现黄疸、腹痛等症状。结论 双镜联合行胆总管切开取石、一期缝合术， 是一种行之有效的手术方法， 值得进一步推广和应用。
关键词 腹腔镜；胆道镜；胆总管结石
胆总管结石是一种常见病、多发病， 传统的胆道手术方法患者住院时间长、痛苦大。随着腔镜及胆道镜技术的成熟， 双镜联合胆道探查是治疗胆总管结石的微创方法[1]。本研究回顾性分析2010年6月～2014年6月无锡市人民医院收治的36例胆总管结石患者的临床资料， 旨在探讨腹腔镜联合胆道镜行胆总管结石手术的疗效， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组胆总管结石患者36例， 男16例， 女20例；年龄22～75岁， 平均年龄49岁。入院时均有不同程度的腹痛、发热或黄疸等表现， 患者术前行腹部超声、磁共振胰胆管成像（MRCP）或CT检查等明确诊断。胆总管直径1.0～2.5 cm， 平均直径1.8 cm；胆总管单发结石6例， 多发结石30例。34例患者合并有胆囊结石， 所有患者均行擇期手术。
1. 2 纳入标准和排除标准 纳入标准：①心、肺等重要器官功能良好， 能耐受长时间气腹， 无手术禁忌证； ②胆总管内径>1 cm；③胆总管下段无狭窄。排除标准：合并有肝内胆管结石。
1. 3 手术方法 术前准备同开腹手术， 患者取平卧位， 全身麻醉成功后，
Trocar位置同四孔法腹腔镜胆囊切除术， 解剖胆囊三角， 游离胆囊管予以夹闭，
分离出胆总管前壁， 用电钩纵型切开1.5 cm， 能用取石钳取出胆总管内结石，
先尽量取尽结石， 再用胆道镜取出残余结石， 对于影像学提示胆总管下端难以取出的结石直接在胆道镜下取出， 或用钬激光碎石， 再用取石网套取碎块， 并冲洗至结石取尽。所有患者均用5-0可吸收缝线行胆管一期缝合。在文氏孔放置引流管， 从腋前线操作孔引出。
1. 4 随访 采用电话随访或门诊就诊， 随访时间至术后6个月。
2 结果
36例患者在双镜联合下胆总管结石全部取净。术中无胆总管壁出血及胆总
管穿孔等副损伤。手术时间为2 h左右， 术后胃肠功能平均恢复时间为2 d， 术后3例患者出现胆漏， 经1周左右的引流， 引流量减少后予以拔除引流管， 无腹腔感染、胆道出血等并发症。术后随访6个月， 所有患者均未出现黄疸、腹痛等症状。复查腹部B超等未见胆总管结石及腹腔积液。
3 讨论
胆总管结石是胆道系统中常见疾病， 手术方式为传统的胆道探查， 随着腔镜技术的发展， 胆道镜及十二指肠镜广泛使用， “三镜”联合应用治疗胆管结石是一种十分有效的微创方法， 如腹腔镜胆总管切开取石术、内镜下括约肌切开术等[2]。在本研究中成功施行36例腹腔镜下胆囊切除术、胆总管切开取石、一期缝合术， 较之其他术式有明显的优点， 具体分析如下。①传统手术具有较大的切口， 给患者带来极大的痛苦， 术后恢复慢。②腔镜联合内镜下括约肌切开取石术， 需分期手术， 在内镜手术成功的基础上再施行腔镜下胆囊切除术， 有时由于内镜的操作， 增加了胆囊三角解剖的难度， 另外内镜操作可出现出血、胰腺炎、十二指肠穿孔等并发症， 且内镜下切开括约肌， 破坏其功能， 易致逆行感染、结石再发， 二次手术增加了患者经济负担[3]。②腔镜胆道手术具有明显优势：创伤轻、痛苦小、恢复快， 术后8 h即可进流质饮食， 24 h可下床活动；腔镜的放大效应视野清楚， 操作更精确[4]。有传统的开腹手术基础， 掌握一定的腔镜技术， 施行腔镜胆总管切开取石手术应该得心应手[3]。
胆总管行一期缝合还是T管放置， 这一问题从开腹手术开始就存在争议，
一直延续到腔镜时代， 虽然T管引流可防胆漏， 残余结石便于处理， 但T管引流可致电解质紊乱、T管脱落， 或致胆漏、胆管狭窄等并发症。作者认为术中胆管内取尽结石、胆管下端通畅的患者无须放T管， 另外在没放T管时， 胆管缝合更为容易。本文中36例手术患者， 出现胆漏3例， 经引流后治愈， 较T管引流的缺点， 胆管一期缝合给予患者的获益会更多。胆总管一期缝合的技巧：缝合胆管时， 用无创可吸收线行连续全层缝合胆管前壁， 注意针距和边距，
一般为1.5 mm， 缝合时避免撕裂胆管， 防止胆漏的发生， 缝合后用纱布条轻轻挤压缝合的管壁， 看是否有漏胆， 缝合完毕， 在文氏孔安放引流管一根， 注意引流管引流的色及量， 引流管保持通畅很重要， 36例患者安放引流可靠的变形引流管， 其中3例胆漏患者均引流通畅， 1周内治愈， 该3例患者主要集中在手术开展的初期， 与操作技巧及熟练程度有一定关系。另外术中缝线的选择很重要， 作者采用对胆管损伤比较小的5-0薇乔线[4]。
综上所述， 腔镜技术的普及改变了胆道疾病治疗的方式， 双镜联合行胆管探查术具有微创、恢复快、疼痛轻、并发症低的优势， 值得进一步推广和应用。
参考文献
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杂志， 2012， 11（5）：405-407.
