颈内动脉分叉动脉瘤及颅底动脉环的关系
第二节 颅内动脉瘤
第二节颅内动脉瘤颅内动脉瘤(intracranial aneurysm)系颅内动脉壁的囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因。
在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。
本病好发于40-60岁中老年人，青少年少见。
【病因】动脉瘤发病原因尚不十分清楚。
动脉壁先天缺陷学说认为，颅内Willis环的动脉分叉处的动脉壁先天性平滑肌层缺乏。
动脉壁后天性退变学说则认为，颅内动脉粥样硬化和高血压，使动脉内弹力板发生破坏，渐渐膨出形成囊性动脉瘤。
此外，身体的感染病灶如细菌性心内膜炎、肺部感染等，感染性栓子脱落，侵蚀脑动脉壁而形成感染性动脉瘤；头部外伤也可导致动脉瘤形成，但临床均少见。
病理和分类组织学检查发现动脉瘤壁仅存一层内膜，缺乏中层平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失。
瘤壁内有炎性细胞浸润。
电镜下可见瘤壁弹力板消失。
巨大动脉瘤内常有血栓形成，甚至钙化，血栓分层呈“洋葱”状。
动脉瘤为囊性，呈球形或浆果状，外观紫红色，瘤壁极薄，术中可见瘤内的血流旋涡。
瘤顶部更为薄弱，98%的动脉瘤出血位于瘤顶。
破裂的动脉瘤周围，被血肿包裹，瘤顶破口处与周围组织粘连。
依动脉瘤位置将其分为：①颈内动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤的90%，包括颈内动脉一后交通动脉瘤，前动脉一前交通动脉瘤，中动脉动脉瘤；②椎基底动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤的10%，包括椎动脉瘤、基底动脉瘤和大脑后动脉瘤等。
动脉瘤直径小于0. 5 cm属于小型，直径在0. 6 -1. 5 cm 为一般型，直径在1.6-2. 5 cm属大型，直径大于2.5 cm为巨大型。
直径小的动脉瘤出血几率较多。
颅内多发性动脉瘤约占20%，以两个者多见，亦有三个以上的动脉瘤。
临床表现1.动脉瘤破裂出血症状中、小型动脉瘤未破裂出血，临床可无任何症状。
动脉瘤一旦破裂出血，临床表现为严重的蛛网膜下腔出血，发病急剧，病人剧烈头痛，形容如“头要炸开”。
频繁呕吐，大汗淋漓，体温可升高。
颈强直，克氏征阳性。
第十章：颈内动脉-脉络膜前动脉起始部动脉瘤与颈内动脉分叉部动脉瘤
第十章：颈内动脉-脉络膜前动脉起始部动脉瘤与颈内动脉分叉部动脉瘤第十章：颈内动脉-脉络膜前动脉起始部动脉瘤与颈内动脉分叉部动脉瘤大阪市综合医疗中心脑神经外科部长安井敏裕【术式特征】【适应证】ISAT（2002）研究显示，多数发生轻度蛛网膜下腔出血的小型破裂前循环动脉瘤，若同时可考虑行弹簧圈栓塞术或瘤颈夹闭术，行栓塞术一年后可独立生活的病例更多。
但弹簧圈栓塞术目前仍有许多问题没有解决，如再治疗率较高，弹簧圈压缩后治疗相对困难，未破裂动脉瘤术后较高概率的MR缺血性改变，并且许多脉络膜前动脉发自颈内动脉-脉络膜前动脉起始部动脉瘤的颈部，栓塞术容易残留瘤颈等。
因此就目前而言，个体化地谨慎看待每一个病例非常重要。
本章叙述的颈内动脉-脉络膜前动脉瘤、颈内动脉分叉部动脉瘤均采用翼点入路手术，术中控制近端、瘤颈夹闭、终板造瘘、打开Liliequist膜、清除蛛网膜下腔出血等。
【手术策略】瘤颈夹闭术的基本原则包括以下三点：①微创化地到达动脉瘤；②控制近端载瘤动脉；③分离解剖动脉瘤全部颈部（参照下面的“注意”）。
颈内动脉-脉络膜前动脉瘤及颈内动脉分叉部动脉瘤手术时，首先打开侧裂显露颈内动脉，然后分离全部瘤颈控制脉络膜前动脉以及分离颈内动脉顶端穿支，最后放置瘤夹。
夹闭后必须确认脉络膜前动脉及颈内动脉顶端的穿支保留完好。
为此，当显微镜下无法直视观察时最好使用微血管多普勒。
【手术时间】操作熟练的情况下，开颅约需20分钟，关颅约需15分钟。
硬脑膜内操作不超过2个小时，总体手术时间2～3小时。
（注意）作者的500例瘤颈夹闭术中，除技术性并发症外，还有违背基本原则导致的并发症。
