腹腔镜联合胆道镜在胆总管结石手术中的应用
腹腔镜联合胆道镜在胆总管结石手术中的应用
摘要目的探讨腹腔镜联合胆道镜行胆总管结石手术的方法及临床效果。方法回顾性分析36例胆总管结石患者的临床资料，对其应用腹腔镜及胆道镜治疗，观察其临床效果。结果36例患者在双镜联合下胆总管结石全部取净，手术时间为2 h左右，术后胃肠功能平均恢复时间为2 d，3例患者出现胆漏，经1周左右的引流予以拔除引流管，所有患者均治愈出院。术后随访6个月，所有患者均未出现黄疸、腹痛等症状。结论双镜联合行胆总管切开取石、一期缝合术，是一种行之有效的手术方法，值得进一步推广和应用。
关键词腹腔镜；胆道镜；胆总管结石
胆总管结石是一种常见病、多发病，传统的胆道手术方法患者住院时间长、痛苦大。随着腔镜及胆道镜技术的成熟，双镜联合胆道探查是治疗胆总管结石的微创方法[1]。本研究回顾性分析2010年6月～2014年6月无锡市人民医院收治的36例胆总管结石患者的临床资料，旨在探讨腹腔镜联合胆道镜行胆总管结石手术的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料本组胆总管结石患者36例，男16例，女20例；年龄22～75岁，平均年龄49岁。入院时均有不同程度的腹痛、发热或黄疸等表现，患者术前行腹部超声、磁共振胰胆管成像（MRCP）或CT检查等明确诊断。胆总管直径1.0～
2.5 cm，平均直径1.8 cm；胆总管单发结石6例，多发结石30例。34例患者合并有胆囊结石，所有患者均行擇期手术。
1. 2 纳入标准和排除标准纳入标准：①心、肺等重要器官功能良好，能耐受长时间气腹，无手术禁忌证；②胆总管内径>1 cm；③胆总管下段无狭窄。排除标准：合并有肝内胆管结石。
1. 3 手术方法术前准备同开腹手术，患者取平卧位，全身麻醉成功后，Trocar位置同四孔法腹腔镜胆囊切除术，解剖胆囊三角，游离胆囊管予以夹闭，分离出胆总管前壁，用电钩纵型切开1.5 cm，能用取石钳取出胆总管内结石，先尽量取尽结石，再用胆道镜取出残余结石，对于影像学提示胆总管下端难以取出的结石直接在胆道镜下取出，或用钬激光碎石，再用取石网套取碎块，并冲洗至结石取尽。所有患者均用5-0可吸收缝线行胆管一期缝合。在文氏孔放置引流管，从腋前线操作孔引出。
1. 4 随访采用电话随访或门诊就诊，随访时间至术后6个月。
2 结果
36例患者在双镜联合下胆总管结石全部取净。术中无胆总管壁出血及胆总
腹腔镜联合胆道镜治疗胆结石的疗效分析
腹腔镜联合胆道镜治疗胆结石的疗效分析 发表时间：2018-11-26T16:03:40.710Z 来源：《中国误诊学杂志》2018年第28期作者：康瑞光 [导读] 采取腹腔镜联合胆道镜治疗胆结石有一定临床推广价值。 天津市蓟州区人民医院肝胆外科 301900 摘要：目的：探讨分析临床上腹腔镜联合胆道镜对胆结石的治疗效果。方法：选取我院2016年11月～2017年12月收治的100例胆结石患者（包括胆囊结石和胆管结石）作为研究对象，将所有患者随机分为观察组和对照组各50例。给予观察组患者实施腹腔镜联合胆道镜保胆取石术治疗；给予对照组实施常规开腹手术治疗，观察两组患者的手术各项指标情况，比较两组手术方法的临床效果以及术后并发症的发生情况。结果：观察组患者手术中出血量、术后平均住院时间以及排气时间明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组患者术后并发症发生率为（4.00%），对照组患者并发症发生率为（14.00%），比较两组患者并发症发生情况，观察组明显低于对照组，差异明显具有统计学意义（P＜0.05）；因此观察组的临床治疗疗效更好。结论：临床上患者采取腹腔镜联合胆道镜治疗，与常规开腹手术相比较而言，能够有效减少手术出血量，并且腹腔镜联合胆道镜保胆取石手术形成的创面更小有利于患者身体的康复。同时可以缩短胆结石患者手术后的排气时间，有效缓解患者因手术造成的身体不适。因此采取腹腔镜联合胆道镜治疗胆结石有一定临床推广价值。 关键词：腹腔镜；胆道镜；胆结石；临床疗效 胆结石是指发生在胆囊内的结石所引起的疾病，是一种常见病。按发病部位分为胆囊结石和胆管结石。胆结石的发病率随着年龄的增长而增长，且女性患者常多于男性。胆结石治疗方法很多，目前主要有两种方法，手术治疗或非手术疗法，即采取中西医结合对症治疗。临床上常采用手术治疗的方法快速根除病灶。有研究表明，常规的开腹手术，有一定的适应证，会引发患者出现相关并发症。近年来，腹腔镜联合胆囊镜技术对胆结石进行治疗的方法逐渐被采用。本文针对腹腔镜联合胆道镜治疗胆结石的临床疗效进行探究分析，现报道如下： １资料和方法 1.1一般资料： 选取我院2016年11月～2017年12月收治的100例胆结石患者（包括胆囊结石和胆管结石）作为研究对象，将所有患者随机分为观察组和对照组各50例。对所有患者进行磁共振胆管造影（MRCP）检查后均确诊为胆道结石。住院后患者经过心电图、、肝肾功能以及血常规检查，无明显异常。