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腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的操作体会
３６６ 肝胆外科杂志２０１３年１０月第２１卷第５期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｖｏｌ，２１，Ｎｏ．５，Ｏｃｔ．２０１３
之间的界限，在段与段的交界处血管细，离断肝组织
出血较少，止血较彻底，所以比不规则性切肝出血明
显减少。我们在术前需详细分析影像学资料，６４排
ＣＴ增强扫描，连续读片可以了解肝脏解剖结构，明
确各段门脉分布，了解有无解剖结构变异，如三支门
脉型、Ⅶ、Ⅷ门脉共干、有无右后下肝静脉等，明确肿
瘤范围及与下腔静脉、门静脉的关系是实施手术的
先决条件。解剖第一肝门要精细，分离出门静脉
（左、右）干和肝动脉（左、右）支，采用边牵边切、边
扎边缝的解剖技巧可以减少术中出血，清晰的术野
可以减少不必要的副损伤，游离右前、右后肝蒂时，
可以切除胆囊，有利于解剖，右前、右后肝蒂解剖标
志在肝右叶的右前、右后切迹。也可以不解剖第一
肝门、不切除胆囊，直接从右前、右后切迹解剖出相
应的肝蒂，并阻断或结扎，完成Ｖ、Ⅷ段和Ⅵ、Ⅶ段的
肝蒂阻断，单纯的Ⅶ段或Ⅷ段肝蒂解剖比较困难，多
数需要借助术中超声定位美兰染色才能完成。Ⅱ、
Ⅲ、Ⅳ段的解剖相对较简单，紧贴肝圆韧带矢状部左
右侧解剖就可以分出相应的肝蒂组织。左外叶体检
相对较小，Ⅱ、Ⅲ段肿瘤我们都采取左外叶切除的方
法较为简单。最为困难的数肝尾叶的肿瘤切除，目
前还不能做到单独阻断其肝蒂后切除肿瘤，因为左 右尾叶的门脉、肝动脉分支分别来自门静脉（左、
右）干和肝动脉（左、右）支，且数目较多、不确定。
比较传统的第一肝门阻断法切肝技术，我们认
为解剖性肝段切除能最大限度的保留功能肝体积，
能减少术后并发症发生，加快患者康复，有明显的优
越性。
参考文献 １ 李荣祥，李金龙，潘万能，等．常温下半肝血流阻断与Ｐｒｉｎｇｌｅ法的 临床比较．中华肝胆外科杂志，２００４．１０（４）：２４５—２４７． ２严律南，主编．肝脏外科．北京：人民卫生出版社．２００１：２８—２９． ３夏锋，苏水杰，王曙光，等．水媒射频切割闭合器在肝切除中的应 用．消化外科，２００５，４（５）：３３３—３３５． ４ Ｍａｋｕｕｃｈｉ Ｍ，Ｍｏｒｉ Ｔ，Ｇｕｎｖｅｎ Ｐ，ｅｔ ａｌ，Ｓａｆｅｔｙ ｏｆｈｅｍｉｈｅｐａｔｉｃ ｖａｓｃｕ－ ｌａｒ ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ ｄｕｒｉｎｇ ｒｅｓｅｉｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｌｉｖｅｒ．Ｓｕｒｇ Ｇｙｎｅｃｏ１．Ｏｂｓｔｅｔ， １９８７；１６４（２）：１５５． ５董家鸿，黄志强．精准肝切除—＿２ｌ世纪肝脏外科理念．中华外科 杂志，２００９，４７（２１）：１６０１—１６０５． ６ Ｌｉ ＲＸ，Ｌｉ ＪＬ，Ｐａｎ ＷＮ，ｅｔ ａ１．Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｂｅｔｗｅｅｎ ｈｅｍｉｈｅｐａｔｉｃ ｖａｓｃｕｌａｒ ｃｏｎｔｒｏｌ ａｎｄ Ｐｒｉｎｇｌｅ’Ｓ ｖａｓｃｕｌａｒ ｕｎｄｅｒ ｃｏｍｍｏｎｔｅｍｐｅｒａｔｕｒｅ． Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｈｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｓｕｒｇｅｒｙ，２００４，１０（４）：２４５—２４７． ７ ＺＨＯＵ ＹＩ，ＷＡＮＧ ＹＺ．Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｅｘｏｇｅｎｏｕｓ ｈｅｐａｔａ－ ｃａｒｃｉｎｏｍａ．Ｃｈｉｎａ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｍｏｄｅｍ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２００２，１２（２）：５５—５６． ８ Ｉｓｈｉｋａｗａ Ｍ，Ｙｏｇｉｔａ Ｓ，Ｍｉｙａｋｅ Ｈ，ｅｔ ａ１．Ｃｌａｒｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｆｏｒ ｈｅｐａｔｅｅｔｏｍｙ ｉｎ ｐａｔｉａｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｈｅｐａｔｏｅｅｕｕｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏｍｎ．Ｈｅｐａｔｏｇａｓ— ｔｒｏｅｎｔｅｍｌｏｇｙ，２００２，４９（４８）：１６２５—１６３１． （本文编辑赵红川）
腹腔镜联合胆道镜在老年原发性肝胆管结石治疗中的临床应用
中国现代医药杂志２０１３年３月第ｌ５卷第３期ＭＭＪＣ，Ｍａｒ ２０１３，Ｖｏｌ １５，Ｎｏ．３
・临床经验・
腹腔镜联合胆道镜在老年原发性肝胆管结石
治疗中的临床应用
莫世发 韦杨年 张洪昌 王克净 李泉 谭新华 曾艳 曹利
腹腔镜手术具有损伤小、对腹腔内脏器干扰少、
患者痛苦轻、术后恢复快等优势，在临床普遍应用
腹腔镜切开胆总管，联合胆道镜取石、Ｔ管引流的手
术方式开始报道后，腹腔镜手术拓宽了道路【 ２］。随着
腹腔镜及胆道镜技术的迅速发展，目前双镜联合手
术技术在临床应用日趋广泛，使部分既往需开腹完 成手术的原发性肝内、外胆管多发结石患者，可以在
不开腹的状态下得到与开腹手术同样效果。我科在
２００９年１月 ２０１２年１月期间，使用腹腔镜联合术
中、术后胆道镜取石治疗老年原发性肝内、外胆管
多发结石患者共５２例，并取得较好疗效，现将结果
总结如下
１材料与方法
１．１一般资料 ２００９年１月一２０１２年１月，共有７２ 例老年原发性肝胆管多发结石患者在我科行腹腔镜
联合术中、术后胆道镜治疗。收集其中资料完整的 ５２例进行统计分析，其中男２９例，女２３例，年龄
６７～７６岁．平均７１．７岁。术前均经Ｂ超及ＣＴ或ＭＲＩ
检查明确诊断为原发性肝内、外胆管多发结石，结石
直径０．５～１．６ｃｍ。其中２８例有反复胆管炎发作病史。
合并症：慢性阻塞性肺疾病１５例，糖尿病１２例，高
血压病９例。 １．２手术方法 所有患者手术均选择在全麻下进行：
我们采用四孑Ｌ法先行腹腔镜胆囊切除术，腔镜下分
离胆总管前壁，显露胆总管及肝总管，穿刺证实后切 开胆总管。长度１．５ ２．０ｃｍ，根据结石大小而定；胆道
镜由剑突下孔进入．两套摄像系统（腹腔镜及胆道镜
作者单位：５３００１１广西南宁，广西中医药大学附属瑞康医院 肝胆外科 ・ ５５ ・
