罗氏诊断指标解读

感染诊断现状：临床诊断方法
? 临床症状和体征：缺乏特异性 ? 辅助检查
? 血常规
? 白细胞和中性粒细胞：严重感染时，由于骨髓抑制，白细胞反而不升高， 不能 客观的反应感染的真实情况
? 胸部影像
? 胸片：敏感性和特异性较差， 可能漏诊 31%的疑似病例 ? 胸部 CT：敏感性和特异性优于胸片，但 不适用于危重患者，且不便随访
下呼吸道指南（特别针对社区获得性肺炎和慢性阻塞性肺炎）
Guidelines for LRTI (specifically CAP and COPD)
? CAP ：对这些患者作预后和治疗决策评估的时候，尤其应该考虑检测 PCT 水平。住院第1天PCT 水平上升一级住院第1天到第3天水平不下 降，可与不良的预后相关。如果PCT 水平不降低，那么应该考虑治疗 失败或继发二重感染
病原学检验标本送检病例数占同期使用抗菌药物治疗病例总数的比例 。病原学检验标本包括：各种微生物培养、降钙素原、白介素-6等感 染指标的血清学检验。
? 医院感染管理质量控制指标（2015 年版） ? 八、抗菌药物治疗前病原学送检率 ? 定义：以治疗为目的使用抗菌药物的住院患者，使用抗菌药物前病原
学检验标本送检病例数占同期使用抗菌药物治疗病例总数的比例。病 原学检验标本包括：各种微生物培养、降钙素原、白介素-6等感染指 标的血清学检验。
不受以下因素影响 ? 类固醇药物 ? 自身免疫性疾病 ? 年龄、性別 ? 免疫功能低下状态 :肝硬化、 HIV感染
不同的病理情况PCT的临界值不同
根据临床的不 同选择相应的
临界值
PCT—小结
? 对细菌感染诊断具有高度特异性 ? 血液中的水平快速升高 ? 随着疾病进展和加重水平持续升高 ? 有效指导抗生素的使用 ? 感染有效控制后水平快速下降 ? 不受糖皮质激素的影响 ? 结合临床背景进行个体化诊断和治疗 ? 检测简单方便，体内外稳定性高
? 可以识别那些不能从抗生素治疗中获益的低风险患者
? CAP ：血清PCT 值＜0.1 ng/ml ，停止抗生素治疗；PCT 水平升高与预后不良 相关
? 推荐在住院后3~5天检测炎症指标（CRP或PCT ）。炎症指标水平的降低提 示病情恢复良好。如果炎症指标水平不降低，应考虑治疗失败或出现继发感 染，然而在使用CRP 作为检测指标是，考虑到CRP 的代谢动力学较慢，半衰 期较长，同时参考临床表现的变化是很重要的（推荐级别A）
PCT的生物学特点
? 快速：感染开始后3小时 即可测得，6-12 小时后达 到峰值
? 峰值最高可达1000 ng/ml
? 半衰期: 接近24 hrs
? 几乎不受肾功能状态影响
? PCT体外稳定性非常好
? 正常情况下，是降钙素的 前体
? 健康人血液中浓度非常低， < 0.05ng/ml 。
? 当细菌感染时，PCT 可生 成并释放入血液循环
在细菌感染 /脓毒血症状态下， PCT 在各个组织、器 官大量形成并释放进入血液循环系统
PCT
降钙素原
? 正常情况下,主要局限于 甲状腺和肺的神经内分 泌细胞表达并裂解成降 钙素
? 脓毒血症及促炎症细 胞因子可诱导全身各 种组织多种类型细胞 表达和释放PCT
PCT
Müller B. et al., JCEM 2001
实验室诊断指标检测结果解读 ——PCT/NT-proBNP/hs-TNT
降钙素原（ PCT)在感染性疾病中的应用 ——指导抗生素使用的一盏明灯
国家卫生计生委办公厅关于印发麻醉等6个专 业质控指标（2015年版）的通知
? 重症医学专业医疗质量控制指标（2015 年版） ? 五、ICU抗菌药物治疗前病原学送检率 ? 定义：以治疗为目的使用抗菌药物的ICU住院患者，使用抗菌药物前
? 微生物学检查
? “金标准” ，耗时长，且到达急诊室的 CAP 患者中多达 30%已接受了抗感染治 疗，影响病原体检出率
叶枫, 吴璐璐. CROTC通讯. 2012年第四期第5页
内容提要
PCT生物学特性及临床意义
? 判断细菌感染的特异性诊断指标
PCT临床应用（指南推荐简介）
? 有效指导抗生素使用且安全
? 社区获得性肺炎的风险评估
? “生物标志物（如 CRP 或PCT ）可以 显著改善病情严重程度的评估 ” ? “…作为一个选择性或额外的 评估肺炎严重程度的指标 ” ? “…可以改善仅基于临床参数的病情预测” ? “CPR 和PCT 是目前最好的，可以作为额外的 病情严重程度评估的工具 ，此证
据仍然有限”
军团菌 肺结核 支原体
0.5 ( 平均 13.5) 敏感性86.7%
2 ( 平均 4.16)
敏感性30% 特异性82%, 建议在HIV 患者中使用
0.5 ( 平均 0.2-0.96 敏感性20%, 反应严重程
)
度