并且所有患者均无心肺等重要脏器功能障碍，无肝硬化以及胆道肿瘤等病史。所有患者对此次实验知情并同意参加。其中观察组患者中，男性患者21例，女性患者29例，年龄在２1～６3岁之间，平均年龄（41±5.7）岁；胆管结石14例，胆囊结石24例，胆管并胆囊结石12例；对照组患者中，男性患者23例，女性患者27例，年龄在２4～61岁，平均（42±6.2）岁；胆管结石16例，胆囊结石19例，胆管并胆囊结石15例。比较两组患者的性别、年龄、病情等一般资料无明显差异，无统计学意义（P>0.05）。 1.2方法 1.2.1对照组手术方法 对照组实施常规手术治疗，术前患者行全身麻醉处理，麻醉药物生效后，进行开腹切除胆囊手术，通过切开胆总管，取出胆结石。术后为患者放置T型管进行引流[3]，术后缝合过程，注意防止伤口感染。 1.2.2观察组手术方法 术前告知患者禁止进食，对患者进行胆道造影检测，熟悉了解患者胆结石的位置、数量等基本情况。手术中为患者行全身麻醉处理，并采取仰卧位姿势。麻药生效后，进行腹腔镜联合胆道镜保胆取石手术，选用四孔法进行穿刺。给予患者服用抗生素药物等。同时术后护理注意观察询问患者伤口出血和疼痛情况，给予相应的止疼药物和止血药物进行镇痛止血。 1.3观察指标 观察两组患者的术中出血量、术后平均住院时间、排气时间等。临床治疗效果判断指标：显效：病人症状完全好转，疼痛消失，检查结果为阴性；有效：病人症状基本好转，疼痛明显消失，检查结果相关指标明显好转，部分显示阴性；无效：病人症状没有好转，疼痛没有消失，检查结果显示阳性反应。 1.4统计学处理 统计学方法选用SPSS20.0统计学软件对数据进行分析，计数资料以百分数（%）表示，采用x2检验，计量资料以“x±s”表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。 ２结果 2.1比较两组患者的临床治疗效果 观察组的治疗总有效率（96.00%）明显优于对照组的治疗总有效率（78.00%）比较两组结果，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。 表1两组患者的临床疗效等指标结果对比[n（%）] 2．2比较两组患者术后并发症发生情况 两组患者均出现切口感染、黄疸、胆绞痛等并发症情况。观察组患者的总并发症发生率（4.00%）明显低于对照组患者的总并发症发生率（14.00%），比较两组结果，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。
腹腔镜胆总管探查手术经验与技巧_徐大华
手术经验与技巧 文章编号:1005-2208(2007)06-0485-03 腹腔镜胆总管探查手术经验与技巧 徐大华 作者单位:首都医科大学宣武医院外科,北京100053E -m a i l :d a h u a x u @y a h o o .c o m .c n 中图分类号:R 6 文献标志码:A 我院近年来完成腹腔镜胆总管探查(l a p a r o s c o p i c c o m -m o nb i l e d u c t e x p l o r a t i o n ,L C B D E )57例,现结合文献复习,就手术中操作方法、技巧等进行探讨。此术式结合了腹腔镜胆囊切除术(L C )和开腹胆总管探查的基本原则,在具体手术操作技巧方面又有所不同。1 术前对病人的评估 除须行的一般术前检查之外,核磁共振胆胰管造影(M R C P )应列为L C B D E 的常规术前检查项目,可全面了解胆道下端有无狭窄、胆管结石的位置分布、数量、形态及是否有结石嵌顿不易取出等具体情况。准确的M R C P 术前评估,可大大简化L C B D E 的手术步骤,可减少腹腔镜手术反复进行胆道造影的必要性,从而减少胆道操作带来损伤的机会。术前对胆总管直径的评估也是L C B D E 手术适应证及禁忌证的判断标准之一,常用标准为胆总管直径须≥8m m 。<8m m 的胆总管直径由于取石、安放T 管及缝合胆管的技术难度明显增大,常被认为是L C B D E 的相对禁忌证。我们手术病例中最小的胆总管直径是6m m ,我们认为根据手术者腹腔镜手术经验,特别是缝合技巧的娴熟程度,适当放宽手术指征是可行的。 2 手术体位和操作孔位置 病人手术体位与L C 相同,采取头高脚低并向左侧倾斜的体位。术者站立于病人左侧,持镜助手位于下方。我们体会术者单人双手同时操作更默契,必要时,持镜助手也可适当协助双手配合操作,因此,手术组2名外科医生已经够了。常规采用4孔法手术,建议在脐部使用30°角腹腔镜,但另外3个操作孔的位置可能与普通L C 时有所不同。 首先是剑突下直径10m m 主操作孔的定位,根据不同病例的具体情况选择如下:剑突下操作孔尽量与胆总管切开处在同一水平,可以分别兼顾胆总管上、下段的探查取石操作。因为弯曲角度过大时,除影响探查胆总管进镜深度外,也易造成纤维胆道镜损坏。