各一套）进行腹腔镜联合胆道镜取石术操作，手术人 员可同时看到腹腔及胆管内探查情况，便于胆道镜
腹腔镜和胆道镜联合治疗胆总管结石的护理
‘８８２・ 现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｗｅｓｔｅｒｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２０１１ Ｍａｒ，２０（７）
腹腔镜和胆道镜联合治疗胆总管结石的护理
赵 呖
（江苏省江阴市人民医院，江苏江阴２１４４００）
［摘要］ 目的探讨腹腔镜和胆道镜联合治疗胆总管结石的应用价值和护理体会。方法 回顾性分析ｌ０例腹
腔镜胆管探查术患者的临床资料。结果本组病例全部治愈，平均住院时间６ ｄ，其中术后发生胆漏１例，其余９例未
出现并发症。术后随访效果满意。结论腹腔镜联合胆道镜探查取石是治疗胆总管结石安全、有效的方法，而周密的
护理更是患者顺利康复的重要保证。
［关键词］ 胆总管结石；腹腔镜；胆道镜；护理
［中图分类号］ Ｒ４７３．６ ［文献标识码］ Ｂ ［文章编号］ １００８—８８４９（２０１１）Ｏ７—０８８２一Ｏ２
在胆囊结石患者中有１５％～２０％同时合并胆总管结石， 以往大都需行开腹胆总管探查术…。随着近年腹腔镜的发
展，越来越多的外科医生用微创的方法治疗胆总管结石。我
院２００９年８月一２０１Ｏ年６月对１０例胆囊结石合并胆总管结
石患者进行了腹腔镜联合胆道镜探查取石术，效果满意，现将
护理体会介绍如下。
１ 临床资料
１．１一般资料本组男７例，女３例；年龄３Ｏ～６４岁，平均
４７岁。Ｉ期缝合胆总管切口７例，放置Ｔ管引流３例。本组
病例术前均经Ｂ超、ＭＲＣＰ检查提示胆囊结石合并有胆总管 结石伴扩张，胆总管内径０．８～２．０ ｃｍ，肝功能检查提示血清
胆红素增高，均以直接胆红素增高为主。 １．２手术方法全组患者均在全麻下手术，体位及操作孔的
选择同腹腔镜胆囊切除术。常规探查后，切开胆总管前壁并
配合胆道镜辅助探查取石。本组７例患者取石顺利，胆总管
下端通畅，予Ｉ期缝合，未放置Ｔ管，３例放置Ｔ管，术后均常
规于胆囊窝处放置双套管引流管。
腹腔镜和胆道镜联合治疗胆总管结石的临床观察
・１６０・ 中国Ｉ临床实用医学２０１０年６月第４卷第６期Ｃｈｉｎａ Ｃｌｉｎ Ｐｒａｃ Ｍｅｄ。Ｊｕｎ２０１０．Ｖｏ１．４．Ｎｏ．６
表１高血压各组与对照组之间血清ｈｓ—ＣＲＰ浓度比较（ ± ）（ｍｇ／Ｌ）
注：与正常血压组及正常高值血压组比较， Ｐ＜０．０１；与Ｉ级高血压组比较， Ｐ＜Ｏ．０１；与ＩＩ级高血压组比较， Ｐ＜Ｏ．０１ ３讨论
ｃ反应蛋白（ＣＲＰ）在正常人的血清中含量极微，但在炎
症急慢性期、风湿热、类风湿关节炎、恶性肿瘤、外伤等患者
血清中，ＣＲＰ含量急剧上升，且ＣＲＰ几乎与炎症和机体损伤
程度呈正比，是反映体内炎症活动的精确、客观指标。但常
规ＣＲＰ检测方法缺乏敏感性和精确性，在应用上受到很大
限制。近年来，由于ｈｓ—ＣＲＰ可以检测出低水平的ＣＲＰ（０．１
～１０ ｍｇ／Ｌ），该水平已被证实对预报心血管疾病发生及预后 有重要意义而在临床上的应用逐渐受到重视。动脉粥样硬
化是高血压的病理基础，大量研究表明，动脉粥样硬化是一
种慢性炎症性疾病，作为急性炎症时相反应蛋白中最具代表
性指标之一的ｃ反应蛋白，其水平与高血压的发生发展有着
密切的关系 Ｊ。Ｂａｕｔｉｓｔａ等 明确提出，血清ＣＲＰ浓度是原
发高血压病的独立危险因子。