Clin Microbiol Infect. 2009
Int J Tuberc Lung Dis.2006
? 急性细菌性脑膜炎使用指南
? Sepsis 指南 ? SEUP（西班牙儿科急诊协会） ? 把PCT 列入婴儿原因不明发热
(FWS)诊断树中 ? 发热评估指南
重症成人患者新发发热指南
Guideline for evaluation of new fever in critically ill adult (update 2008)
革兰氏阴性菌 革兰氏阳性菌 厌氧菌 目前国外普遍认为： PCT 升高的幅度没有太大的区分不同类型细菌的能力，但是可供临 床参考！比如 PCT>30 或40，或者更高，临床在经验性选用抗生素时应偏重考虑阴性菌 感染。
PCT 与真菌感染
菌血症
念珠菌血症
? 单单一次PCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染
内容提要
PCT临床应用（指南推荐简介）
? 有效指导抗生素使用且安全
2010-2013 ，研究证明 PCT 指导抗生素使用有效且安 全后，得到指南推荐，推广临床应用
国家
Germany (德国)
France (法国) Sweden (瑞典)
Spain (西班牙)
USA (美国)
指南
? Sepsis 诊疗指南 ? LRTI 诊疗指南
? 使用PCT 用于“…… 鉴别感染是否发热/脓毒症的原因”
? PCT 水平在起病后2~3小时内升高＞0.5ng/ml ，且较高值连续升高 达到全身炎症反应综合症（0.6~2.0 ng/ml ）、重症脓毒症（2~10 ng/ml ）、感染型休克（10 ng/ml ）的响应检测值范围。
? 推荐使用生物标记物来判定发热的原因：
? 0、4、6、8天连续检测血清PCT 水平，如果PCT 值＜0.1 ng/ml 且与 临床结果一致，支持停止抗生素治疗
? 治疗失败指标：第3天连续检测PCT水平，PCT 水平与死亡率增高相 关，水平降低与良好预后相关
降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识
中华急诊医学杂志， 2012,21 （9）：944-951
PCT略微增加 ? 感染早期 (? 6-12 小時后重新检测!) ? 之前进行过有效的抗生素治疗 ? 非典型性肺炎(肺炎支原体、肺炎衣原体) ? 局部感染 (肾炎)
PCT检测的影响因素
? 受以下因素影响 ? 甲状腺功能 ? 是功能性甲状腺髓样癌的肿瘤标志物 ? 肾功能
? 严重肾功能受损者中水平较高 (肌酐清除率<25 ml／min)
? COPD出现加重指标时：与对照组相比，PCT显著减少抗生素的使用 (40% vs 72%)
120
数 110
次 100
程 90
疗 80
用 使
70 60
素 生 抗
50 40 30 20
10
0
PCT 组
**P<0.001 **
短期随访
标准治疗组
**
长期随访
Stolz D, et al. Chest 2007;131(1):9-19
降钙素原 (PCT) 急诊临床应用的专家共识
中华急诊医学杂志， 2012,21 （9）：944-951
PCT检测的假阳性
非特异性PCT诱因-可能的假阳性结果包括: ? 手术创伤、多处创伤：在手术后的前两天 ? 出生48小时以內的新生儿 ? 免疫刺激药物 (OKT3（CD3单克隆抗体）,IL-2.) ? 严重烧伤 ? 血液透析 ? 中暑
抗生素治疗有效 更换抗生素有效 治疗失败
Christ-Crain M et al. Chest 2004, 126(4) :708s
革兰氏阳性菌与阴性菌 PCT浓度比较
革兰氏阴性菌 感染是 PCT 值升高是 最高的，平均 25 ； 其次是 革兰氏阳性菌 ，平均 15.9 ； 然后是 厌氧菌 ，平均 10。 可能是因为革兰氏阴性菌无论是存 活阶段、还是菌体死亡都会释放内 毒素，可能存在一个二次刺激导致 PCT 浓度较高。
? 血清PCT 水平与内毒素活性检测可以用作鉴别感染是否发热或脓毒症表
现的原因一种辅助诊断工具（2级推荐）
美国
成人下呼吸道感染欧洲指南
European guidelines for adult LRTI (2011)
? 生物标志物首次纳入此指南。指南推荐PCT 可以用于：
? 指导停用抗生素 “对于治疗有反应的患者，抗生素疗程一般不应超过8天 。生物标志物，尤其是PCT ，可以指导缩短治疗疗程”
在一次内毒素刺激的人体试验中 不同的标志物的动力学变化
?快速、高特异性的增长 脓毒症情况下，3-6小时 即可检测到其水平的增长 ?快速衰减
半衰期约20-24 小时 ，可以 快速反映治疗效果
在疾病监测方面，PCT 有着明显的优势!