但缝合胆总管时,持针钳进腹位置越低,持针钳杆与胆总管长轴越接近平行(缝针与胆总管纵切口越接近垂直),腹腔镜下缝合胆总管难度越 低。另外,还应根据肝圆韧带与胆总管的关系选择剑突下操作孔的腹腔内入口位置,多数情况下可于肝圆韧带右侧斜行穿刺进腹腔;但当肝圆韧带位于胆总管右侧时应选择从韧带左侧进入腹腔,而当圆韧带过于肥厚影响操作时,可切断韧带,注意可靠止血。 另外2个直径5m m 的辅助操作孔位置也需要斟酌,在普通L C 结束排出气腹中的C O 2,由于腹腔塌陷,肋弓恢复自然状态,常可能见到右锁骨中线及腋前线穿刺孔上移至肋缘上方。而在L C B D E 手术中这2个穿刺孔术后还要分别承担T 管和腹腔引流管的进出孔。如T 管和腹腔引流管经肋缘压迫弯曲引出体外,不能有效起到胆道减压、防止胆汁渗漏的观察窗口和腹腔引流的作用。其次,术后病人可能局部疼痛比较明显,也会给后期进行必要的经T 管窦道纤维胆道镜再次探查取石带来困难。因此,这2个辅助操作孔需要有意识地向下移位,留出腹腔塌陷后回缩上移的余地。可以在气腹前(手术前)标记出右侧肋弓的弧形位置,便于建立气腹膨隆后参考,在肋弓标记线以下穿刺操作套管。当然,还要根据病人的具体情况和手术者的个人习惯进行个体化选择。 3 胆囊三角的暴露 我们采用腋前线穿刺孔进入抓钳牵引胆囊底部推向膈肌,借此向上翻开肝脏;经锁骨中线进入另一把抓钳,牵引胆囊颈部向外下方,借此牵引展开c a l o t 三角,显露胆总管、肝总管和胆囊管的关系。游离胆囊管和胆囊动脉后分别使用钛夹夹闭后剪断,如有需要可经胆囊管先行胆道造影。游离胆囊床近端部分,胆囊底部暂不剥离,留作牵引肝脏向上翻开,协助暴露肝十二指肠韧带,在肝脏肥厚下垂时,此步骤很重要。L C B D E 手术中一般不须常规缝吊胆总管牵引线,首先,在腹腔镜放大的视野中,能够达到非常满意的解剖显露,可以完成精细准确的操作;其次,胆总管切口两侧的悬吊牵引缝线使操作更为复杂,并有可能妨碍探查取石等操作;另外,不必要的悬吊缝线增加了胆总管壁针孔渗漏的机会,甚至会在无意中撕裂损伤胆总管壁。 4 胆总管切开方法 分离肝十二指肠韧带右侧浆膜,暴露胆总管(C B D )前壁,腹腔镜下可清楚显露C B D 管壁血管网,采用“皮试注射
腹腔镜下胆道镜经胆囊管胆总管探查取石术手术配合
腹腔镜下胆道镜经胆囊管胆总管探查取石术手术配合 【摘要】目的：探讨腹腔镜下胆道镜经胆囊管胆总管探查取石术的手术配合技巧。方法：对我院2012年12月至2016年5月经腹腔镜下胆道镜经胆囊管胆总管探查取石术的49例患者 的临床资料进行回顾性分析。结果：49例患者成功完成经胆囊管胆总管探查术，平均手术时 间（51.0士25.05）min、术后平均住院（4.31士1.70）d，术后48 - 72 h拔除引流管，全组 病例无胆道出血、胆管炎、胰腺炎胆漏等并发症。随访3一12个月，行B超检查，无胆道 狭窄、残余结石及黄疽出现。结论：腹腔镜术中给予胆道镜满意的纵向支撑是完成经胆囊管 胆道探查取石的先决条件，加强腹腔镜联合胆道镜治疗的手术配合是手术成功的保证。 【关键词】腹腔镜；胆道镜；经胆囊管；胆总管探查术；手术配合 腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术（laparoscopictrans- cystic common bill duct exploration）（LTCBDE）应用于一些胆囊结石合并胆总管结石的病人，在行腹腔镜切除胆囊后，利用胆道 镜通过胆囊管这一“废弃”的自然通路完成胆总管的探查取石[1]。因避免切开胆道和T管，是 各种腹腔镜胆道探查术式中最为安全和微创的方法，但是因该术需要术者兼齐较热练的腹腔镜、内镜操作能力及术前对适应证的良好判断，操作困难、成功率低是限制其发展的瓶颈[2]。我院自2012年开展该术以来，对85例胆囊合并胆总管结石的病例，应用腹腔镜下胆道镜经 胆囊管胆总管探查取石术，取得了满意的疗效，现将手术配合介绍如下。 1 资料和方法 1.1临床资料 2012年12月至2016年5月间，全部患者均行B超检查及核磁共振胰胆管水成像（MRCP）诊断胆囊结石合并胆总管结石，共筛选病例49例。病例排除标准包括：（1）术前有明显胆道感染、黄疸及肝功能异常；（2）伴肝内胆管结石或肝内外胆管狭窄；（3）肝 外胆道多发巨大结石；（3）腹腔镜手术禁忌证（严重心肺合并症无法耐受气腹者）；（5） 上腹部手术史。本组49例，男27例，女227例，年龄23 –62岁，平均47岁。 1.2手术方法本组患者均采用气管插管麻醉，体位与LC术式相同，采用头高脚低向左倾斜，常规LC术式四孔法建立气腹，自脐孔置入腹腔镜。探查胆道时胆道镜经肋弓下孔操作，剑下孔及右侧腹壁孔用腹腔镜器械协助牵引和暴露。 经胆囊管胆总管探查术的具体步骤是：解剖胆囊三角，夹闭胆囊动脉，游离胆囊管至汇入胆 总管开口处，于靠近胆囊颈处夹闭或结扎。距汇入处约0.5 cm剪开胆囊管前壁约1 /2周径，用探条轻扩胆囊管，从胆囊管切口置入Olympus P-20Q型纤维胆道镜至胆总管内[3]，胆道镜 顺利通过胆囊管后，进行胆总管探查及取石，明确胆总管结石部位、大小、数日，有否肿瘤等。