本研究结果表明，随着血压值的升高，血清的ｈｓ－ＣＲＰ浓
度也逐步升高，与正常血压组及正常高值血压组相比，血清
的ｈｓ．ＣＲＰ浓度显著上升，而ＩＩＩ级高血压比起Ｉ、ＩＩ级升高更
为明显。血压升高时ｈｓ－ＣＲＰ升高的机制尚不明确，可能有
以下几个方面：①损伤内皮细胞，释放一氧化氮及前列环素 减少，使舒张血管的特性丧失而引起血压升高；②炎症介质
可以激活内皮细胞和多形核白细胞，使内皮素释放增多，致
血管收缩；③ｃＲＰ可促进血管内膜增生，使动脉管壁增厚硬
化，促进动脉粥样硬化的发生发展，导致血管重构及阻力
增加。 本研究说明炎症反应对高血压的发生发展起着重要作
用，ＣＲＰ在高血压发生的不同阶段有逐渐升高的趋势，检测
腹腔镜联合胆道镜下行胆总管探查取石术手术配合
腹腔镜联合胆道镜下行胆总管探查取石术的手术配合
【摘要】目的：探讨腹腔镜胆总管切开胆道镜取石术中的手术配合技巧。方法 术中医护配合，于腹腔镜下行胆总管切开联合胆道镜探查取石术，缝合胆总管或胆总管t管引流。结果：34例患者中，4例因胆道镜取石困难中转开腹，术后无胆漏，均痊愈出院。术中要求护士熟悉手术步骤，掌握专科特殊器械的使用。结论：腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术，是治疗胆囊结石、胆总管结石的有效术式。充分的术前准备、熟练的术中配合、器械的清洗、保养及润滑是手术得以顺利进行的重要保证。
【关键词】内镜；胆总管探查取石术；手术配合
1资料与方法
1.1一般资料本组34例中男15例，女19例，年龄15～81岁，平均56岁；术前经b超、ct或ercp等确诊为胆总管结石或胆总管扩张，28例合并有胆囊结石，合并肝内胆管结石的有4例，2例合并有胆管炎，单纯胆总管下端狭窄2例；胆总管结石为单发或多发（2～8粒），3例为泥沙样结石，胆总管直径11～29mm；均于气管全麻下行腹腔镜下胆总管探查取石术，行胆总管缝合的有18例，腹腔镜下放置t管引流16例。
1.2手术方法（1）气管插管全麻后头高位，四点穿刺戳孔。（2）夹住胆囊底向右前方牵拉，分离解剖胆囊三角，生物夹或钛夹夹闭胆囊动脉钛夹后切断，胆囊管施夹后不切断，抓钳提起胆囊颈，向上牵引显露肝十二指肠韧带。（3）电凝钩切开胆总管前腹膜，显露胆总管，用细针穿刺胆总管，抽出胆汁证实后，用钩状电极在预定切开部位纵行电凝出一道切开线，用钩剪，在胆总管前壁纵行剪开长8～20 mm的切口，吸出溢出的胆汁，标本袋置于胆总管切口右侧。（4）先用分离钳或取石钳夹取结石，装入标本袋以免散落遗漏于腹腔，从剑突旁套管伸入纤维胆道镜探查胆管，网篮套石取出。（5）胆道镜观察十二指肠乳头，注水过程中有开闭蠕动，并能通过5mm胆道镜或7号胆道探条。缝合胆总管切口，3-0带针可吸收缝线，间断缝合胆总管壁，观察缝合口有无胆汁渗漏。再切除胆囊。（6）胆道镜观察胆总管下端如有狭窄或结石不能取尽或肝内胆管有结石时，置t管，用3-0可吸收缝线在胆总管切口上下端间断缝合胆总管壁，将t管导出腹壁，注水检查渗漏。（7）切除并取出胆囊及结石，生理盐水冲洗腹腔，吸净，常规从腋前线穿刺孔置腹腔引流管。撤出器械，缝合手术切口。手术顺利，术毕生命体征平稳后安全送病房。
腹腔镜联合胆道镜下钬激光碎石治疗胆总管下段嵌顿结石的临床研究
医学创新２０ｌ０年１月 第７卷第３期Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ ｏｆ ＣｈｉＦｌａ，Ｊａｎｕａｒｙ＿．２０１０，Ｖ（）１．７ Ｎｏ．３ ・３３・
