麻醉药品、第一类精神药品临床使用管理

麻醉药品、第一类精神药品临床使用管理

一、根据麻醉药品临床应用指导原则药物治疗的基本原则是

（1）、选择适当的药物和剂量。应按WHO三阶梯治疗方案的原则使用镇痛药。

（2）、选择给药途径。应以无创给药为首选途径。有吞咽困难和芬太尼透皮贴剂禁忌证的，可选择经舌下含化或经直肠给药。对经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者，可经肌肉或静脉注射给药。全身镇痛产生难以控制的不良反应时，可选用椎管内给药或复合局部阻滞疗法。（3）、制定适当的给药时间。对慢性持续疼痛，应依药物不同的药代动力学特点，制定合适的给药间期，治疗持续性疼痛。定时给药不仅可提高镇痛效果，还可减少不良反应。如各种盐酸或硫酸控释片，口服后的镇痛作用可在用药后1小时出现，2～3小时达高峰，持续作用12小时；而静脉用吗啡，在5分钟内起效，持续1～2小时；芬太尼透皮贴剂的镇痛作用在6～12小时起效，持续72小时，每3天给药1次。故定时给药是非常重要的。

（4）、调整药物剂量。疼痛治疗初期有一个药物剂量调整过程。如患者突发性疼痛反复发作，需根据个体耐受情况不断调整追加药物剂量，增加药物幅度一般为原用剂量的25%～50%，最多不超过100%，以防各种不良反应特别是呼吸抑制的发生。

对于因其他辅助性治疗使疼痛明显减轻的长期应用阿片类患者，可逐渐下调药物剂量，一般每天减少25%～50%，药物剂量调整的原则是保证镇痛效果，并避免由于减量而导致的戒断反应。当出现不良反应而需调整药物剂量时，应首先停药1～2次，再将剂量减少50%～70%，然后加用其他种类的镇痛药，逐渐停用有反应的药物。

（5）、镇痛药物的不良反应及处理。长期使用阿片类药物可因肠蠕动受抑制而出现便秘，可用麻仁丸等中药软化和促进排便；常见的恶心、呕吐可选用镇吐药或氟哌啶类镇静、镇吐药；对呼吸抑制等严重不良反应，应及时发现及时进行生命支持，同时使用阿片受体拮抗药，如纳络酮进行治疗。如发生过量使用阿片类导致的严重呼吸抑制，应立即注射0.4 mg纳络酮，如果20分钟内呼吸仍无改善，可能是由于0.4 mg的纳络酮不足以逆转摄入体内的阿片类，此时应继续注射纳络酮，直至呼吸改善。（6）、辅助用药。辅助治疗的目的和方法，应依不同疾病、不同类型的疼痛决定。辅助治疗可加强镇痛效果，减少镇痛药剂量，减轻药物不良反应。如非甾体类消炎药对骨转移、软组织浸润、关节筋膜炎及术后痛有明显的辅助治疗作用；糖皮质激素对急性神经压迫、内脏膨胀痛、颅

内压增高等均有较好的缓解作用；三环类抗抑郁药是治疗神经痛、改善抑郁和失眠的较理想的药物；对骨转移引起的疼痛，除放射治疗和前述治疗外，降钙素是近年来使用较有效的药物。

总之，疼痛治疗时，选用多种药物联合应用、多种给药途径交替使用、按时用药、个体化用药，可提高镇痛效果。

二、镇痛治疗中医师的权力和责任

（1）、采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛患者有效的用药处方，并进行药物剂量和治疗方案的调整。

（2）、医师必须充分了解病情，与患者建立长期的医疗关系。使用强阿片类药物之前，患者与医师必须对治疗方案和预期效果达成共识，强调功能改善并达到充分缓解疼痛的目的。

（3）、开始阿片类药物治疗后，患者应至少每周就诊1次，以便调整处方。当治疗情况稳定后，可减少就诊次数。经治医师要定期随访患者，每次随访都要评估和记录镇痛效果、镇痛改善情况，用药及伴随用药和副反应。

（4）、强阿片类药物用于慢性非癌性疼痛治疗，如疼痛已缓解，应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药物连续使用时间暂定不超过8周。（5）、对癌症患者使用麻醉药品，在用药剂量和次数上应放宽。但使用管理应严格。由于吗啡的耐受性特点，因此，晚期癌症长期使用阿片类镇痛药(如吗啡)，无极量限制，即应根据个体对吗啡等阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂量，但应严密注意监控不良反应。注射剂处方1次不超过3日用量，控（缓）释制剂处方1次不超过15日剂量，其他剂型的麻醉药品处方1次不超过7日用量。