对较小的结石可胆道镜下网篮直接套取，如经胆囊管插入胆道镜困难或结石较大、嵌顿 致取石困难时可用胆道镜下碎石等技术辅助；取石过程中尽量减少对胆管壁及oddi括约肌的 刺激损伤。确定胆管内结石取净，胆总管下端通畅，乳头功能良好，胆道镜下冲洗胆道，用 可吸收夹或锁扣夹夹闭胆囊管。胆道探查结束后其他操作同常规腹腔镜胆囊切除术，常规放 置肝下引流管1根引流。 2结果 经术前筛选符合适应证的病例占全部肝外胆道结石病例的75.3%（67/89），经胆囊管胆总管探查术成功率73.13%（49 /67）。18例符合适应证，但未能完成经胆囊管胆总管探查的原因 有胆囊周围或胆囊三角重度粘连、胆囊管完全闭塞或过于纤细脆弱、M irizzi综合征、胆囊管 汇入部过低等。结石数分别为1一5枚，结石大小0.2一1.0cm，未发生胆道损伤。49例患 者成功完成经胆囊管胆总管探查术，平均手术时间（51.0士25.05）min、术后平均住院 （4.31士1.70）d，术后48 - 72 h拔除引流管，全组病例无胆道出血、胆管炎、胰腺炎胆漏 等并发症。随访3一12个月，行B超检查，无胆道狭窄、残余结石及黄疽出现。
腹腔镜胆总管探查术前讨论
讨论时间：2020年03月16日08时30分讨论地点：外三科医生办公室 参加人员：陈涛副主任医师、林玉泽副主任医师、曹志刚副主任医师、张子豪主治医师、张铭主治医师、田昊医师、杨松霖医师。 主持人：陈涛副主任医师 田昊医师汇报病史：患者老年男性，因“上腹反复疼痛1+年”入院，入院情况，查体：体温36.3℃脉搏74次／分呼吸20次／分血压128／73mmHg，发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，急性病容，表情痛苦，查体合作，回答切题。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。气管居中，颈部，胸廓对称，无畸形，双肺叩诊无异常，听诊无干湿啰音。心率74次/分，心界不大，节律齐，各瓣膜听诊区无杂音。全身皮肤巩膜无黄染，腹平坦，腹软，未扪及确切包块，右上腹轻度深压痛，无反跳痛及肌紧张，墨菲征阴性，叩呈轻度鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形。双膝腱反射存在，克尼格氏征阴性，巴彬斯基氏征阴性。彩超示：胆囊结石，肝外胆管结石伴肝内外胆管扩张。胸部CT：1.慢性支气管炎、肺气肿伴肺大疱形成 2.双肺下叶斑片状，考虑感染 3.双肺纤维条索及粟粒结节影4.主动脉瓣钙化5.肝内胆管扩张。胆囊多发结石。肝外胆管多发结石，肝外胆管扩张。肝左叶囊性病灶，囊肿？拟行手术治疗，今提出讨论。 陈涛副主任医师总结意见：患者老年男性，胆总管结石、胆囊结石诊断明确，保守治疗无效，有确切手术指征，现经抗感染对症治疗，复查胸部CT炎症吸收，可近期手术治疗，腹腔镜胆总管探查取石具有手术创伤小、恢复快等特点，故可行腹腔镜胆囊切除+胆总管探查、取石+T管引路，与患者沟通手术风险，告知详细手术风险见手术同意书，术中、术后需注意：熟悉解剖，仔细操作，防止损伤邻近组织，术中灵活处置，规范操作，确保手术成功。术后严密观察，注意有无胆漏等表现，及时发现及时处理。可如期手术。
腹腔镜联合胆道镜治疗胆结石临床分析
腹腔镜联合胆道镜治疗胆结石临床分析 目的探讨腹腔镜联合胆道镜治疗胆结石的临床效果。方法在我院2011年～2013年所收治的胆结石患者中选取60例作为此次研究对象，分为观察组和对照组，观察组患者采用腹腔镜联合胆道镜治疗，对照组患者采用传统开腹手术治疗，比较两组患者的治疗效果。结果观察组患者在住院时间、术中出血量、手术时间等方面明显优于对照组患者，两组患者的差异具有统计学意义。结论对于胆结石患者，实施腹腔镜联合胆道镜治疗，有助于缩短患者的手术时间和住院时间，减少术中出血量，值得大力推广使用。 标签：腹腔镜；胆道镜；胆结石 本文选取60例胆结石患者，分为观察组和对照组，分别采取不同的治疗方式，探讨腹腔镜联合胆道镜治疗胆结石的临床效果，获得较为满意的结果，现报道如下。 1 资料与方法 1.1一般资料在我院2011年1月～2013年12月所收治的胆结石患者中选取60例作为此次研究对象，随机分为观察组和对照组，观察组30例患者中，男性患者11例，女性患者19例，年龄35～65岁，平均年龄（48.3±5.4）岁，病程5个月～3年，平均病程（1.6±0.9）年，结石直径5～20mm，结石平均直径（13.1± 2.2）mm；對照组30例患者中，男性患者13例，女性患者17例，年龄35～65岁，平均年龄（49.1±4.8）岁，病程5个月～3年，平均病程（1.7±0.5）年，结石直径5～20mm，结石平均直径（1 3.7±1.9）mm，两组患者的年龄、性别、结石直径等一般情况比较没有明显的差异，有可比性，P>0.05，不具有统计学意义。 1.2方法 1.2.1对照组患者对照组患者采用传统开腹手术进行治疗。 