・ｌ临ｘＯｔ究・
腹腔镜联合胆道镜下钬激光碎石治疗胆总管下段
嵌顿结石的临床研究
顾宏
【摘要】 目的探讨腹腔镜联合肌道镜下钬激光碎石在治疗胆总管嵌顿结石巾的疗效及应』｛ｊ价值 方法将 １００例患者随机分成两组，钬激光组５Ｏ例，腹腔镜下通过胆道镜工作通道，应用钬激比碎石治疗胆总管下段嵌顿结 石，将结石击碎后用水冲洗吸ｍ；对照组５Ｏ例，腹腔镜下通过胆道镜丁作通道，直接用胆道镜取石钳夹取石篮取ｆ｝】或
取石钳夹碎分块取石篮取ｌＩｌ。比较两组术中、术后情况及疗效，所有病例均随访２年＝结果钬激光组手术时间、住 院天数，术中ｆＨ血量、结石残留明显少于对照组（Ｐ＜０．０５）。两组术后胆道Ｈ｛血、胴瘘、胆汁件腹膜炎、胆管狭窄差异 无 著性意义（Ｐ＞０．０５）。结论腹腔镜联合胆道镜钬激光碎石治疗胆总管结石具有创伤小，并发症少，恢复快等
优点，是一种可行的微创胆道手术术式。 【关键词】腹腔镜；胆道镜；钬激光碎石术；胆总管下段嵌顿结石
钬激光是一种新 的外科手术激光，能够击碎所有成分
的结石，日＿对周同组织热损伤小 日前被广泛应用于泌尿
外科碎石治疗及大隐静脉曲张的微创治疗，同样适用于胆总
管结石的碎石治疗尤其对于结石嵌顿雉以用传统方法取
时更为有效。笔者所存医院现主要采川腹腔镜联合胆道镜
下钬激光碎石及腹腔镜联合胆道镜下胆道镜取石钳或取石
篮取石治疗胆总管下段嵌顿结石，自２００４年开展腹腔镜联
合胆道镜下钬激光碎石治疗胆总管下段嵌顿结石。奉研究 嵌顿结石的疗效及其应用价值。
１资料与方法
１．１ 一般资料 选取笔者所存 院普外科２００４年１月至
２００７年１月收治的胆总管下段嵌顿结 患者１００例，随机分
为两组，５０例行腹腔镜下通过胆道镜Ｔ作通道应川钬激光碎
腹腔镜下胆总管切开胆道镜下取石术
腹腔镜下胆总管切开胆道镜下取石术38例诊疗分析
【摘要】 目的 探讨腹腔镜结合胆道镜在胆总管探查取石术中的应用技术。提出该手术方
式在临床治疗中的可行性。方法 对本院2004—2009年来胆石症463例手术中经腹腔镜联合胆
道镜胆总管探查取石术38例的临床分析。结果 Ⅰ期胆总管缝合的有4例，其余均放置T管
引流。中转进腹手术5例，术后残留结石4例，并发胆漏1例。结论 腹腔镜下胆总管切开取石
术中胆道镜的使用可有效减少胆道内残余结石的发生。
【关键词】 腹腔镜;胆道镜;胆总管切开取石
胆石病由于胆道结构存在变异性，故在一些因素的作用下易诱发胆道结石，不乏肝内、外胆
管结石,其中胆总管结石在我国的发病率较高，占全国胆结石患者的5%～29%，平均18%[1],
治疗上以外科手术为主。腹腔镜下胆囊切除(LC)是治疗胆囊炎、胆囊结石的金标准[2]。本
院在成功开展了LC的基础上开展了腹腔镜下胆囊切除加胆总管切开探查取石术(LCBDE),
就手术经验及疗效报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组38例中男18例，女20例;男:女为1:1.1;发病年龄18～72岁，平均41.6
岁，病程2天～12年。所有手术病例中合并胰腺炎3例、糖尿病3例、肝硬化1例、曾有LC史
2例。
1.2 症状与辅助检查 以反复右上腹胀痛不适为表现的22例，突发右上腹痛的12例，以
皮肤巩膜黄染的4例。B超提示有胆总管结石的24例，其中4例肝内Ⅰ～Ⅱ级胆管多发结石，
CT提示有胆总管结石的8例，其余6例为术中胆道造影发现。所有手术病例术前直接胆红素