PCT 是判断系统性（全身性）细菌感பைடு நூலகம்的有力工具
? 局部细菌感染时，局部组织仍然会产生PCT，但是， 由于机体免疫功能的限制，这些PCT几乎不进入血 液循环，因此血中PCT不/轻微升高
? 连续监测PCT浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律
非典型病原体感染中的 PCT 水平
病因
降钙素原临界点 (ng/mL)
评论
参考文献
侵袭性真菌感染
0.5
后期增加，在第1-3天, 敏 感性仅为 53%, 高峰期敏 感性90%, 念珠菌血症较 不显著;曲霉菌的峰值延后
Supp Care Can. 2005;13(5):3 43-6
? PCT组抗生素停用率显著高于对照组
? 入院时抗生素撤药：PCT 组15% 的 患者撤药，对照组1% 的患者撤药
比
分
百
者
患
比
用
分
PCT组
对照组
使
百
物
积
药
累
菌
抗
抗生素使用疗程 (天)
抗生素启用至停用时间 (天)
ProCOPD Chest 2007
PCT 能明显减少 慢性阻塞性肺炎（ COPD ） 加重患者抗生素的使用
9/9
处 物
2/3
药
16/31
菌
11/29
抗
4/28
2/15
0/10
Christ-Crain M, et al. Lancet 2004;363(9409):600-7.
ProCAP AJRCCM 2006
PCT 能明显减少 社区获得性肺炎（ CAP ）患者 抗生素的使用
? PCT 明显减少CAP患者抗生素使用疗程：与对照组比抗生素疗程从平 均12天减少到平均5天
韓晓华中国当 代儿科杂志 2007
ProRESP Lancet 2004
PCT 能明显减少 下呼吸道感染（ LRTI）患者 抗生素的使用
? PCT 能明显减少下呼吸道感染（LRTI ）患者抗生素处方率
P=0.03 P<0.0001 P=0.003
P=0.003
P<0.0001
率 方
45/45 38/42 27/31
20
P<0.001
程()天 16
疗 物
12
药
菌8
抗
4
n=151
0
PCT组
n=151 对照组
M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174(1):84-93
ProCAP AJRCCM 2006
PCT 能明显减少 社区获得性肺炎（ CAP ）患者抗生 素的使用
? 只有当发生系统性细菌感染时，全身多器官组织生 成PCT，此时免疫功能已不能阻止PCT释放入血， 此时，PCT会明显升高
PCT反映疾病的严重程度 --随着疾病的进展水平持续升高
临床诊断 脓毒症休克
重度脓毒症
脓毒症 健康人
PCT （ng/mL) 100
10 5 0.5 0.05
PCT反映抗生素治疗疗效
? 评估对于治疗的反应：
? 对于慢性阻塞型肺疾病急性加重的患者— PCT 可以帮助 检出需要抗生素治疗的 加重患者
下呼吸道指南（特别针对社区获得性肺炎和慢性阻塞性肺炎）
Guidelines for LRTI (specifically CAP and COPD)
? AECOPD: 如果已经检测出血清PCT 值，并且＜0.1 ng/ml ，则没有必要进行 抗生素治疗