1.2.2观察组患者观察组患者采用腹腔镜联合胆道镜治疗，术前常规行肝胆磁共振（MR）及磁共振胆胰管水成像（MRCP）检查，确定结石的数量和具体位置。手术前12h禁食水。手术时给予患者全身麻醉，进行常规的”四孔法”穿刺，建立气腹，腹腔镜、操作设备等按照一定的顺序穿刺置入，探查患者的腹腔，首先行腹腔镜胆囊切除术。手术过程中，使胆囊管游离同时将其夹闭，暂不切断；然后仔细游离胆囊动脉并夹闭、切断，将胆囊游离（待胆总管探查、取石、T管放置完毕后将胆囊切除），使用胆囊抓钳向上提起胆囊底部，起牵拉作用以利于解剖出胆总管前壁；在胆总管前壁上纵向切开0.5～1.0cm，处理好溢出的胆汁，然后放置胆道镜，清理干净胆管内的结石并仔细检查、确认结石已经被取净、胆总管通畅后，放置T型管及腹腔引流管引流，使用可吸收线缝合好切开的胆总管前壁，经T管注入盐水检查胆管缝合处有无渗漏。对于单纯胆囊结石患者，用穿刺针在胆囊的底部进行穿刺，将胆汁处理好后，在胆囊的底部切一4～8mm
腹腔镜胆总管探查
手术方法术前准备同腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy,LC），除患者肥胖、腹胀或估计手术时间长外，一般不需作肠道准备、置胃管及导尿管。本组均采用气管插管静脉全身麻醉。体位及戳孔位置基本同LC。需切除胆囊者先行LC，胆囊切除后暂置于膈下。助手用抓钳顶起肝脏暴露胆总管，术者用细针穿刺证实胆总管后，用电凝钩纵行切开胆总管前壁浆膜。再用电凝钩于胆总管前壁纵行电凝作预切线，根据结石大小沿预切线用电钩切开胆总管前壁1～2cm。患者体位放平，以免胆汁流入盆腔导致吸出困难，助手用吸引器吸净胆汁。拔除剑突下Trocar，用腹腔镜“Z”形取石钳经此切口进入胆总管内取石。一般结石未嵌顿都能顺利取出，有时结石会因胆道压力改变（切口处压力降低）从胆总管切口溢出。结石取尽后，配合胆道镜探查胆总管、肝总管及左右肝管。通常胆道镜只能看清胆总管下端开口而不能进入十二指肠，此时需加大胆道镜通水流量，以鉴别胆总管下端是否通畅。确认全程胆系无狭窄、肿瘤及残余结石后放置T管。裁剪后T管直臂远端用7号丝线结扎，以免缝合胆总管时胆汁从T管直臂流出污染腹腔。重新经剑突下切口置Trocar，将T管送入腹腔，T管一横臂经切口放入胆总管切口上段，然后用左弯钳靠近直臂与另一横臂交界处夹住该横臂弯曲折叠使横臂远端进入胆总管切口内，适当上下松动，以免扭曲或折叠。此时，助手将T管直臂顶于肝脏脏面并将肝脏一并顶起，显露术野。顶起T管时勿用力太大，以免将T管从切口扯出或将肝脏戳伤。胆总管用40可吸收线间断或“8”字全层缝合，边距1～15mm，针距约2mm，再用1号丝线间断缝合胆总管浆膜[1]。T管缝合完毕后，轻轻牵拉T 管观察有无松动或胆漏。T管直臂经腹壁切口拉出，或从右锁骨中线肋下切口引出或从剑突下切口引出。剪断直臂远端结扎线用牛角冲洗器适当加压注水，腹腔镜观察缝合口周围有无渗漏，必要时加固1～2针。冲洗腹腔并吸净，于温氏孔置引流管，经右腋前肋缘下切口引出，该点戳孔时应靠近肝脏下缘以便于引流管引流。胆囊及结石装入标本袋从脐部切口取出，放净气体后固定引流管并缝合切口。 注意问题 编辑 术中操作技巧及注意问题（1）剑突下戳孔应在左右肝交界水平或稍高一点、肝镰状韧带右侧，不能过低；胆总管切口切开部位应选在胆总管稍下段，相对偏低，以便于“Z”形取石钳自上而下经胆总管切口取石及缝合胆总管；（2）胆总管切开部位应选在血管相对较少处，便于止血；先切开胆总管浆膜，再电凝胆总管前壁止血，最后切开胆总管前壁；电凝止血时采用快速、瞬时电凝其前壁血管，以尽量缩小胆总管的热传导损伤范围；切开胆总管时可先在胆总管切一小孔，然后经此孔进入胆总管并提起胆总管前壁切开，切开时功率应稍大以确保一次性切开以减少热传导损伤；若发现较大的血管跨过其前方应尽量避开，也可在血管近侧丝线结扎或施夹处理；如果切开胆总管前壁发生出血，若出血不多，可夹住出血点轻轻电凝止血或纱布压迫止血；（3）缝合胆总管时，最好将弧行针扳直后缝合，以便于夹持缝针，要全层缝合，一定要缝合胆总管粘膜，边距应超过热传导伤及的胆总管壁1～2mm，以预防术后胆总管壁坏死，出现胆漏；（4）缝合时尽量将T管直臂向胆总管切口上端紧靠，第1针紧贴T管直臂下缘将直臂缝合牢靠，再依次缝合下段切口；缝合完毕后，稍活动T 管直臂,观察T管周围有无间隙及发生胆漏；胆漏的发生多与胆总管缝合不严密、T管粗细不一致、放置不当、针线过粗、针距过大、缝线过松或过紧切割管壁、牵拉撕裂等有关；（5）
腹腔镜联合胆道镜在胆总管结石手术中的应用