在19.1～67.2μmol/L,ALT在51～273U∕L，胆总管直径8～27mm。
1.3 手术方法
1.3.1 器械 德国Wolf腹腔镜全套，日本Olympus胆道镜及显示器，取石网篮，3-0无损
伤带针缝线，胆总管穿刺针、切开刀，纤维胆道取石钳。
1.3.2 方法 气管内插管全麻,平卧位头高足低,左倾30°，常规进腹腔镜后视腹腔粘连情况
60例腹腔镜与胆道镜联合微创治疗胆总管结石临床研究
临床医学
６Ｏ例腹腔镜与胆道镜联合微创治疗胆总管结石临床研究
禹旭平 （湖南省邵阳市中心医院湖南邵阳４２２０００）
Ｉ摘要ｌ目的 撂讨联合应用腹腔镜．胆道镜行微创保胆取石术治疗胆总管结石病的手术疗效。方法 分析６０例采用腹腔镜联合胆 道镜微御胆道取石术的胆总管结石病患者的临床资料。结果６０例成功取净结石，手术时闻６０～１２０ｍｉｎ，术中出Ｊ．Ｌ３５～６０ｍＬ，无手术 中或术后井发症发生，术后随访时同最长２年，复发少量泥沙样结石２侧（３．３３％）。结论腹腔镜、胆道镜联合应用微创保胆取石术用于 治疗胆总管结石具有创伤小，取石彻底，易于操作，疗效卓著的优点，患者容易接受。 【关键词ｌ腹腔镜胆道镜徽创治疗 胆总管结石 【中图分类号】Ｒ６５６ ｌ文献标示码ｌＡ 【文章编号ｌｌ６７３—０７４２（２０ｌｏ）Ｏ５（ｂ）一００８８一ｏ２
１资料与方法
１．１一般资料 共６０例胆总管结石患者，其中男性３２例，女性２８例。年龄３２～６５
岁。平均年龄（４５．０士１０．８）岁。胆囊结石并发胆总管结石ｌ２例，胆囊
切除术后胆总管结石ｌＯ例，单纯胆总管结石２５例。胆总管单发结石８ 例、多发结石５例。术前均有上腹痛、发热或黄疸病史。术前超声检
查胆总管直径１１－２１．２ｍｍ｝结石直径３．８～１５．８ｍｍ。合并高血压病
１５例，心肌缺血６例，糖尿病２ｌ例，肝功能轻度异常ｌ０例。 １．２设备
采用全麻气管插管联合硬膜外麻醉方式。采用美国ＳＴＯＲＺ公司的 腹腔镜操作系统日本Ｏｌｙｍｐｕｓ公司的ＣＨＦ Ｐ２０纤维胆道镜系统、取
石网篮（ＦＧ～２４ＳＸ．１）及活检钳。 １．３方法 常规消毒铺巾后全麻下建立ＣＯ气腹，气腹压力１２～１４ｍｍＨｇ，脐
下、剑突下￣Ｌ］０ｍｍ，腋前线７ＬＳｍｍ，后者为胆道镜置入孔，在腹腔镜指 引下戳此孔。 况后，分出胆囊管和
胆囊动脉胆可用超声刀直接钳夹离断，暴露胆囊管及胆总管，距胆总管
约０．３～０．５锄处应用可吸收钛夹阻断囊管。术中可能出现２种类型２种 情况：第一种情况牵拉胆囊底部，显露胆总管，穿刺确认后纵形切开胆
腹腔镜联合胆道镜治疗胆管结石的手术配合及护理
中国中医急症２００８年３月第１７卷第３期 ＪＥＴＣＭ．Ｍａｒ．２００８，Ｖｏ１．１７，Ｎｏ．．３
固粗糙食物。（５）阴虚证：饮食宜偏凉，可食甘蔗、百合、杨梅、柿
子、花生等有凉润生津作用的食物。 白血病患者腹胀的护理要有针对性，即根据不同的病因、症 状的轻重以及不同的证型，采取不同的措施，其中中西医结合的
护理方法具有办法多、针对性强、起效快、效果显等优点，值得推 广应用。
参考文献 １ 黄世林，主编．现代中医白血病治疗学［Ｍ］．北京：人民卫生出版 社，２００７：２６４ （收稿日期２００７—０９—１２）
腹腔镜联合胆道镜治疗胆管
结石的手术配合及护理
杨艳萍 陈艳
中图分类号：Ｒ４７３．６ 文献标识码：Ｂ
文章编号：１００４—７４５Ｘ（２００８）０３—０４１ｌ—Ｏ２
【摘要】 目的探讨腹腔镜联合胆道镜治疗胆管结石的护
理方法。方法对４５例胆管结石的患者应用腹腔镜联合胆