（6）、住院或非住院患者因病情需要使用控（缓）释制剂，可同时使用即释麻醉药品，以缓解病人的剧痛。癌症病人慢性疼痛不提倡使用度冷丁。盐酸二氢埃托啡片只限二级以上医院使用，只能用于住院病人。

三、阿片类镇痛药的临床应用

（1）、药物特点：该类药物种类多，可选剂型多，无饱和剂量限制(即无天花板效应)，根据半衰期的长短可将阿片类药物分为两大类。半衰期较短的药物作用时间为3～4小时；半衰期较长的药物作用时问可达8～12小时；作用时间最长者可达72小时。应用阿片类药物镇痛宜根据患者疼痛强度、个体需要，选用不同的药物进行个体剂量滴定，尽快达到无痛。

（2）、阿片类药物的临床应用：

1)、给药途径以无创为主，可以选择口服、透皮贴剂等。也可临时用皮下注射，必要时PCA给药。

2)、初始剂量滴定：即释吗啡滴定方案：第l天固定剂量，盐酸吗啡5～10mg，q4h。第l天解救剂量，疼痛无缓解或缓解不理想，于两次用药之间给予解救量盐酸吗啡2.5～5mg，q4h。次日总固定量=前日总固定量+前日总解救量。将总固定量分6次口服(即为q4h)。次日解救量为当日总固定量的10％。依法逐日调整，直到疼痛消失或稳定在2级以下即可继续服用或将稳定的每日口服总量分两次量并改服控释吗啡。如疼痛仍有波动，则继续用前法即释吗啡滴定剂量。

控释吗啡滴定方案：第1天，控释吗啡10～30mg，q12h，次日疼痛若无缓解或很少缓解，则依首次总剂量的30％～50 ％逐渐增加剂量。直到疼痛消失或降到2级以下。

吗啡转换成芬太尼透皮贴剂：滴定吗啡达稳定的日剂量后，其日剂量的1/2即为芬太尼透皮贴剂用量(即μg/h,q72h)。

芬太尼透皮贴剂的初始剂量滴定：用芬太尼透皮贴剂25μg/h，同时口服即释吗啡10mg，q4h×2次。

如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，即先减量30％。两天后再减少25％，直到每天剂量相当于口服30mg吗啡的药量，继续服用两天后即可停药。

如从吗啡换用芬太尼透皮贴剂治疗，则需在使用芬太尼透皮贴剂时，同时以吗啡原用剂量使用6～12h，方可停用吗啡。

3)、阿片类药物个体剂量滴定和维持：

疼痛强度考虑剂量增加幅度

7～10 50％～100％

4～6 25％～50％

2～3 25％

①、合适的剂量是指能够缓解疼痛而无不可控制不良反应的剂量。

②、应按时、按需增加剂量，剂量的增加与疼痛强度相关。

③、如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度＜4，考虑将滴定剂量下调25％或重新评价。

④、大约在5个半衰期内达到平衡。

⑤、阿片类药物维持剂量的原则：当所需的24小时阿片类药物剂量稳定时，考虑将短效阿片类药物更换为缓释阿片类药物，用以控制慢性持续性疼痛。

控释吗啡片q8～12h

芬太尼透皮贴剂q72h

⑥、在应用缓释阿片类药物期间出现突发性疼痛(疼痛急性发作，与活动、体位相关的疼痛和剂量末期的疼痛)时，使用解救剂量的短效阿

片类药物。

解救剂量：每小时可使用10％～20％的24小时口服量。

如果患者不断按需给药，或按时给药的给药间隔末期也不能缓解疼痛时，考虑增加缓释阿片类药物的剂量。

4)、阿片类药物之间的剂量换算：

药物非胃肠给药口服等效剂量

吗啡 10mg 30mg 非胃肠道：口服=1：3

可待因 130mg 200mg 非胃肠道：口服=1：1.2

吗啡（口服）：可待因（口服）=1：6.5 芬太尼透皮贴剂 25μg/h（透皮吸收）外贴

芬太尼透皮贴剂μg/h，q72h剂量=1/2×口服吗啡mg/d剂量5) 、阿片类药物引起呼吸抑制的处理：纳洛酮0.4mg溶于生理盐水10ml中，每两分钟静脉推注0.5ml。或将纳洛酮O.8mg溶人生理盐水250ml中静脉点滴。一旦呼吸状态稳定，则减少或停用纳洛酮，以防纳洛酮对抗药物镇痛作用而致突发疼痛危象。