腹腔镜联合胆道镜在胆总管结石手术中的应用 摘要目的探讨腹腔镜联合胆道镜行胆总管结石手术的方法及临床效果。方法回顾性分析36例胆总管结石患者的临床资料，对其应用腹腔镜及胆道镜治疗，观察其临床效果。结果36例患者在双镜联合下胆总管结石全部取净，手术时间为2 h左右，术后胃肠功能平均恢复时间为2 d，3例患者出现胆漏，经1周左右的引流予以拔除引流管，所有患者均治愈出院。术后随访6个月，所有患者均未出现黄疸、腹痛等症状。结论双镜联合行胆总管切开取石、一期缝合术，是一种行之有效的手术方法，值得进一步推广和应用。 关键词腹腔镜；胆道镜；胆总管结石 胆总管结石是一种常见病、多发病，传统的胆道手术方法患者住院时间长、痛苦大。随着腔镜及胆道镜技术的成熟，双镜联合胆道探查是治疗胆总管结石的微创方法[1]。本研究回顾性分析2010年6月～2014年6月无锡市人民医院收治的36例胆总管结石患者的临床资料，旨在探讨腹腔镜联合胆道镜行胆总管结石手术的疗效，现报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料本组胆总管结石患者36例，男16例，女20例；年龄22～75岁，平均年龄49岁。入院时均有不同程度的腹痛、发热或黄疸等表现，患者术前行腹部超声、磁共振胰胆管成像（MRCP）或CT检查等明确诊断。胆总管直径1.0～ 2.5 cm，平均直径1.8 cm；胆总管单发结石6例，多发结石30例。34例患者合并有胆囊结石，所有患者均行擇期手术。 1. 2 纳入标准和排除标准纳入标准：①心、肺等重要器官功能良好，能耐受长时间气腹，无手术禁忌证；②胆总管内径>1 cm；③胆总管下段无狭窄。排除标准：合并有肝内胆管结石。 1. 3 手术方法术前准备同开腹手术，患者取平卧位，全身麻醉成功后，Trocar位置同四孔法腹腔镜胆囊切除术，解剖胆囊三角，游离胆囊管予以夹闭，分离出胆总管前壁，用电钩纵型切开1.5 cm，能用取石钳取出胆总管内结石，先尽量取尽结石，再用胆道镜取出残余结石，对于影像学提示胆总管下端难以取出的结石直接在胆道镜下取出，或用钬激光碎石，再用取石网套取碎块，并冲洗至结石取尽。所有患者均用5-0可吸收缝线行胆管一期缝合。在文氏孔放置引流管，从腋前线操作孔引出。 1. 4 随访采用电话随访或门诊就诊，随访时间至术后6个月。 2 结果 36例患者在双镜联合下胆总管结石全部取净。术中无胆总管壁出血及胆总
腹腔镜胆道镜联合治疗胆总管结石
微创手术是本世纪外科医学领域热门话题之一。腹腔镜下联合胆道镜胆总管切开取石，并术后T管引流，是近年来刚刚开展起来的一项高难度腹腔镜手术。潍坊市中医院肝胆胰外科于2009年率先开展此手术，至目前为止，我院已成功实施此手术数百例，得到了广大患者及家属的好评并积累了大量的经验技术。特别是经胆囊管途径联合胆道镜治疗胆总管结石，具有痛苦小、损伤小、术后愈合快等优点，是腹腔镜手术理念的又一次更新，并可免去术后“T”管引流之苦，是一种目前治疗胆总管结石的最理想的治疗手段。目前为止，潍坊地区仅潍坊市中医院肝胆胰外科可以开展此术式。该术式在国内仅有少数省级以上医院微创中心可以成功开展。 腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石，疗效确切、优点多，但操作复杂，脱颖而出的技术，需要有熟练的内镜操作技术，利于该技术的推广。此类手术的成功实施，标志着我院腹腔镜、胆道镜技术又上了一个新的层次，将会使更多的病人获益，最大限度的使病人得到微创治疗，达到快速康复的目的。该术式相比传统开放手术，其优势在于： 1、不开刀，腹部仅有四处0.5-1.0cm小戳孔。 2、经胆囊管途径联合胆道镜治疗胆总管结石者术后仅留置腹腔引流管一根，术后3天拔除，无须留置T管。 3、住院时间缩短至7至10天，传统开放手术须14天左右。 4、取石彻底，镜下可清晰检查胆总管全程，确保无结石残
留，避免患者二次手术的痛苦。 2016年2月，67岁的患者周先生因反复右上腹疼痛不适10年，再发伴寒战高热7天入院。之前于当地医院就诊考虑肠梗阻、胆囊结石伴慢性胆囊炎等并给以保守治疗，入院给予相关检查发现患者胆总管明显扩张（2.0cm）并胆总管内大量结石、胆囊内无结石。患者既往30年前因胃穿孔型毕II式胃大部切除术。潍坊市中医院肝胆胰外科为周先生制定了腹腔镜肠粘连松解术+胆囊切除+胆总管切开取石+胆道镜探查取石+T管引流术完成手术取净结石。术中探查见腹腔广泛粘连，于胆总管内取出大量结石（如图），周先生术后康复快，2天即可恢复体力下床活动并行流质饮食，术后8天出院。术后疤痕微小，外观如常，生活自理，达到快速康复的目的。（如图） 潍坊市中医院肝胆胰外科学科带头人王京涛主任认为：好的技术，不仅为患者解除痛苦，也可以改变医疗资源分布不均的问题，让患者不出潍坊，亦可以享受国内一流水平的诊疗服务。
第二十章 腹腔镜胆管探查术