作者的座右铭是《Amiel日记》中Henri F. Amiel 的那句有名的话——An error is the more dangerous, the more truth it contains。
手术结果不好不是偶然的，一定有原因。
【手术技巧】（要点）脉络膜前动脉（AchA）供应内囊后肢、苍白球、外侧膝状体、大脑脚、视辐射等，闭塞后引起以对侧偏瘫、对侧感觉障碍、同侧偏盲为特征的Monakow综合征。
颅内动脉瘤
颅内动脉瘤的具体形成原因
目前尚不明确，但多数认为：颅内动脉局 部中层平滑肌层的缺陷，长期血流冲击致 内弹力板破坏，是颅内动脉瘤形成的主要 原因，好发于脑血管变异者（李保龙）。
疾病危险性
动脉瘤一旦发生出血，部分病人在短期内 还会发生在再出血，颅内动脉瘤破裂后最 主要的风险为再破裂出血，333！。 颅内动脉瘤第二次破裂出血死亡率为60% 第一次出血保守治疗后存活者 一年内死亡为35% 五年内死亡为51%
Rho激酶抑制剂，抑制平滑肌收缩的最终阶 段肌球蛋白轻链的磷酸化而扩张血管。 主要扩张中、小动脉。 解除脑血管痉挛引起的脑缺血症状。 抑制自由基的产生，保护神经元细胞 对患者血压影响小
治疗
开颅手术夹闭瘤颈 介入治疗——瘤内栓塞
开颅手术夹闭瘤颈
颅内动脉瘤的血管内治疗
机理
机械性填塞 改变局部血流动力学因素 继发血栓形成
颅内动脉瘤的具体人群发生率目前不明， 有尸检报告为1%左右，但不可靠。
颅内动脉瘤临床上最常见表现破裂后发生 自发性蛛网膜下腔出血，临床上自发性蛛 网膜下腔出血患者中约80%~90%为颅内动 脉瘤破裂所致。
颅内动脉瘤破裂出血后尽早明确诊断（定 位、定性），只要病情允许应及时给予消 除动脉瘤，去除再次破裂出血的风险。 目前颅内动脉瘤治疗的方法有开颅动脉瘤 夹闭或血管内介入栓塞治疗。
术前护理
如有意识障碍加重，立即复查CT 预防脑血管痉挛:尼莫地平,法舒地尔 意识障碍较重的病人，保持呼吸道通畅 心理护理，稳定病人情绪
颅内动脉瘤术后观察要点
意识 瞳孔 生命体征，神经系统体征 引流管 切口
颅内动脉瘤血管畸形影像诊断
影像学表现
后交通巨大动 脉瘤CT增强 示“靶征”。
影像学表现
❖ 3.完全血栓动脉瘤 ❖ CT平扫为等密度，其内可有点状钙化，瘤壁可见蛋壳
样弧形钙化。增强扫描仅有囊壁环状强化，其内血栓 无强化。
右侧颈内动脉末 端动脉瘤，CT平 扫示动脉瘤腔内 血栓，动脉瘤壁 “蛋壳样”钙化。
影像学表现
❖ C TA 和 M R A
治疗
❖1.手术治疗：动脉瘤颈夹闭或结扎术是最合理 、最有效治疗动脉瘤的手术方法。
❖2.血管内栓塞术（介入） ❖3.非手术治疗
脑血管畸形
❖脑血管畸形( cerebral vascular malformation )为先天性脑血管发育异常。
❖一般分为四种基本类型： ❖ 1 . 动 静 脉 畸 形 AV M （ a r t e r i o ve n o u s
❖ CT增强扫描动脉瘤呈圆形、梭形均匀强化影像。动脉瘤腔内形 成血栓时，增强扫描所见动脉瘤体形态不规则，但根据其与颅底 动脉的解剖关系不难确定诊断。动脉瘤体壁发生钙化，其形态与 瘤体一致。平扫时发现动脉瘤好发部位出现弧形钙化应高度警惕 动脉瘤存在的可能性。
影像学表现
❖ MRI显示动脉瘤与其血流、血栓、钙化和含铁血黄素 沉积有关。较大的动脉瘤，由于动脉瘤内血流速度不 一，血流快的部分出现“流空效应”，血流慢的部分 在T1WI图像为低信号或等信号，T2WI上为高信号。 动脉瘤内血栓，MRI可为高、低、等或混杂信号。增 强扫描动脉瘤腔强化，血栓无明显强化。钙化和“流 空”的鉴别可根据其位置，前者位于周边，后者位于 中央，同时钙化的信号稍高于“流空”。
影像学表现
❖ 1.无血栓动脉瘤：表现为圆形等或略高密度影，边缘 清楚，病灶周围无或轻度水肿。增强有均匀强化。 T1WI与T2WI均为无信号或低信号。
关于颅内动脉瘤的基础知识
关于颅内动脉瘤的基础知识*导读：本文介绍关于颅内动脉瘤的一些基础知识。
……颅内(主要指脑)动脉管壁的局部异常扩张﹑膨出﹐常呈囊状。
瘤体常很小﹐故一般不引起神经系统定位体征。
本病以中老年多见﹐本病高峰年龄是40～60岁。
女性发病率略高于男性。
本病的主要危险在于动脉瘤破裂所致的蛛网膜下腔出血。