6)、阿片类药物临床应用注意事项：①出现中度以上疼痛应早期应用，用足剂量，经常根据病情调整剂量；②应用阿片类药物同时应重视对药物不良反应的预防；③疼痛加剧时要增加单次用药剂量，而不要增加给药次数；④接受即释吗啡治疗者可于睡前将剂量加倍，以防疼痛干扰睡眠；⑤控释片不可碾碎服用；⑥应用阿片类药物治疗时，应有疼痛强度及剂量滴定的记录。

四、患者自控镇痛（PCA）

患者自控镇痛是指当出现疼痛时，通过PCA装置由患者控制给予镇痛药物，单次剂量预先由医师设定，以每给药1次即可产生有效的镇痛效果，同时不产生明显的过度镇静或呼吸抑制为理想剂量。间隔时间一般在5～15分钟。本方法效果好、安全性高，在临床中应用广泛。

1、优点患者自己可以控制疼痛，减少心理恐惧和焦虑；患者自己调控用药，易于达到最小有效浓度，容易适应个体差异；不良反应小，镇痛效果好；镇痛药物的总量相对较少。

2、缺点需要对使用者进行培训；如果药物浓度配置过低需反复给药，给药的时间间隔过短，使患者感到疑虑和烦躁，导致镇痛的满意度较低。

3、PCA的给药途径主要包括静脉、皮下、硬膜外腔和神经干或神经丛。静脉目前应用最广，可以方便地使用外周静脉和锁骨下静脉留置管。可以迅速滴定出最低有效浓度的用药量。阿片类药物PCIA的推荐方案：芬太尼PCIA术后镇痛用量为0.19-2.0mg／天（浓度0.01mg80/ml）。五、阿片类药物的术后应用

1、剂量阿片类药物镇痛应采用个体化剂量。在获得镇痛效果的同时必须考虑不良反应的影响。由于个体对阿片的需要相差很大，应确定每一位患者的阿片药物选择、剂量和给药频率与途径。小剂量静脉滴定常常是估计起始剂量的最佳方法。随后的剂量应根据患者的反应和不良反应进行相应调整。如果给予等效剂量，所有阿片类药物可以产生相同的镇痛效果。与体重相比，年龄是成人阿片类药物需求量的更佳预测因子。

在未使用过阿片类药物的患者中，大手术后如果给予PCA吗啡镇痛，最初24小时的吗啡需求量大约可以按照下面公式估计：20～70岁患者的吗啡需求量=100一年龄。也就是说，吗啡需求量随年龄增长进行性降低。当然，患者间的个体差异很大，但这一方法可以用于阿片类初始剂量的大概估计。

获得同样镇痛效果，老年患者需要的阿片类药物剂量更小，而由于年龄相关性清除半衰期的延长，镇痛时间更长。体重是目前确定儿童阿片类药物需求量的最重要因素，但同样需要密切监测，做到剂量的个体化。

2、阿片类药物等效镇痛剂量(表6-3)

表6-3阿片类药物的等效剂量

药物胃肠外口服

吗啡 10mg 30mg

哌替啶 100mg 300mg

芬太尼 0.1mg NA

可待因 130mg 200mg

曲马多 80～100mg 100mg

3、已发表的等效镇痛剂量并不一致，对于每一例患者，必须将临床反应作为判断标准。由于这些药物之间没有完全交叉耐受性，因此在更换药物时应采用低于等效剂量，滴定至起效。

4、大剂量和(或)长期使用哌替啶可导致去甲哌替啶的积聚，该代谢产物具有神经毒性。不推荐口服哌替啶。

5、不推荐分次肌注芬太尼。

6、一般不推荐可待因单次口服剂量超过60mg。

六、麻醉药品、精神药品常用剂量

方不得超过15日常用量。

2、盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用，仅限于医疗机构内使用。

3、对于慢性病或某些特殊情况的患者第二类精神药品处方用量可以适当延长，但医师应当注明理由。