第二十章腹腔镜胆管探查术 胆囊结石并胆管结石的病人已不是LC的禁忌证。目前腹腔镜下处理胆囊结石合并胆管结石主要有以下两种方法：腹腔镜胆总管切开取石T形管引流术(LCTD)，LC术中用纤维胆道镜及取石网经胆囊管取出胆管结石(LCDE)。 第一节腹腔镜胆总管切开取石T形管引流术 一、LCTD的适应证 LCTD的手术适应证还没有统一的标准。有些人认为LCTD同开腹胆总管切开取石术具有同样的适应证。而较熟练掌握LCDE的医生则认为：只有在LCDE失败后才考虑行LCTD。下列情况不适合于LCDE：①结石大于lcm超过4枚，或每一枚结石都需要碎石术。②胆囊管过于弯曲、狭长或其开口位于胆总管前壁或胆总管远端有数枚大的结石。如果术前ERCP检查证实胆道没有狭窄，不需进行胆肠吻合治疗胆总管结石并且内镜下缝合胆总管又不致于造成胆总管狭窄，可以施行LCTD。 我国胆管结石的形成与胆道反复感染有关，多伴有胆管狭窄，所以，我们在选择病人时要考虑我国胆石症的特点。作者建议，术前应详细询问病史、行ERCP、MRICP或CT检查，排除胆管结石合并有胆管狭窄、胆管癌病例，同时明确胆结石的大小、数量，选择有LCTD 指证的胆石症病人。如原发性或继发性胆总管结石，左右肝胆管结石，肝内小、少的胆管结石以及由胆总管结石所致的急性梗阻性胆管炎等病例。 在开展LCTD的初期，有过胆道手术史的病人被列为LCTD的相对禁忌证。近年来，笔者对5例曾有过开腹胆道手术史的病人进行了LCTD，均获得成功，发现此类病人肝下、胆总管附近均有程度不同的粘连，但是粘连都比较疏松，不难分开。上述病人在明确胆总管扩张且有结石而无胆管狭窄的情况下，亦可行LCTD。 二、麻醉 气管插管全身麻醉或连续硬膜外麻醉。 三、LCTD方法步骤 各套管针穿刺部位基本上同LC。如果需要同时切除有病变的胆囊，则先解剖胆囊管及胆囊动脉，在胆囊管的远端、胆囊动脉近端各夹2枚钛夹，电凝切断胆囊动脉，暂不切断胆囊管，然后逆行浆膜下切下胆囊。助手按压胃或十二指肠，术者用无创伤抓钳提起胆总管前壁表面浆膜，用电剥离钩切开浆膜。显露胆总管前壁lcm～2cm，经剑突下套管送入长穿刺针或用抓钳夹持7号针头穿刺胆总管。抽出胆汁或拔出针头见胆汁流出证实胆总管后，取出穿刺针，在胆总管预切开处用电凝钩轻轻电凝胆总管前壁，目的防止或减少胆总管壁出血，放入胆总管切开刀，在十二指肠上方用尖刀片向上挑开胆总管，或左手抓钳提起胆总管前壁，右手用剪刀剪开。从剑突下套管内经转换套管放人胆道镜，或从锁骨中线肋缘下套管放入胆道镜，助手用无创伤抓钳轻轻抓住胆道镜头部将其置人胆总管，通过胆道镜操作孔放入取石网取出结石。小的结石连同胆道镜及取石网一并从套管中移出，取出的大结石放入预先置入腹腔的结石收集袋内(用手套制作的标本取出袋即在掌指关节处用7号丝线结扎并剪除远端)。根据胆总管的粗细和胆道内是否有残留结石，选用适当型号的T形管，T形管短臂修剪成槽沟式，两端为尖斜面。 T形管长臂用丝线扎紧以防胆汁从T形管内流入腹腔或防止在剑突下套管转换器放T形管时从T形管内漏出C02气体。把T形管放人胆总管时，术者左手持钳抓T形管长臂，右手持钳再夹T形管长、短臂结合部，先将T形管短臂上或下端放入胆管内，然后左手持钳再夹T形管长、短臂结合部，右手持钳将T形管短臂另一端放入胆管。缝针用直或尖端稍弯且尾部带线的针，缝针与持针器在剑突下套管转换器内放入，缝线长度以8 cm～10 cm长最合适。缝合胆总管时，左手持尖嘴钳提起胆管切缘，右手持针缝合。打结方式同
腹腔镜联合胆道镜迷你微创保胆取石68例报道
腹腔镜联合胆道镜迷你微创保胆取石68例报道 胡海* 所广军* 黄安华* 王维东* 忻颖* 同济大学附属东方医院微创外科 【摘要】目的:探讨联合应用腹腔镜与胆道镜技术行迷你微创保留胆囊治疗胆囊结石的可行性及临床应用价值。方法:总结68例采用迷你微创腹腔镜和胆道镜联合技术保胆手术的临床资料。结果:手术时间平均65min (45-90mm), 术后只有3例感到脐部戳孔疼痛使用止痛剂。病人当天均可下床，次日进食流质，1-3天出院。无术后出血、胆漏、切口感染及其他并发症。门诊随访1-19个月，尚未见结石复发。结论:腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石技术是一种安全可行的胆囊结石治疗方法，具有对人体创伤小和美容效果好等优点。 【关键词】腹腔镜; 胆道镜; 胆囊取石 Laparoscope and choledochoscope in combination for removal of gallbladder stones Hai H, Guang-Jun Suo, An-Hua Huang, et al. Shanghai East Hospital Affiliated to Tongji University, Shanghai, China 【Abstr act】Objective To investigate the feasibility and safety of removing gallbladder stones by laparoscope and choledochoscope in combination. Methods 68 cases of gallstone patients who were treated by removing gallbladder stones using laparoscope and choledochoscope in combination were retrospectively analyzed.