约50%的病人死于首次的蛛网膜下腔出血﹐25%死于10年内的第二次出血。
半数以上的蛛网膜下腔出血系动脉瘤破裂所致。
动脉瘤的发生率约为0.5～1%。
因颅内动脉瘤反复出血的发生率与死亡率都很高﹐故蛛网膜下腔出血的病人应进行全脑血管造影﹐以便及早发现动脉瘤并积极予以外科处理。
病因可分五类。
先天性动脉瘤亦称囊状动脉瘤﹐占80～90%﹔其它四类(细菌性动脉瘤﹑外伤性动脉瘤﹑动脉硬化性动脉瘤和夹层性动脉瘤)均少见。
先天性动脉瘤的发展有三个主要因素﹕动脉壁发育缺陷﹔动脉粥样硬化﹔高血压。
这三个因素在不同年龄组的病人起着不同的作用﹐在儿童期以前发育缺陷起主要作用﹐在中年人三个因素都起作用﹐而到老年则动脉硬化和高血压起主要作用。
解剖分布颅内动脉瘤好发于脑底大动脉环(威利期氏动脉环)的动脉分叉或分支处。
主要位于前半环的颈内动脉系统(占87～97%)﹐位于后半环的椎-基底动脉系统者只占5.5%。
劲内动脉瘤指从入颅腔到分为大脑前﹑中动脉分叉部这一段颈内动脉上发生的动脉瘤﹐占所有颅内动脉瘤的41.3%。
大脑前动脉瘤约占所有颅内动脉瘤的1/3。
前交通动脉区的动脉瘤最多见﹐占28%﹐单就此一部位来讲﹐居颅内各部动脉瘤之首。
大脑中动脉瘤约占所有颅内动脉瘤的1/5。
椎-基底动脉系统动脉瘤较少见。
综上可见﹐颅内动脉瘤似乎好发于某些特殊部位﹐即前交通动脉部﹑颈内动脉-后交通动脉部﹑大脑中动脉的分叉部和基底动脉分叉部﹐这四个部位的动脉瘤约占所有动脉瘤的70%。
病理先天性动脉瘤呈囊状﹐亦称囊状动脉瘤。
为圆形或椭圆形的袋状膨出﹐有的呈分叶状﹐有的形态不规则。
颅内动脉瘤ppt课件
反应消失，眼球固定。在后交通动脉瘤中有30%-53%病 人可出现病侧动眼神经麻痹；⑵偏头痛；⑶单侧眼球突出； ⑷视野缺损：多发生于大脑前交通动脉瘤，表现为病侧不 同视野缺损，大型动脉瘤可使病侧视力完全失明。
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诊断
本病诊断较易，如突发剧烈头痛及呕吐，面色苍 白，冷汗，脑膜刺激征阳性以及血性脑脊液或头 颅CT见颅底各池、大脑纵裂及脑沟中积血等。少 数患者，特别是老年人头痛等临床症状不明显， 应注意避免漏诊，及时腰穿或头颅CT检查可明确 诊断。
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诊断
1 首选CTA
2 必要时DSA 3 危重病人仅根据CT拟诊 17
诊断
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并发症
1.脑血管痉挛 2.动脉瘤破裂出血 3.颅内压增高
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脑血管痉挛
脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂出血的严重 并发症之一，发生率占约30%~50%。发生 率与出血后的临床病情呈正相关。常发生 于邻近载瘤动脉主干上。大多在出血4d后 发生，持续10~15d消退
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治疗原则
内动脉分叉部、双侧后交通动脉（PcoA）、基底动脉顶端、 双侧大脑后动脉近侧段
4
5
6
形态和大小
形态：大致分为囊状（球形、葫芦形、漏 斗形）梭形及壁间动脉瘤。
大小：按直径大小分为四类 小动脉瘤： 小于0.5cm
一般动脉瘤: 大于0.5cm小于1.5cm 大型动脉瘤: 大于1.5cm小于2.5cm 巨大动脉瘤: 大于2.5cm
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影像检查
4. 脑血管造影（DSA）：能显示动脉瘤的 部位、大小、形态、数目，囊内有无血栓 ，动脉痉挛程度和侧支动脉供应情况，并 可动态以及三维重建是决策治疗方案的主 要依据，目前仍是诊断动脉瘤的金标准 。
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