道镜行胆囊切除、胆总管探查、Ｔ管引流术、术前进行有效
的心理护理，备物齐全，术中密切配合，术后加强管道护 理，预防并发症。结果４５例手术全部成功，平均手术时间
９０～１８０ｍｉｎ，患者术前心理状态稳定，术后未发生严重并
发症。结论腹腔镜联合胆道镜行胆囊切除、胆总管探查、Ｔ 管引流术是治疗胆管结石的有效方法，手术准备充分、熟
练配合，术后加强护理是手术成功重要保证。 【关键词】胆管结石手术配合腹腔镜胆道镜护理
胆管结石（包括胆总管结石和肝胆管结石）是胆管外科的常
见疾病。近年来，胆管结石的治疗模式逐渐多样化，越来越多的
医院采用不同手术方式治疗胆管结石。经腹腔镜下胆囊切除、胆
总管探查包括胆总管切开，胆道镜取石，Ｔ管引流，可在切除胆 囊的同时治疗胆石症及胆总管结石，既保持了ｏｄｄｉ’Ｓ括约肌的
完整性，又不增加开放手术的并发症，具备了腹腔镜胆囊切除术
的诸多优点，而且胆道镜在直视下操作，减少了胆道损伤和十二 指肠损伤的发生率”１，逐渐成为治疗胆管结石的有效方法。我院
腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石32例分析
中国现代普通外科进展２００８年１２月 第１１卷第６期 流效果确切、可靠，有利于长时间带管，显著减少了 脱管机会。通过腹腔镜手术可同时完成空肠造瘘 术，有利于术后２～３周体外桥式连接，回输胆汁，更 好地维护消化功能。 电凝切开胆总管表面浆膜时。要注意是否有变 异的胆囊动脉、肝右动脉跨过胆总管，避免损伤出 血。在穿刺或用直型切开刀切开胆总管时，用力要 适当、轻柔，以免穿透胆总管后壁，损伤后方的门静 脉。为防止发生上述情况，在切开胆总管时可使用 钩型切开刀钩开胆总管。胆总管切缘出血少处可用 电凝止血．或小纱布压迫止血。切开胆总管后宜常 规置入纤维胆道镜观察病变部位，并可进一步取活 组织送病理组织学检查。本研究中２例胆管癌通过 取活组织检查进一步明确诊断。若发现胆总管切开 处距离肿瘤较近，可适当向上延长切口。以便尽可 能向上放置Ｔ形管。探查完毕后应选择Ｆ２２以上的 Ｔ形管，以利于充分引流。短臂修剪后不能太长以利 放置。一般采用３—０或４—０圆针带可吸收缝线缝合 胆总管壁，缝合时为减少胆汁漏，针距要均匀，看准 后一次性进出针，避免反复进退针，打结要牢靠，防 止滑脱 为了确定胆总管缝合后是否严密，可以经Ｔ 形管注入生理盐水，若有少量渗漏，可在缝合处喷 洒纤维蛋白胶封堵［２－３］。由于胆管下端存在梗阻，注 水时压力不宜太大，注水量不宜过多。对切开胆总 管前壁困难、难以放置Ｔ形管者，也可选择胆囊造 瘘术。本研究中１例既往有十二指肠球部溃疡穿孔 修补的手术史，由于肝十二指肠严重粘连，难以暴 露胆总管，施行了胆囊造瘘术，术后胆汁引流效果 尚好。腹腔镜下置管成功后，为了减少外引流术后 大量胆汁丢失发生电解质紊乱。可以加做空肠造瘘 术，但在置人造瘘管时，要注意辨别空肠近端与远 端，并于手术完毕后再次镜下观察。
参 考 文 献
【１］黄志强．黄志强胆道外科【Ｍ】．济南：山东科学技术出版社，１９９８：８３４． 【２】贾国洪，周凤桐，苗建军，等．胆总管切开及胆肠吻合术中应用纤 维蛋白胶代替“Ｔ”型管（附４＿４例报告）［Ｊ１．中国医师杂志，２００７，９ （２）：２００—２０１． 【３］刘晓洪，戴德祥，陈安平．生物蛋白胶制剂封堵腹腔镜胆总管探查 即时缝合术毕胆漏【Ｊ］．华西医学，２００７，２２（３）：４９３—４９４． （收稿日期：２００８－０５－１６）