腹腔镜胆道探查前瞻性非随机对照研究
作者：叶永强，王戈，王成交，张帆，张红军 【摘要】目的：探讨腹腔镜胆道手术后不放置t管（胆道）引流的可行性。方法：对2005年2月至2005年11月我院治疗的行腹腔镜胆总管探查的25例患者进行了前瞻性非随机对照研究。分为两组，观察组未放置t管，共1５例；对照组放置t管，共1０例。结果：患者均恢复良好。随访1～5月，观察组未发现结石复发或其它并发症，对照组1例残余结石，1例胆道下端狭窄，均经保守治疗后痊愈出院。两组结石残留率、近期并发症发生率、住院费用等方面差异无显著性(p&0.05），而在手术时间、住院时间等方面差异有显著性(p<0.05）。结论：腹腔镜胆道探查是较成熟的治疗胆总管结石的方法，根据术前影像学检查及术中胆道镜检查结果，决定是否放置t管引流。 【关键词】胆道探查;胆管结石;腹腔镜手术 开始进行胆道探查手术时，为了防止胆漏和便于残余结石二期处理，在临床上使用t管来防止这种并发症的发生，但是由于放置t管等异物后导致胆道的完整性受到破坏，以及这种破坏造成如胆漏、胆管狭窄、拔管后胆汁性腹膜炎、水电解质紊乱以及患者痛苦等，临床上一直探索发现不放置或替代的方法来减少这种并发症的发生。近年来随着胆道疾病治疗设备的飞速发展，临床上对于t管的放置与否进行了重新认识［1，2］，并在胆道探查术后一期胆道缝合术方面进行回顾性观察，在一定程度上认为一期缝合可以替代t管放置［3-５］。我们对2005年2月～11月我院行腹腔镜胆总管探查术的25例患者进行了前瞻性非随机对照研究，现报道如下。 1 资料与方法 １１临床资料本组２５例中男17例，女8例，28～86岁，平均51岁。19例为继发性胆总管结石，来源于胆囊；6例为原发性结石，其中2例伴有肝内胆管2级分支局限性结石。根据术前患者是否存在黄疸、胆总管扩张的程度、ercp及/或mrcp对十二指肠乳头的评估以及术中胆道镜检查了解情况决定是否放置t管引流［６］。我们的标准为：（1）胆总管扩张1～2cm；（2）术前无明显黄疸；（3）ercp及/或mrcp结果排除十二指肠乳头炎性缩窄及其它病变可能；（4）术中胆道镜检查肝内外胆管无病变，乳头内口形状规则。根据以上规则非随机性将15例患者作为观察组，未放置ｔ管，10例放置t管作为对照组。观察指标为住院时间、手术时间、住院费用、术后并发症（胆漏、胆管狭窄、残石）。 １.2 手术方法常规4孔法实施胆囊切除及胆道探查，造co2气腹。结果使用spss软件进行统计分析，统计方法采用χ2检验，p<0.05有统计学意义。 2 结果 观察组胆道结石经胆道镜处理后，一期行胆总管缝合，术后恢复良好，经b超检查未发现胆道残余结石和胆管狭窄，手术时间为60～180min，住院时间3～8d，平均5d。对照组手术时间为90～260min，住院时间5～11d，平均7d。随访1～5月，观察组未发现结石复发或其它并发症。对照组其中1例术后造影发现结石残余，经胆道镜取石后拔除t管，1例胆总管下端炎性狭窄，经行est治疗后痊愈，余均在术后2周拔除t管，痊愈出院。两组结石残留率、近期并发症发生率、住院费用等方面差异无显著性(p&0.05），而在手术时间、住院时间等方面差异有显著性(p<0.05）。
腹腔镜胆总管探查术后胆总管一期缝合43例临床分析
腹腔镜胆总管探查术后胆总管一期缝合43例临床分析 摘要】目的探讨腹腔镜胆总管探查（LCBDE）术后胆总管一期缝合的手术方法、适应症及疗效。方法回顾性分析43例行LCBDE术后行胆总管一期缝合者临床资料，总结治疗疗效。结果 43例均获手术成功，无中转手术，术后无结石残留，4 例发生胆漏，1例发生胆管炎，经治疗后均顺利出院。结论在严格选择适应症的 情况下LCBDE术后行胆总管一期缝合不增加术后并发症，能缩短术后引流时间， 减少住院费用，手术安全可行。 【关键词】腹腔镜胆总管探查一期缝合胆道镜检查 【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章 编号】2095-1752（2014）02-0011-02 胆总管切开胆道探查是肝胆外科常规手术，随着微创理念在临床的发展，腹 腔镜胆总管探查（laparoscopiccommonbileductexploration，LCBDE）在临床上已经 逐步取代常规胆总管切开探查术，但是，在LCBDE术后放置T管引流容易引发一 系列并发症[1]，微创手术的优点此时无法在临床得到完全体现，而且临床上有观 点认为术后急性一期缝合更为合适[2-3]，开展争论较多，本文回顾性分析了我院2009年1月-2012年12月期间成功实施LCBDE手术的43例患者临床资料，旨在 探讨腹腔镜胆总管探查术后胆总管一期缝合的手术方法、适应症及疗效，以期能 为临床医生对治疗方式的选择提供参考，结果如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 在2009年1月-2012年12月期间我院共有43例患者行LCBDE手术治疗，患者手术原发疾病为胆囊结石合并胆总管结石，胆总管直径≥8mm。43例患者其中 男性20例，女性23例，年龄最小32岁，最大73岁，平均58.29岁，有腹痛症 状33例，伴有黄疸17例，有发热6例，均无腹部胆道手术史者，术前胆总管直 径平均12.73mm。病例纳入标准及适应症：(1)术前检查排除肝内胆管结石、蛔虫、恶性肿瘤及胰腺炎等，术中应用胆道镜确定胆总管结石已取净，肝内胆管未见结石。(2)胆总管直径≥8mm，胆总管下端通畅，无乳头严重水肿功能良好。(3)胆总 管壁炎症较轻，无严重水肿，局部组织解剖清晰。(4)无附加其他大型手术。(5)梗 阻性黄疸时间不长且较程度较轻，或肝功能受损不严重。 1.2 仪器及方法 1.2.1仪器所有电视腹腔镜系统为日本产Olympus腹腔镜，配套的纤维胆道镜。 1.2.2方法患者术前均拟行手术为LCBDE术式，麻醉采用气管插管下全麻，患者诱导麻醉常规后进行气管插管，行机械通气维持呼吸。在脐上缘或脐孔作为第 一入口，做一约12mm长切口，置入Trocar，然后注入二氧化碳形成人工气腹， 压力维持在12-14mmHg之间，二氧化碳流量为1-10L/min。后在第一入口置入腹 腔镜视头，取剑突下与右锁骨中线肋缘下两指取约12mm长的第二入口，右前线 平脐位置约5mm长的第三入口，在镜头观察下降Trocar戳入腹腔，后置入操作 器械，先观察腹腔脏器及胆囊三角整体情况，后分离胆囊管及胆囊动脉，用钛夹 进行钳夹暂不进行离断处理胆囊，在胆总管壁纵向切开一1.0-1.2cm切口，在腹 腔镜下用胆道镜进行胆总管探查，有结石将结石通过取石篮取出，结石较大或嵌 顿情况下可用取石钳取石，取石同时探查Oddis括约肌与十二指肠乳头开闭蠕动 情况及有无明显水肿，能否阻力通过胆道镜头，结合术前检查探查无残余结石后, 胆总管切口使用用4-0薇荞可吸收线间断全程缝合胆管壁，边距及针距控制在